Professional Documents
Culture Documents
LUCRARE DE LICEN
Rolul kinetoterapiei n recuperarea deficienelor
neurologice din hemoragiile cerebrale
(Hemiplegia)
Coordonator,
Dr. Lefter Viorica
Absolvent,
Decu Ioana
Galai 2007
CUPRINS
I: Introducere ................................................................................. 4
1.1. Importana teoretic i practic a kinetoterapiei n deficienele neurologice
din Accidentului Vascular Cerebral (A.V.C.). ....................................... 5
1.2. Ipoteza lucrrii ........................................................................................ 6
1.3. Scopul lucrrii ......................................................................................... 6
1.4. Obiectivele i sarcinile lucrrii ............................................................... 6
II: Fundamentarea teoretic tiinific a lucrrii ....................... 7
2.1. Definiia Accidentului Vascular Cerebral ..............................................
2.2. Anatomia Sistemului Nervos Central .....................................................
2.2.1. Sistemul piramidal i extrapiramidal ............................................
2.3. Fiziologia Sistemului Nervos Central (S.N.C.) .......................................
2.4. Clasificarea Accidentului Vascular Central ............................................
2.5. Etiologia Accidentului Vascular Cerebral ...............................................
2.6. Fiziopatologia Accidentului Vascular Cerebral ......................................
2.7. Diagnostic Accidentului Vascular Cerebral ............................................
2.7.1. Examen clinic ................................................................................
2.7.2. Examen paraclinic .........................................................................
2.8. Diagnostic diferenial Accidentului Vascular Cerebral ..........................
2.9. Sechele Accidentului Vascular Cerebral ................................................
2.9.1. Definiia hemiplegiei ....................................................................
2.9.2. Clasificarea hemiplegiilor .............................................................
2.9.3. Fiziopatologia hemiplegiilor .........................................................
2.9.4. Diagnostic (clinic i paraclinic) ....................................................
2.10. Evoluia hemiplegiei ...............................................................................
2.11. Tratament ................................................................................................
2.11.1. Obiective tratament .....................................................................
2.11.2. Tratament medicamentos ............................................................
2.11.3. Tratament kinetic ........................................................................
III: Material i metod ...................................................................
3.1. Metode de cercetare ................................................................................
3.2. Material i metode de evaluare ...............................................................
3.3. Subiecii invenstigai ...............................................................................
3.4. Organizarea i desfurarea cercetrii .....................................................
I : INTRODUCERE
II : FUNDAMENTAREA TEORETIC
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
Fig. 1
9
10
Mezencefal:
Punte-bulb:
- Striatum
- Pallidum
- Talamus: Nuclei ventr. ant.
Nuclei ventr. lat.
Nuclei intralaminari
- Nucleu subtalamic Luys
- Zona interzis
- Coliculis cvadrigemeni
- Substana neagr
- Nucleu rou
- Nucleul vestibular lateral
- Nucleii olivei bulbare
d. Tractul tegumental central sau talamoolivar care conine practic toate conexiunile
extrapiramidale pallido-subtalamo-mezencefalo-olivare.
Conexiunile subcorticale extrapiramidale asociate sunt:
1. Conexiunile cerebrale pentru controlul micrilor involuntare i al tonusului
muscularau loc prin intermediul nucleilor de originea a tracturilor extrapiramidale, prin:
a. circuitul cerebelo-vestibular
b. circuitele cerebelorubral, cerebeloolivar i cerebelotectal.
2. Conexiunile reticulare cu grupurile nucleare reticulare din tegmentul trunchiului
cerebral au rol n facilitarea sau inhibarea micrilor prin cile extrapiramidale.
3. Conexiunile limbice deservesc comportamentul motor involuntar, prin fibre
amigdalo-habenulo-interpedunculare i habenulotegmentale.
Tracturile extrapiramidale medulare sunt:
1. Tractul rubrospinal Monakow cu originea n partea magnocelular a nucleului
rou i ncrucieaz cu decusaia tegmentar ventral Forel din mezencefal, coboar n
cordonul lateral, centrofunicular, are organizare somatotopic i se distribuie la
interneuronii i motoneuronii muchilor flexori.
2. Tractul tectospinal are originea n coliculii superiori i inferiori. Acesta se
ncrucieaz n decusaia tegmental dorsal Meynert din mezencefal i coboar n
funiculul anterior al mduvei spinrii la segmentele cu rol n micrile cefalogire.
3. Tractul olivispinal coboar de la nucleul olivar inferior, decuseaz n spaiul
interolivar, trece prin funiculul anterior la segmentele medulare cervicale i au rol n
micrile capului i membrului superior.
4. Tracturile vestibulospinale sunt tracturile ipsilaterale, descrise la sistemul
vestibular, cu rol n creterea tonusului muchilor extensori, micrile axiale ale
trunchiului i ale centrilor membrelor.
5. Tractul interstiionalspinal continu fasciculul longitudinal medial din trunchiul
cerebral. El se afl n cordonul anterior ipsilateral al mduvei spinrii, distribuindu-se la
toate segmentele medulare pentru controlul micrilor de rotaie vertical a corpului.
2.2.2. Neuronul
Reprezint o unitate din punct de vedere morfologic, trofic i funcional. Neuronul
este formar din corpul celular i prelungiri. (fig. 2)
a. Corpul celular (soma) are dimensiuni ntre 5-120 microni i form diferit (stelar,
piramidal, granular, fuziform). Este alctuit din nucleu (karyon) i citoplasm
perinuclear (pericarion).
b. Axonul (axon, neuritum) este prelungirea efectoare lung pn la un metru,
format din citoplasm i membran plasmatic (axoplasma i axolemna). Are ramuri
colaterale, puine la numr i ramuri terminale (telodendron).
c. Dendrite (dendritum) sunt arborizaii receptoare multiple scurte (civa microni).
12
Fig. 2.
13
14
3. Centrul reflex
Determin compexitatea reflexului i este format din:
a. Arcurile reflexe monosinaptice din doi neuroni, unul senzitiv, iar al doilea motor,
sunt cele mai simple circuite, avnd o singur sinaps (ex. reflexul patelar)
b. Arcurile reflexe polisinaptice, din interneuroni excitatori sau inhibitori situai ntre
neuronii senzitivi i motori, avnd multiple sinapse (ex. reflexele posturale)
Centrii refleci sunt situai intranevraxial la trei nivele, i anume:
a. Nivel medular, pentru arcurile reflexe medulare somatice i viscerale.
b. Nivel subcortical pentru arcurile reflexe ale trunchiului cerebral, cerebelului,
diencefalului, nucleilor bazali.
c. Nivel cortical.
4. Calea eferent
Segmentele intranevraxiale fac parte din cile descendente ale sistemului nervos
central.
Segmentul extranevraxial provine de la neuronii efectori care prin nervii periferci
inerveaza organele contractile si de secreie.
Fibrele eferente de tip A provin de la motoneuronii:
- alfa pentru fibrele musculare extrafuzale (fibr skeletomotorie)
- gamma pentru fibele intrafuzale (fibr fuzimotorie)
Fibrele eferente de tip B sunt axoni preganglionari ai muchilor netezi, cardiac i ai
glandelor.
Dupa funcie i destinaie fibrele eferente sunt:
- scheletomotorii la musculatura scheletic extrafuzal
- fuzimotorii la fibrele musculare intrafuzale, reprezint 30% din totalul fibrelor
motorii, ele modific lungimea fibrei intrafuzale i menine tonusul acesteia.
- eferene vegetative: formate din fibre preganglionare i postganglionare sunt:
pentru miocard, cardiomotorii; pentru muchii netezi ai vaselor; pilomotorii, pentru
muchii erectori piloi; la glandele sudoripare, sudomotorii; pentru galndele digestive,
secretomotorii.
5. Efectorii
Jonciunea neuroefectoare sau sinapsa neuroefectoare este:
neuromuscular, prin placa motorie sau
jonciunea mioneural a muchiului striat i jonciunea difuz relativ nespecializat a
muchiului neted.
- neuroglandular sau neurosecretoare, pentru gladele digestive.
Structura sinapselor neuroefectoare este asemntoare sinapselor interneuronale,
componena presinapselor fiind format din terminaii axonice, spaiul sinaptic ngust,
ntre 1-50 microni i componena postsinaptic alctuit din membranele celulare
corespunztoare (exemplu sarcolema).
16
2.3.
