Professional Documents
Culture Documents
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat
dan karuniaNya sehingga penyusunan Panduan Asuhan Keperawatan Paliatif
di Rumah ini telah dapat diselesaikan.
KATA SAMBUTAN
masalah kesehatan.
Kenyamanan
pasien
dalam
pasien mempunyai
keleluasaan
dengan pendekatan
multidisiplin yang
terintegrasi. Tujuan
ii
Jakarta,
Desember 2006
Farid W. Husain
NIP. 130 808 593
iii
TIM PENYUSUN
Ketua I
Ketua II
Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
iv
12.
13.
14.
Rusmiati, SKp
RS Cipto Mangunkusumo
15.
16.
17.
18.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
KATA SAMBUTAN
ii
TIM PENYUSUN
iv
DAFTAR ISI
vi
DAFTAR ISTILAH
viii
I.
II.
III.
IV.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Panduan
C. Landasan Hukum
D. Sasaran
KONSEP DASAR
A. Peran
B. Fungsi
12
15
A. Pengkajian
15
16
C. Rencana Tindakan
17
vi
D. Pelaksanaan
17
E. Evaluasi
17
V.
18
30
A. Pengorganisasisian
30
B. Mekanisme Pelayanan
34
C. Pembiayaan
36
VI.
37
VII.
38
DAFTAR PUSTAKA
39
LAMPIRAN
40
vii
DAFTAR ISTILAH
guna
viii
dengan
membantu
perawatan
pasien
paliatif
tanpa
hari
ix
BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
orang.
Jumlah
penderita
penyakit
Stroke
di
RS
Cipto
Hal ini
menimbulkan
Masalah keperawatan
yang berkaitan
1.
Undang-Undang
Nomor
(Lembaran Negara RI
23
tahun
Tahun 1992
1992
tentang
Nomor 100,
Kesehatan
Tambahan
3.
4.
5.
6.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
128/Menkes/SK/II/2004
SASARAN
Perawat dan anggota tim lain yang terlibat dalam perawatan paliatif.
BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN PALIATIF
Inggris
pallium
to palliate
berarti mengurangi
3.
4.
5.
6.
nyeri dan keluhan lain, perbaikan aspek psikologis, sosial dan spiritual agar
tercapai kualitas hidup maksimal bagi pasien kanker stadium lanjut dan
keluarganya. Tindakan paliatif ini harus dapat membantu pasien untuk dapat
mempertahankan secara maksimal kemampuan fisik, emosi, spiritual,
pekerjaan, dan sosial yang diakibatkan baik oleh kanker maupun akibat
tindakan.
Indikator tercapainya tujuan perawatan paliatif:
1. Aspek fisik : keluhan fisik berkurang.
2. Aspek psikologi: keamanan psikologis, kebahagiaan meningkat dan
pasien dapat menerima penyakitnya.
3. Aspek sosial : Hubungan interpersonal tetap terjaga dan masalah sosial
lain dapat diatasi.
4. Aspek spiritual : Tercapainya arti kehidupan yang bernilai bagi pasien
dan keluarga dalam menjalankan kehidupan rohani yang positif serta
dapat menjalankan ibadah sampai akhir hayatnya.
dan
pengobatan kuratif.
2. Hospis (Hospice)
Adakalanya pasien dalam keadaan tidak memerlukan
pengawasan
ketat atau tindakan khusus lagi, tetapi belum dapat dirawat dirumah
karena masih memerlukan pengawasan tenaga kesehatan., pasien
kemudian dirawat di suatu tempat khusus (hospis) yang berada di luar
lingkungan rumah sakit.Unit perawatan ini bisa berada di dalam
lingkungan rumah sakit atau di luar lingkungan rumah sakit yang
pengelolaannya di luar struktur rumah sakit. Bentuk Layanan Hospis ini
belum ada di Indonesia.
dipertimbangkan
BAB III
PERAN, FUNGSI DAN KOMPETENSI
PERAWAT PALIATIF DI RUMAH
Pendidik kesehatan
Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan
keluarga agar keluarga dapat melakukan program asuhan secara
mandiri dan bertanggung jawab terhadap masalah kesehatan
keluarga
2.
