REFERAT

EFFUSI PLEURA

Pembimbing:
Dr. Tri Harjanto MsC Sp. Rad
Disusun oleh:
Ria Hanaza Ramadini

(1061050191)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RS. MARDI WALUYO METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
LAMPUNG

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Efusi pleura merupakan akumulasi cairan dalam rongga pleura dan
merupakan masalah umum dalam medis. Akumulasi ini dapat disebabkan oleh
beberapa mekanisme termasuk peningkatan permeabilitas membran pleura,
peningkatan

tekanan kapiler paru, penurunan tekanan

negatif intrapleural,

penurunan tekanan onkotik, dan terhambatnya aliran limfatik. Efusi pleura

merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang mendasari penyakit yang
dari paru, pleura, atau ekstraparu dapat bersifat akut atau kronis Meskipun
spektrum etiologi efusi pleura luas, efusi pleura paling sering disebabkan oleh
gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru.1
1.2. Rumusan Masalah
1.2.1. Apakah yang dimaksud efusi pleura?
1.2.2. Apa etiologi efusi pleura?
1.2.3. Bagaimana manifestasi klinis efusi pleura?
1.2.4. Bagaimana penatalaksanaan efusi pleura?
1.3. Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui dan mempelajari
tentang efusi pleura, sehingga diharapkan apabila didapatkan kasus tentang efusi
pleura maka dokter muda mampu menegakkan diagnosis dan memberikan
penatalaksanaan secara tepat, benar dan akurat.
1.4.

Manfaat

1.4.1. Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu
radiologi pada khususnya.
1.4.2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik bagian ilmu radiologi.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari

dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa
cairan transudat atau cairan eksudat.Cairan pada efusi pleura dapat bebas yg
generalized atau setempat (circumscribed) dan encapsulated (terbungkus kapsul).1
Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak
10-20 ml, cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada
cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.1
2.2.
Fisiologi Cairan Pleura
Volume cairan pleura selalu konstan, akibat dari:1
P. hidrostatik : 9 mmHg, produksi oleh pleura parietalis
P. koloid osmotik : 10 mmHg, absorbsi oleh pleura viseralis
2.3.

Etiologi
Pembentukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh banyak

keadaan yang berasal dari :1,2

Kelaian paru : infeksi, baik oleh bakteri maupun virus aau jamur, tumor

paru, tumor mediastinum, metastase.

Kelainan sistemik : penyakit-penyakit yang mengakibatkan hambatan
aliran getah bening, hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati, dan

kegagalan jantung.
Trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan.
Idiopatik.

Cairan pada efusi pleura dapat berupa: 1,2,3

Cairan transudat
Terdiri atas cairan yang bening, biasanya ditemukan pada kegagalan
jantung, kegagalan ginjal akut atau kronik, keadaan hipoproteinemia pada
kegagalan fungsi hati, pemberian cairan infuse yang berlebihan, dan

fibroma ovarii (meigs syndrome).

Cairan eksudat
Berisi cairan kekeruhan, paling sering ditemukan pada infeksi
tuberculosa, atau nanah (empiema) dan penyakit-penyakit kolagen (SLE,

RA).
Cairan darah

Dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru dan karsinoma

paru.
Cairan getah bening
Meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh sumbatan aliran
getah bening thoraks, misalnya pada filiariasis atau metastasis pada
kelenjar getah bening dari suatu keganasan.
Manifestasi Klinis
Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika

2.4.

paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh
dalam dada atau dispneu . Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa
nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Pada efusi unilateral, biasanya penderita
mengeluh lebih nyaman tidur miring kearah bagian paru yang mengalami efusi.
Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri
dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit
dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. 1,2,3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

2.5.

karena cairan akan berpindah tempat.1,2,3

Inspeksi : pengembangan paru menurun, gerakan dada sisi sakit

2.6.
a.

tertinggal, tampak lebih cembung.

Palpasi : penurunan fremitus vocal atau taktil, gerak dada sisi sakit

tertinggal.
Perkusi : perkusi pada sisi yang sakit redup pada bagian bawah garis Ellis

Damoiseu.
Auskultasi : penurunan bunyi napas Jika terjadi inflamasi, maka dapat

terjadi friction rub.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi 1,4,5
1. Rontgen thorak
Jumlah cairan minimal yang terdapat pada thoraks tegak adalah 250-300
ml. bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan
pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak lateral
tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan
dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar horizontal dimana caran
akan berkumpul disisi samping bawah.
- Posisi tegak posteroanterior (PA)
4

Pada pemeriksaan foto thorak rutin tegak, cairan pleura tampak

berupa perselubungan homogeny menutupi struktur paru bawah yang
biasanya relative radioopak dengan permukaan atas cekung berjalan
dari lateral atas ke medial bawah. Karena cairan mengisi ruang
hemithorak sehingga jaringan paru akan terdorong kea rah sentral /
hilus,

dan

kadang-kadang

mendorong

mediastinum

kearah

kontralateral.

Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang tumpul karena

efusi pleura

Gambar 2. Efusi pleura dextra

Gambar 3. Efusi pleura sinistra massif. Tampak mediastinum terdorong

kontralateral

Gambar 4. Efusi pleura bilateral

Gambar 5. Loculated pleural effusion. Tampak berbatascukup tegas dan biconvex.

Sering disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura

Posisi lateral
Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan
pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak
lateral tegak. Pada penelitian mengenai model roentgen patologi
Collins menunjukkan bahwa sedikitnya 25 ml dari cairan pleura
(cairan saline yang disuntikkan) pada radiogram dada lateral tegak
lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonic di
posterior

sulcus

costophrenic,

tetapi

hanya

dengan

adanya

pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya.

Gambar 6. Gambaran efusi pleura pada foto posisi lateral

Posisi Lateral Decubitus

Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun
untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Cairan yang kurang dari
100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus
dan arah sinar horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping
bawah.

Gambar 7. Efusi pleura pada posisi right lateral decubitus (penumpukan

cairan yang ditunjukkan dengan panah biru).

Gambar 8. Efusi pleura pada posisi left lateral decubitus

2. Computed Tomography Scan

CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan
dengan jaringan sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas
diperlihatkan sebagai daerah berbentuk bulan sabit di bagian yang
tergantung dari hemithorax yang terkena. Permukaan efusi pleura
memiliki gambaran cekung ke atas karena tendensi recoil dari paru-paru.
Karena kebanyakan CT pemeriksaan dilakukan dalam posisi terlentang,
cairan mulai menumpuk di posterior sulkus kostofrenikus. Pada efusi
pleuran yang banyak, cairan meluas ke aspek apikal dan anterior dada dan
kadang-kadang ke fisura tersebut. Dalam posisi tengkurap atau lateral,

cairan bergeser ke aspek yang tergantung dari rongga pleura. Pergeseran

ini menegaskan sifat bebas dari efusi tersebut.

Gambar 9. CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen thoraks PA)

Gambar 10. CT Scan thorak pada seorang pria 50-tahun dengan limfoma
non-Hodgkin dan efusi pleura yang ditunjukan tanda panah

Gambar 11. CT Scan thorax pada pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin
menunjukkan daerah tergantung dengan redaman yang sama dengan air dan
margin atas lengkung (E). Temuan khas dari efusi pleura. Perhatikan pergeseran
lokasi cairan pada gambar ini dibandingkan dengan radiografi dada

posteroanterior dan lateral. Limfadenopati mediastinum dapat dilihat di

mediastinum tengah dan posterior (panah)

3. Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic
antara pleura visceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat bervariasi
dengan respirasi dan posisi. Para peneliti memperkenalkan metode
pemeriksaan USG dengan apa yang disebut sebagai elbow position.
Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada posisi lateral
decubitus selama 5 menit (serupa dengan radiografi dada posisi lateral
decubitus) kemudian pemeriksaan USG dilakukan dengan pasien
bertumpu pada siku (gambar 12). Maneuver ini memungkinkan kita untuk
mendeteksi efusi subpulmonal yang sedikit, karena cairan cenderung akan
terakumulasi dalam pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus.

Gambar 12. Menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser

selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan

ronggapleura. Pada dekade terakhir ultrasonografi (USG) dari rongga
pleura menjadi metode utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi
pleura yang sedikit.

Gambar 13.. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas.
Gambar menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6

mm; berbentuk kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas

dibanding selamaekspirasi ( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar
kanan).

Gambar 14. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada pasien lakilaki dengan penyebaran lymphangitic dari adenokarsinoma. Ini studi sagital
dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien duduk. Cairan Echogenic (E)
dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung
Echogenic (panah). The pleura cairan positif untuk sel-sel ganas (efusi
pleura ganas)

Kriteria USG untuk menentukan efusi pleura adalah : setidaknya

zona anechogenic memiliki ketebalan 3mm diantara pleura parietal dan
visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan cairan antara ekspirasi dan
inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien. Karena USG adalah
metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan pengukuran
sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.