Hemianopsie omonim
Cortexul occipital calcarin
Orbirea cortical
Lobii oculari, bilateral
Deficit de memorie parial
Hipocampul bilateral sau dominant
Pierderea compact a sensibilitii,
Talamus plus subtalamus
disestezii spontane dureroase,
coreoatetoz
Trunchiu cerebral, diencefalul (artera cerebral posterioar)
Paralizia nervului III i hemiplegie
Nervul III i pedunculul cerebral (sindromul
controlateral
Weber)
Paralizia /pareza micrilor de
Fibrele supranuclere ale nervului III
verticabilitate ale ochilor
Nistagmul de convergen,
Pareta superioar a diencefalului
dezorientare
periapeductal
Trunchiul cerebral (artera bazilar a jonciunii pontomedulare)
Paralizie de facial
Nervul VII, ipsilateral
Pareza abduciei ochilor
Nervul VI, ipsilateral
Pareza privirii conjugale
Centrul privirii laterale, ipsilateral
Deficit senzitiv hemifacial
Tractul i nucleul nervului V, ipsilateral
Sindromul Horner
Cile simpatice descendente
Scderea sensibilitii termice i
Tractul spino-talamic, controlateral
i dureroase ntr-o jumtate de corp
(cu sau fr fa)
Ataxie
Pedunculul cereberal mijlociu i cerebelul
Trunchiul cerebral, medula oblongata (artera vertebral)
Vertij, nistagmus
Nucleii vestibulari
Sindromul Horner (mioz, ptoz
Fibrele simpatice descendente, ipsilateral
palpebral, scderea sudoraiei)
Ataxie, cderea de aceeai parte
Emisferele cerebeloase sau tracturi
cu leziunea
Disfuncii ale percepiei dureroase
Tractul spinotalamic controlateral
i termice pe o jumtate de corp, cu
sau fr fa
19
Hemoragie subarahnoidian
Accident vascular cerebral embolic
Accident vascular cerebral trombotic
- istoric
b. obiectiv: - sensibilitate
- motilitate
- reflexe
- abilitate
Hemoragia cerebral este frecvent ntlnit ntre 50-60 ani. Debutul poate fi brutal,
mai ales diurn, cu ocazia unui efort, bolnavul intrnd direct n com.
Cauzele favorizante pot fi schimbrile presiunii atmosferice i ale temperaturii,
expunerile la soare, oboseala, excesele alimentare. Uneori hemoragia cerebral debuteaz
cu cefalee volent, ameeli, greuri i vrsturi, urmate imediat de instalarea comei. Rar
tabloul clinic se constituie treptat n cteva ore i chiar zile.
a. Examenul clinic subiectiv
Este caracterizat prin: - cefalee difuz sau unilateral
- vertij
- parestezii la nivelul unui corp sau al unui segment al
acestuia
- tulburri de vorbire
- hemiparez tranzitorie
- crize Jacksoniene motorii
Perioada de debut a unui AVC poate fi fulgertoare, brusc sau progresiv.
Debutul fulgertor, caracteristic hemoragiei cerebrale, constituie o modalitate rar
de apariie a unui hematom. De la nceput poate aprea coma profund, cu hemiplegie i
tulburri vegetative importante. Pacientul are un facies vultuos, pulsul rapid, respiraie
steartoas sau Cheyne Stockes, pupile ilegale i areactive la lumin, ochii sunt deviai de
partea leziunii. Cu excepia semnului Babinski, toate reflexele superficiale i profunde
sunt abolite, iar membrele sunt flasce.
Debutul brusc este specific AVC ului cu cefalee, dup care ntr-un interval de
pn la 12 ore s-au instalat deficetele neurologice. Apar ulterior tulburri de contien,
odat cu creterea presiunii intracraniene. n ansamblu, un astfel de bolnav cu hematom
AVC prezint cefalee brusc i sever, vom, parestezii la nivelul unui hemicorp sau a
unui membru i ocazional convulsii, dup care poate intra n com. Debutul fulgertor i
brutal a fost cauzat de ruperea unei artere, a unui microanvrism sau a unui microangiom.
Mortalitatea n rndul bolnavilor cu debut brusc sau fulgertor este mai mare fa de cei
al cror debut a fost progresiv.
Debutul progresiv se produce adesea numai cu o minim alterare a strii de
contien.
Cele mai importante simptome ce nsoesc AVC ul sunt:
1. Piederea contiinei
22
23
24
Necunoscute
Temporare/
modificabile
Permanente
Au potenial de
ameliorare?
Ct de repede?
? Mobilitatea de
susinere
Substituie intern
(sistemele integre)
? contraindicaii
Risc / beneficiu
Modificarea perturbrii
funcionale
Substituie extern
(mijloace ajuttoare)
da
nu
PROGRAM RECUPERARE
Stimulare
Facilitare
Substituie
Compensare
Educare
Stimulare
Promovare
Compensare
Educare
26
vasomotorii mai manifeste, iar LCR ca aspect i formul este diferit de hemoragia
meningee. Este de reinut c n meningitele acute, LCR poate se fie hemoragic.
- Hemoragia cerebral apare brutal la pacienii care au antecedente de hipertensiune
arterial. Coma este profund, respiraia stertoroas, musculatura hipoton i un deficit
hemiplegic.
- Inundarea ventricular se manifest prin stare comatoas profund, aspect de
rigiditate prin decerebrare, febr nalt, mari tulburri cardiorespiratorii, vrsturi,
convulsii epileptice.
- Embolia cerebral se manifest la o vrst mai tnr pe fondul unei cardiopatii
sau boli valvulare.
- Tromboflebitele cerebrale pot avea un debut acut, sindrom meningian, com,
paroxisme epileptice i semne neurologice focale.
- Unele cazuri de tumori cerebrale se pot manifesta prin hemoragie, au debut brusc,
dar examenul neurologic relev i existena unor semne focale.
- Henatomul extradural apare de cele mai multe ori de 1-3 zile de la un traumatism
cranian i se manifest prin semne focale.
- Hematomul subdural cronic apare dup o perioad asimptomatic ndelungat dup
traumatism i are semne clinice de localizare ca i sindromul de hipertensiune
intracranian.
- Meningo-encefalitele evolueaz cu cefalee, sindrom meningian, convulsii i
denivelarea contienei.
27
dup topografie
dup etiologie
28
29
30
31
32
33
imediate
tardive
34
Complicaii imediate
Imobilizarea prelungit la pat prin deficit motor de tip hemiplegic conduce la
tulburri trofice cutanate, bronhopneumonie, tromboflebita membrului inferior, infecie
urinar.
La bolnavul culcat n decubit dorsal suprafeele care suport greutatea corpului
sunt fesele, clciele, regiunea omoplailor i occiputul. O imobilizare prelungit duce la
tulburri ale circulaiei venoase i limfatice, mai ales pe teritoriul arterelor musculocutanate ce traverseaz fesele i irig esuturile aidpoase, aponevrozele de inserie i
reeaua intradermic. Muchii rezist bine la compresiune, ns esutul adipos agonizeaz
pe toat suprafaa de contact. Acesta sufer o hipovascularizare prin staz venoas
ireductibil, pe o ntindere mai mare dect cea de la suprafaa pielii, el reprezentnd
substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta i extinde infecia.
a. Tulburrile trofice cutanate debuteaz la nivelul zonei sacrate, unde apare o zon
roie, care foarte repede evolueaz spre stadiul de flicten, n jurul creia apar nite pete
negre, care arat degradarea dermului i epidermului. La nivelul clciului, datorit lipsei
unui strat de panicul adipos de protecie, escara intereseaz aproape de la nceput
esuturile pn la os. Cunoaterea acestor tulburri au fcut posibile att msurile de
prevenire, ct i cele terapeutice. Tratamentul tulburrilor trofice cutanate, dei profilaxia
lor pare extrem de simpl el rmne mereu n actualitate. Ele continu s complice
tabloul clinic al imobilizrilor la pat, de aceea de baz n profilaxia acestor escare rmne
preocuparea de a schimba din dou n dou ore poziia de decubit al hemiplegicului. Din
gama de unguente sau tratamente pe care le avem la dispoziie pentru aceste escare, se
pare c butada lui Valain exprim cel mai bine situaia: putei aplica orice pe o escar, n
afar de bolnav.
b. Complicaii pulmonare datorate hipoventilaiei alveolare, asigur predispoziia
pentru apariia de focare congestive pulmonare, mai ales la nivelul prii declive. Febra
poate diminua rezistena ntregului organism, scderea respiraiei tisulare, constituindu-se
un factor de agravare a strii generale a bolnavului, favoriznd escarele i infecia
urinar.
c. Tromboflebita venelor profunde este des ntlnit la nivelul membrului inferior
paralizat, datorit returului venos deficitar prin lipsa activitii musculare, la care se
adaug perturbarea mecanismelor de reactivitate vascular, la perturbarea n final a
factorilor hidrostatici ceea ce duce la trombozele venoase. Prevenirea acestor situaii este
posibil i ine de medicina fizic care are la dispoziie masajul ascendent, drenajul venos
postural ca variant a gimnasticii Brger. La persoanele este recomandat asocierea
medicaiei anticoagulante.
d. Infecia urinar este n clinica hemiplegicului, unul din indicatorii cazurilor grave
cu tulburri psihice reziduale. Exist opinii diferite asupra termenului de infecie urinar.
35
Multe dintre aceste opinii afirm c nu este vorba despre o infecie ce trebuie tratat ca
atare, ci aceasta este cauza leziunilor urologice, de unde concluzia c nu urina trebuie
tratat, ci leziunea urologic responsabil. Oricare ar fi interpretarea urologic, cert este
c odat instalat, succesul terapeutic poate fi instalat negativ de o mulime de factori
ntre care diabetul zaharat sau prostatita cronic. Prezena piuriei necesit investigaii
clinice i paraclinice suplimentare, avnd grij de a combate reacia alcalin a urinei
propice infeciei urinare.
