Professional Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama
: Nn. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Cirebon, 24-09-1997
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan: SLTP
Alamat : Cakung
Tanggal masuk RS : 12 Januari 2016
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami demam. Demam tinggi,
terus menerus sepanjang hari. Pasien mengaku tidak menggigil
dan tidak mengukur suhu tubuhnya. Pasien juga mengeluh
nyeri perut ulu hati, mual pada saat makan.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengaku gusinya berdarah saat
sedang menyikat gigi. Pasien juga mengeluh sakit kepala,
pusing dan muntah dengan frekuensi lebih dari 5 kali, berisi sisa
makanan dan cair. Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, dan
sesak. Bintik-bintik perdarahan pada kulit disangkal. BAB dan
BAK normal tidak ada keluhan. Nafsu makan selama sakit
sedikit menurun,karena saat makan pasien merasa mual,
namun pasien memaksa untuk tetap makan walaupun hanya
setengah dari porsi biasa. Karena keluhan seperti demam, nyeri
perut, mual, muntah, lemas masih dirasakan oleh pasien, maka
pasien berobat ke RSUD Koja.
Pasien mengaku tidak ada riwayat berpergian ke luar kota 1-4
Riwayat Keluarga
Hubung Umur
an
(Tahun)
Jenis
Kelami
n
Keadaa
n
Keseha
tan
Penyeba
b
Meningg
al
Kakek
Laki laki
Meningg
al
Nenek
Perempu Meningg
an
al
Ayah
55
Laki laki
Sehat
Ibu
48
Perempu
an
Sehat
Saudara
1
22
Laki laki
Sehat
Saudara
2
14
Perempu
an
Sehat
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosi
s
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Hubungan
Ibu,
saudara 1
Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Lainlain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(+) Sakit Kepala
(-) Sinkop
(-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri(-) Radang
(-) Sekret
(-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Mata menonjol
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(+) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
Leher
(-) Benjolan
(-) Berdebar-debar
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
(-) Wasir
(+) Mual
(-) Mencret
(+) Muntah
(-) Benjolan
(-) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
Katamenia
(-) Leukore
(-) Pendarahan
Haid
(-) Haid terakhir
(-) Teratur/tidak
(-) Nyeri
(-) Menarche
(-) Parestesi
(-) Ataksia
(-) Pingsan
(-) Afasia
(Disartria)
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) Rumah
(-) lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak
(+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
: 3x sehari
Jumlah / kali
: 1-2 piring
Variasi / hari
: Bervariasi
Nafsu makan
: Menurun
Pendidikan
(-) SD
(+) SLTP
(-) Akademi
(-) Universitas
Kesulitan
Keuangan
:-
Pekerjaan
:-
Keluarga : -
(-) SLTA
(-) Kursus
Pemeriksaan Jasmasni
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37 C
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis: Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Astenicus
Cara berjalan : Aktif
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan
: Wajar
Proses Pikir
: Wajar
Kulit
Warna
: Sawo matang
Jaringan Parut
Effloresensi
: Tidak ada
Pigmentasi
: Hangat
Keringat
: Umum (+)
Ikterus
: Tidak ada
Lapisan Lemak
: Merata
: Tidak ada
: Tidak ada
Pembuluh darah
Lembab/Kering
Turgor
Lain-lain
: Tidak ada
: Lembab
: Baik
: (-)
Supraklavikula
Ketiak
Lipat paha
Kepala
Ekspresi wajah
Rambut
: Normal
: Merata, hitam
Simetri muka
: Simetris
Mata
Exophthalamus
Kelopak
: Tidak ada
: Udem (-)
Enopthalamus
Lensa
: Jernih
: Ikterik (-)
: Tidak ada
: Normal
Gerakan Mata
: Aktif
: Normal
: Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli
Lubang : Lapang
Penyumbatan
Pendarahan
Cairan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Mulut
Bibir
: Merah muda
Langit-langit
Gigi geligi
Tonsil
Faring
: Tidak hiperemis
Lidah
: Tidak kotor
: T1 T1, tenang
Bau pernapasan: Tidak ada
Trismus
Selaput lendir
: Tidak ada
: Normal
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cm H 2O
Kelenjar Tiroid
Dada
Bentuk: Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar
atau sempit
Pembuluh darah: Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia
PEMERIKSAAN JASMANI
Resume
Pasien wanita berusia 19 tahun datang
Daftar Masalah
Dengue Hemorrhagic Fever derajat II
Dispepsia
Dispepsia
Diperkirakan dispepsia karena terdapat keluhan nyeri
Follow up ( 14-1-2016)
Demam ec infeksi virus dengue
Follow up ( 16-1-2016)
Demam ec infeksi virus dengue