INFORME DE INCIDENTES / ACCIDENTES Y

PROBLEMAS AMBIENTALES
Cdigo del
formato

FECHA: 21/09/2015

Fecha de Revision:

PROYECTO: Mompiche

Revisin: 00

AREA / SECTOR: Centro Coordinador Mompiche

Srvase completar este formulario, y enviar el ORIGINAL dentro de las 24 Horas a la Gerencia de seguridad y salud Ocupacional.
Marque con una equis (X) cada casillero que mejor describa las condiciones solicitadas:
1. TIPO DE INCIDENTE / ACCIDENTE (ver Nota al pie)
Incidente Personal
Incidente Ambiental

Accidente vehicular (< a $Us. 500.-)

Accidente Personal

Accidente vehicular (> a $Us. 500.-)

Accidente Ambiental

Otros (Daos a instalaciones, daos materiales, disturbios sociales, etc.) Especificar:

Probable dao a automotor

ACCIDENTE: Lesin menor a trabajador a nivel de hemitrax superior izquierdo

2. DATOS SOBRE EL INCIDENTE / ACCIDENTE

FECHA: 16/09/2015
Oficinas
LUGAR DONDE OCURRI EL
Oficina central
INCIDENTE / ACCIDENTE

Centro

HORA APROXIMADA: 08:0H a 12:0H

X
Concesiones

coordinador
Hotel

Carretera

Bodega:

Otro (detallar)

(campamento)
Indicar claramente el lugar del accidente:
Provincia: Esmeraldas Cantn Muisne, en la concesin Mompiche, Centro Coordinador

Describir claramente CMO SUCEDI EL INCIDENTE / ACCIDENTE:

Durante realizacin de actividad de movilizacin de container, con camionetas destinadas a transporte en Centro Coordinador de
Mompiche, se produce impacto con pequeo madero, a obrero de GNMMS a nivel de hemitrax superior izquierdo, quien presenta leve
contusin a nivel de regin supraclavicular, el mismo que es atendido inmediatamente sometido a tratamiento sintomtico y crema anti
inflamatoria en rea corporal afecta; la actividad inadecuada de movilizacin de container presentaba elevado riesgo, por el uso de
camionetas destinadas a otro servicio y uso de soga a manera de eslinga, con alta probabilidad de provocar sndrome de latigazo a
personal que realizaba procedimiento y daos a vehculo no diseado para este procedimiento.

Posibles CAUSAS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE: Informacin adicional

Condiciones peligrosas de movilizacin de container

3. EXISTE PERSONAL LESIONADO?

INCIDENTE:

SI

NO

Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.

ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.

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En caso de que la RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, completar los siguientes datos:

Apellidos: LOPEZ LARA
Nombres: LUIS MANUEL
Puesto: OBRERO
Sector: CENTRO COORDINADOR MOMPICHE
Edad: 25 AOS
Administracin
Contratado (Nombre de la empresa: G. N. M. M. S
Funcin:
Produccin:
Tarea al accidentarse:

Trabajo Habitual:

Trabajo

Entrenamiento

Reemplazo temporal

Especial
A qu hora comenz a trabajar en el da del incidente / accidente?
A las 07h00 am
El personal lesionado sigui trabajando?

SI

NO

Indicar partes del cuerpo lesionado y tipos de lesin:

Parte del cuerpo lesionado: Regin supraclavicular de hemitrax superior izquierdo

Tipo de lesin: Contusin leve con escoriacin
SI
4. EXISTEN DAOS MATERIALES?
Si la RESPUESTA ES AFIRMATIVA, nombrar el equipo / elemento / herramienta / instalacin daado(

NO

Probable dao a camionetas de transporte de personal

5. EXISTEN DAOS AL MEDIO AMBIENTE?

Derrame > 12 bbls.
Derrame < 12 bbls.

SI

NO

Escape de gas

6. ALGUNA EMPRESA SE VI AFECTADA POR EL INCIDENTE / ACCIDENTE?

Otros (detallar)

SI

NO

En caso de que la RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, completar los siguientes datos:

Cliente
Nombre:
Contratistas
Nombre:
Otro
Nombre:
7. QU ACCIONES SE SIGUIERON LUEGO DE OCURRIDO EL INCIDENTE / ACCIDENTE?
Prestar atencin mdica al afectado
Informar a la gerencia del Departamento de Seguridad y salud Ocupacional

8. DATOS DEL INFORMANTE

rea: SSO
Cargo: Mdico Ocupacional
8. 1 TESTIGOS DEL INCIDENTE

Nombre completo: Fernando Delfn Vallejo Choez

rea: SSARC

Cargo: Relacionador Comunitario

Nombre completo: Lenin Valverde

rea:

Cargo:

Nombre completo:

INCIDENTE:

Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.

ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.

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9. CIERRE Del informe COMPLETAR SLO POR GERENCIA DE Seguridad

ACCION CORRECTIVA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES MENORES
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES MAYORES

Revisin: 00

CERRADO

ANEXO FOTOGRFICO

Acciones Correctivas
1.
2.
3.
4.

Suspender este procedimiento que no cumple con las condiciones de seguridad necesaria
Establecer un procedimiento seguro de movilizacin de cargas pesadas
Capacitacin en temas de movilizacin de cargas pesadas
Para la realizacin de esta actividad tiene que hacerse previamente un anlisis de trabajo seguro o ATS,
cumpliendo con todas las normas de seguridad para inicio de la actividad con firma del responsable de SSARC y

INCIDENTE:

Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.

ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.

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Revisin: 00

si la actividad no cumple con los requisitos necesarios no se la puede realizar.

Dr. Fernando Vallejo

Mdico Ocupacional

INCIDENTE:

Evento no planificado o no intencional que tuvo el potencial de conducir a un accidente.

ACCIDENTE: Evento no deseado dando lugar a muerte, lesin, dao u otra prdida.

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