BAB I

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN:
Nama

: Ny. N

Umur

: 81 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Ampang, Padang

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mata kiri terasa sakit dan kabur sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang :

Mata kiri terasa sakit dan kabur sejak 3 hari yang lalu.

Sebelumnya mata kiri tidak ada keluhan dan bisa melihat

Keluhan mata bersekret (+)

Keluhan sakit kepala (-)

Keluhan demam (+)

Keluhan sulit melihat cahaya (+)

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien pernah menderita katarak dan dioperasi 2 tahun yang lalu di RSUD Padang.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama seperti pasien.

OD
Visus tanpa koreksi

Visus dengan koreksi

Refleks fundus
Silia/supersilia
Palpebra superior
Palpebra inferior
Margo palpebra
Aparat lakrimalis
Konjungtiva tarsalis
Konjungtiva fornicis
Konjungtiva bulbi
Sklera
Kornea

1/2

/60

Iris
Pupil
Lensa
Korpus Vitreum
Fundus

1/60

madarosis (-), trkikhiasis (-)

edema (-)

+
madarosis (-), trkikhiasis (-)
edema (+)

edema (-)
Hordeolum (-), khalazion (-)
Lakrimasi normal

edema (+)
Hordeolum (-), khalazion (-)
Lakrimasi normal

Hiperemis (-), folikel (-),

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-)

papil (-)

Putih

Putih
Tampak abses pada arah jam

Jernih

Kamera Okuli Anterior

OS

Cukup dalam

12 pada bekas jahitan post

operasi katarak dengan
ukuran 2 mm.
Cukup dalam

Coklat, rugea (+)

Bulat, Reflek Pupil (+)
keruh
sulit dinilai

hipopion (+)
Coklat, rugae (+)
Dilatasi
pseudoafakia
sulit dinilai

Normal (palpasi)
Bebas kesegala arah
Ortho

Normal (palpasi)
Bebas kesegala arah
Ortho

Papila N. Optikus
Retina
Makula
aa/vv Retina
Tekanan bulbus okuli
Gerakan bulbus okuli
Posisi bulbus okuli

Gambar

OS

OD

Diagnosis kerja:
Endoftalmitis eksogen ec operasi katarak OS
Katarak imatur OD
Tatalaksana:
Eksplorasi abses
Injeksi antibiotik intravitreal
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Mata

Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan:1
1. Jaringan Fibrosa: Sklera yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan
bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian
depan sklera disebut kornea yang bersifat transparan dan memudahkan sinar masuk
kedalam bolam mata.
2. Jaringan Vaskulosa: Jaringan uvea adalah jaringan vaskular, yang terdiri dari iris,
badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat
mengatur jumlah sinar masuk kedalam bola mata, yaitu muskulus dilator, sfingter iris
dan muskulus siliaris. Badan siliar yang terletak dibelakang iris menghasilkan cairan
bilik mata (aquos humour), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada
pangkal iris di batas kornea dan sklera.
3. Jaringan Nervosa: Lapis ketiga bola mata ialah retina yang terletak paling dalam dan
mempunyai 10 lapis susunan yang merupakan lapis membran neurosensoris yaang
berfungsi untuk merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke
otak.

2.2 Definisi
Endoftalmitis adalah inflamasi intraokuler yang melibatkan daerah bilik mata depan
dan belakang yang disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur. Bagian intraokular yang di

kenai yaitu uvea, vitreus, dan retina, dengan alira eksudat dari kamera okuli anterior ke
kamera okuli posterior.1,2

2.3 Epidemiologi
Angka kejadian endoftalmitis setelah operasi terbuka bola mata di amerika adalah 514% dari semua kasus endoftalmitis. Sedangkan endoftalmitis yang disebabkan trauma
sekitar 10-30% dan endoftalmitis yang disebabkan reaksi antibodi terhadap pemasangan lensa
yang dianggap benda asing oleh tubuh adalah 7-31%.1

2.4 Klasifikasi
Endoftalmitis

disebabkan

oleh

bakteri

dan

jamur.

