TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen

Revisi

Halaman

BLUD RSUD
PALABUHAN RATU
Tanggal Terbit

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

SPO

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Proses pelaporan dari setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostic
2. Perawatan
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi,
kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

Tujuan

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien
3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan.
4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya
insiden keselamatan pasien.
5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap
pemberian asuhan dan keselamatan pasien

Kebijakan

1. Setiap petugas yang menemukan insiden yang berhubungan dengan

keselamatan pasien wajib melaporkan insiden tersebut ke atasan langsung

tempat ditemukannya insiden dan diteruskan ke sub komite keselamatan
pasien maksimal 2 x 24 jam
2. Setiap insiden yang dilaporkan dan berhubungan dengan keselamatan pasien
wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievaluasi pelaksanaannya secara
bersama oleh tim komite keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.
3. Pelaporan Insiden keselamatan pasien meliputi : kejadian tidak diharapkan
(KTD), kenjadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel.
4. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien wajib
dianalisis, ditindaklanjuti dan dievalusi secara bersama oleh tim mutu dan
keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.
Prosedur

1. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan

pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke atasan langsung unit tempat
kejadian.
2. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan
pasien membuat laporan insiden sesuai dengan format dan ketentuan yang
ada diformulir Laporan Insiden, dan menyerahkan hasil laporan atasan
langsung tempat ditemukannya insiden.
3. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak
sesuaian melakukan grading resiko kejadian terhadap insiden yang terjadi
4. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak
sesuaian menyerahakan laporan insiden ke tim keselamatan pasien.
5. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Root Cause Analyse)
terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan membuat rekomendasi
perbaikan untuk mencegah agar insiden keselamatan yang sama tidak
terulang lagi dikemudian hari.
6. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA (Root Cause Analyse)
dan rekomendasi tindak lanjut perbaikan atas insiden yang ditemukan ke
ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur rumah sakit
maksimal 45 hari setelah insiden ditemukan.
7. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur mempelajari dan
menandatangani rekomendasi hasil tindak lanjut RCA (Root Cause Analyse)
atas pelaporan insiden yang terjadi.
8. Ketua sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil rekomendasi
dari pelaporan RCA (Root Cause Analyse) yang telah disetujui oleh Ketua
komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur ke unit kerja terkait,

untuk ditindak lanjuti sebagai upaya pencegahan agar insiden yang sama
tidak terulang lagi dimasa mendatang.
9. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan rekomendasi
tindak lanjut perbaikan RCA (Root Cause Analyse) yang telah ditetapkan di
UNIT TERKAIT

unit kerja terkait.

Seluruh Departemen dan Unit Kerja

RSUD
PALABUHANRATU

PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN

MUTU

No. Dokumen
Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan

Kebijakan
Prosedur

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan
mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang
dilakukan oleh semua unit
Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unitnya masing- masing yang juga merupakan
Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala Ruang.
1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang ditetapkan
di masing- masing unit, terutama indikator/sasaran mutu.
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian
indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Keputusan direktur Nomor .............................tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap
indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring
indikator/sasaran mutu.
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan
dan monitoring beserta analisisnya kepada direktur dengan
tembusan kepada komite PMKP sebelum tanggal 5 setiap
bulannya.
3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data
capaian indikator/sasaran mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada
direktur untuk mendapatkan rekomendasi.
5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran mutu,
kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan
tersebut menggunakan Matriks Resiko Managemen/ Tabel
Hazard Analysis.
Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang
Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah
dan sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA

Dokumen Terkait

yang telah dibuat kepala unit.

Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi dan
ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang
dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen.
Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur.
Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ;
Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP
untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen
Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil RCA
kepada direktur.
Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard
Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP

RSUD
PALABUHANRATU

VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

No. Dokumen
Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Validasi Data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data indikator
mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.

