24 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEP! RAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS KEPERAWATAN UNLKA DE LA SALLE ‘Wama Mahasiswa yang Mengk NIM: Ruangan Kamar ‘Tel. Masuk RS: 1. IDENTIFIKASI ACKLI Nama Initial Tempatigl. Lahir (umur) Jenis kelamin Status perkawinan fumlah Anak Agama/Suku Warga negara Bahasa yang digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah B.PENANGGUNG JAWAB Nama Alamat Hubungan dengan klien .. Tgl. Pengkajian . Waktu Pengkajian Auto Anamnese 5: Allo Anamnese 2 Laki-laki J Perempuan 1 Indonesia C Indonesia | Daerah | AsingI DATA MEDIK A, Dikirim oleh :L UGD | Dokter prakiek B. Diagnosa Medik Saal masuk ¥ ay = Sant Pengkajian MM. KEADAAN UMUM A. KEADAAN SAKIT: Klien ampak sakit ringan / sedang / herat / tidak tampek sakit, Alasan: ‘Tak bervaksi / baring lemab / duduk / aktit’s pelisah / posisi tubuh # sesak nalas / J pucat / Cyanos Penggunaan alat medik. Lain ain: B. TANDA-TANDA VITAL: 1. Kesadaran: © Kualitai? F Composmentis F Somnolens — _ Coma T Apauis T Soporocomatous * Kuantitatif: Skala Coma Cilasgow: - Respon Motorikc - Respon Bicara - Respon Membuka Matat ccs Turalah Kesimpulan: + Flapping Tremoriasterixis: LI Positif > Nogatit’ 2. ‘Tekanan darah; mile, MAP - eo. TamETy Kesimpulan 3.Subu: 86 OO Oral i C Reetal 4. Nadi: ... xfmenil4. Pematasan: I'rekuensi ... vu. xfmenil frama; | Teratur = C Kusmaull | Cheynes-Stokes Jenis: C Dada | Perut C. PENGUKURAN: 1, Lingkar Lengan Alas: 2. Lipat Kulit Indeks Massa Tubuh (IMT): 3. Tinggi Badan: ene. €M iceps = _em 4, Berat badan kof? Resimpulan : Catatan D. GENOGRAM: IV. PENGKAJIAN POLA KE: A. KAJIAN PER! HATAN SI KESEHATAN — PEMELIHARAAN KFS! Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami: Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus, iransfusi. reaksi alergi. Kapan Catatan Kapan Catatan27 1, Data Subyektif a. Keadaan sebelum sakit: sejak sakit: 2. Data Obyel Observasi: * Kebersihan rambut «Kuli kepala * Kebersihan kulit # Tigiene rongga mulut : .. # Kebersihan genitalia © Kebersihan anus Tanda/Sear Vaksinasi : 7 BCG 1! Cacar B.KAJIAN NUTRISE METABOLIK 1. Data Subyektit a. Keadaan sebelum sakit:b. Keadaan sejak sakit: 2. Data Obyektif a. Observasi b, Pemeriksaan Fis » Keadaan rambut » Hidrasi kulit * Palpebrae # Selera *Hidung ...... Rongga mulut * Gigi Geligi * Komampuan mer * Lidah, * Pharing ik pereersenne COMPUN GV sngunyah keras * Kelenjar getah bening leher « Kelenjar parotis * Abdomen = Inspeksi => Auskultasi: = Palpasi Bentuk.... ass Bayangan vena Tenjolan vena Peristaltik: ‘Yanda nyeri unum Massa Hidrasi kulit, Gusi pals. . Tonsil Kelenjar aximenitNyeri tekan: LR. Fpigastrica | Titik Me, Bumey (IR. Supripubiea 77 Ria a Mepar Lien ,., => Perkusi Ascites Negatif. 71 Positif, kar perut * Kelenjar limfe inguinal * Kuli © Spider maevi : 1 Negatif | Positif © Uremic frost L. Negati¢ J Positif o Tdema | Negatit Lokasi: .. © leterie 21 Negatif © Tanda radang ol. ¢. Pemeriksaan diagnostik @ Laboratorium ¢ Lain-tain d. Terapi: C.KAJIAN POLA ELIMINASL 1. Data Subyektif a. Keadaan sebelum sakit:30 b. Keadaan sejak sakit: 2. Data Obycktif a. Observasi b. Pemeriksaan © Peristaltik usus: x/menit © Palpasi Suprapnbiea: kaudung kemih | Penulr 0 Kosong * Nyeri ketuk einjal: Kiri 1 Negatif | Positit Kanan. Negatif 7 Positif © Mohit urethra: . a = © Anus: => Peradangan L Negatif Positif => Fissure L Negatif Positif => Hemorid Fi Negatif 1 Positif = Prolapsus recti oT Negatif 1) Positif = Fistula ani J Negatif 11 Positif => Masa tumor : | Negait’ | Positif ¢. Pemeriksaan diagnos * Laboratorium * Lain-lain d. Terapi:D. KAMAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data Subycktif a. Keadaan sebelum sakit: b. Keadaan sejak sakit: 2. Data Obyektif a, Observasi * Aktivitas Harian: o o ° ° » Posturtubuh ... © Gayajalan . © Anggola gerak yang cacat . Maken rE ss Mandi mandir Berpakaian a 1: bantuan dengan alat Kerapian i 2 + bantian orang Buang air besar n 3+ bantuan orang dan alat Buang air kecil E 4: bantuan penuh | Mobilisasi di tempat tidur Ambulasi: mandiri / Longkat / kursi roda / tempat tidur © Fiksasi - eevee snes anne © Trachcostomic ..32 b. Pemeriksaan fisik OV PS cemH20, Kesiimptlan cnet : s # Perfusi pembuluh perilir kuku © Thorax dan Pernafasan © Inspeksi: Rentuk