Berdasarkan

penyebab

penyebarannya endoftalmitis dibedakan atas 3 yaitu:1

1. Endoftalmitis Endogen
Endoftalmitis endogen adalah endoftalmitis yang terjadi akibat penyebaran bakteri
atau jamur dari fokus infeksi didalam tubuh yang menyebar secara hematogen ataupun akibat
penyakit sistemik lainnya.
Faktor resiko endoftalmitis endogen berupa3:
a. Memiliki faktor predisposisi, seperti : diabetes melitus, gagal ginjal, penyakit jantung
rematik, sistemik lupus eritematos, AIDS dll
b. Invasif Prosedur yang dapat mengakibatkan bakteremia seperti hemodialisis,
pemasangan kateter, total parenteral nutrisi dll
c. Infeksi pada bagian tubuh lain, seperti: endokarditis, urinary tract infection, artritis,
pyelonefritis, faringitis, pneumoni dll.
Pada endoftalmitis endogen kuman penyebabnya sesuai dengan fokus infeksinya
seperti Streptococcus Sp (endokarditis), Stapylococcus aureus (infeksi kulit) dan Bacillus

(invasive prosedur). Sementara bakteri Gram negatif misalnya Neisseria meningitidis,

Neisseria gonorrhoe, H infuenzae dan bakteri enterik seperti Escherichia colli dan
Klebsiella(graham)
a. endoftalmitis endogen bakteri4
Merupakan infeksi intraokular yang mengancam tajam penglihatan, terjadi
penyebaran infeksi melalui infeksi yang terjadi pada tubuh pasien sendiri. Endoftalmitis
endogen relatif langka terjadi sekitar 2-8% dari semua kasus. Kebanyakan pasien terdiagnosa
dengan disertai adanya diabetes, hipertensi, gangguan gastrointestinal, gangguan jantung,
keganasan, dan imunosupresi.
b. endoftalmitis endogen jamur
Endoftalmitis endogen kebanyakan disebabkan oleh jamur. Candida albicans
merupakan penyebab terbanyak sekitar 75-80% selain itu adalah Aspergillus sp.
2. Endoftalmitis Eksogen
Endoftalmitis eksogen disebabkan oleh infeksi organisme dari lingkungan luar .
berdasarkan penyebabnya di bagi atas 2 yaitu endoftalmitis post operasi dan post trauma.
a. Endoftalmitis post operatif3
Pada endoftalmitis post operasi, bakteri penyebab tersering merupakan flora normal
pada kulit dan konjungtiva. Klasifikasi endoftalmitis post operatif berdasarkan onset waktu
dan bakteri yang menyertai yaitu;

1. Endoftalmitis jangka pendek/ endoftalmitis akut

Terjadi dalam waktu yang kurang dari 6 minggu setelah operasi dan
disebabkan oleh Staphylococcus, S. Aureus, Streptococcus spp.
2. Endoftalmitis jangka lama / endoftalmitis kronik

Terjadi dalam waktu lebih 6 minggu setelah operasi dan disebabkan oleh
Propioni-bacterium acnes, staphylococcus dan jamur.Pasien dengan endoftalmitis
kronik menunjukan adanya progresif inflamasi dengan kemallsan pada mata yang
berlangsung beberapa bulan hingga tahun. P acnes bersifat menimbulkan plak putih di
perifer dalam kapsul dan dihubungkan dengan inflamasi granuloma spontan.
3. Endoftalmitis yang berhubungan dengan bleb
Terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah operasi dan disebabkan
oleh streptococcus spp, Haemophilus spp, dan organisme gram positif.
b. Endoftalmitis post trauma
Endoftalmitis yang sering terjadi seteah trauma yang menimbulkan luka robek pada
mata.
3. Endoftalmitik Fakoanafilaktik 1
Merupakan endoftalmitis unilateral ataupun bilateral yang merupakan reaksi uvea
granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Merupakan suatu penyakit autoimun
terhadap jaringan tubuh (lensa), akibat jaringan tubuh yang tidak mengenali jaringan lensa
yang tidak berada pada kapsulnya. Tubuh membentuk antibodi terhadap lensa sehingga
terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkan endoftalmitis fakoanafilaktik.