Complicaii tardive
Aceste complicaii tardive survin la distan la momentul de debut al hemiplegiei,
dar nu mai devreme de 30-45 de zile. Ele intereseaz o gam larg de funciuni ale
organismului, notndu-se tulburri ale aparatelor cardio-vascular, digestiv, renal,
locomotor la care se adaug cele nervoase periferice, sexuale (vegetative) i psihice.
Supradozele sedativelor i miorelaxantelor mpreun cu malnutriie sunt i ele cauze ce
influeneaz negativ bilanul fiind al reeducrii bonavului hemiplegic.
a. Tulburrile aparatului cardiovascluar sunt reprezentate de afeciunile ce au
precedat accidentul vascular cerebral, dar care n evoluie au nscris agravarea. Cauzele
cele mai frecvente ale recidivei accidentelor vasculare sunt:
- hipertensiune arterial
- tulburrile de coagulare a sngelui, care trebuie supravegheate la intervale de timp
optime. Aceste tulburri, ct i cele respiratorii i au originea n leziunile bulbare i
pontine prin interesarea nucleului vegetativ al vagului i a hipotalamusului,
manifestndu-se prin: - bradicardie
- tahicardie
- hipo sau hipertensiune arterial
- tahipnee.
b. Tulburrile digestive privesc contenena sfincterian ca ultim etap a digestiei.
Defecaia ca i miciunea reprezint un act reflex de eliminare circadian a materiilor
fecale, act ce se realizeaz cu participarea sistemului nervos, evideniindu-se un
mecanism medular reflex i un control superior, cortical. Instalarea unei constipaii
spastice, face medicul s recomande medicaie miorelaxant sau la nevoie clisme
evacuatorii.
c. Tulburrile reno-veziculare tardive se ntlnesc aproape n toate cazurile de
hemiplegie, care au ca forme de manifestare: - incontinena urinar
- infecie urinar cronic
- litiaz urinar.
d. Aparatul locomotor aduce n prim plan tulburri mult mai importante dect apar la
prima vedere, interesnd n egal msur musculatura, articulaiile i osul. Musculatura
36
37
vechimea A.V.C.;
forma este mai grav. O accentuare a spasticitii se poate datora i unor stimuli
nociceptivi comuni, cum ar fi vezica urinar la care se noteaz infecia, sonda sau pielea
ce are ca sarcin ulceraia de decubit. De asemenea durerea poate declana un spasm
muscular care este involuntar, dar trector dup nlturarea cauzei.
Perturbrile pe care spasticitatea le aduce cuplului micare-postur se datoreaz
degradrii rspunsului muscular ca urmare a comenzii nervoase deficitare.
39
1. Testing motor
Acest bilan nu poate fi fcut doar sub form analitic la bolnavul hemiplegic,
ignornd exploatarea deprinderilor motrice ce asigur capacitatea de autoservire i
autonomia de deplasare pe care bilanul motor global l aduce n completarea sa.
M.
Anterior
deltoid
Lateral
Abd. sub Posterior
orizontal
Abd. peste Anterior
vertical Lateral
M. add. omoplai
M. flex. Antebra
M. extens. Antebra
M. pronatori
M. supinatori
M. extensori pumn
M. flexori pumn
M. flex. pr. Index
M. flex. pr. Medius
M. flex. pr. deg. III. IV, V
M. ext. pr. index
M. ext. pr. Medius
M. ext. pr. deg. III, IV, V
41
Facilit.
Sincin.
Amplit.
Fora
Facilit.
Sincin.
Amplit.
Fora
M. interosoi dorsali
M. interosoi palmari
Flexie
Extensie
Police
Abducie
Adducie
Opoziie
Testul muscular se efectueaz pentru toi Participarea sincineziilor i facilitilor se
muchii numai n poziia eznd
noteaz cu +/++/+++
M. Marele fesier
M. Mijlociul fesier
M. adductori
M. rot. ext. coapsei
M. rot. int. Coapsei
M. Cvadriceps
M. flexori ai gambei
M. Gambier ant.
M. Extensor comun al
Degetelor
M. abduct ai labei picior.
M. adduct ai labei picior.
DV
DD
DL
DD
DD
S
DD
S
DD
S
DV
S
DD
S
DD
S
DD
S
DD
S
42
Facilit.
Sincin.
Amplit.
Fora
Facilit.
Sincin.
Amplit.
Fora
Poziia
M. triceps sural
DD
S
M. abdominali
DD
DD decubit dorsal DL decubit lateral
DV decubit ventral S - eznd
- cilindric;
- n menghin;
- sferic;
- circular;
- palmar;
- n crlig;
- interdigital latero-lateral;
- prin opoziie subterminal, subtermino-lateral i
terminal.
Membrul inferior: - meninerea poziiei de stand cu i fr sprijin;
- flexia si extensia coapsei si gambei;
- analiza mersului, n care se noteaz modul de sprijin al
plantelor;
- cadena i lungimea pasului, cu i fr raportare la aceleai
micri executate de partea sntoas;
- aezarea i ridicarea de pe scaun;
- urcarea si coborrea scrilor.
Aplicarea Metodei Bobath a dat rezultate foarte bune n recuperarea bolnavilor
hemiplegici ceea ce a dus la recomandarea unor teste de evaluare viznd parametrii ce
stau la baza ordonrii planului terapeutic prin micare.
Prima grup a acestor elemente n msur s asigure evaluarea evoluiei
pacientului dar i stadiul de recuperare a luat n obiectiv urmtorii parametri: integritatea
psihic i cooperarea (SE), tonusul muscular (MT), activitatea reflex (RA), micarea
activ (AM), reacia postural (PR), durere (PA). Cuantificarea acestor parametri, n
funcie de valorile pe care le nregistreaz, permite ncadrarea unui hemiplegic n ase
stadii de evoluie comparativ cu scala propus de Bobath care, are doar trei stadii (1flasc, 2-spastic, 3-de relativ recuperare).
Cea de-a doua grupare evalueaz cele ase stadii pe o scal ce compar patru
nivele, de la 0 la 4 aa cu reiese din tabelul 9.
Tabelul nr. 9. Evaluarea parametrilor de evoluie a bolnavului hemiplegic
dup metoda Bobath
PARTEA AFECTAT: ...............................................
A. Integritatea psihic, cooperare
D. Micri active
0 absent
1 slab
2 moderat
3 normal
0 absente
1 prezente + sinergii
2 amelior. sinergic. scd.
3 normale
44
B. Tonus muscular
0 flasciditate
1 flasc. spast. incip.
2 spastic, zone flasce
3 normal
E. Reflex postural
0 absent
1 schi
2 vizibil
3 normal
C. Activitate reflex
F. Durere
0 absent/sever afect.
1 slab/moderat
2 medie
3 normal
0 sever
1 medie
2 slab
3 normal
45
46
Tabelul nr. 10
Numele i
Prenumele:
Numele
examinatorului:
SERVIREA MESEI:
Folosirea tacmului
Folosirea veselui
Unguerea untului pe pine
But cu cana, paharul
Anul
naterii:
IGIENA:
Splarea minilor i feei
Splarea torace/abdom./m. inf.
Pieptnat i periat pr
Aplicarea pastei de dini pe periu
ngrijire i curare ungh.
Folosirea batistei
Folosirea prosopului
Brbieritul
MBRCATUL I DEZBRCATUL:
Punere i scoatere ciorapi
Punere i scoatere cma
nch. i deschidere nasturi
47
Diagnostic
etiologic:
DATA EXAMINRII
50
Probele screening
Puncia lombar
Investigaiile electrodiagnostice
Metode imagistice
Probele de screening sunt obligatoriila orice pacient, indifferent de tipul de
afeciune i cuprind:
- hemoleucograma cu determinarea hemoglobinei, hematocitului, formulei
leucocitare;
- viteza sngelui (VSH);
- glicemia;
- colesterolul total;
- ureea sanguin;
- testele de disproteinemie;
- transaminazele serice;
- examenul sumar de urin;
- testul RBW;
- electrocardiograma (ECG);
Probele de laborator se fac pentru completarea evalurii paraclinice a pacientului.
Puncia lombar permite analizarea lichidului cefalorahidian. Indicaiile i
contraindicaiile punc5iei lombare trebuie cunoscute de personalul medical.
Investigaiile electrodiagnostice constituie o extensie fireasc a examenului
obiectiv neurologic al pacientului. Ele cuprind:
- electroencefalograma (EEG);
- potenialele evocate;
- electromiografia (EMG) i viteza de conducere nervoas;
EMG surprinde activitatea electric a muchiului, normal sau patologic, att n
stare de repaus ct i n contracie.
Metodele imaginiste se afl ntr-un process continu de perfecionare. Aceste
metode sunt:
- radiografia simpl cranian sau la nivelul coloanei vertebrale;
- mielografia este o radiografie efectuat la nivelul unui segment al coloanei dup
injectarea unei substane de contrast n spaiul subarahnoidian;
51
52
Cea de a doua, corespunde ieirii din starea de com i se remarc prin dinamism
progresiv crescut urmrind limitarea ca durat a perioadei de imobilizare.