Koordinator
Koordinasi diperlukan pada perawatan berkelanjutan agar pelayanan
yang komprehensif dapat tercapai dan koordinasi juga sangat
diperlukan dalam asuhan keperawatan paliatif
3.
Pelaksana
Perawat didalam memberikan asuhan keperawatan pasien di rumah,
juga melaksanakan tindakan keperawatan secara langsung kepada
pasien dan keluarga
4.
Konsultan
Perawat sebagai nara sumber bagi pasien dan keluarga didalam
mengatasi masalah kesehatan. Dalam hal ini perawat harus dapat
menjaga hubungan baik dan bersikap terbuka serta dapat dipercaya
5.
Kolaborator
Dalam asuhan kerawatan paliatif, perawat harus dapat bekerja sama
dengan anggota tim perawatan paliatif lainnya
6.
Fasilitator
Perawat harus dapat
Manajer kasus
Perawat dapat bertindak sebagai manajer kasus dengan melakukan
pengkajian kebutuhan pelayanan pasien, merencanakan pelayanan,
melakukan koordinasi pelaksanaan pelayanan dengan tim paliatif lain
serta melakukan pemantauan pelayanan pada pasien
8.
Advokasi
Perawat harus melindungi/membela hak-hak pasien dan keluarga
didalam menjalani asuhan keperawatan dan mendapatkan pelayanan
dari berbagai disiplin ilmu yang terkait
9.
Modifikasi lingkungan
Perawat paliatif harus dapat memodifikasi lingkungan ( menggunakan
kan alat yang tersedia
asuhan kepertawatan .
10.
Peneliti
Perawat paliatif harus dapat mengidentifikasi masalah-masalah yang
dapat diteliti ( mengumpulkan data sebagai bahan penelitian
keperawatan).
B. FUNGSI
Fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan paliatif di rumah
sebagai berikut:
1.
Pengelola
a. Menyusun rencana pelayanan keperawatan dan pelayanan
kesehatan lainnya di rumah.
b. Mengkoordinasikan aktifitas tim kesehatan interdisiplin dalam
memberikan pelayanan di rumah
asuhan
keperawatan
yang
telah
diberikan
3.
Pendidik
a. Mengidentifikasi kebutuhan individu (pasien) dan keluarga
akan pendidikan kesehatan.
b. Memilih
metode
pembelajaran
dan
menyiapkan
materi
evaluasi
pendidikan
kesehatan
yang
telah
dilakukan
h. Mendokumentasikan kegiatan pendidikan kesehatan.
4.
Kolaborator
a. Melakukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain
untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien.
b. Melakukan kerjasama dengan sumber-sumber / fasilitas
pelayanan yang ada di masyarakat untuk menyelesaikan
masalah kesehatan pasien.
5.
Advocate/Pembela
a. Mendemonstrasikan tehnik komunikasi efektif dengan pasien
b. Menyeleksi tindakan dan prosedur pelayanan pasien.
c. Menghormati hak pasien.
d. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan.
e. Melaksanakan fungsi pendampingan ( memberikan support
fisik, mental dan spiritual
10
6.
Konselor
a. Membantu menyelesaikan masalah pasien dan keluarga.
b. Membantu anggota keluarga mempertimbangkan berbagai
solusi dalam rangka menetapkan cara yang lebih baik untuk
memenuhi kebutuhan keluarga.
c. Mensupport keluarga untuk melakukan komunikasi yang efektif
untuk menunjang penyelesaian masalah.
d. Mengkomunikasikan bahwa keluarga bertanggung jawab
memilih alternatif penyelesaian masalah.
7.
Memodifikasi Lingkungan
a. Memodifikasi lingkungan rumah yang memungkinkan pasien
dilakukan asuhan keperawatan paliatif di rumah.
b. Memodifikasi lingkungan yang memungkinkan pasien mandiri
dalam perawatan dirinya.
9.
Peneliti
a. Perawat paliatif harus dapat mengidentifikasi masalah-masalah
yang dapat diteliti ( mengumpulkan data sebagai bahan
penelitian keperawatan).
b. Mengaplikasikan hasil-hasil penelitian keperawatan
11
c.
reproduksi:
perdarahan
per-vaginam,
cairan
per-
c.
12
d.
obat nyeri
3) Memberikan pendidikan dan latihan teknik relaksasi dan latihan
nafas dalam.
4) Memberikan terapi keperawatan: pemijatan pada area sekitar
daerah yang nyeri.
5) Memberikan terapi komplementer: (mis: terapi raiki pada titik
nyeri).
6) Memberikan kumur cairan ekstrak daun sirih (atau cairan kumur
lainnya) untuk meminimalkan nyeri mulut akibat stomatitis dan
untuk membersihkan luka.
7) Mengatur kebutuhan peralatan medis dan keperawatan yang
dibutuhkan pasien selama dirawat di rumah
f.
i.
13
l.
n.
14
BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF
Anamnesa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Sirkulasi cairan
g.
Pernafasan
h.
Neueosensori
i.
Sistem pencernaan
j.
Eliminasi
k.
Integumen
l.
Reproduksi
m.
Mobilisasi
15
n.
o.
Kebutuhan higiene
p.
q.
Komunikasi
r.
s.
2. Pemeriksaan Fisik
a.
b.
Tanda-tanda Vital
c.
d.
Darah lengkap, gula darah, fungsi lever, fungsi ginjal dll. Foto
thorax untuk melihat kondisi jantung / paru.
b.
c.
d.
16
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Gangguan istirahat
8.
Gangguan mobilisasi,
9.
2.
3.
4.
Mengajarkan
keluarga untuk
kondisi darurat
5.
17
D. PELAKSANAAN
Prinsip-prinsip
didalam
penanganan
masalah
keperawatan
palliatif
18
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
Kebutuhan akan
perawatan diri terpenuhi
19
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
1.
2.
3.
4.
5.
Ketidakmampuan dalam
memenuhi kebutuhan
nutrisi berhubungan
dengan perkembangan
penyakit / efek samping
pengobatan (ansietas,
iritasi mukosa saluran
cerna , obstruksi usus,
konstipasi dan kompresi
lambung).
20
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
2. Pasien BAB/BAK sesuai
dengan jadwal.
Pasien mampu
menciptakan kembali pola
tidur/istirahat.
1.
2.
21
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
kecemasan.
5. Atur lingkungan yang nyaman
untuk meningkatkan tidur.
6. Berikan massage pada punggung
dan atur posisi yang nyaman.
7. Berikan terapi antidepressan
sesuai kebutuhan.
8. Berikan antiansietas sesuai
kebutuhan.
9. Berikan aktivitas yang
meningkatkan waktu bangun atau
mengurangi tidur siang hari.
10. Anjurkan penggunaan obat tidur.
11. Informasikan pasien/keluarga
tentang faktor-faktor yang
memperberat gangguan
tidur/istirahat.
8
Perubahan membran
mukosa mulut berhubungan
dengan intake cairan yang
tidak adekuat
1.
22
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
10
KRITERIA HASIL
1. Pasien/keluarga mampu
mendemonstrasikan tidakantindakan pencegahan infeksi.
2. Pasien/keluarga akan
melaporkan bila terjadi
peningkatan suhu.
1.
2.
3.
Pasien/keluarga mampu
mengidentifikasi tindakantindakan untuk mengontrol
nyeri.
Pasien/keluarga mampu
melakukan tindakan-tindakan
untuk mengontrol nyeri.
Nyeri hilang/terkontrol.
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
1.
2.
3.
4.
5.
1. Pasien/keluarga mampu
mendemonstrasikna
tidakan-tindakan
pencegahan infeksi.