2.5 Etiologi
Endoftalmitis disebabkan karna infeksi dari bakteri dan jamur. Bakteri dan jamur ini
akan masuk dengan cara eksogen dan endogen. Endoftalmitis eksogen terjadi akibat trauma
tembus atau infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.
Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri atau jamur dari fokus infeksi dalam
tubuh.
1. Bakteri Post Operasi

a. Akut
Endoftalmitis terjadi 1-42 hari setelah operasi
-

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Bakteri gram negatif: Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli dan

Miscellaneous ( Serratia, Klebsiella, Bacillus)

Streptococcus sp

b. Kronis
Endoftalmitis terjadi 6 minggu 2 tahun setelah operasi
-

Stapylococcus epidermidis

Propionibacterium acnes

2. Bakteri Post Trauma

3.

Bacilluscereus

Staphylococcal sp

Streptococcal sp

Bakteri-Endogen
-

Streptococcus sp (pneumococcus, viridens)

Staphylococcal sp

4. Fungal Post Operatif

-

Volutella

Neurospora

Fusarium

Candida

5. Fungal Endogen
-

Candida

6. Fungal Trauma
-

Fusarium

Aspergilus

2.6 Patofisiologi
Masuknya bakteri ke dalam mata terjadi karena rusaknya barier-barier okular.
Penetrasi melalui kornea atau sklera mengakibatkan gangguan eksogen pada mata. Jika
masuknya lewat sistem vaskular, maka jalur endogen akan terbentuk. Setelah bakteri-bakteri
memperoleh jalan masuk ke dalam mata, proliferasi akan berlangsung dengan cepat.2
Vitreus bertindak sebagai media yang sangat bagus bagi pertumbuhan bakteri. Bakteri
yang sering menyebabkan endoftalmitis adalah stafilokokus, streptokokus, pneumokokus,
pseudomonas dan bacillus cereus. Bakteri, sebagai benda asing, memicu suatu respons
inflamasi. Masuknya produk-produk inflamasi menyebabkan tingginya kerusakan pada barier
okular-darah dan peningkatan rekrutmen sel inflamasi.5,6
Kerusakan pada mata terjadi akibat rusaknya sel-sel inflamasi yang melepaskan
enzim-enzim proteilitik serta racun-racun yang dihasilkan oleh bakteri-bakteri. Kerusakan
terjadi di semua level jaringan yang berhubungan dengan sel-sel inflamasi dan racun-racun.5

2.7 Gejala klinik

Endophtalmitis dapat memberikan gejala yang dikeluhkan secara subyektif seperti :

Penurunan tajam penglihatan

Sakit pada mata dan iritasi

Mata merah

Sakit kepala

Fotofobia

Adanya sekret

Demam

Gejala yang paling sering ditemukan pada endophtalmitis adalah kehilangan

penglihatan. Biasanya gejala yang timbul tergantung dari penyebabnya.
Postoperative endophthalmitis

Pada kasus ini problem yang serius adalah kehilangan penglihatan yang permanen.
Gejala biasanya tidak terlalu menonjol, tergantung dari kapan terjadinya infeksi, dini
(6 minggu atau kurang) atau lanjut (bulan atau tahunan) setelah operasi.

Gejala pada stadium dini adalah penurunan penglihatan yang dramatis pada
mata yang terlibat, sakit pada mata setelah operasi, mata merah dan
pembengkakkan kelopak.

Gejala pada stadium lanjut biasnya lebih berat pada stadium dini. Seperti
penglihatan buram, penurunan sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan
sakit yang berat pada mata.