Dac prima subetap vizeaz limitarea consecinelor sindromului de imobilizare i
complicaiile ce pot genera, cea de a doua subetap acioneaz asupra manifestrilor
neurologice, vizeaz obinerea cooperrii, nlturarea tulburrilor corporale i
redobndirea mobilitii active.
La baza prestaiilor n acest sens stau tehnici de reeducare motric ce solicit
mecanismele posturale reflexe, completate de stimularea tactilo-kinestezic la nceput i
vizual-auditiv n final.
La fel de importante sunt i problemele conexe strii de com. Astfel se datoreaz
asistarea respiraiei, imobilismul prelungit cu consecinele sale, tulburrile vieii de
relaie.
Dup ieirea din starea de com educarea unei expectoraii eficiente nu mai ridic
probleme deosebite pentru bolnavi, deoarece exist modaliti de stimulare a reflexului de
tuse, la care se asociaz cu beneficii vizibile drenarea postural a secreiilor bronice prin
alternarea la cte 2-3 ore a poziiilor de decubit lateral.
Sechelele etapei acute a hemiplegiilor se pot sistematiza n dou grupe:
- psiho-organice
- motorii
Tulburrile psiho-organice au ca forme de manifestare:
- tulburrile de comportament
- tulburrile senzoriale
- legate de afazie.
Sechelele motorii se remarc printr-o evoluie fr elemente concludente de
prognoz att timp ct bolnavul este n stare de com.
n acest sens orientativ este urmtoarea schem, ce parcurge pe trei etape distincte
parcursul posibil al unui hemiplegic (tabelul 11).
Tabelul nr. 11
Situaie la debut
Atenie
Aciuni spontane
Inexistent
Nici una
Ajustare postural
Minim
Cu asistare
kinetoterapic
Crete la solicitare
Acte repetative
scurte
Apare la sum de
stimuli
Nul
Dup o lun de
tratament
Se menine
Apar semne de
anticipare
Preced debutul
aciunii
Se evideniaz pe
spaii reduse
Depinde intensitatea ncepe s se
solicitrii
manifeste
53
Percepia vizual
Schieaz
Tulburri amnezice Nu recunoate nimic
Coordonare limbaj Logarea fr sens
aciune
Idem
Idem
Debitul diminu
totul fr sens
Idem
Diminu
Debit redus,
concord cu aciunea
Bilanul final al recuperrii n etapa acut fie ca succes, fie ca eec, este determinat
nu numai de gravitatea paraliziei, ci i de modul n care au putut fi prevenite complicaiile
sale.
2. Etapa de convalescen
Convalescenei i revine: - stabilizarea
- remisiunea progresiv a manifestrilor psiho-motorii.
Pentru a diferenia orientarea tratamentului recuperator din etapa de convalescen
a hemiplegiilor, pe baza unor criterii clinice s-a fcut o clasificare a acestora n raport de
gravitate:
- hemiplegia grav
- hemiplegia intermediar
- hemiplegia frust
Hemiplegiile grave, profunde nu depesc stadiul motricitii primitive, de aceea
eforturile de recuperare se limiteaz la obinerea autonomiei de deplasare. Chiar i acest
minimum realizat este dificil, deoarece evoliia acestor bolnavi este parazitat de
sindroame confuzionale grave, stri de agitaie sau depresiune psihic accentuat.
Hemiplegiile intermediare sunt considerate cele mai mari beneficiare ale
recuperrii neuromotorii, dar ele pot oferi surprize nedorite n lipsa unei conduite
reguperatoriibine individualizat.
n aceast etap are loc trecerea de la paralizia flasc la cea spastic. O atenie
deosebit trebuie acordat formei de manifestare a deficitului motor care poate fi
omogen, adic s intereseze i membrul superior i cel inferior, n egal msur, i
neomogen unde predomin unul dintre membre.
Indiferent de situaie, preocuprile masokinetoterapiei se vor orienta ctre
motolitatea membrului superior, avnd ca obiectiv principal ameliorarea prehensiunii.
Planul de recuperare trebuie s cuprind exersarea deprinderilor motrice ce
intereseaz autoservirea: mbrcatul/dezbrcatul, splatul i alimentarea. Pentru femei vor
fi prezentate toate dispozitivele i amenajrile care permit efectuarea activitilor
gospodreti uoare.
O alt direcie n care etapa de convalescen este chemat s contribuie este aceea
de a asigura hemiplegicului un hobby, o preocupare pentru ceva anume (lucru manual,
pirogravur, filatelie, modelare de figurine, lectur). Se asigur astfel o evadare de la
54
preocuprile obsesive legate de infirmitate, spre activiti ce pot avea n final valene
socioproductive bine neles n raport cu restantul funcional al fiecrui bolnav. Acest
transfer de preocupare n plan afectiv este condiia cea mai important n obinerea
cooperrii bolnavului.
Pentru obinerea unui bilan neuromotor la limita superioar a posibilitilor
restante, trebuie avut n vedere, totalitatea demersurilor ce pot contribui la asigurarea
cooperrii integrale a hemiplegicului, principalul artizan al recuperrii sale. Terapeutul
ntlnete ns deseori bariere psihice greu de trecut, deoarece bolnavul pstreaz
capacitatea de a ti cum era, s aprecieze cum este i gndul c va fi infirm restul vieii l
decompenseaz psihic. Ori responsabilitatea soluionrii acestor stri de fapte revine
ntregului personal medico-sanitar nu numai echipei de recuperare, la care se asociaz i
familia, atunci cnd este posibil.
Perioada de convalescen a hemiplegiei dei considerat a fi principala beneficiar
a recuperrii neuromotorii necesit ca prim condiie precocitate n instruirea
tratamentuluirecuperator. Atunci cnd este nevoie i de reeducarea ortofonic, trebuie
pornit de la ideea c nici o investiie de capital moral i material nu trebuie considerat a
fi zadarnic, deoarece s-a demonstrat c recuperarea poate avea loc, nu s-au constituit ca
fenomene definitive dect un numr redus de astfel de cazuri.
Bilanul final al recuperrii din acest perioad de evoluie se contureaz ctre
limita de doi ani de la debut. Odat atins aceast limit, cuplul bolnav-recuperator are n
fa spectrul sumbru al sechelelor neuromotorii. Medicina fizic are ns datoria s nu
abandoneze nici un hemiplegic, nainte de a epuiza toate resursele sale poteniale de
recuperare.
3. Perioada sechelar
Stigmatul de sechel neuromotorie atribuit unui hemiplegic cu o evoluie dincolo
de limita celor doi ani nu mai este considerat un handicap total ireversibil.
Hemiplegicul sechelar nu se poate considera absolvit de orice obligaie, deoarece
riscul repetrii accdentului vascular, sau al comiialitii, pentru toate categoriile de
hemiplegie este o realitate de necontestat. n acest scop, respectarea unui regim de via
igenic, dublat de o alimentaie dietetic, srac n grsimi, cu reducerea excesului de
hidrani de carbon i desodat se impune ca o cerin de prim ordin. Consumul de buturi
alcoolice este o adevrat catastrof tentru un hemiplegic, acesta inducnd o comiialitate
cu potenial lent. Regimul alimentar va fi completat cu evitarea suprasolicitrilor fizice i
psihice.
Deosebit de important tentru toi hemiplegicii este nsuirea i practicarea zilnic
a gimnasticii medicale de ntreinere. Neglijarea acesteia permite spasticitii s-i asigure
un teren tot mai mare, fapt cu consecine incalculabile pentru psihicul bolnavului, aflat
totdeauna nu prea departe de limita decompensrii.
55
2.10. Tratament
2.11.1. Obiective tratament
Tratamentul acestei boli are mai multe obiective care pot fi n funcie de
prognosticurile stabilite.
Sperana vieii imediate i ulteriopare, deci prognosticul vital, depinde de cauza ce
agenerat hemiplegia i de vrst. Pe primul plan n acest caz se situeaz accidentele
vasculare cerebrale, urmate n ordine de etiologie posttraumatic i cea prin compresiune
intracranian.
Prognosticul vital se difereniaz pe trei termeni:
- scurt
- mediu
- lung
1.Prognosticul vital pe termen scurt se refer la intervalul de timp de pn la o lun
de la momentul de debut, infarctul cerebral i hemoragia intracerebral fiind cauzele
principale de deces, ca factori agravani notndu-se bolile cardio-vasculare, btrneea i
diabetul.
O difereniere a gravitii prognostice se poate face nc din momentul internrii pe
criterii etiologice, hemoragia cerebral fiind creditat totdeauna cu o rat mai scazut
asupra vieuirii, comparativ cu infarctul cerebral mai puin grav.
Lund n discuie hemiplegiile posttraumatice, evaluarea lor prognostic se impune
cu i mai mult acuitate, deoarece in multe cazuri situaia aparent bun din momentul
acut se poate degrada ireversibil n orele urmtoare. O prim clasificare a acestei situaii
s-a fcut recurgndu-se la o scal de 5 criterii, ce urmau s dea un prognostic imediat: 1.
vindecarea complet; 2. deficit neurologic uor; 3. deficit neurologic grav; 4.
supravieuire vegetativ; 5. deces. O alt clasificare a considerat c durata amneziei
posttraumatice (nu intensitatea ei) ar putea fi, un criteriu de semnificaie prognostic pe
56
Tabelul nr. 12
Deschiderea ochilor
Spontan
La solicitare
La durere
Absent
4
3
2
1
Rspuns verbal
Absent
Emite sunete
Cuvinte izolate
Confuz
Normal
1
2
3
4
9
Cea mai util scala ca valoare predictv este cea propus de Sonquist i Moergan
modificat de Mathew, la rndul ei modificat de ctre noi. Ea se adreseaz hemiplegiilor
n general, fr s in seam de etiologia lor (tabelul nr. 13).
