FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..............

1.

INFORMACIN GENERAL
FECHA DE LLENADO:
LUGAR:
PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre y apellidos:
Profesin:
Cargo:
No Reg. Consultor:
Departamento:
Ciudad:
Domicilio:
Tel. Fom:
Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIN:
PERSONERO (S) LEGAL (ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CMARA O ASOCIACIN A LA QUE PERTENECE: _____________________________
N. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N. RUC.: _________
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantn: ______________
Provincia:
Depto.:
Calle:
Zona:
Telfono:
Fax: Casilla:
Domicilio legal a objeto de notificacin y/o citacin:
Nota: En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de Constitucin

3. IDENTIFICACIN Y UBICACIN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:
UBICACIN FSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:
Cantn: _________________ Provincia:
Depto.:
Latitud
Longitud:
Altitud:
Cdigo Catastral del Predio: ______________________ N Reg. Cat.: _______________
Registro en Derechos Reales: Ptda. ______ Fs. _____ Libro _____ Ao ___ Depto. _____
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO. Uso Actual: Uso potencial:
Certificado de Uso de suelo: N. ______ Expedido por: ________ En fecha: __ / __ / ___
.
Nota. Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y
fotografas panormicas del lugar

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

4.

DESCRIPCIN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO.

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio:

Ocupada por el proyecto:

DESCRIPCIN DEL TERRENO

Topografa y pendientes:
Profundidad de napa fretica:
Calidad del agua:
Vegetacin predominante:
Red de drenaje natural:
Medio humano:

5. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD.
Sector:
Actividad Especfica:

Subsector:

NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( )

Especificar otros:
ETAPA DEL PROYECTO: Exploracin ( )
Mantenimiento ( )

Ejecucin ( )
Futuro Inducido ( )

MBITO DE ACCIN DEL PROYECTO:

Urbano ( )

Operacin ( )
Abandono ( )

Rural ( )

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROYECTO:

RELACIN CON OTROS PROYECTOS.

Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto aislado ( )
Descripcin del plan o programa:
VIDA TIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO:

Aos

( ) Slo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente.

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

Meses

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGAS.
Se consider o estn consideradas alternativas de localizacin?

Si ( )

No ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqu fueron desestimadas las otras

alternativas?

Describir las tecnologas (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarn.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

7. INVERSIN TOTAL
FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) Factibilidad ( ) Diseo Final ( )
INVERSIN DEL PROYECTO: Costo total
FUENTE DE FINANCIAMIENTO:

8. ACTIVIDADES
En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.
EJECUCION:
ACTIVIDAD

OPERACIN:
ACTIVIDAD

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

DESCRIPCIN

DESCRIPCIN

DURACION

DURACION

FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD

DESCRIPCIN

DURACION

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

Calificada

Permanente

No permanente

No Calificada

Permanente

No permanente

10. RECURSOS NATURALES DEL REA, QUE SERN APROVECHADOS

Nro.
DESCRIPCIN
VOLUMEN O CANTIDAD

NOTA:

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS y PRODUCCIN DEL PROYECTO

a) MATERIA PRIMA E INSUMOS
NOMBRE

CANTIDAD

UNID.

ORIGEN

CANTIDAD

UNID.

ORIGEN

b) ENERGA
NOMBRE
Diesel

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

c) PRODUCCIN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

12. PRODUCCIN DE DESECHOS

EJECUCIN:
TIPO

DESCRIPCIN

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICIN FINAL
O RECEPTOR

DESCRIPCIN

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICIN FINAL
O RECEPTOR

Slidos a)
b)
c)
Lquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)
OPERACIN
TIPO
Slidos a)
b)
c)
Lquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)

FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD

DESCRIPCIN

DURACION

OBRAS FSICAS
OBRAS NO FSICAS:

13. PRODUCCIN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

Fuente
Nivel Min.:

Obras civiles durante la construccin

db

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

Nivel Max. :

db.

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIN DE INSUMOS.

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES.

FASE DE CONSTRUCCION:
IMPACTO
EJEMPLO
(-) AIRE: POLVO Y PARTCULAS

MITIGACIN
SUSPENDIDAS

GENERADOS POR EL MOVIMIENTO DE TIERRAS.

---- AADIR

MS IMPACTOS CONFORME SEA SU

PROYECTO

(+)

---------------------------

SOCIOECONOMICO: LAS ACTIVIDADES DARAN

LUGAR

EMPLEO

DE

MANO

DE

OBRA

CALIFICADA Y NO CALIFICADA.

---- AADIR

MS IMPACTOS CONFORME SEA SU

PROYECTO

---------------------------

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

HUMEDECER EN LAS REAS DE TRABAJO Y

RETIRAR LOS ESCOMBROS

FASE DE OPERACIN:
IMPACTO

MITIGACIN

FUTURO INDUCIDO:
IMPACTO

MITIGACIN

18. DECLARACIN JURADA

Los suscritos; Ing.xxxxxxx. en calidad de Promotor,Ing. xxxx. En calidad de Responsable
tcnico de la elaboracin de la ficha ambiental y el Ing. xxxxxx. En calidad de monitor
FNDR, damos fe, de la veracidad de la informacin detallada en el presente documento, y
asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaracin que
tiene calidad de Confesin Voluntaria

Firmas:

---------------------------PROMOTOR

Nombres:.
C.I.:

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

-----------------------------------RESPONSABLE TCNICO

---------------------MONITOR