2. Pasien/keluarga akan
melaporkan bila terjadi
peningkatan suhu.
1.
Pasien/keluarga mampu
mengidentifikasi tindakantindakan untuk mengontrol
nyeri.
2. Pasien/keluarga mampu
melakukan tindakantindakan untuk mengontrol
nyeri.
3. Nyeri hilang/terkontrol.
23
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
12
13
Kelemahan fisik
berhubungan dengan
perubahan fisiologi tubuh
terhadap chemoterapi.
Pasien mempunyai
tenaga yang maksimal
sesuai kebutuhan.
1.
1.
Pasien/orang terdekat
kembali untuk
1.
2.
2.
Pasien mampu
beristirahat sesuai
kebutuhan.
Pasien akan tetap
melakukan aktivitas
sesuai kemampuan.
Gangguan/kerusakan kulit
tidak ada (kulit utuh).
Kulit bebas dari
implamasi dan iritasi.
24
NO
DIAGNOSA
penyakit.
TUJUAN
mendapatkan kepuasan
hubungan seksual.
KRITERIA HASIL
fungsi seksual dan perubahan
metode seksual yang dapat
diterima.
2. Pasien mampu mendiskusikan
pilihan untuk menjaga fungsi
reproduksi yang sesuai.
RENCANA TINDAKAN
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
14
Pasien menunjukan
perbaikan/terpeliharanya
proses berfikir.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
EVALUASI
fungsi seksual dan
perubahan metode seksual
yang dapat diterima.
2. Pasien mampu
mendiskusikan pilihan
untuk menjaga fungsi
reproduksi yang sesuai.
1.
25
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
Berduka berhubungan
dengan proses kehilangan.
Pasien mampu
mengungkapkan
perasaan sedih atau
kehilangannya.
1.
2.
3.
4.
Pasien mampu
mendiskusikan perasaannya.
Pasien mampu
mempertahankan hubungan
dengan orang lain/keluarga.
Pasien mampu
mempertahankan perawatan
diri.
Pasien mampu
mengidentifikasi sumbersumber yang ada.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
16
1.
2.
1.
2.
3.
1.
Pasien mampu
mendiskusikan
perasaannya.
2. Pasien mampu
mempertahankan
hubungan dengan orang
lain/keluarga.
3. Pasien mampu
mempertahankan
perawatan diri.
4. Pasien mampu
mengidentifikasi sumbersumber yang ada.
26
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
4.
5.
6.
7.
8.
17
1.
2.
Pasien mampu
mengidentifikasi tindakantidakan untuk
meminimalkan akibat
kehilangan rambut.
Pasien mampu melakukan
tindakan-tidakan untuk
meminimalkan akibat
kehilangan rambut.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Panduan Asuhan KEperawatan Paliatif di rumah29/12/2006
EVALUASI
luka yang
direkomendasikan.
perawatan kulit.
Berikan antibiotik sesuai dengan
program.
Sediakan ventilasi yang cukup.
Berikan kesempatan klien
mengekspresikan penilaian
terhadap dirinya.
Berikan penjelasan sumber bau
dan proses terjadinya lesi.
Berikan kesempatan menilai
perkembangan luka.
1.
2.
Pasien mampu
mengidentifikasi
tindakan-tidakan untuk
meminimalkan akibat
kehilangan rambut.
Pasien mampu
melakukan tindakantidakan untuk
meminimalkan akibat
kehilangan rambut.
27
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
10.
11.
12.
13.
14.
18
19
EVALUASI
28
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
20
Perubahan interaksi
keluarga berhubungan
dengan dampak dari
prognosis yang pasti.
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
2. Pasien/keluarga dapat
memanfaatkan sumber-sumber
dimasyarakat.
2. Pasien/keluarga dapat
memanfaatkan sumbersumber dimasyarakat.
1. Keluarga memperlihatkan
kedekatan dengan pasien.
2. Keluarga berpartisipasi dalam
perawatan pasien.