Se apeciaz c la un total de maximum 100 de puncte, scorurile mai mici de 25
aduce n discuie un prognostic vital sumbru, de rspuntie vital. Odat depit aceast
faz, dinamica evoluiei acestui scor devine un excelent indicator al ghidrii programului
recuperator ce se prescrie n continuare.
Tabelul nr. 13
Factori
Stare de contien
- contien deplin
- somnolen
- precomatoas
- comatoas
Orientare
- normal
- parial
Punctaj
Factori
Funcie motorie
15 - normal
12 - parez moderat
6 - parez accentuat
0 - plegie sever
- absent
9
6
Reflexie
- normal
- spasticitate
57
Punctaj
33
20
15
7
0
4
2
- accentuat
- dezorientat
3
0
- absent
Vorbire
Sensibilitate
- normal
24 - normal
- exprimare discontinu
15 - hipoestezie TTA moderat
- tulburri mixte de exprimare i recepie - hipoestezie TTA sever
10
- absent
- mutism
0
6
3
1
0
Nervi cranieni
- deviere neconjugat
- deviere conjugat
Maximum posibil = 100 puncte
3
0
6
0
Paralizia facial
- absent
- prezent
Favorabili
- Rapid
- La 2-3 sptmni
- Absent
- Absent
- Bun
- Energic
- Normal
- Reinstalare precoce
- Reinstalare precoce
- Simetric
59
Nefavorabili
- Lent
- ntrziat
- Prezent
- Prezent
- Alterat
- Apatic
- Afazie
- ntrziat
- ntrziat
- Asimetric
- Mersul
- Proprioceptivitate
-Apraxie
- Anostognozia
- Ritmic
- Neafectat
- Tranzitorie
- Absent
- Dezordonat
- Alterat
- Persistent
- Prezent
60
61
62
dur, pasiv i static prin el nsui, are o structur biologic vie, n perpetu remaniere i o
mare capacitate de transformare, modelare adaptare la solicitrile externe. ntre os i
calciu exist raporturi indisolubile, de care gsesc responsabilitile ntr-un echilibru
delicat, subordonat ntregului organism, fapt pentru care calciterapia st la baza
prescripiei medicamentoase, dar cu recomandarea prudent pentru a evita excesele ce pot
duce la osificri aberante cu localizri n jurul articulaiilor mari.
Recuperarea hemiplegicului adult nu se poate sprijini doar pe tratamentul
medicamentos curativ, deoarece riscul repetrii accidentului vascular cerebral este de
autentica realitate. De aceea lng acest tratament curativ, trebuie asigurat un tratament
profilactic. n acest sens prevenirea tulburrilor de coagulare a sngelui are o importan
deosebit, pe prim plan ca medicaie antiagregant plachetar aflndu-se aspirina, luat
n doza ce nu depesc 0,5 pn la 1gr. pe zi. Tot n scop profilactic, trebuie supravegheat
periodic hematocitul i hiperglicemia care aflat n exces poate fi un real factor ce
favorizeaz accidentul vascular cerebral.
2.11.3. Tratamentul kinetic
Tratamentul kinetoterapeutic se face n funcie de fazele hemiplegiei.
Exist o serie de principii generale ce trebuie s stea la baza alctuirii i executrii
programuli de recuperare a hemiplegicilor, dintre care enumeram:
- datorit faptui c hemilplegicul i formeaz scheme anormale i stereotype de
micare pentru a reface trebuie vor trebui suprimate cele patologice i apoi imtroduse cele
noi;
- micrile pacientului,cu sau fr ajutor, nu se vor executa cu effort muscular,
deoarece acesta duce la o cretere a spasticitii prin creterea reflexelor tonice;
- combaterea spasticitii nu se realizeazprin posturi statice reflex-inhibitorii ci prin
scheme de micare reflex-inhibitorii, care inhib reaciile posturale anormale i
faciliteaz micrile active autonome i voluntare;
- hemiplegicul nu nva micri, ci senzaia mocrilor pentru c datorit
spasticitii bolnavul simte micarea ca pe un effort excesiv, motiv pentru care se
consider incapabil s o realizeze. Tratamentul trebui s-l fac s simt tonusul
muscular normal, micarea i postura ca fiind posibile;
- schemele terapeutice alese pentru un pacient, orict ar fi de bine gndite theoretic,
trebuie imediat verificate practice, ca rezultat, n aceeai edin.
I. Stadiul iniial acut flasc
1. Obiectivele tratamentului n acest stadiu sunt:
normalizarea tonusului;
64
posturile
mobilizrile pasive
Exerciii de respiraie
Exerciii de verticalizare
posturare
elemente de facilitare
Tehnici de relaxare
67
c. cnd pacientul se teme s-i mobilizeze segmentul, din cauzadurerii sau inhibiiei;
Pentru ca mobilizarea activ s fie eficient, trebuie s in cont de urmtoarele
cerine:
a. fora exterioar s nu se substituie forei proprii ci doar s o ajute, n caz contrar
micarea va deveni pasiv
b. fora exterioar va fi aplicat pe direcia aciunii muchiului asistat;
c. fora exterioar s nu fie aceeai pe toat amplitudinea micrii, ci mai mare la
nceputul ei, cnd va trebui nvins ineria i la sfritul micrii pentru a mri
amplitudinea;
Mobilizarea activ cu rezisten se produce cu intervenia parial rezistiv a unor
fore externe cu valori mai mici sau mai mari dect fora mobilizatoare.
Musculatura agonist care acioneaz mpotriva rezistenei externe depune un efort
de nvingere sau de cedare:
a. cnd agonitii nving rezistena extern, micarea este concentric
b. cnd agonitii sunt nvini de rezistena extern, dei se contract, micarea este
excentric;
Indicaii:
a. creterea forei musculare;
b. creterea rezistenei musculare;
c. pentru dirijarea corect a micrii;
n aplicarea moblizrilor active cu rezisten se recomand respectarea
urmtoarelor rguli:
a. rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active;
b. valoare rezistenei va fi mai mic dect fora muchilor ce se contract pentru
realizarea micrii. Se va avea n vedere ca rezistena s nu influeneze negativ
coordonarea micrii;
c. cnd este posibil, rezistena s fie aplicat astfel nct s influeneze exteroceptorii
care vor stimula micarea;
d. dup fiecare micare cu rezisten se va introduce o perioad foarte scurt de
relaxare;
e. ritmul micrilor active cu rezisten va fi n funcie de valoarea rezistenei:
rezisten mare-ritm rar, rezisten mic-ritm frecvent;
f. foarte important este stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce
se contract. La realizarea ei contribuie: musculatura stabilizatoare, mijloacele
implementate de fixare (presiunea manual), poziia de start.
Rezitenele externe (adaptate condiiilor de desfurarea cercetrii) sunt
reprezentate de:
- gravitaie, care acioneaz pe direcie vertical;
- rezistena manual opus de kinetoterapeut, care este cea mai valoroas, acioneaz
direct asupra muchiului i se adapteaz forei acestuia;
69
70
71
72
73
restantul funcional;
vrsta pacientului;
74
Fig. 3.
75
- membrul inferior n poziie neutr prevenind rotaia extern prin folosirea unor
perne sau suluri de ptur.
- trunchiul este ridicat cu ajutorul unor perne n trepte sau cu ajutorul prii mobile
a patului;
- poziii de decubit lateral sau aezat.
Indicaii metodice:
- pacientul s fie ct mai relaxat;
- posturile se menin de la 10 min - 2 ore, schimbdu-se relativ frecvent att pentru
profilaxia escarelor, a atitudinilor vicioase, ct i pentu faptul c presiunile
exercitate pe diferite segmente au valori de stimuli;
- se va acorda atenie lenjeriei proprii i a celei de pat, care trebuie s fie ntins
perfect, s nu prezinte cute;
- se indic pacientului s execute respiraii profunde, pe timpi egali de 4" sau 8".
Gimnastica muscular Burger:
- decubit dorsal cu membrele inferioare la 35 meninute n sprijin pe o pern timp
de 2-3 min;
- se trece n aezat la marginea patului, cu gambele n atrnat la 35. Se menine 2-3
minute;
- decubit dorsal 4-6 minute.
Acest ciclu se repet de 2-3 ori.
ntoarcerea din decubit dorsal n decubit lateral:
Pacientul: n decubit dorsal, braele ncruciate la nivelul pieptului, genunchiul de
partea ntoarcerii extins, iar cel controlateral flectat cu planta pe pat.
KT: plasat n lateral de partea ntoarcerii, P pe fesa opus, CP la nivelul umrului de
partea opus ntoarcerii.
