Laporan Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN KLINIS SIROSIS HEPATIS

DEKOMPENSATA DENGAN ASCITES PERMAGNA, ANEMIA
HIPOKROMIK MIKROSITIK

Oleh:
Rizki Kurnia F
G0007223
Residen Pendamping

dr.Rahma A.

Penguji

dr. P. Kusnanto, Sp. PD, KGEH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2012

DAFTAR MASALAH
No

Masalah aktif

Masalah pasif

Tanggal

.
1.

Klinis sirosis hepatis dengan

3 Des 2012

2.

ascites permagna
Anemia hipokromik

3 Des 2012

mikrositik

Keterangan

LAPORAN KASUS
I.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Desember di
bangsal Melati I bed 2C.
A. Identitas Penderita
Nama
: Tn. M
Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Widoro 2/5 Sidoharjo Wonogiri
No. RM
: 01164827
Masuk RS
: 3 Desember 2012
Pemeriksaan
: 4 Desember 2012
B. Keluhan Utama
Perut membesar
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluh perut membesar, semakin lama
semakin membesar dan menetap. Keluhan ini membuat pasien merasa
mbebesek, terasa cepat kenyang, dan penuh bila diisi makanan. Mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-). Keluhan juga diikuti dengan penurunan nafsu
makan, badan dirasa semakin kerus tetapi perut tetap membesar. Sesak saat
aktivitas (-), terbangun pada malam hari karena sesak (-). Bengkak pada
kedua kaki (+), muncul bersamaan pada kedua kaki, menetap, tidak
berkurang dengan istirahat maupun aktivitas. Bengkak pada kedua kelopak
mata (-), bengkak seluruh tubuh (-).
Pada 7 bulan SMRS pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi
seiring berjalan waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali
jernih. BAK 2-3x sehari, @ 1-1 gelas belimbing, nyeri saat BAK (-),
panas saat BAK (-), anyang-anyangan (-), pasir (-), batu (-), darah (-). BAB
1x sehari, BAB warna hitam disangkal. Keluar benjolan maupun darah yang
menetes saat BAB disangkal.
Sejak 9 bulan SMRS pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas
dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Lemas

dirasakan pasien saat beraktivitas ringan seperti berjalan beberapa meter

saja. Lemas tidak berkurang dengan istirahat, makan, ataupun minum
minuman yang manis. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan semakin
terbatas karena keadaan pasien yang mudah lelah, sehingga pasien selalu
dibantu oleh keluarga untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Demam (-),
berkeringat pada malam hari (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit serupa

: disangkal
2. Riwayat sakit kuning

: (+) saat

pasien duduk di kelas 5 SD, tidak kontrol

ke dokter, hanya berobat ke dukun
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Riwayat sakit darah tinggi

Riwayat sakit gula
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat transfusi
Riwayat mondok

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok

kampung.
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

: disangkal
2. Riwayat minum jamu: (+) sejak 1 tahun
yang lalu, minum jamu 1x tiap minggu,
namun pasien telah berhenti minum
jamu sejak 7 bulan SMRS
3. Riwayat minum obat-obatan

4. Riwayat olahraga teratur

disangkal
: disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat sakit kuning
: disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
4. Riwayat sakit gula
: disangkal
5. Riwayat sakit jantung
: disangkal
G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang suami dengan seorang istri dan tiga orang anak.
Pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.
H. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu,
dan tempe. Pasien jarang mengkonsumsi telur, ikan, daging dan buahbuahan.
I. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama : perut membesar
2. Kulit

: pucat (-), kuning (-), kering (-),

kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-),

bintik-bintik perdarahan pada kulit (-).
3. Kepala

: pusing (-), nggliyer (-), kepala terasa

berat (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah

rontok (-), atrofi m. temporalis (-).
4. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur
(-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak
mata bengkak (-).
5. Hidung

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar

lendir atau air

6. Telinga

berlebihan (-), gatal (-).

: telinga berdenging (-), pendengaran

berkurang (-), keluar cairan atau darah (-).

7. Mulut

: bibir kering (-), gusi mudah berdarah

(-), sariawan berulang

(-), gigi tanggal (-),

sulit

berbicara (-).
8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi

: sesak nafas (-), batuk (-), dahak

(-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).