Tujuan

1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di RSUD

Palabuhanratu
2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar

Kebijakan

1. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

Palabuhanratu
2. Digunakan Bila ketika ukuran baru diimplementasikan, data akan
dipublikasikan di situs web organisasi atau dengan cara lain,
perubahan telah dibuat untuk ukuran yang ada, data yang
dihasilkan dari ukuran yang ada telah berubah dalam cara yang
tidak dapat dijelaskan, sumber data telah berubah atau subyek
pengumpulan data telah berubah
3. Setiap validasi data dilakukan oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data orisinil
4. Pengambilan sampel harus jelas secara statistic.Penggunaan 100
% sampel hanya dilakukan apabila datanya sangat kecil
1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator/data yang akan
divalidasi
2. Petugas Validasi mengambil data dengan cara ;
Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data (buku
catatan/Register, laporan, dll) pada bulan yang sama ketika data
orisinil di ambil
Untuk data observasi
: mengambil data dengan
caramengobservasi sumber data yang sama
3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan
dengan data orisinil
4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil
minimal 90 %, maka data orisinil dikatan sudah valid, tapi bila
hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil
kurang dari 90 %, maka data orisinil dikatakan belum valid
5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi
pengumpulan datanya yang meliputi : penjelasan definisi
operasional, metode pengumpulan data dan waktu pengumpulan

Prosedur

Unit Terkait
Referensi

data
6. Setelah evaluasi evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya
sudah dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang.
7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali lagi
dilakukan validasi data(langkah 9.2 s/d 9.4)
8. Hasil validasi data dibuatkan Berita Acara Validasi dan
disampaikan ke pihak terkait ( bila memerlukan)
Seluruh Unit di RSUD PALABUHANRATU
Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, Join Commision,International,
edisi IV

RSUD
PALABUHANRATU

PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

No. Dokumen

Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan
melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.

Tujuan

Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara
observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim
mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit.

Kebijakan
Prosedur

SK Direktur no tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien .
2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang
sudah disetujui.
3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam
pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga.
4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah
dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien .
5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit
sebagai bahan tindak lanjut perbaikan.
6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.

Unit Terkait

Seluruh unit dari

PALABUHANRATU

instalasi

di

PPK

BLUD

RSUD

RSUD
PALABUHANRATU

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

No. Dokumen
Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
INDIKATOR MUTU adalah parameter yang dapat diukur, yang
mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan
proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan
dan proses manajerial tersebut.

Tujuan

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial

di PPK BLUD RSU Palabuhanratu
Untuk meningkatkan mutu pelayanan (Quality ImprovementI di PPK
BLUD RSU Palabuhanratu

Kebijakan

Keputusan direktur Nomor .............................tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Kebijakan

Prosedur

1. Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior

manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses
manajerial yang ada di masing- masing unit
2. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer
menetapkan skala prioritas dari pelayanan- pelayanan klinis
maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator dengan menggunakan diagram berikut ;
3. (GAMBAR.A.1)
4. Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan
pada beberapa proses, diantaranya: duduk bersama dengan
direktur, rekomendasi dari Tim JCI, Keputusan direktur
5. Kemudian indikator indikator tersebut diajukan ke departemen
mutu untuk secara bersama sama membuat rumusan cara
pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang
nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses
pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja
harian petugas unit terkait
6. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
Data RSUD Palabuhanratu
Data dari Rumah sakit lain jika memungkinkan
Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai
Data dari praktek praktek yang disepakati bersama.
GAMBAR A.1

Apakah indikator
sejalan
dengan visi dan
misi

rumah sakit

Ya

Apakah ada
bukti adanya
gap

nya

dalam pelaksanaan
Atau

Apakah indikator
telah
divalidasi atau
dipakai

penting?

di indonesia?

Ya

contohnya :

Apakah hal tsb

Berkontribusi kpd

Apakah indikator
ini
aplikasi dari
prinsip-

mortality?

prinsip mutu?

Ya

Berhubungan dgn

morbidity dan

utilisasi yg tinggi?

Apaka
h
Indika
tor
Bisa
Dikendali
kan
y
a Oleh
petug
as
RS

Apaka
h
Indika
tor
Akan
Bisa
y
a diukur
Denga
n
Upaya
Yang
cukup
?

membutuhkan biaya
Tinggi

TIDAK
DIPILIH
Ruang lingkup 21 Aspek pelayanan yang harus memiliki indikator
mutu,yaitu:
1. Aspek pengkajian pasien
2. Aspek Pelayanan Laboratorium
3. Aspek Pelayanan Radiologi
4. Aspek Prosedur Pembedahan
5. Aspek Penggunaan antibiotika
6. Aspek pemantauan atas kesalahan pengobatan dan KNC
7. Aspek Anastesi dan Sedasi
8. Aspek penggunaan produk darah
9. Aspek kelengkapan penggunaan rekam medis pasien
10. Aspek Pengendalian infeksi
11. Aspek Penelitian klinis
12. Aspek pengadaan obat-obatan dan BHP
13. Aspek manajerial
14. Aspek manajemen Resiko
15. Apek manajemen penggunaan peralatan
16. Aspek Kepuasan pelanggan
17. Aspek harapan dan kepuasan karyawan
18. Aspek demografi pasien dan diagnosa klinis
19. Aspek Manajemen keuangan
20. Aspek pencegahan dan pengendalian kejadian yang mengancam
keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk
international Patient Safety Goals
21. Aspek Facility Management And Safety

Melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data Mutu

RSUD
PALABUHANRATU
No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian
untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang
lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan
informasi ke unit yang membutuhkan.
Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi
secara internal ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah
mendapatkan persetujuan dari Direksi.

Tujuan

1. Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis, Pelaporan dan

Publikasi Data Data Mutu.
2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar
biasa yang cepat dan tepat.
3. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan yang

Kebijakan

diberikan di RSUP Sanglah Denpasar.

1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data
rumah sakit secara sistematis.
2. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses

verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data.

3. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan
memenuhi kebutuhan rumah sakit. Rumah sakit Palabuhanratu
melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.
4. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan
dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan standar-standar
nasional dan baseline data. Rumah sakit sanglah melaksanakan
perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis dengan RSUD
Palabuhanratu, menggunakan standar Kementerian Kesehatan
sebagai perbandingan standar Nasional (SP-Min, 2008) dan data
WHO sebagai standar Internasional.
5. Pemimpin

rumah

sakit

melaporkan

program

mutu

dan

keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola/ Dewan

Pengawas setiap bulan
6. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.
Prosedur

1.

An
alisis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan
diverifikasi.
b. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master
tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi
soft copy.
c. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart)
untuk mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap
bagiannya.
d. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan
menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
e. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar
nasional/ internasional yang ada (Bechmarking).
f. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data terkumpul.

2.

Pel
aporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data

kedalam format laporan resmi rumah sakit.

b. Sampaikan hasil kepada kepada Direksi dan Unit terkait serta
lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas.
c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga
tata kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata
kelola/ Dewan Pengawas.
f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah
didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
3.

Pu
blikasi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai
kebutuhan.
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data
setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke
Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang
membutuhkan.
c. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk
menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan

UNIT TERKAIT

Direksi dan kesiapan data.

TIM KOMITE MUTU DAN PENINGKATAN PASIEN

RSUD
PALABUHANRATU

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

No. Dokumen
Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
1. Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan Pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelola resiko
4. Kembangkan system pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien
Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit

RSUD
PALABUHANRATU

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
No. Dokumen

Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi
:
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostic
2. Perawatan
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan
komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

Tujuan

1. Terlaksananya

sistem

pencatatan

dan

pelaporan

insiden

keselamatan pasien
2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien
3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan.
4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan
terjadinya insiden keselamatan pasien.
5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan
terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien
Kebijakan

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu

RSUD
PALABUHANRATU

Prosedur

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman

1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular Timeline
d. Time Person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis Informasi
a. 5 WHYs
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Analisis Tulang Ikan/fishbone
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

Unit Terkait

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll)
3. Macam macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll)
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu

RSUD
PALABUHANRATU

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
/FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA)
No. Dokumen
Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien
meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostic
2. Perawatan
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan

yang

ditimbulkan

akibat

gagalnya

melakukan

komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

Tujuan

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan Pasien

2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan
No Blame Culture dan Never Ending Process
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
1. Tentukan topic proses AMKD
2. Bentuk TIM
3. Gambarkan Alur Proses
a. Jelaskan Proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku
b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses

Prosedur

RSUD
PALABUHANRATU

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
/FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA)
No.Dokumen
No. Revisi
Halaman

4. Analisis Hazard Scor

a. Tingkat Bahay
b. Tingkat Probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisa Pohon keputusan

5. Tata Laksana dan Pengukuran outcome

a. Tipe Tindakan
b. Tindakan/alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran Outcome
d. Yang Bertanggung jawab
e. Manajemen tim
Unit Terkait

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll)
3. Macam macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll)
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu

RSUD
PALABUHANRATU

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG

PATIENT SAFETY

No. Dokumen

Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
1. DPJP (Dokter Penanggung jawab pelayanan) wajib memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang
patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang
kewajiban DPJP memberi pendidikan\
3. Hal hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit

RSUD
PALABUHANRATU

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif
tentang hal yang potensial menimbulkan masalah
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara
terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan
pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke staf yang
terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan system tempat orang
itu bekerja
5. Perubahn nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien
penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang
bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa
yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan Pasien
6. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang
bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman

RSUD
PALABUHANRATU

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
No.Revisi
Halaman

8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan

penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan
pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan
tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi
pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih
difokuskan untuk meningkatakan kinerja system daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui
insiden ; mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan
Unit Terkait

RSUD
PALABUHANRATU

Seluruh unit pelayanan dan tindakan kesehatan

PEMBERIAN OBAT

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian
Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang
aman dan memonitor efek dari pengobatan
Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan
pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan
SK Direktur No.. tentang Manajemen dan Pemberian obat
1. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang
mungkin ada dari masing-masing obat.
2. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan
atau kurang
3. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
4. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan
tepat
5.
6. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan
dalam pemberian obat
7. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan
benar di rumah
8. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
9. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang
diresepkan kepada orang lain
10. Berikan informasi tentang penggantian obat
11. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang
mungkin ada dari masing-masing obat.
12. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan
atau kurang
13. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
14. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan
tepat
15. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan
dalam pemberian obat

16. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan
benar di rumah
17. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
18. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang
diresepkan kepada orang lain
19. Berikan informasi tentang penggantian obat
20. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim

UNIT TERKAIT

kesehatan lain
21.Libatkan keluarga atau orang terdekat
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. ICU
4. UGD
5.Instalasi Farmasi

KOMUNIKASI

RSUD
PALABUHANRATU

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara

Tujuan

pasien, keluarga dan petugas kesehatan

Sebagai acuan
di dalam penerapan

komunikasi

di

RSUD

Kebijakan

PALABUHANRATU
SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi
1. Memberikan salam teurapeutik :
a. Ucapan Salam disampaikan

Prosedur

b. Identitas Perawat disampaikan

c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis serta tidak mengancam
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh
perhatian serta empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien

UNIT TERKAIT

c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan

SEMUA UNIT TERKAIT

PERMINTAAN OBAT KE FARMASI

RSUD
PALABUHANRATU

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh

Tujuan

pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien

Kebijakan

sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat

Prosedur

yang habis pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter
2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien
3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk
diserahkan ke petugas farmasi.
4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien
5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di
dalam resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan
pembayaran ke petugas kasir.
6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter
7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk
pengambilan obat
8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep

UNIT TERKAIT

kepada keluarga pasien.

INSTALASI RAWAT INAP
INSTALASI RAWAT JALAN

KONSULTASI KE DOKTER

RSUD
PALABUHANRATU

No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan
agar terhindar miskkomunikasi

Tujuan

Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas

Kebijakan

kesehatan agar terhindar misk komunikasi

SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi
1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai
dengan waktu konsul

Prosedur

2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit

3. Pengkonsul menyampaikan

a. Nama pasien
b. Umur
c. Diagnose
d. kesadaran
e. Tanda tanda vital
f. Keluhan pasien
g. Data obyektif sesuai dengan kasus
UNIT TERKAIT

h. Therapy dan tindakan yang sudah diberikan

INSTALASI RAWAT INAP
INSTALASI RAWAT JALAN

DIAGNOSTIK

RSUD
PALABUHANRATU

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Ditetapkan
Direktur RSUD PALABUHANRATU

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Dr. Asep Rustandi

1961106261989031005
Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta

Tujuan

pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik

Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta

Kebijakan

Prosedur

pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik

SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik sesuai
dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut
2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat
diagnostik
3. Petugas diagnostik menerima dan melaksanakan tindakan sesuai
dengan instruksi medis
4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien atau
langsung kepada dokter yang mengirim
5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien yang

bersangkutan
6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam
UNIT TERKAIT

rangka perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut

SEMUA INSTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN