1

RESUME PASIEN HCU

Identitas
Nama penderita
Med Rec / Reg
Umur
Alamat
MRS
Konsulen DPJP
Anamnesis
Keluhan
Utama
RPP
(Anamnesis)

R/ Penyakit
dahulu
Status
perkawinan
Status sosek
dan gizi
Status
Reproduksi
Status
Persalinan
Status Present
:
STATUS
OBSTETRI
PemeriksaanL
uar
Pemeriksaan
Dalam
Diagnosis

:Ny. Rasti Ayu

: 929882/RI15033804
: 19 tahun
: Dusun 7, Talang Jaya Indah Betung Kab. Banyuasin
: 30-12-2015 Pukul 14:25 WIB
: Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K)
Hamil kurang bulandengan kejang-kejang
+3jam SMRS Os mengalami kejang-kejang sebanyak 2x
dirumah, 2x di perjalanan didalam mobil, 4x di RSUD
Banyuasin (total 8x kejang) lamanya 2-3 menit setelah
kejang menurut pengakuan keluarganya os mengalami
penurunan kesadaran, Di RSUD Banyuasinos diberikan
inj.MgSO4 20% dan drip MgSO4 dan diberikan nifedipine.Os
dirujuk ke RSMH. R/ perut mulas yang menjalar ke pinggang
makin lama makin sering dan kuat (+), R/ keluar air-air(-), R/
keluar darah lendir (-), R/ darah tinggi sebelum hamil (-), R/
darah tinggi hamil ini (-), R/ darah tinggi dalam keluarga (-),
R/ sakit kepala hebat (-), R/ pandangan mata kabur (-), R/
nyeri pada ulu hati (-), R/ mual muntah (-). Os mengaku
hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
: disangkal
: Menikah 1x lamanya 9 bulan
: Sedang
: Menarche 12 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hari,
HPHT : lupa
1. Hamil ini
KU: sakit berat
Kesadaran: delirium
TD: 140/90 mmHg

Nadi
Suhu

: 100 x/m
RR
: 24 x/m
: 36,5C

: FUT 4 jbpx (30cm),memanjang, puki, kepala, U 5/5 , his

1x10/15, DJJ 155 x/menit, TBJ 2530 g
: Portio lunak, posterior, Eff 25%, 0 cm, kepala, H I,
ketuban (+), penunjuk Belum dapat dinilai

Terapi

G1P0A0hamil 34 minggu belum inpartu dengan eklampsia

antepartum + JTH presentasi kepala
stabilisasi 3-6 jam

2
-

NEURO
30-12-15
14.30 WIB
MATA
30-12-15
14.35 WIB

PDL
30-12-15
16.45 WIB

observasi TVI, his, djj

Cek laboratorium DR,KD,UR,CM
IVFD RL xx gtt/menit
O2NRM 10 L/menit
Kateter menetap catat I/O
Konsul PDL, Mata, Neuro, ICU
Inj. MgSO4 20% IV bolus pelan + inj. MgSO4 40% 8 g
boka/boki IM (RSUD Banyuasin)
- Nifedipine 10 mg/8 jam PO
- Inj.ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- R/ terminasi perabdominam
Jawaban konsul Neuro
A/ Saat ini dari pemerisaan klinis neurologi, tidak didapatkan
deficit neurologi baik fokal maupun global, paralitik
maupun iritatif
P/ Th/ Sesuai TS Obgin
Jawaban konsul Mata
A/ saat ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda koroidopati
atau retinopati hipertensi di bidang kronis
P/ Regulasi TD sesuai TS
Konsul ulang untuk evaluasi visus bila kondisi pasien
sudah stabil dan dapat dilakukan emeriksaan
Jawaban konsul PDL
A/ Cor
: Fungsional Kompensata + Hipertensi gestasional
stage I
Pulmo : Fungsional Kompensata
P/ Saran: Metildopa 3x250mg, Monitor tekanan darah

Laboratorium
30-12-15
15.10 WIB
FEB

Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
BSS
SGOT
SGPT
LDH
As. Urat

Follow up
OBGYN
MAN
30-12-15
19:00 WIB
Status Present

S: habis operasi melahirkan dengan riwayat kejang

Status
Obstetrik
Diagnosis
Terapi

:
:
:
:

8.8 g/dL
32 %
24,500/mm3
181,000/L
: 41 mg/dL
: 45 U/L
: 33 U/L
: 881 U/L
: 8,20 mg/dL

Ureum
: 14 mg/dL
Kreatinin : 0.72 mg/dL
Ca
: 8.2 mg/dL
Na
: 138 mEq/l
K
: 3.7 mEq/l
Mg
: 3.05 mEq/dL
Cl
: 108 mmol/L
Protein Urin : positif ++

KU : Sakit sedang
Nadi
: 109 x/menit
Sens : CM
RR
: 22x/menit
TD :152/98 mmHg
Suhu
: 36,5oC
PL : FUT 3 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),luka
operasi tertutup opsite, vulva tenang, lokia (+) rubra
P1A0 post SSTP a.i eklampsia antepartumhari ke I
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi uterus
- IVFD RL + 20 IU oxytocin gtt XX/mnt

