1.

Anamnesis
Identias Pasien
-Nama
-Alamat
-Umur
-Alamat
-Jenis Kelamin
-Nama Orang tua
-Pekerjaan Orang tua
Keluhan Utama: Malas makan
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Sejak kapan ia mulai malas makan?
2. Apakah ia mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
3. Apakah ia ada muntah?
4. Jika ya, Apakah muntah disertai dengan darah?
5. Apakah ada cacing di muntah tersebut?
6. Apakah ada rasa nyeri di perut?
7. Apakah BAB dari adik normal?
8. Jika tidak, apakah disertai dengan darah?
9. Bagaimana dengan jenis tinja yang dikeluarkan? Lunak, padat, atau cair?
10. Apakah adik ada demam?
11. Jika ya, berapa lama adik demam?
12. Bagaimana dengan berat badan adik, naik atau turun?
13. Apakah ia sering bermain di luar rumah?
14. Jika ya, apakah saat bermain adik menggunakan alas kaki?
15. Jika tidak menggunakan alas kaki, apakah ada luka pada telapak kaki?

1.
2.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah ia pernah menderita gejala seperti ini sebelumnya?
Apakah ia pernah menderita penyakit diare?
Apakah ia pernah dioperasi?

1.
2.
3.

Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya?
Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit DM sebelumnya?
Apakah ada anggota keluarga yang tekanan darahnya tinggi?

 Riwayat Pribadi
- Riwayat Kehamilan
1. Berapa usia ibu saat mengandung adik ini?
2. Apakah saat hamil ibu rutin control kehamilan 3 bulan sekali?
3. Apakah saat hamil, ibu melakukan pekerjaan yang berat?
4. Apakah selama kehamilannya ibu pernah mengalami sakit yang berat, seperti darah
tinggi, kejang DM, dan penyakit virus?
- Riwayat Persalinan
1. Berapa usia ibu saat melahirkan adik ini?
2. Di mana ibu melahirkan bayi ibu? Di Rumah Sakit atau di Klinik Bidan?
3. Siapa yang menolong persalinan ibu? Dokter kandungan atau bidan?
4. Berapa lama bayi berada di dalam Rahim ibu?
5. Apakah saat lahir, ia langsung menangis?
6. Berapa BB, PB, dan lingkar kepala dari adik saat lahir?
Riwayat Makanan
1. Apakah anak ibu saat bayi mendapatkan ASI eksklusif?
2. Apakah ibu juga menambahkan susu formulan dan makanan tambahan kepada anak ibu
saat masih bayi?

1.
2.
3.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Apakah pertumbuhan dari anak ibu, setara dengan teman-teman sebayanya?
Apakah anak ibu suka bersosialisasi dengan teman sebayanya?
Apakah anak ibu mengalami gangguan mental?

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

- Sosial ekonomi
1. Apa pekerjaan dari ibu dan suami ibu?
2. Apakah penghasilan dari ibu atau suami ibu cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari?
- Lingkungan
1. Di daerah mana ibu dan keluarga tinggal?
2. Apakah keluarga tinggal di daerah padat penduduk?
3. Bagaimana dengan kebersihan lingkungan dari tempat tinggal ibu dan keluarga?
4. Bagaimana dengan makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari-hari? Apakah
cukup sehat untuk dikonsumsi keluarga?
Riwayat Imunisasi
1. Apakah anak ibu sudah diimunisasi? (BCG, DTP, Polio, Hepatitis B, dan Campak)