Aciunea: traciunea simultan a bazinului i a umrului pn cnd pacientul ajunge n
decubit lateral.
ntoarcerea din decubit dorsal n decubit ventral:
Pacientul: n decubit dorsal cu cotul pe partea ntoarcerii flectat, mna la ceaf, iar
mna de partea opus aezat pe piept, piciorul opus addus, aezat peste cellalt.
KT: plasat n lateral de partea ntoarcerii, P pe fes, CP la nivelul umrului opus
ntoarcerii.
Aciunea: se aduce pacientul n decubit lateral i se continu ntoarcerea pn se
ajunge n decubit ventral: braul de partea ntoarcerii se duce prin lateral pe lng corp,
iar capul se rsucete n direcia KT.
Ridicarea n aezut:
Pacientul: n decubit lateral, ct mai aproape de marginea patului, genunchii fiind
plasai n afara planului patului, mna valid pe umrul KT, cealalt pe pat.
KT: plasat naintea pacientului n fandare lateral, P pe omoplatul pacientului, CP la
nivelul coapsei acestuia.
77
78
Fig. 4.
Pacient: n decubit dorsal, antebraul flectat la 90 grade, pe vertical;
KT: n lateral, P: la nivelul policelui, CP pe celelalte 4 degete;
Aciune: flexia-extensia policelui, micri circulare n ambele sensuri; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, braul pe lng corp;
KT: n lateral, P: la nivelul fiecrui deget ncepnd cu degetul mic; 2 x 2 repetri
Pacient: n decubit dorsal, braul pe lng corp;
KT: n lateral, P: la nivelul degetelor pacientului, cu intercalarea acestora, CP pe
antebra, deasupra articulaiei pumnului;
Aciune: se trage mna pacientului printr-o micare de extensie; 2 x 2 repetri. (fig. 5)
Fig. 5.
Pacient: n decubit lateral, genunchii n flexie, braul flectat la 90 de grade pe torace;
KT: este plasat n spate, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: abducia i rotaia extern a braului prin ridicarea antebraului de pe torace
la 90 de grade revenire; 4x2 repetri;
Pacient: n decubit ventral cu umrul n afara patului;
KT: n lateral, P pe 1/3 distal a braului, CP pe umr;
Aciune: coborrea braului n atrnat, cu uoare traciuni exerditate pe bra i cu
fixarea umrului prin prin CP; 4x2 repetri.
79
Fig. 6.
Pacient: n decubit dorsal cu genunchii flectai (plantele pe planul patului)
KT: naintea pacientului, P pe genunchi, CP pe faa dorsal a piciorului;
Aciune: ducerea genunchiului spre exterior i revenire; 4x2 repetri.
Indicaie: CP se exercit astfel nct s nu permit ca partea intern a piciorului s
prseasc suprafaa patului.
Pacient: n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: naintea pacientului, P sub glezn, CP pe pertea lateral a genunchiului;
Aciune: ducerea membrului inferior spre lateral apoi n sus invers aezndu-l pe
membrul controlateral (abducie i adducie); 4x2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, membrele inferioare extinse;
KT: n lateral, P la nivelul degetelor piciorului, CP la nivelul piciorului din lateral;
80
Aciune: flectarea degetelor spre talpa piciorului i extensia lor; 5x2 repetri.
Pacient:n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;
KT: n lateral, P pe faa plantar a piciorului, Cppe gamb deasupra gleznei;
Aciune: - flexie dorsal-flexie plant; 4x2 repetri.
- inversie-revenire; 4x2 repetri.
- rotri din glezn n ambele sensuri; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit ventral, cu genunchii flectai;
KT: plasat la piciorul pacientului, P pe faa anterioar a gambei, deasupra gleznei;
Aciune: flexia-extensia genunchilor, simultan i alternativ; 5x2 repetri. (vezi fig.7)
Fig. 7.
Pacient : n decubit vental, membrul inferior cu care se lucreaz flectat din articulaia
genunchiului, cellalt extins;
KT: plasat n lateral, P pe faa anterioar a genunchiului, CP la nivelul oldului de
aceeai parte;
Aciune: abducia i adducia coapsei; 4x2 repetri.
Pacient: n decubit ventral, membrul inferior flectat, cellalt extins;
KT: plasat lateral, P pe faa anterioar a genunchiului, CP la nivelul bazinului;
Aciune: extensia coapsei pe bazin i revenire; 4x2 repetri.
Indicaii metodice:
- poziia pacientului trebuie s fie ct mai comod astfel nct s nu presupun efort
pentru meninerea ei;
- se mobilizeaz iniial articulaiile de la nivelul hemicorpului neafectat; mobilizrile
se vor executa n sens proximo-distal;
- capul pacientului s fie ntors de partea segmentului mobilizat inducnd relaxarea
acestuia (reflexul tonic al cefei);
- se vor eviya manevrele brute sau prea energice n mobilizarea pasiv deoarece pot
cauza accidente precum: ntinderi i rupturi musculo-ligamentare, hidrartroze,
fracturi;
81
Fig. 8.
82
83
84
Pacient: eznd, antebraul supin pe mas, mna n afara suprafeei de sprijin cu palma
sus;
Aciune: flexia pumnului cu degetele extinse (flexorii pumnului sunt sinergici cu
extensorii degetelor) 4x2 repetri.
Pacient: eznd, antebraulsprijinit pe mas, m1na cu palma n jos la marginea mesei;
Aciune: extensia pumnului cu degetele flectate(extensorii pumnului sunt sinergici cu
flexorii degetelor) 4x2 repetri
Pacient: eznd;
Aciune: - flexia-extensia degetelor
- abducia-adducia degetelor
- opozabilitatea policelui fa de fiecare deget n parte; dozare 2x2 fiecare
micare
La nivelul membrelor inferioare
Pacient: n decubit dorsal;
Aciune: flexii de genunchi i old cu alunecarea piciorului pe pat; 4x2 repetri
Pacient: n decubir dorsal;
Aciune: flectarea oldului cu genunchiul ntins; 4x2 rep.
Pacient: n decubit dorsal, cu genunchii ntini;
Aciune: abducia-adducia coapsei; 4x2 rep.
Pacient: n decubit lateral, sprijinit pe cot i palma opus;
Aciune: abducia coapsei cu genunchiul flectat i extins-revenire; 4x2 rep
Pacient: n decubit ventral, bazinul fixat;
Aciune: extensii din artilaia coxo-femural2 cu i fr genunchiul flectat; 4x2 rep.
Pacient: n decubit ventral, genunchiul flectat;
Aciune: abducia-adducia coapsei; 4x2 rep
Pacient: n decubit ventrl, bazinul fixat, genunchiul la 90 grade
Aciune: deplasarea gambei stnga0dreapta(rota5ie intern i extern); 4x2 rep
Pacient: eznd;
Aciune: ducerea coapsei la piept cu genunchiul flectat; 4x2 rep.
Pacient: n decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;
Aciune: - flexia plantar cu extensia degetelor; 2x2rep;
- flexia dorsal cu flexia degetelor; 2x2 rep;
- eversia cu extensia degetelor; 2x2 rep;
- inversia cu flexia degetelor; 2x2 rep;
- circumbucii; 2x2 rep;
Pacient: n ortostatism;
Aciune: fandri laterale stg-dr; 4x2 rep.
Metode de facilitare neuromuscular proprioceptiv
85
86
87
88
Fig. 9.
Pacient: n decubit dorsal cu oldul, genunchiul i glezna flectate;
KT: plasat lateral, P pe faa planatr a piciorului i antero-lateral a genunchiului;
Aciune: pacientul execut extensia oldului, genunchiului, gleznei ncercnd s
nving rezistena opus de KT; 3 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu genunchiul i oldul flectat;
KT: n lateral, P la nivelul gleznei;
Aciune: pacientul ncearc extensia genunchiului opunndu-se rezistenei KT; 4 x 2
repetri (fig. 10).
89
Fig. 10.
Pacient: eznd pe scaun;
KT: naintea pacientului, P pe faa anterioar a coapsei;
Aciune: flectarea coapsei cu genunchiul ndoit cu i fr rezistena KT; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal, genunchii flectai, plantele pe pat;
KT: n lateral, P la nivelul oaselor iliace;
Aciune: pacientul ncearc ridicarea bazinului de pe pat opunndu-se rezistenei KT;
3 x 2 repetri (fig. 11).
Fig. 11.
Pacient: n decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse;
KT: plasat lateral, P pe faa lateral a coapsei i piciorului;
Aciune: abducia coapsei contrarezistenei opuse de KT; 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu genunchiul flectat i piciorul n flexie dorsal;
KT: P pe faa anterioar a gambei i pe faa plantar a piciorului;
90
Masaj de tonifier
Framntatul - se aplic sub form de apucri, apsri, deplasri ale muchilor
superficiali de la nivelul membrelor. Frmntatul se efectueaz cu o mn sau cu ambele,
dispuse ca un clete n jurul membrelor, care se deplaseaz uor de jos n sus n sensul
circulaiei venoase. Pentru obinerea efectelor scontate de stimulare i tonifiere se execut
91
manevre rapide. Se vor evita frmntrile prelungite care obosesc pacientul. Intensitatea
manevrei va scade, ea devenind foarte blnd spre sfritul tratamentului.
Friciunea: const din apsarea pielii i esuturilor subcutanate pe esuturile
profunde. Manevra nu trebuie s fie exagerat pentru a nu produce leziuni. La nivelul
membrelor friciunea se execut rapid, n sens longitudinal cu faa palmar sau cu vrful
degetelor. La persoanele n vrst se va executa cu mare grij, cu manevre blnde, vasele
de snge fiing mai fragile. Pentru efectul stimulant se vor efectua manevre scurte i
energice.
Tapotamentul: const n lovituri succesive cu ajutorul palmelor, marginii cubitale a
minii sau cu pumnii seminchii. Tapotamentul nu trebuie s fie dureror. Se aplic pentru
efectul excitant, de cretere a tonusului muscular.
Netezirea: la nceputul i la sfritul edinei de masaj se execut o netezire
prelungit, n sens ascendent, cu o presiune uoar pentru efectele analgezice i calmante.
ntre manevre se introduce o netezire energic cu efect tonofiant i stimulant.
Durata masajului: 5 - 10 minute.
d. Reeducarea coordonrii
Mobilizri poliarticulare: metoda Frenkel
Exerciii din decubit dorsal
Flexia i extensia concomitent a membrelor inferioare cu genunchii i glezenele
lipite, plantele rmn n contact cu suprafaa de sprijin, 4x2;
Flexia i extensia oldului i genunchiul cu ridicarea clciului de pe planul
patului, 4x2;
Clciul unui picior este ridicat i aezat pe mijlocul tibiei opuse extensie, 4x2;
Clciul alunec de-a lungul gambei opuse de sus n jos oprindu-se pe rotul, la
mijlocul gambei, pe maleola intern. 4x2;
Abducia-adducia coapselor cu genunchii flectai apoi extini, 4x2;
Flexia-extensia unui membru inferior n timp ce membrul colateral execut
abducie addcuie, 4x2.
Exerciii din poziia eznd:
Apucarea unui obiect (cret) ntre police i celelalte degete succesiv, 2x2;
92
93
94
95
Fig. 12.
- n ceea ce privete terapia ocupaional, vor fi selectate acele activiti care sunt n
strns legtur cu particularitile fiecrui pacient privind vrsta, sexul, nivelul de
afectare, preocuprile profesionale i de recreere;
- cu ct activitile vor motiva mai bine pacientul, cu att rezultatele obinute vor fi
mai bune i vor stimula pacientul s continue activitatea de recuperare.
e. Reeducarea echilibrului i mersului
Pacient: n eznd cu sprijin pe minile aflate n extensie, degetele abduse;
Aciune: transferul greutii corpului de pe un membru superior pe cellalt; 3 x 2
repetri.
Pacient: n eznd cu minile n sprijin pe pat, braele n rotaie extern, degetele
orientate napoi;
Aciune: transferul greutii stnga-dreapta; 3 x 2 repetri.
Pacient: eznd cu membrele inferiore atrnnd, membrele superioare libere;
KT: plasat n lateral imprim pacientului dezechilibrri stnga, dreapte, nainte,
napoi;
Aciune: reechilibrri succesive; 3 x 4 repetri.
Pacientl din poziia stnd, picioarele deprtate, braele ncruciate la piept;
KT: n spatele pacientului, P i CP subaxilar;
Aciune: fandare lateral dreapta, ridicare n stnd, fandare lateral stnga; 4 x 3
repetri.
Pacient: stnd cu sprijin pe sptarul unui scaun, membrele inferioare uor deprtate;
KT: plasat n spatele pacientului cu minile pe bazin;
Aciune: KT imprim dezechilibrri stnga, dreapta, nainte, napoi, iar pacientul
rspunde ncercnd s-i menin corpul n poziie vertical; 4 x 4 repetri.
Indicaii metodice:
- iniial dezechilibrarea este de amplitudine mic;
96
97
Gimnastic facial:
Se cere pacientului:
s strng buzele;
s flueire;
s zmbeasc;
s strmbe gura dintr-o parte n alta;
s mping n sus buza superioar cu buza inferioar;
s umfle obrajii dup care s plimbe aerul dintr-o parte n alta;
s nchid i s deschid ochii simultan apoi alternativ;
s ridice sprncenele a mirare dup care s le coboare i s le apropie ncruntnduse.
98
99
100
Controlul scaunlui
Controlul urinar
Folosirea wc-ului
Transferul scaun/pat
Mobilitatea
Urcarea treptelor
5
10
5
10
5
10
5
15
10
5
15
10
5
10
5
Mai ales la femei o component a terapiei ocupaionale este aa-numitul hometraining, adic de asigurare a deprinderilor motrice legat de activitatea casnic i
gospodreasc, n condiiile persistenei deficitului motor. n acest sens au fost create
amenajri i dispozitive, care s asigure pe lng activitile casnice i pe cele legate de
autoservire.
Deosebit de interesant este profitul pe care l-ar putea aduce fizioterapia i
ergoterapia n recuperarea neuromotorie a hemiplegicilor n primele ase luni de
tratament, fr a putea evidenia care prestaie a fost n mod particular mai eficace din
ntreg ansamblul de mijloace terapeutice la care s-a recurs.
Chiar dac nu se poate face aceast difereniere, sub aspectul eficienei, terapia
ocupaional i ergoterapia au fost i vor rmne componente indispensabile n planul
terapeutic complex ce abordeaz reeducarea funcional a bolnavului hemiplegic,
beneficiar prin excelen a terapiei prin micare.
Dac, datorit gravitii sechelelor, hemiplegia a condus la poziii vicioase,
recurgerea la adaptarea unor ortze, care s corecteze situaia, se impune urgent nc din
perioada lor de construire, cnd sunt mai uor modelabile.
102
Metode de cercetare
Material i metode de evaluare
Subieci investigai
Organizarea i desfurarea cercetrii
103
Elementul
Nivelul strii de contien
- pacient contient, n stare de alert, responsiv
- somnolent, dar se trezete la stimul minor (ascult, ntreab i rspunde)
- necesit stimulri repetate pentru a rspunde, este letargic/obnubilat i
rspunde motor la stimul foarte puternic, intens dureros
- nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, avnd reacie de decerebrare la
stimuli dureroi
- nu poate fi trezit prin nici un fel de stimul, fr reacie la stimuli
nelegerea. Se dau pacientului
urmtoarele comenzi verbale, fr a i se
demonstra activitatea respectiv
Poate derula cele trei comenzi
1. arat-ne limba
Poate derula 1 sau 2 comenzi
2. pune degetul de la mna
Nu poate efectua nici o comand
sntoas pe nas
3. nchide ochii
Vorbirea.
Pacientul
Examinatorul realizeaz o conversaie
Vorbete normal
104
Cotaie
10
8
4
8
4
0
Cmpul vizual.
Examinatorul se afl n faa pacientului
la o lungime de bra, apreciaz cmpul
vizual prin deplasarea degetului de la
periferie spre interior. Pacientul privete
fix n ochii examinatorului.
Examinarea se realizeaz pentru fiecare
ochi n parte.
Micrile globilor oculari. Privirea.
Nistagmusul
Examinatorul fixeaz capul pacientului
i i solicit acestuia s urmreasc cu
privirea degetul su care se mic. Se
consemneaz modul n care se mic
globii oculari i cum se oprete micarea
cnd degetul examinatorului se menine
n poziia extrem stng/dreapt.
Micrile faciale (feei).
Examinatorul observ modul n care
vorbete, zmbete; se noteaz ridicarea
asimetric a comisurii bucale, cu
tergerea anului nazolabial.
Examinarea se face pe partea afectat.
Proba braelor ntinse.
Examinatorul solicit pacientului s
nchid ochii, s ridice membrele
superioare, pn la un unghi de 45 cu
planul orizontal, cele dou mini fiind
poziionate cu faa palmar una spre
cealalt. Se menine poziia 5 secunde,
consemnndu-se dac membrul superior
de partea afectat coboar.
Ridicarea membrelor superioare.
Pacientul se afl n repaus, cu membrele
2
0
Normal
Deficit
8
0
Normal
Poziia median a globilor oculari,
deviat ntr-o parte fiind imposibil
Poziia lateral a globilor oculari, cu
revenirea n poziie median
Poziia lateral a globilor oculari,
fr revenirea n poziie median
8
4
Normal
Parez
Paralizie
8
4
0
4
3
Normal
105
2
1
0
8
6
4
2
0
8
4
0
4
2
1
Normal
Micarea contra rezistenei, cu for
muscular redus
Micare contra gravitaiei
Micare schiat
Nu se poate face micarea
4
3
2
1
0
106
Nu se realizeaz micarea
Normal
Mers anormal (ascpect, distan,
vitez)
Mersul cu mijloc ajutor
Mers cu ajutor al unei persoane
Mers imposibil, ortostatism posibil
Mers i ortostatism imposibile
Mersul
0
10
8
6
4
2
0
Scor total
3.3. Subieci
Am folosit un lot de bolnavi format din 20 de pacieni din care 10 pacieni de sex
masculin i 10 de sex feminin, cu vrsta cuprins ntre 50 i 75 de ani, pe o perioad de 6
luni. Pacienii cu care am lucrat prezentau hemiplegie n diferite stadii de evoluie:
- acut
- subacut
- cronic
Pentru aceti pacieni am folosit un program de recuperare prin gimanstic
medical care a fost adaptat n funcie de stadiul fiecrui bolnav.