3. Keluarga dan pasien mampu
menggunakan sumber-sumber
yang ada dimasyarakat.
1.
1.Keluarga memperlihatkan
kedekatan dengan pasien.
2. Keluarga berpartisipasi
dalam perawatan pasien.
EVALUASI
29
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI
30
BAB V
TATA LAKSANA ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF
DI RUMAH
A. PENGORGANISASIAN
Penanganan pasien paliatif dapat terlaksana dengan baik apabila dilaksanakan
secara multidisiplin, terpadu dalam Tim Paliatif. Tenaga yang terlibat dalam tim
tersebut terdiri dari dokter, perawat, bidan, terapis,
kesehatan ,psikolog,
pasien,
merencanakan
pelayanan,
melakukan
koordinasi
b.
c.
d.
e.
Melakukan
evaluasi
dan
penyesuaian
tindakan
medik
sesuai
31
b.
c.
d.
Melakukan
evaluasi
dan
penyesuaian
tindakan
medik
sesuai
b.
c.
d.
Memberikan
informasi
(sesuai
dengan
kemampuan
dan
b.
c.
d.
e.
32
6. Perawat paliatif
a.
b.
c.
d.
e.
f.
7. Rohaniwan
Rohaniwan adalah seseorang ahli agama yang memberikan dukungan
spiritual kepada pasien seperti: ulama, pendeta dan tokoh agama lain
dengan nilai-nilai dan prinsip hidup serta apa yang dicari manusia untuk
memberi nilai dalam kehidupannya.
Tugas Rohaniwan memberikan dukungan spiritual yang berhubungan
dengan nilai-nilai dan apa yang dicari manusia untuk memberi nilai dan
kegunaan dalam hidupnya.
8. Terapis Komplementer
Pengobatan Komplementer termasuk pengobatan pelengkap yang diberikan
kepada pasien dengan kondisi paliatif. Tujuan dari terapi pelengkap adalah
untuk meningkatkan kondisi kesehatan pasien dan tidak membahayakan
pasien.
Produk berbagai pengobatan pelengkap adalah : jamu,
makanan
33
kemungkinan
penyembuhan,
menghambat
progresi
penyakit
dan
TIM PALIATIF
Keluarga &
teman
Ahli Gizi
Relawan
Terapis Komplementer
Pelayanan
Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
2. Okupasi Terapi
3. Terapi Wicara
4. Terapi Musik
& Seni lainnya
Apoteker
Pasien
Psikolog
Rohaniawan
PERAWAT PALIATIF
Dokter
Spesialis/Sub
Koordinator
Kasus Askep
Pelaksana
Panduan Asuhan KEperawatan Paliatif di rumah29/12/2006
34
B. MEKANISME PELAYANAN
1. Alur Pelayanan
Pasien terminal harus dilakukan pengkajian dalam rangka mempersiapkan
pasien dan keluarga untuk mendapatkan perawatan paliatif di rumah.
Pengkajian yang diperlukan meliputi kondisi pasien, peralatan yang
dibutuhkan, kondisi rumah, dan caregiver. Selanjutnya dibuat rencana
dengan membuat
Pasien Kasus
terminal
Rujuk ke Tim
Paliatif:
Puskesmas
Rumah Sakit
Agen
Monitoring
Evaluasi
Oleh Tim
Panduan Asuhan KEperawatan Paliatif di rumah29/12/2006
Pengkajian
Identifikasi
Masalah
Kolaborasi Tim
Kesehatan Lain
Tindakan Mandiri
Intes Keperawatan
Tindakan
35
2. Alur Rujukan
Indikasi pasien dirujuk untuk mendapat perawatan paliatif di rumah apabila
dokter menetapkan pasien paliatif tidak memerlukan atau pasien menolak
tindakan medik di sarana pelayanan kesehatan. Dengan indikasi tersebut pasien
dirujuk ke tim paliatif untuk mendapatkan perawatan paliatif di rumah. Keputusan
untuk merawat pasien dirumah juga berdasarkan musyawarah dengan keluarga.
