PRESENTASI UJIAN KASUS GERIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PANTI WERDA KRISTEN HANA

PEMBIMBING :
Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
DISUSUN OLEH :
Rully Wibowo (406080048)

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Opa Sunarya
Umur
: 84 tahun
Status Perkawinan: Tidak Menikah
Pendidikan
: SMP (sekolah mandarin)
Alamat
: Petak 9 Jakarta
Jenis Kelamin
: Pria
Suku Bangsa
: Tionghoa
Agama
: Kristen
Tanggal Masuk STW : Juli 2008

AUTOANAMNESA
(27 Mei 2010)

Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang kiri.

Keluhan Tambahan : Buang air kecil sedikit dan
tidak lampias,
kesemutan pada telapak
tangan dan kaki,
serta gatal-gatal pada
leher dan dada.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Opa mengeluh nyeri pada pinggang kiri sejak 1 tahun yang
lalu. Nyeri sempat dirasakan menghebat dan menjalar
hingga ke bawah perut dan saat pasien buang air kecil,
namun saat ini sudah tidak dirasakan lagi. Pinggang kanan
pasien juga terkadang dirasakan nyeri namun tidak sehebat
yang kanan. Opa mengeluh buang airnya sedikit-sedikit
namun sering, serta seringkali tidak lampias seusai buang air
kecil. Opa juga mengeluh sering kesemutan pada telapak
tangan dan kaki sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu opa
juga mengeluh gatal-gatal pada leher dan dadanya, namun

Riwayat makan:
Nafsu makan baik, 3 x sehari, porsi cukup
ditambah dengan makanan ringan 2x sehari.

Riwayat BAK :
Kurang lancar, sering, jumlah sedikit, warna
kuning jernih, darah (-), lendir (-).

Riwayat BAB :
Lancar,
1-2x
sehari,
warna
kuning
kecoklatan, konsistensi agak lunak, jumlah
normal, darah (-), lendir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Maag.
BPH, terdiagnosa sejak tahun 2008.
Hipertensi grade I terkontrol.

Riwayat Penyakit dalam

Keluarga
Menurut klien, tidak terdapat penyakit dalam
keluarga ( karena klien sebatang kara ).

STATUS INTERNIS
KEADAAN UMUM
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 63 kg
IMT
: 24,00 kg/mm2 overweight
Tek. darah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 72 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,5 C
Status gizi
: Baik
Kesan umum
: Tidak tampak sakit
Usia klinik
: Sesuai
Kesadaran
: Compos mentis

KEADAAN REGIONAL

KULIT
kulit keriput, kuning langsat, ikterus ( - ), sianosis ( - ),
kering (+)
KEPALA
bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut putih
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
MATA
bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/-,
palpebra superior et inferior cekung (-), pupil OD/OS bulat
diameter 3mm, reflek cahaya +/+, arcus senilis +/+, tes
konfrontasi OD/OS normal. TIO OD/OS normal (palpasi).
TELINGA
bentuk normal, sekret - /-, serumen - / -

HIDUNG
bentuk normal, septum deviasi ( - ), sekret - / MULUT
bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-),
uvula di tengah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
tenang, gigi memakai protesa.
LEHER
trakea di tengah, tiroid & kelenjar getah bening tidak
membesar.
KESIMPULAN
pada pemeriksaan kulit, kepala, mata, telinga,
hidung, mulut, leher, dan kelenjar getah bening,
semua dalam batas normal, tidak ada kelainan

THORAX
Pulmo
Inspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri
sama kuat
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-

Kesimpulan

Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi

dan wheezing

Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V,
midclavicula line sinistra
Perkusi: Redup
Batas atas : ICS II parasternal line
sinistra
Batas kanan : sternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula line
sinistra
Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur &
gallop (-)
Kesimpulan

ABDOMEN
Inspeksi : Tampak cembung, tidak tampak
gambaran vena
dan usus.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan
lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal

Kesimpulan
Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan
kelainan

EXTREMITAS
Digiti manus II dextra bagian distal putus,
terpotong saat opa sedang menggergaji
sewaktu berumur 25 tahun (opa lupa
umur pastinya).
MUSKULOSKELETAL
Tidak tampak adanya kelainan

STATUS NEUROLOGIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 ( E = 4, M = 6, V

=5)
Tanda - tanda perangsangan meningeal : ( - )
Tanda - tanda peningkatan TIK : ( - )
Pupil :isokor, pupil OD/OS bulat diameter 3mm,
refleks cahaya + / +
Nn. Craniales : Baik
Sistem motorik : Baik
Sistem sensorik : Baik
Sistem otonom : Baik
Fungsi cerebellum dan koordinasi : baik
Fungsi luhur : Baik
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : - / Tanda-tanda regresi dan demensia : Tidak ada