Posttraumatic endophthalmitis
Gejala pada endophthalmitis yang disebabkan trauma tembus biasanya lebih berat
termasuk penurunan visus yang cepat, sakit mata yang lebih hebat, mata merah dan
pembengkakan kelopak.

Hematogenous endophthalmitis
Pada saat infeksi menyebar melalui aliran darah dan masuk ke dalam mata, gejalanya
akan timbul perlahan-lahan/ bertahap dan lebih ringan. Sebagai contoh, pasien
mungkin tidak akan mengeluh penglihatannya turun setelah 5 minggu, biasanya akan
terlihat floaters berwarna hitam, semi transparan yang akan mengganggu penglihatan.

Penemuan dari pemeriksaan fisik berhubungan dengan struktur mata yang terlibat dan
derajat dari infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan mata harus dilakukan dengan cermat
termasuk pemeriksaan visus, pemeriksaan external, pemeriksaan dengan funduskopi, dan slit
lamp biomicroscpy. Penemuan-penemuan yang dapat ditemukan secara objektif adalah :

Pembengkakan dan eritema kelopak mata

Injeksi konjungtiva dan siliar

Udem kornea

Hipopion (adanya sel dan exudat karena inflamasi pada bilik mata depan)

Tanda dini berupa Roths spot (bercak bulat, putih pada retina yang dikelilingi
perdarahan)

Retinal periphlebitis

Vitreitis

Chemosis

Penurunan atau hilangnya red refleks

Proptosis

Papilitis

Cotton-wool spots

White lesion di koroid dan retina

Uveitis kronis

Vitreal mass dan debris

Sekret purulen
Tidak adanya sakit pada mata dan hipopion tidak menyingkirkan endophtalmitis,

mungkin berhubungan dengan infeksi kronik dari Propionibacterium acne.

Penyulit endophthalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata
(retina koroid dan sklera) dan badan kaca akan mengakibatkan panophthalmitis.
Panophthalmitis sendiri mempunyai penyulit yaitu terbentuknya jaringan granulasi disertai
vaskularisasi dari koroid. Panophthlamitis dapat berakhir dengan terbentuknya fibrosis yang
akan menyebabkan phtisis bulbi. Biasanya pada kasus ini dilakukan terapi enukleasi.
Perbedaan
Radang

Endophthalmitis
Intraokular

Panophthalmitis
Intraokular, intraorbita

Demam

Tidak nyata

Nyata

Sakit bola mata

Ada

Berat

Pergerakan bola mata

Masih dapat

Sakit

Eksoftalmus

Tidak ada

Mata menonjol

Bedah

Enukleasi

Eviserasi bulbi

2.8 Diagnosis
Karena endophtalmitis adalah penyakit yang serius dan menyebabkan gangguan
penglihatan, maka harus dapat diagnosa dini dan dilakukan penatalaksanaan yang tepat untuk
mencegah terjadinya kebutaan yang merupakan resiko yang paling ditakuti.
Prosedur diagnosis yang harus dilakukan adalah :

Pemeriksaan oftalmologi:

Pemeriksaan tajam penglihatan

Tonometri untuk memeriksa tekanan bola mata

Pemeriksaan funduskopi

Memeriksa kedua mata dengan slit lamp biomicroscopy

Ultrasonografi bila pemeriksaan funduskopi sulit dilakukan (untuk melihat

adanya benda asing pada intraokular, densitas dari vitreitis dan adanya ablasio
retina)
Pemeriksaan kultur rutin termasuk kultur secara aerobik, anaerobik dan kultur

jamur.
Pemeriksaan lab:

Pemeriksaan laboratorium yang terpenting adalah kultur gram dari cairan

aqueous dan vitreus.

Untuk endogenous endophthalmits, pemeriksaan lab lainnya mungkin

diperlukan seperti :

Lab darah rutin untuk mengevaluasi adanya infeksi, peningkatan

leukosit dan adanya shift to the left.

Laju endap darah mengevaluasi adanya infeksi kronis atau

keganasan.

Blood Urea Nitrogen mengevaluasi adanya gagal ginjal atau pasien

dengan resiko.

Kreatinin mengevaluasi adanya gagal ginjal atau pasien dengan

dengan resiko.

Pemeriksaan imaging:

Chest x-ray mengevaluasi sumber infeksi.

Cardiac ultrasound mengevaluasi endokarditis sebagai sumber infeksi.

CT scan / MRI orbita membantu menyingkirkan diferensial diagnosis.

Pemeriksaan lain:

Kultur darah evaluasi sumber infeksi

Kultur urine evaluasi sumber infeksi

Kultur lain tergantung dari tanda atau gejala klinik

Cerebrospinal fluid

Throat culture

Feses

Untuk pemeriksaan kultur/biakan biasanya dilakukan prosedur yang disebut dengan

vitreus tap. Untuk melakukan prosedur ini, ophthalmologist akan menganestesi mata dan
menggunakan jarum kecil untuk mengeluarkan cairan bola mata. Cairan inilah yang
digunakan untuk pemeriksaan kultur bakteri.

2.7 Penatalaksanaan
Jika telah didiagnosis atau diduga kuat endoftalmitis, pasien harus dirujuk segera ke
spesialis mata untuk evaluasi lebih lanjut. Tatalaksana diberikan berdasarkan penyebab
endoftalmitis. Endoftalmitis endogen responsif terhadap pemberian antibiotik intravena.
Antibiotik sistemik juga diberikan untuk membunuh fokus infeksi yang jauh dan mencegah
berlanjutnya bakteremia, dengan demikian mengurangi kemungkinan endoftalmitis pada
mata lainnya. Untuk pengobatan eksogen endoftalmitis bakteri, diberian antibiotik sistemik. 1
Antibiotik empirik spektrum luas yang digunakan adalah vankomisin dan
aminoglikosida atau sefalosporin generasi tiga. Sefalosporin generasi tiga mampu
mempenetrasi jaringan okular dan efektif terhadap bakteri Gram negatif. Ceftazidime
umumnya direkomendasikan untuk bakteri gram positif dan gram negatif. 1
Sumber infeksi dapat digunakan sebagai pedoman pemilihan antibiotik. Pada kasus
dengan riwayat infeksi gastrointestinal atau genitourinaria, antibiotik pilihannya adalah
sefalosporin generasi dua atau tiga dan aminoglikosida. Vankomisin digunakan untuk

penyalahgunaan obat untuk mengatasi kemungkinan infeksi Bacillus. Bila sumber infeksinya
diperkirakan luka, digunakan oksasilin atau sefalosporin generasi pertama.
Vancomycin (Vancocin, Vancoled, Lyphocin) merupakan antibiotik yang ampuh
untuk melawan organisme-organisme gram-positif dan efektif untuk melawan spesies
Enterococcus. Diindikasikan untuk para pasien yang tidak bisa mendapat atau gagal
merespons penisilin-penisilin serta cephalosporins dan yang mengalami infeksi dengan
staphylococci yang resisten.2
Ceftazidime (Ceptaz, Fortaz, Tazicef, Tazidime) pilihan utama untuk mengatasi
intravitreal gram-negatif. Cephalosporin generasi ketiga dengan spektrum luas, aktivitas
gram-negatif; kurang ampuh melawan organisme-organisme gram-positif; lebih efektif
melawan organisme-organisme yang kebal. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan
mengikat satu atau lebih protein pengikat penisilin.2
Sedangkan amikacin (Amikin) merupakan pilihan kedua bagi injeksi intravitreal
untuk mengatasi gram-negatif. Untuk melawan infeksi-infeksi bakteri gram negatif yang
kebal terhadap gentamicin dan tobramycin. Efektif melawan Pseudomonas aeruginosa.2
Jika anamnesis pasien, pewarnaan, atau kultur mengarah pada infeksi jamur, rejimen
obat harus menyertakan amfoterisin B, flukonazol, atau itrakonazol. Pada pasien yang
memiliki endoftalrnitis jamur endogen, terapi antijamur sistemik dapat dibenarkan selama 6
minggu atau lebih. Obat antimikotik sistemik diberikan adalah dalam terapi endoftalmitis
jamur endogen. Sedangkan flukonazol ini paling sering digunakan di Candida endoftalmitis,
amfoterisin B tetap menjadi pilihan pertama bagi Aspergillus endophthalmitis. 1 Pengobatan
endoftalmitis jamur kronis lebih sulit dan membutuhkan penggunaan antijamur intravitreal
(amfoterisin dan vorikonazol) dan mungkin dikombinasikan dengan antijamur sistemik.4
Intervensi bedah disarankan terutama untuk pasien yang terinfeksi organisme virulen,
visus 20/400 atau kurang, atau keterlibatan vitreus berat. Kadang endoftalmitis posterior difus