Program kinetic pentru faza acut (P 1)
Posturi: Schimbarea poziiei n pat a hemiplagicului flasc (decubit dorsal, decubit
lateral) se face la un interval de 3 ore, evitndu-se cderea umrului, flexia cotului,
pumnului; extensia simultan a coxo-femuralei, inversia piciorului.
Mobilizri pasive
Mobilizri pasive pentru membrele superioare:
Pacient: n decubit dorsal cu braul n abducie la 90 de grade, palma braului afectat
pe torace;
KT: plasat n lateral, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: apropierea braului de torace i alunecarea palmei pe piept (adducia
omoplatului); 4 x 2 repetri.
Pacient: n decubit dorsal cu braul n abducie la 90 de grade, palma pe suprafaa
patului;
KT: plasat n lateral, P pe cot, CP pe umr;
Aciune: apropierea braului de corp prin alunecarea pe suprafaa patului. KT mpinge
de cot i menine umrul n poziie iniial, 4 x 2 repetri.
Mobilizri pasive la nivelul membrelor inferioare
107
108
109
110
111
7. Principiul contientizrii
Kinetoterapeutul va oferi pacientului informaii n legtur cu modul de aciune a
mijloacelor folosite, scopul i durata tratamentului. Astfel pacientul va participa activ la
recuperare.
8. Principiul continuitii tratamentului
Odat nceput tratamentul kinetic trebuie continuat pn la recuperarea integral a
gestualitii coordonate, a echilibrului i mersului.
9. Principiul motivaiei
Obinerea unor indici superiori de mobilitate, for, rectigarea posibilitilor de
autoservire, reluarea mersului vor determina o participare activ i motivat a pacientului
la tratamentul kinetic.
10. Asocierea cu alte mijloace terapeutice
Asocierea dintre kinetoterapie i tratamentul medicamentos duce la potenarea
ambelor modaliti terapeutice, cele dou mijloace sprijinindu-se reciproc.
11. Principiul activitii independente
Avnd n vedere c la aceti bolnavi oboseala se instaleaz relativ repede este
necesar ca ei s repete i n afara edinelor asistate de kinetoterapeut, exerciiile fizice
nvate i recomandate de acesta.
112
IV : PREZENTAREA I DISCUTAREA
REZULTATELOR
4.1. Rezultate, prelucrarea i interpretarea lor
113
Acest studiu a fost efectuat prin observaia i urmrirea direct a celor 20 de cazuri
luate n studiu n perioada 2006-2007 n staiunea Lacul Srat.
Dintre cei 20 de pacieni:
- 10 persoane au fost de sex masculin reprezentnd 50%
- 10 persoane de sex feminin reprezentnd 50%
Graficul procentual n funcie de sex
50%
50%
Brbai
Femei
Pacienii provin din zone limitrofe staiunii Lacul Srat: Galai, Brila, astfel:
- 13 din mediul rural, reprezentnd 65%
- 7 din mediul urban, reprezentnd 35%
35%
65%
Mediu rural
Mediu urban
114
35%
faza acuta
faza subacuta
faza cronica
115
30%
50%
Hipertensiune arterial
Tulburri circulatorii periferice
Obezitate
117
Coeficient iniial
29.00%
Coeficient final
67.00%
Ctig funcional
38.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
67.00%
38.00%
29.00%
Coeficient
iniial
Coeficient
final
Ctig
funcional
STADIUL ACUT
nelegerea.
Vorbirea.
118
10
8
4
2
0
8
4
0
8
6
Cmpul vizual
Micrile globilor oculari. Privirea. Nistagmusul
Degetele.
Membrele inferioare (probe de parez).
4
2
0
8
0
8
4
2
0
8
4
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
8
6
4
2
0
8
4
0
4
2
1
0
4
3
2
1
0
8
Mersul
6
4
2
0
10
8
6
4
2
0
29%
67%
29%
67%
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
67%
29%
0.2
0.1
0
Media scorului iniial
II.
120
Coeficientul global final cu valori cuprinse ntre 85% - 91% cu o medie de 88%
Ctigul funcional cu valori cuprinse ntre 18% - 20% cu o medie de 19%
1
0.8
88%
69%
0.6
0.4
0.2
0
Media scorului iniial
121
Coeficient iniial
78.00%
Coeficient final
98.00%
Ctig funcional
20.00%
120.00%
100.00%
78.00%
80.00%
98.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
20.00%
Coeficient
iniial
Coeficient
STADIUL
final
CRONIC
Ctig
funcional
122
78%
98%
Graficul comparativ ntre mediile scorului iniial i
final la pacienii STADIUL CRONIC
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
98%
78%
123
V : CONCLUZII I PROPUNERI
124
Concluzii i propuneri
1. Acionnd prin mijloace kinetice n recuperarea hemiplegiei, vom avea eficiena
adecvat a fiecrui stadiu al bolii. Fiind o boal cu un grad ridicat de invaliditate,
folosirea sistematic, regulat, progresiv, fr ntrerupere a kinetoterapiei pentru care nu
exist echivalent terapeutic de alt natur se impune din ce n ce mai mult.
2. Bolnavii cu hemiplegie trebuie s fie convini c perspectivele lor funcionale
depind de seriozitatea cu care se supun recomandrilor medicale i c orict ar fi de greu
de neles, beneficiile terapeutice nu depind doar de medicaie, ci i de un program de
recuperare cu gimanstic medical.
3. n aplicarea programului kinetic n hemiplegie, cunoaterea aprofundat a
cazului devine o condiie obligatorie, ceea ce impune folosirea unor fie de recuperare
complexe care s permit cunoaterea amnunit a datelor iniiale i celor finale,
exprimnd astfel dinamica pe parcursul recuperrii, respectiv ctigul funcional realizat
de pacient.
4. Programele kinetice trebuie instituite precoce, individualizate, adaptate la forma
clinic i stadiul evolutiv al fiecrui pacient n parte, astfel nct rezultatele obinute s fie
cele dorite.
5. Din punct de vedere metodologic concluzionm necesitatea acionrii unei
edine de kinetoterapie pe zi cu durata de o or.
6. n urma experimentului realizat s-a constatat necesitatea aplicrii i a altor
mijloace complementare cu efect facilitor pentru programul kinetic atta timp ct sunt
folosite naintea acestuia. Astfel particularizm efectul masajului kinetic.
7. Un rol deosebit l joac mijloacele psihoterapeutice care contientizeaz i
cointereseaz subiectul n cooperarea la efectuarea cu maximum de eficien a actului
terapeutic.
8. Asupra bolii, evoluiei acesteia i rspunsul la tratament i pune amprenta
personalitatea reactiv a individului fapt care s-a urmrit stimularea psihic de mare
valoare prin cooperarea bolnavului la propria recuperare.
9. Propunem, ori de cte ori este posibil ca bolnavii cu hemiplegie s-i pstreze
activitatea iniial i numai n cazuri speciale s se indice schimbri corespunztoare, fr
a-l transforma pe bolnav ntr-o persoan cu handicap fizic.
10. Recomandm ca hemiplegicii s continuie n scop terapeutic s fac micare n
timpul liber, nu doar n timpul afectat exerciiilor de gimnastic fizic. De asemenea
recomandm i mersul pe biciclet deoarece poziia corpului este corect i flexia se face
din articulaia coxo-femural.
11. Recomandm de asemenea consilierea psihologic avnd n vedere c
hemiplegia este o boala ce poate da invaliditate fizic.
12. Considerm benefic activitatea kinetoterapeutic pe lng seciile ambulartorii
sau clinice de neurologie sau recuperare neurologic.
125
Propuneri
1. Lucrarea sugestionez ideea nfiinrii unor centre de reabilitare kinetic pentru
hemiplegici n colaborare cu centrele de geriatrie n ambulatoriu
2. Prin lucrarea de fa mi-am propus s atrag mai multe discipline n procesul de
recuperare a bolnavului hemiplegic, n toat complexitatea lui, avnd ca rezultate crearea
de echipe multidisciplinare care au ca scop mrirea ADL-urilor
3. Lucrarea subliniaz ideea c micarea reprezint unul din factorii care
prelungesc viaa, oferindu-le nu numai o condiie fizic ci i un confort subiectiv,
independena de atri intr-un mediu social i familial.
4. Lucrarea propune i eleborarea a ct mai multor programe de kinetoterapie
necesare pentru a corecta diferitele vicii de poziie, deformri sau disconforturi, ce apar
odat cu hemiplegia.
5. Pentru obinerea unor rezultate ct mai bune, specialistul care se confrunt cu o
gam larg de situaii, s fie nu numai un bun kinetoterapeut ci i un bun psiholog, ntre
el, pacient i familia acestuia s existe o colaborare strns, reciproc
126
Bibliografie
1. L. SERE-STURM, Neuroanatomie, Ed. didactic i
Bucureti 1995
pedagogic, r.a.
127
128
129
130