DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD

AMBIENTE Y RELACIONES COMUNITARIAS

VERSI : 1
FECHA
ELABORACI
N:
04-02-2014

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES

COPIA
CONTROLADA

INFORME DE ACCIDENTE
1. DEFINA EL TIPO DE ACCIDENTE:

2. LOCACION DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE.

I
D
E
N
T
I
F
I
C
A
C
I
O
N

4. FECHA DEL HECHO

A........M........D........

5. HORA

3. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE.

6. INVOLUCRADOS

7. EL ACCIDENTE OCURRI MIENTRAS SE REALIZABA

Ca...... Otros.......
ACCIDENTE PERSONAL

El Trabajo Habitual........ Ayudaba........ Descansaba........

DAO A LA PROPIEDAD

8. NOMBRE DEL LESIONADO.

14. PROPIEDAD AFECTADA.

9. OCUPACIN.

15. NATURALEZA DEL DAO.

10. PARTE DEL CUERPO LESIONADA.

16. CONSECUENCIAS OPERATIVAS DEL DAO.

11. TIPO O NATURALEZA DE LA LESION.

17. COSTO ESTIMADO DEL DAO.

12. OBJETO O SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESION.

18. OBJETO O SUSTANCIA QUE CAUSO EL DAO

.

13. PERSONA CON CONTROL SOBRE EL PUNTO 11.

19. PERSONA CON CONTROL SOBRE EL PUNTO 17.

20. TIPO DE ATENCIN MEDICA

21. NOMBRE DEL MEDICO Y TELFONO

22. TIEMPO PERDIDO O DE DESCANSO

23. TESTIGO (S) DEL ACCIDENTE (NOMBRE-S)

D
E
S
C
R
I
P
C
I
O
N

24. DESCRIBA CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE (S ES NECESARIO INCLUYA UN DIAGRAMA ATRAS).

A
N
A
L
I
S
I
S

25. Anlisis General de Condiciones de Trabajo: = Afirmativo X = Negativo

EMPRESA
EMPLEADO

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......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................

Reconocimiento de los Peligros

Potenciales y Riesgos.
Entrenamiento a Supervisores.
Recurso Apropiados para Realizar el
Trabajo (herramientas, etc.).
Acciones Correctivas (Operativas y
Administrativas), con antelacin.
Entrenamiento en Seguridad.
Advertencia Visual de Peligro.
Suficiente Personal para el Trabajo.
Buen Trato al Empleado.
Mantenimiento Preventivo y Correctivo.

Autorizado para Realizar ese Tipo de

Trabajo.
Entrenado en la Operacin y en
Seguridad del Trabajo.
Tuvo el Equipo de Proteccin
Personal.
Sigui el Procedimiento Seguros y
Adecuado.
Us las Herramientas Correctas.
Preparacin Mental Apropiada.
Capacidad Fsica Necesaria.
Lesiones o Incidentes Anteriores.

O = No Aplica
AMBIENTE

Ambiente Agradable de Trabajo.

Ruido.
Vibraciones.
Humo.
Exposicin Productos Qumicos.
Exposicin Temperaturas Extremas.
Radiacin.
Efectos de Luz.
Trabajo en Terrenos Difciles.
Trabajo No Ergonmico.
Exposicin a Riesgos Biolgicos.
Exposicin a Riesgos Naturales.

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES

COPIA
CONTROLADA

26. DESCRIBA LA CAUSA PRINCIPAL, LOS FACTORES PERSONALES O DE TRABAJO, LOS ACTOS INSEGUROS O CONDICONES SUBESTNDARES QUE CONTRIBUYERON AL
ACCIDENTE .

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...
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P
R
E
V
E
N
C
I
O
N

27. MEDIDAS DE MITIGACION O CONTROL PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE

28. RESPONSABLE DE LA EJECUCIN.

29. PLAZO (das).

1. ...........................................................................................

1. .............................................................

...............................

................................................................................................

..................................................................

2. ...........................................................................................

2. .............................................................

................................................................................................

..................................................................

3. ...........................................................................................

3. .............................................................

................................................................................................

..................................................................

RECURRENCIA DEL ACCIDENTE.

...............................
...............................

30. FECHA DE IMPLEMENTACION DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIN ENUMERADAS ANTERIORMENTE.

1.......................................

2.......................................

3.......................................

31. OTRAS OBSERVACIONES FINALES. Y OTROS DAOS NO REPORTADOS ANTERIORMENTE.

C
I
E
R
R
E

...................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
32. COSTO REAL DE LA ATENCIN MDICA.

35. FECHA DE REPOTE INICIAL

33. TOTAL DE DIAS LABORABLES PERDIDOS.

36. REPORTADO POR (NOMBRE Y FIRMA)

34. COSTO REAL DE LOS DAOS A LA PROPIEDAD.

39. NMERO REGISTRO

A........M........D........
37. FECHA DEL REPORTE DE CIERRE.

38. REVISADO DEPARTAMENTO SEGURIDAD INDUSTRIAL POR (NOMBRE Y FIRMA)

A........M........D........

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