atau panoftalmitis menyebabkan kebutaan meski telah ditatalaksana dengan baik, namun
vitrektomi dan antibiotik intravitreal mencegah atrofi okular atau keharusan enukleasi.
Indikasi untuk vitrektomi pada kasus endoftalmitis yang parah, infiltrasi terusmenerus dari vitreous yang tidak respon terhadap rejimen obat anti-inflamasi dengan
kortikosteroid sistemik atau imunosupresan dalam dosis yang cukup, dan kondisi intraokular
pada retinopati virus, bakteri atau endoftalmitis mikotik, dan necrotizing.1
Beberapa kerusakan berhubungan dengan mediator inflamasi. Steroid seperti
deksametason diberikan intravitreal, meskipun perannya belum jelas. Secara empiris, steroid
topikal diberikan pada pasien dengan endoftalmitis fokal anterior atau difus untuk mencegah
komplikasi seperti glaukoma dan sinekia.

2.8 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada endoftalmitis ialah
1. Panoftalmitis, yaitu peradangan pada seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula
tenon
2. Penurunan visus
3. Kebutaan
2.9 Prognosis
Fungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan
diagnosis dan tatalaksana. Prognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab. Faktor
prognostik terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab.
Prognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen karena jenis
organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih virulen, terdapat pada
pejamu yang sistem imunnya menurun, dan keterlambatan diagnosis. Pada suatu studi
retrospektif, meskipun dengan terapi agresif, dikatakan hanya 40% pasien dengan visus dapat
menghitung jari atau lebih baik.

BAB III
DISKUSI

Seorang pasien perempuan usia 81 tahun datang ke RSUP. Dr.M. Djamil Padang
dengan keluhan utama mata kanan kabur sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari
anamnesis sebelumnya mata kiri terasa nyeri dan kabur secara tiba-tiba, dan langsung dibawa
berobat ke RSUP M. Djamil Padang. Mata kiri pasien mengeluarkan banyak sekret dan
didapatkan adanya keluhan sakit kepala pada pasien. Pasien juga mengeluhkan sulit untuk
melihat cahaya yang terang. Pada tahun 2012 pasien melakukan operasi katarak di RSUD
Padang. Sedangkan mata kanan dirasakan kabur sejak 2 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan mata kiri, didapati visus pada mata kanan 1/60, reflek fundus
positif, pada kornea terdapat abses pada arah jam 12 dengan luas 2mm, kamera okuli anterior
cukup dalam dan ada hipopion, dan tekanan intra okular normal dengan palpasi.
Dari pemeriksaan mata kanan, didapati visus pada mata kanan

1/2

/60, reflek fundus

negatif, kamera okuli anterior cukup dalam, lensa keruh dan tekanan intra okular normal
dengan palpasi.
Pada pasien ini sesuai kepustakaan dapat didiagnosis sebagai endoftalmitis eksogen ec
operasi katarak OD dan katarak imatur OS. Pilihan terapi yang diberikan pada OD yakni
injeksi antibiotik intravitreal dan eksplorasi abses.
Prognosis untuk pasien ini baik apabila ditatalaksana dengan baik dan benar