10. Sistem kardiovaskuler

: nyeri dada (-),

terasa ada yang menekan (-), sering pingsan

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas (-).
11. Sistem gastrointestinal

perut

membesar, nafsu makan berkurang (+),

mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), perut

sebah (-), cepat kenyang (-), diare (-), sulit

BAB (-), perut nyeri setelah makan(-), BAB
warna hitam seperti petis (-).
12. Sistem musculoskeletal

: lemas (+), badan

terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri

sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kaku otot (-), kejang (-).
13. Sistem genitouterina

: BAK berwarna

seperti teh (+), nyeri saat BAK (-), panas saat

BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah
(-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak
lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan
kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal
pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah
(-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau(-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Desember 2012
1. Keadaan Umum
Sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup
2. Tanda Vital

Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 100 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Denyut jantung

: 100 x/menit, irama reguler

Frekuensi nafas

: 20 x/menit, pernafasan torakoabdominal

Suhu

: 36,8C per aksiler

3. Status Gizi
BB = 48 kg
TB = 150 cm
BMI = 48/(1,5)2= 21,3 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
Kesan : normoweight
4. Kulit
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam kemerahan (-).
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, eritema (-)
7. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya
(+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
8. Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (+), gusi berdarah (-), bibir kering (-),
stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-).
11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-).

12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),
pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-).
Jantung :
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi

kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah
: SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
kanan atas
: SIC II linea sternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
pinggang jantung : SIC II-III lateral linea parasternalis sinistra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : HR 100x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi :
Statis

: normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar,

retraksi (-), sela iga tidak mendatar

Dinamis

: simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak

melebar, retraksi (-),

Palpasi :
Statis

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang
tertinggal

Dinamis

: pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi :
Kanan

: sonor hingga SIC III, batas paru hepar redup relatif di SIC
VI LMCD, batas paru hepar redup absolut di SIC VII
LMCD

Kiri
Auskultasi :

: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI LMCS.

Kanan

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-)

ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)

Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-)

ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)

Belakang
Inspeksi :
Statis

: punggung kanan kiri simetris

Dinamis

: pengembangan dada simetris

Palpasi :
Statis

: punggung kanan dan kiri simetris

Dinamis

: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi :
Kanan

: sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X

Kiri

: sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI

Peranjakan diafragma 5 cm kanan sama dengan kiri.

13. Punggung
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
14. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended

(-)

Auskultasi

: peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium

(-)

Perkusi

: tympani, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span =

10cm

Palpasi

: supel (+), shifting dullnes (+), hepar sulit dievaluasi,

lien teraba di schuffner 4, nyeri tekan (-)

15. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Rectal Toucher
17. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar
18. Ekstremitas
Akral dingin

Edema

Palmar eritema

Sianosis

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Hematologi Rutin
Hb
HCT
AL
AT
AE
Gol.darah
Index Eritrosit
MCV

3 Des 2012
6,7
22
11,8
477
3,05
B

MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil

4 Des 2012
6,5
23
11,7
607
3,14

Satuan
g/dl

103/l
103/l
106/l

Rujukan
13,5 17,5
35 45
4,4 11,3
150 450
4,50 5,90

73,3

/um

80 96,0

20,8
28,4
18,5
3,1
6,2
37

Pg
g/dl
%
g/dl
Fl
%

28,0 33,0

0,50
0,10
85,60

%
%
%

0,00 4,00
0,00 1,00
55,0 80,0

33,0 36,0
11,6 14,6
2,2 3,2
7,2 11,1
25 65

Limfosit

6,90

22,0 44,0

Monosit

6,30

0,00 7,00

LUC

0,60

91
11
9

mg/dL
U/L
U/L
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dL

80 140
0 35
0 45
6,4 8,3
3,5 5,2
<71

mg/dL

0,8-1,3

ug/dl
ug/dl
%

59 158
228 428
15,0 45,0

Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
Ureum
Kreatinin
Besi (SI)
TIBC
Saturasi transferin

4,7
2,2
2,5
23
0,5
10
134
7,5

Elektrolit
Na
K
Cl
Serologi
HEPATITITS
HbsAg
Anti Hbc
Anti-HCV (elisa)
Lain-lain
Ferritin

131
3,7
100

mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L

Non reaktif

Non reaktif
Negatif
Non reaktif

Positif
Non reaktif
881,2

136-145
3,3-5,1
98-106

ng/ml

30 400

B. Pemeriksaan Laboratorium Urin tanggal 4 Desember 2012

Pemeriksaan
Makroskopis
Warna
Kejernihan
Kimia urin
Berat jenis
Ph
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis
Eritrosit
Eritrosit
Leukosit
Leukosit
Epitel
Epitel
Epitel
Epitel squamosa
Epitel transisional
Epitel bulat
Silinder
Hialin
Granulated
Leukosit
Kristal
Silinder
Lain-lain

Hasil

Satuan

Rujukan

Yellow
Sl. cloudy
1.010
5,5
Negatif
++
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul

1,015 1,025
4,5 8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

22,5
4
29,7
0

/ul
/lpb
/ul
/lpb

0 6,4
05
0 5,8
0 12

2,6
0
0-1
-

/ul
/lpb
/lpb
/lpk
/lpk

0,0-3,5
0-2
Negatif
Negatif
Negatif

0,12
0

/lpk
/lpk
/lpk
/lpb
/LPK

03
Negatif
Negatif
Negatif
0-3

/ul

Bakteri
Kristal
Yeast Like Cell
Mukus
Sperma
Small round cell
Konduktivitas
Lain-lain