Gambar 15. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita 47
tahun dengan efusi pleura metastasis. Ini studi sagital dan pemeriksaan
dilakukan dengan pasien duduk. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada
hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic (panah)

Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat. Dalam

sebuah penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan
gambaran anechoic, sedangkan efusi anechoic dapat transudat atau
eksudat. Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru

10

menunjukkan adanya eksudat. Cairan pleura yang memberikan gambaran

echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema.
Doppler berwarna ultrasonografi dapat membantu

dalam

membedakan efusi kecil dari penebalan pleura dengan menunjukkan

tanda-warna cairan (yaitu, adanya sinyal warna dalam pengumpulan
cairan).
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura.
Nodularity dan / atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura
melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada
dan / atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada CT scan dan
MRI.

Gambar 16. Seorang neonatus 2-bulan-tua disajikan di gawat darurat dalam

kesulitan jantung dan respiratory distress. Resusitasi tidak berhasil. Coronal
T2-W MRI menunjukkan hematopericard (panah terbuka), hematothorax
(panah) dan efusi pleura (kepala panah) (ketebalan irisan: 1 mm, TR: 4000,
TE: 80, FA: 90 ). Ada vena paru abberant mengalir ke ventrikel kiri (buka
panah). Perut menunjukkan asites (tanda bintang)
b.

Torakosentesis1,3
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik
maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk.
Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior
dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura
sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.

2.7.

a.

Penatalaksanaan1, 2,6, 7
Torakosentesis

11

Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan

diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik.
Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut:
1.

Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau

diletakkan diatas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat

2.

dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.

Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di
daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media

3.

di bawah batas suara sonor dan redup.

Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan
jarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya
disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga
mengenai diahfrahma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan
paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan
subkutis atau pleura parietalis tebal.

Gambar 16. Metode torakosentesis

4.

Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada

setiap

aspirasi.

Untuk

mencegah

terjadinya

edema

paru

akibat

pengembangan paru secara mendadak. Selain itu pengambilan cairan

dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal, berupa
batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.
b.

Pemasangan WSD
Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks
dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara
lambat dan aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut:
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea
aksillaris anterior dan media.

12

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai
muskulus interkostalis.
4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.
Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai
rongga pleura / menyentuh paru.
5. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan
menggunakan Kelly forceps
6. Selang (Chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke
dinding dada
7. Selang (chest tube) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Gambar 17. Pemasangan jarum WSD

WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada
selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang.
Untuk memastikan dilakukan foto toraks. Selang torak dapat dicabut jika
produksi cairan/hari <100 ml dan jaringan paru telah mengembang. Selang
dicabut pada saat ekspirasi maksimum.
c.

Pleurodesis
Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis,
merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang
digunakan adalah sitostatika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard,
5-fluorourasil, adramisin, dan doksorubisin. Setelah cairan efusi dapat
dikeluarkan sbanyak-banyaknya, obat sitostatika (misal; tiotepa 45 mg)
diberikan selang waktu 710 hari; pemberian obat tidak perlu pemasangan
WSD. Setelah 13 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang
13

menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan kembali

cairan dalam rongga tersebut.
Obat lain adalah tetrasiklin. Pada pemberian obat ini WSD harus
dipasang dan paru dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg
dilarutkan dalam 3050 ml larutan garram faal, kemudian dimasukkan ke
dalam rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan larutan
garam faal 1030 ml larutan garam faal untuk membilas selang serta 10 ml
lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat ini.
Analgetik narkotik diberikan 11,5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga
berguna mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang toraks diklem selama 6
jam dan posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata
di seluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24 jam - 48 jam
cairan tidak keluar, selang toreaks dapat dicabut.

BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Efusi pleura merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang
mendasari penyakit yang dari paru, pleura, atau ekstraparu dapat bersifat akut
atau kronis Meskipun spektrum etiologi efusi pleura luas, efusi pleura paling
sering

disebabkan oleh gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan, atau

emboli paru.
Gejala dapat berupa sesak atau nyeri dada yang disertai gejala lain dari
peyakit yang mendasarinya. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan penurunan
pengembangan dada, penurunan fremitus taktil, perusi yang meredup, dan
penurunan suara nafas. Pemeriksaan penunjang radiologis dapat menggunakan
beberapa modalitas diantaranya foto polos thoraks, USG, CT scan dan MRI.
Sedangkaan untuk penatalaksanaan dapat berupa thorakosintesis, pemasangan
WSD atau pleurodesis.
14