thorax: oss esse Stridor: L Negati! Positif Dyspnea d’ Liffort: TF Negatif 1 Positif, Sianosis: 7 Negatif 7 Positif © Palpasi: Vocal Fremitus © Perkusi: _ Sonor © Redup 1 Pokak Batas paru hepar: - ts Kesimpulan: Auskultasi ‘Suara Naflas ... Suara Ueapan Suara Tambahan oi. * Jantung, @ Inspeksiz Lotus condis scntusjacs : = Klien menggunalan alat pace jantung 7 Negatif U Positit alpasi: Lctus cordis: " = - 8 Thrill: 2 Negatif 11 Positif © Perkusi: Batas alas jantung ...... Balas kanan jantung: - : Balas kirl jantung © Auskullasi: — Bunyi jantung I) Az Bunyi janting EPS 2 2 Bunyi jantung, 1 Bunyi jantung 1M: . Bunyi jantung 111 Trama Gallop: 1 Negati’ L. Positif Murmur: “1 Negatif 7 Positif, ‘Vempat: 02.0.0... Grade: HR: .xémenit.Bruit Aorta: eatif —U Positif A.Renaliss | Negatif’ J Positif A. Femoralis: 0 Negatil J Positif © Lengan dan Tungkai © Atrofi otot: 0 Negatif C Positif, Tempat: ... © Rentang gerak: - Mati sendi: - Kaku sendi: .... © Uji kekuatan otot: Kiri i | 2 Kanan ih at a 4 s o Reflex Fisiologik: o Reflex Patologik: Babinski, Kiri | Negaui? 7 Positif Kanan | Negatif 7 Positif © Clubing Jari-jari_ || Negatif 7 Positif © Varices Tungkai Negatit Li Positi? © Columna Vertebralis o Inspeksi: Kelainem bentuk co Palpasi: Nyeritekan CL Negutif | Positif o NU-IV VI; .. © N VIL Romberg Test: | Negatil | Positif o N Xl: Kaku kuduk| ¢, Pemeriksaan Diagnostik ©) Laboratorium * Lain-lain 4d. Terapi34 KE, KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAIIAT 1. Data Subyektif a, Keadaan scbelum sakit: b. Keadaan sejak sakit: 2. Data Obyektif a. Observasi Uixpresi wajah mengantuk 27 Nogatif Banyak menguap 3 — Nogatif Palpebrac inferior berwama gelap Negatit b. Terapi O Positif U Positif V1 PositifF.KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Data Subycktif a. Keadaan sebelum sakit: b. Keadaan sejak sakit: 2. Data Obyektif a. Observasi b, Pemeriksaan Fisik © Penglihatan o Comea © Visus © Pupil © Lensa Mata © Tekanan Intra Ocular (10)+ Pendengaran Pina © Canalis © Membcan Tympani: © ‘Tes Pendenyaran Pengenalan rasa posisi pada geralcan lengan dan tungkai w BT —=—-«-—«_—— Sy rteattaaitaaaenemianccnmennersunionamn * NU © NV Sensorik «NVI Sensorike « —N VIII Pendengaran «Tes Romberg c. Pemeriksaan Diagnostik * Laboratorium © Lain-lain a. Terapi G.KAJIAN POLA PERSEPST DAN KONSEP DIRE 1. Data ubyektif a. Keadaan sebelum sakitb, Keadaan sejalk sakit: 2. Data Obyektif a, Observasi * Kontak mata # Rentang pethatian © Suara dan cara bicara © Postur tubuly b. Pemeriksaan Fisik Kelainan bawaan yang nyata © Abdomen: Bentuk Bayangan vena Bayangan massa: © Kulit: Lesi kulit + Penggunaan protesa | Tidung, C Payudara P Lengan 4 Tungkai UL. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1. Data Subyektif adaan sebelum sal38 b. Keadaam sojak sukit: 2. Data Obycktif a. Observasi 1. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS 1. Data Subyektif a, Keadaan sebelum sakit: b. Keadaan sejak sakit:2. Data Obyektif a. Observasi b. Pemeriksaan Fisik ec, Pemeriksaan Diagnostik * Laboratorium: * Lain-lain dd. Terapi: J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSL TERUADAP STRES 1. Data Subyektif a, Keadaan sebelum sakit: 3940 b. Keadaan sejak sahil: 2. Data Obyekiif a. Observasi b, Pemeriksaan Fisik © Tekanan darah; Berbaring: cass mmtTg, Duduke inmlig Berdiri ammHg Kesimpulam Hipotensi Ortostatik: 1 Negatif Positif ° HR: - 2xtmenit © Kulit: Keringat dingin: Basah ¢. Terapi41 K. KAJIAN POLA 5! 1, Data Subyektif TEM NILAE KEPERCAYAAN a. Keadaan sebelum salkit: b. Keadaan sejak sakit: 2. Data Obyektif a. Observasi Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji42 Lampiran 2 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama ¢ Umur Ruang / Kamar [NO Diagnosa Keperawatan ‘Nama jelasFORMAT RENCANA ASUHAN K' Nama /umur Ruauy { kamar Lampiran 3 Tal | Tiagnoss —] Hasil yang [__ Rencaud tindakan | Alaaun keperawatan | diharaplan Meliputi: iudaken tindalean Aeperewatan, tindakan obscrvasi, penyuluhan, | pelaksanaan program dokter, Tanda tangy’ Nama jelas44 Lampiran 4 FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama/ Umur Ruang / Kamar NOT DP | WAKTU | PELAKSANAANKEPERAWATAN | NAMA JELAS as eee45 Lampiran 5 VALUA! Nama / Umur Ruang / Kamar “Tanggal - Evaluasi(SO AP) Nama Jelas |