59,3
/L
0
/L
0
/L
0,12
/L
0
/L
0
/ L
11,5
mS/cm
Benang mukus (+++), bakteri (++)

0,0-93,0
0,0-0,0
0,0-0,0
0,00-0,00
0,0-0,0
0,0-0,0
3,0-32,0

C. Pemeriksaan Parasitologi dan Mikologi Feses tanggal 4 Desember 2012

1. Makroskopis : warna coklat, konsistensi lunak, lendir (-), pus (-), darah
(-), cacing (-), kuman (+)
2. Mikroskopis : sel epitel (-), eritrosit (-), leukosit (-), protozoa (-), telur
cacing (-), larva (-), proglotid (-)
Kesimpulan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun
jamur patogen.

IV.

RESUME
Seorang laki-laki 54 tahun datang ke RS Dr. Moewardi dengan keluhan
perut membesar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini membuat pasien merasa
mbebesek, terasa cepat kenyang, dan penuh bila diisi makanan. Keluhan juga
diikuti dengan penurunan nafsu makan, badan dirasa semakin kerus tetapi perut
tetap membesar. Bengkak pada kedua kaki (+), muncul bersamaan pada kedua
kaki, menetap, tidak berkurang dengan istirahat maupun aktivitas. Pada 7 bulan
SMRS pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi seiring berjalan
waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali jernih. BAK 2-3x
sehari, @ 1-1 gelas belimbing. Sejak 9 bulan SMRS pasien mengeluhkan
badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin
memberat. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan semakin terbatas karena
keadaan pasien yang mudah lelah. Pasien pernah menderita penyakit kuning
saat duduk di kelas 5 SD.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup. Konjungtiva pucat (+/+),
papil lidah atrofi (+). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan dinding perut
lebih tinggi dari dinding dada, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span 10cm,
shifting dullnes (+), lien teraba di schuffner 4. Oedem pada kedua ekstremitas

inferior. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia berat hipokromik

mikrositik, dan hipoalbumin.
V.

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
1. perut membesar
2. perut terasa penuh, cepat kenyang, dan mbesesek
3. nafsu makan menurun
4. bengkak pada kedua kaki
5. BAK warna seperti teh
6. lemas
7. riwayat sakit kuning saat pasien duduk di kelas 5 SD
Pemeriksaan Fisik :
8. konjungtiva pucat (+/+)
9. papil lidah atrofi (+)
10. pekak sisi (+)
11. pekak alih (+)
12. shifting dullnes (+)
13. lien teraba di schuffner 4
Pemeriksaan Laboratorium :
14. anemia berat hipokromik mikrositik
15. hipoalbuminemia

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS

a. Abnormalitas 1,2,3,4,5,7,10,11,12,13,15 klinis sirosis hepatis dengan
ascites permagna
b. Abnormalitas 6,8,9,14 anemia hipokromik mikrositik

VII.

VIII.

PROBLEM
1. Klinis sirosis hepatis dekompensata dengan ascites permagna
2. Anemia hipokromik normositik
RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Klinis sirosis hepatis dengan ascites permagna

Ass

: perut membesar, perut terasa penuh, cepat kenyang, dan mbesesek,

nafsu makan menurun, bengkak pada kedua kaki, BAK warna seperti the,
hipoalbuminemia, riwayat sakit kuning saat pasien duduk di kelas 5 SD, pekak
sisi (+), pekak alih (+), shifting dullnes (+), lien teraba di schuffner 4
Ip Dx

: USG abdomen, PT,APTT,Bilirubin direct, Bilirubin indirect,

Ip Tx

: - Bed rest tidak total

- O2 2 liter per menit
- Diet hepar 1700 kkal, protein < 40 gram/hari
- Infus D5% 20 tpm mikro
- IVFD albumin 200g/hr
- Injeksi Ceftazidime 1 gram/12 jam
- Injeksi Furosemide 20 mg/12 jam
- Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
- Sucralfat 3xCI
- Propanolol 2x10mg
- Curcuma 3 x 1 tab
- Vit B complex 3 x 1 tab

Ip Mx

: KUVS, balance cairan

Ip Ex

: edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

komplikasinya

Px

: Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Problem 2. Anemia hipokromik normositik

16. Ass : lemas konjungtiva pucat (+/+), papil lidah atrofi (+), anemia berat
hipokromik mikrositik
Ip Dx

: GDT

Ip Tx

: - Transfusi PRC 2 kolf

- Asam folat 3 x 1 tab

Ip Mx

: DR3 post transfusi

Ip Ex

: edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Px

: Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam