Professional Documents
Culture Documents
1. Identitas Pasien
Nama : Nn
Umur : 9 Tahun
Tanggal Lahir: 11 Januari 2006
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: (-)
Alamat: (-)
2.
3.
4.
6.
Riwayat Kehidupan-Kebiasaan
Tinggal di mana?
Bagaimana dengan pencahayaan dan ventilasi rumah anda?
Apakah ada hewan peliharaan di dalam rumah?
Apakah rumah anda dekat dengan pabrik?
Apakah di lingkungan sekitar, termasuk keluarga ada yang merokok?
Apakah sering sesak napas saat berolahraga?
Bagaimana dengan pola makan, berapa kali sehari, seberapa banyak?