Kesimpulan

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER

( SPMSQ )
Tanggal berapa hari ini ?
Jawaban : Benar
2. Hari apa sekarang ?
Jawaban : Benar
3. Apa nama tempat ini ?
Jawaban : Benar
4. Kapan anda lahir ?
Jawaban : Benar
5. Di mana tempat anda lahir ?
Jawaban : Benar
6. Berapa umur anda ?
Jawaban : Benar
7. Berapa saudara yang anda miliki ?
Jawaban :
Benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban :
Benar
9. Siapa nama kakak anda ?
Jawaban : Benar
10.Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?
Jawaban :
Benar
1.

Kesimpulan : Benar semua fungsi intelektual

utuh
Interpretasi hasil :
.

MMSE
Ite
m

Test

Nilai
Nilai
max

ORIENTASI
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ),
( hari ) apa ?

Kita berada di mana ? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),

( rumah sakit ), ( lantai / kamar ) ?

REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap
benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja kata WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )

MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

Ite
m
6

7
8

9
10
11

Test
BAHASA
Klien disuruh menyebutkan nama benda
yang ditunjukan (pensil, buku )
Klien disuruh mengulang kata kata :
namun , tanpa , bila .
Klien disuruh melakukan perintah : ambil
kertas dengan tangan anda, lipatlah
menjadi 2 dan letakan di lantai .
Klien disuruh membaca dan melakukan
perintah : pejamkan mata anda .
Klien disuruh menulis dengan spontan

Nila
i
Nilai
max
2
2

Klien disuruh menggambarkan bentuk di

bawah ini

JUMLAH

30

30

Skor :
Nilai 24 30
: normal
Nilai 17 23
: Probable gangguan
kognitif
Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif
Kesimpulan
30 normal (tidak ada ganguan fungsi
kognitif)

CLOCK DRAWING TEST ( CDT )

Komponen yang dinilai

Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup

Meletakan angka angka dalam posisi yang benar

Ke 12 angka komplit

Meletakan jarum - jarum jam dalam posisi yang tepat

Total nilai

Instruksi :
Klien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka angkanya, lalu klien diminta menggambarkan jarum jam yang
menunjukkan pukul dua tepat.

Kesimpulan pasien dapat melakukan (tidak ada

kelainan)

DETEKSI TERHADAP DEPRESI

Setia Sering
p saat

+
+

C. Seberapa sering dalam 1

bulan terakhir anda merasa sedih
D. Seberapa sering dalam 1
bulan terakhir anda merasa
bahagia
E. Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa rendah diri
dan tidak ada yang dapat
menghibur anda

Tidak
perna
h

A. Seberapa sering dalam 1

bulan terakhir anda merasa
cemas dan gelisah
B. Seberapa sering dalam 1
bulan terakhir anda merasa
tenang dan damai

Kadan Jarang
gkadang

+
+

F. Seberapa sering dalam 1 bulan

+
terakhir anda merasa hidup ini
Jawaban
seperti
setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya depresi
tidak berarti
lagi

( kecuali untuk pertanyaan B dan D )

Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.

NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY
Frekuensi
Keparahan
Total
Symptom
Distress
( NPI
)
(F)
(X)
(FX)
1. Delusi

2. Halusinasi

3. Agitasi

4. Depresi

5. Ansietas

6. Euforia

7. Apatis

8. Disinhibisi

9. Iritabilitas

10. Perilaku motorik yang

menyimpang

11. Perilaku di malam hari

12. Gangguan makan dan

selera makan

Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro -

STATUS FUNGSIONAL
A.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks

Katz

Bathing :
Dressing
Toiletting
Transfering
Continence
Feeding :

mandiri
: mandiri
: mandiri
: mandiri
: mandiri
mandiri

termasuk indeks Katz A

B. Aktivitas Sehari hari / ADL

Mandiri
Mandi

Transfer

Berpakaian

Kebersihan

Ke toilet

Makan

Menyiapkan
makanan

Mengatur
keuangan

Mengatur
pengobatan

Menggunakan
telepon

Memerlukan
bantuan orang lain

Apakah klien inkontinensia ? Urin : tidak

Bergantung pada
orang lain

Alvi : tidak

C. Indeks ADL Barthel

Fungsi

Nilai

Keterangan

1. Mengontrol BAB

0
1
2

Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur

2. Mengontrol BAK

0
1
2

Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur

3. Membersihkan diri
( lapmuka, sisir
rambut,
sikat gigi )

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. Toiletting

0
1

Tergantung pertolongan orang

lain
Perlu pertolongan pada beberapa
aktivitas, tetapi beberapa
aktivitas masih dapat dikerjakan
sendiri
Mandiri