3
-

Follow up
OBGYN
MAN
31-12-15
06:00 WIB
Status Present
Status
Obstetrik
Diagnosis
Terapi

Follow up
OBGYN
MAN
01-01-16
06:00 WIB
Status Present
Status
Obstetrik
Diagnosis
Terapi

Cek laboratorium DR,KD

Kateter menetap, catat balans cairan
Inj. Metronidzole 500 mg/8 jam IV
Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
Metildopa 250 mg/8 jam po
Th/ lain sesuai TS HCU

S: habis operasi melahirkan dengan riwayat kejang

KU : Sakit sedang
Nadi
: 112 x/menit
Sens : CM
RR
: 22x/menit
TD :142/95 mmHg
Suhu
: 36,5oC
PL : FUT 3 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),luka
operasi tertutup opsite, vulva tenang, lokia (+) rubra
P1A0 post SSTP a.i eklampsia antepartum hari ke I
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi uterus
- IVFD RL + 20 IU oxytocin gtt XX/mnt
- Cek laboratorium DR,KD
- Kateter menetap, catat balans cairan
- Inj. Metronidzole 500 mg/8 jam IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Metildopa 250 mg/8 jam po
- Th/ lain sesuai TS HCU

S: habis operasi melahirkan dengan riwayat kejang

KU : Sakit sedang
Nadi
: 102 x/menit
Sens : CM
RR
: 22x/menit
TD :134/91 mmHg
Suhu
: 36,5oC
PL : FUT 3 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),luka
operasi tertutup opsite, vulva tenang, lokia (+) rubra
P1A0 post SSTP a.i eklampsia antepartum hari ke II
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi uterus
- IVFD RL + 20 IU oxytocin gtt XX/mnt
- Cek laboratorium DR,KD
- Kateter menetap, catat balans cairan
- Inj. Metronidzole 500 mg/8 jam IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Metildopa 250 mg/8 jam po
- Th/ lain sesuai TS HCU

Follow up
OBGYN
SUR
02-01-16
06:00 WIB
Status Present
Status
Obstetrik
Diagnosis
Terapi

Follow up
OBGYN
COR
03-01-16
06:00 WIB
Status Present
Status
Obstetrik
Diagnosis
Terapi

S: habis operasi melahirkan dengan riwayat kejang

KU : Sakit sedang
Nadi
: 62 x/menit
Sens : CM
RR
: 22x/menit
TD :151/82 mmHg
Suhu
: 36,5oC
PL : FUT 3 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),luka
operasi tertutup opsite, vulva tenang, lokia (+) rubra
P1A0 post SSTP a.i eklampsia antepartum hari ke III
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi uterus
- IVFD RL + 20 IU oxytocin gtt XX/mnt
- Cek laboratorium DR,KD
- Kateter menetap, catat balans cairan
- Inj. Metronidzole 500 mg/8 jam IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Metildopa 250 mg/8 jam po
- Th/ lain sesuai TS HCU
1. Amlodipin 5 mg/ 24 jam po
2. Valsartan 80 mg/ 24 jam po
3. Omeprazole 40 mg /24 jam iv
S: habis operasi melahirkan dengan riwayat kejang

KU : Sakit sedang
Nadi
: 68 x/menit
Sens : CM
RR
: 20x/menit
TD :143/89 mmHg
Suhu
: 36,5oC
PL : FUT 3 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),luka
operasi tertutup opsite, vulva tenang, lokia (+) rubra
P1A0 post SSTP a.i eklampsia antepartum hari ke IV
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi uterus
- IVFD RL + 20 IU oxytocin gtt XX/mnt
- Cek laboratorium DR,KD
- Kateter menetap, catat balans cairan
- Inj. Metronidzole 500 mg/8 jam IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Metildopa 250 mg/8 jam po
- Th/ lain sesuai TS HCU
1. Amlodipin 5 mg/ 24 jam po
2. Valsartan 80 mg/ 24 jam po
3. Omeprazole 40 mg /24 jam iv

5
Follow up
OBGYN
MAN
04-01-16
06:00 WIB
Status Present
Status
Obstetrik
Diagnosis
Terapi

S: habis operasi melahirkan dengan riwayat kejang

KU : Sakit sedang
Nadi
: 71 x/menit
Sens : CM
RR
: 20x/menit
TD :145/88 mmHg
Suhu
: 36,5oC
PL : FUT 3 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),luka
operasi tertutup opsite, vulva tenang, lokia (+) rubra
P1A0 post SSTP a.i eklampsia antepartum hari ke V
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi uterus
- IVFD RL gtt XX/mnt
- Cek laboratorium DR,KD
- Kateter menetap, catat balans cairan
- Inj. Metronidzole 500 mg/8 jam IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- Metildopa 250 mg/8 jam po
- Th/ lain sesuai TS HCU
1. Amlodipin 5 mg/ 24 jam po
2. Valsartan 80 mg/ 24 jam po
3. Omeprazole 40 mg /24 jam iv