5. Makan

0
1
2

Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri

6. Berpindah tempat
dari kursi ke tempat
tidur

0
1
2
3

Tidak mampu
Perlu pertolongan untuk bisa duduk
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri

7. Mobilisasi / berjalan

0
1
2
3

Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang lain
Mandiri

0
1
2

Tergantung pertolongan orang lain

Sebagian dibantu
Mandiri

9. Naik turun tangga

0
1
2

Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri

10. Mandi

0
1

Tergantung pertolongan orang lain

Mandiri

8. Berpakaian

Total Nilai

20

Mandiri
Nilai ADL :
20
: Mandiri
12 - 19
: Ketergantungan ringan
9 - 11
: Ketergantungan sedang
5-8
: Ketergantungan berat
0-4
: Ketergantungan total

D. Indeks Barthel yang

1. Makan
: 10
dimodifikasi
2. Minum
: 10
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet
:5
5. Keluar masuk toilet
: 10
6. Mandi
: 15
7. Jalan di permukaan datar
:5
8. Naik turun tangga
: 10
9. Mengenakan pakaian
: 10
10. Kontrol Bowel ( BAB )
: 10
11. Kontrol Bladder ( BAK )
: 10
12. OR / latihan
: 10
13. Rekreasi
: 10
Jumlah
: 130
Penilaian :
130 : Mandiri
65 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Kesimpulan 130 (Mandiri)

: 15

ASPEK PSIKOSOSIAL
Masa lalu
Sebatang kara, usia 7 tahun di Panti Hati
Suci.
20 th Lampung karyawan.
60 th Tangerang pendamping bos.
Tidak menikah.
Masuk PWK Hana tahun 2008.

ASPEK PSIKOSOSIAL
Masa sekarang
Setelah berhenti bekerja, klien tinggal di
PWK Hana yang ditanggung majelis.
Hubungan pasien dgn pengurus dan
penghuni lainnya baik.
Sering mengikuti acara acara yang
diadakan di PWK Hana.
Kesimpulan : Tidak ada masalah psikososial.

Status Mental dan Emosional

Sukar tidur
(-)

Sering merasa gelisah

(-)

Sering murung dan menangis

(-)

Mempunyai masalah dan banyak pikiran

(-)

Menggunakan obat tidur dan penenang

(-)

Cenderung mengurung/memisahkan diri

(-)
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan mental
emosional
Spiritual

Klien beragama Kristen, taat beribadah.

Kesimpulan : tidak ada masalah spiritual

Pemeriksaan Lab
(03/03/09) Hasil
Pemeriksaan
Urine lengkap
Warna

Nilai Acuan

Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat jenis

1.015

1.003 1.030

7.0

4.5 8

Leukosit

Negative

Negative

Nitrit

Negative

Negative

Protein

Negative

Negative

Glukosa

Negative

Negative

Keton

Negative

Negative

Normal

Normal

Bilirubin

Negative

Negative

Darah samar

Negative

Negative

pH

Urobilinogen

Urine sedimen

Hasil

Nilai Acuan

Eritrosit

8.0/L

0 13.6/ L

Leukosit

1/ L

0 13.2/ L

Sel epitel

0.8/ L

0 5.2/ L

0.12/ L

0 0.4/ L

Silinder
Kristal

0.3/ L

Bakteri

1.7/ L

0 26.4/ L

Pemeriksaan USG
(03/03/09)

Kesan :
Tanda tanda fatty liver ringan
Tanda tanda CKD bilateral dengan simple
cyst kecil di pole bagian bawah ginjal kiri dan
suspect multiple nefrolitiasis kecil bilateral,
tidak tampak tanda tanda bendungan.
Pembesaran prostat suspect BPH dengan rest
urine 80 ml.
USG gall bladder, lien, pancreas dalam batas
normal.
Tidak tampak massa berbatas diantara udara
usus, tidak tampak herniasi usus / omentum di
midline.

Pemeriksaan Lab
(12/05/10)
Pemeriksaan
Kimia

Hasil

Nilai Acuan

Urea - N

17

8 - 23

Kreatinin

2,0

0,7 1,2

Urinalisa
Urine Lengkap
Makroskopis:
Warna
Kejernihan
Kimia:
Berat Jenis
pH
Leukosit esterase
Nitrit
Albumin
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Darah (Blood)

Hasil

Nilai Acuan

Kuning Muda
Agak Keruh
1.010
5.0
Negative
Negative
25 (+1)
Negative
Negative
Normal
Negative
25/L

1.003 1.030
4.5 8.0
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Normal
Negative
Negative

Sedimen
Mikroskopis

Hasil

Nilai Acuan

Eritrosit

2 -3 / LPB

0 2 / LPB

Leukosit

0-2 / LPB

0 5 / LPB

Silinder

Negative

Negative

Epitel Gepeng

2-3 / LPK

< 10 / LPK

Kristal

Negative

Negative

Bakteri

Positive

Negative

RESUME
Telah diperiksa opa usia 84 tahun dengan keluhan
utama nyeri pada pinggang kiri sejak 1 tahun yang
lalu. Nyeri sempat dirasakan menghebat dan
menjalar hingga ke bawah perut dan saat pasien
buang air kecil, namun saat ini sudah tidak dirasakan
lagi. Pinggang kanan pasien juga terkadang
dirasakan nyeri namun tidak sehebat yang kanan.
Opa mengeluh buang airnya sedikit-sedikit namun
sering, serta seringkali tidak lampias seusai buang
air kecil. Opa juga mengeluh sering kesemutan pada
telapak tangan dan kaki sejak 1 bulan yang lalu.
Selain itu opa juga mengeluh gatal-gatal pada leher
dan dadanya, namun saat ini gatal sedikit berkurang
setelah diolesi minyak zaitun.

- Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Baik, Compos Mentis.
Tekanan darah
: 120/ 70 mm Hg
Nadi
: 72 x / menit
Pernapasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,5 C
- Pemeriksaan internis :
Thorax
: Pulmo dan Cor normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Digiti manus II dextra bagian
distal putus, terpotong saat opa
sedang menggergaji
- Status neurologis :
Tidak ada kelainan

Status mental :
SPMSQ : Fungsi intelektual utuh
CDT : Tidak ada kelainan
MMSE : Tidak ada gangguan fungsi kognitif
NPI
: Tidak ada gangguan neuro-psikiatri

- Status fungsional :
Aktivitas kehidupan sehari hari: Katz A
Indeks ADL Barthel
: Skor 20 (mandiri)
Indeks Barthel yg Dimodifikasi
: Skor 130 (mandiri)
- Aspek sosial :
Masalah psikososial
: Tidak ada masalah psikososial
Masalah emosional : Tidak terdapat masalah
emosional

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (3 Maret 2009)
Urine lengkap dan urine sedimen normal
tidak ada kelainan

USG (3 Maret 2009)

Tanda tanda fatty liver ringan
Tanda tanda CKD bilateral dengan simple cyst
kecil di pole bagian bawah ginjal kiri dan
suspect multiple nefrolitiasis kecil bilateral,tidak
tampak tanda tanda bendungan.
Pembesaran prostat suspect BPH dengan rest
urine 80 ml
USG gall bladder, lien, pancreas dalam batas
normal.
Tidak tampak massa berbatas diantara udara
usus, tidak tampak herniasi usus / omentum di
midline.

Laboratorium (12 Mei 2010)

Urine lengkap ditemukan proteinuria +1 dan
darah 25 / L tanda kerusakan ginjal.
Sedimen mikroskopis ditemukan bakteri curiga
infeksi saluran kemih.

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa utama : CRF + Nefrolitiasis
Diagnosa tambahan :
Pembesaran prostat jinak (BPH)
Infeksi saluran kemih
Neuropati perifer
Dermatitis senilis
Hipertensi grade I

PEMERIKSAAN YANG
DIANJURKAN
Darah rutin.
Foto polos abdomen.
USG ginjal.

RENCANA PENGELOLAAN
NON FARMAKOLOGI
Banyak minum air putih. 30 menit setelah
minum air putih, lompat-lompat kecil supaya batu
dapat turun dan keluar melalui saluran kemih.
Diet rendah protein dan asam urat.
Diet rendah garam.
Makan teratur, jangan terlambat.
Kurangi berat badan.
Rajin berolahraga.
Rajin minum obat secara teratur.
Rajin mengoleskan minyak zaitun/minyak sayur
pada daerah kulit yang kering/gatal.

FARMAKOLOGI
Harnal 0,2 mg 1x1
Batugin elixir 30 ml 1x1
Ciprofloxacin 500 mg 2x1
Neurobion tablet 3x1
Amlodipin 5 mg 1x1

PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

TERIMA KASIH