Tim paliatif di Puskesmas, di Rumah Sakit, atau Praktek swasta yang menerima
rujukan dari rumah sakit memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien. Apabila ada masalah di luar masalah keperawatan dilakukan
kolaborasi dengan Tim Paliatif. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala
bersama dengan Tim Paliatif tergantung kondisi pasien.
Apabila kondisi Pasien memerlukan penatalaksanaan medik tertentu dalam
perbaikan keadaan umum pasien maka dilakukan rujukan ke Rumah Sakit untuk
perbaikan keadaan umum.
Alur rujukan dari rumah sakit
RUMAH SAKIT
Tim Paliatif :
Rumah Sakit
Puskesmas
Agen (praktek
swasta)
Panduan Asuhan KEperawatan Paliatif di rumah29/12/2006
Praktek Dokter/
Dokter Keluarga
Perawatan di Rumah
36
C. PEMBIAYAAN
Sebagian besar pasien di Indonesia membiayai sendiri pengobatannya,
meskipun
sudah
semakin
banyak
yang
menggunakan
asuransi
untuk
pembiayaan kesehatan. Dewasa ini selain asuransi kesehatan PNS dan ABRI,
juga dapat melalui asuransi kesehatan swasta dan asuransi kesehatan
masyarakat miskin.
Pemerintah telah menetapkan kebijakan tarif dalam perawatan kesehatan di
rumah yang mengacu pada prinsip-prinsip sebagai berikut:
1.
2.
3.
kepentingan
masyarakat
berpenghasilan
rendah
5.
b.
Pelayanan Medik
2)
Pelayanan Keperawatan
3)
4)
37
BAB VI
PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
B. PENILAIAN
Penilaian dilaksanakan untuk mengkaji, mengembangkan, atau mengganti
Cara / metode keperawatan paliatif di rumah
Indikator penilaian :
1.
Kelengkapan dokumen
2.
3.
4.
38
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
5.
Keperawatan paliatif di
39
DAFTAR PUSTAKA
Aranda Sanchia and Margaret O Connor. (1999) Palliative Care Nursing: A Guide to
Practice. Melbourne , Ausmed Publications.
Allender et al (1999). Community Health Nursing.Philladelphia ; Lippincott
Ayers et al. ( 1998 ) Community
40
LAMPIRAN
Lampiran 1
PENGKAJIAN
1. INFORMASI KLIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Telepon :
Penanggung Jawab :
Hubungan Keluarga :
Alamat :
Telepon :
Diagnosa Medik :
Jenis Kelamin :
L
Agama :
Suku
Telepon/HP :
Dokter Konsulen :
Telepon/HP:
Tanggal dirawat :
41
Panduan
Asuhan KEperawatan
Paliatif
di rumah29/12/2006
2. RIWAYAT
PENYAKIT
MASA
LALU
- Pernah dirawat :
Ya
Tidak
Penyakit:
...
Dimana:
Kapan:
- Riwayat tindk. Medis : Ya
Tidak
Jenis :
..
Dimana:
Kapan:
- Riwayat Alergi :
Ya
Tidak
...
...
6. PERNAPASAN
Bradipnea
Tachipnea
Wheezing
Ronchi
Stridor
Irama ireguler
..
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi
Ayah/Ibu/
42
Sianosis
Sekret / Slym
Dispnea
Krepirasi
Otot bantu napas
Alat bantu nafas
7. NEURO
SENSORI
43
Lampiran 3
DOKUMENTASI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF DI RUMAH
KK
Alamat
: .
Diagnosa
No.
Keperawatan
Tujuan
Rencana Intervensi
Paliatif
44
Lampiran 4
DOKUMENTASI IMPLEMENTASI & EVALUASI
KEPERAWATAN PALIATIF
KK
Alamat
: .
No.
Diagnosa
Tanggal
Keperawatan
Pelaksanaan
Paliatif
45
Lampiran 5
PERSETUJUAN (Informed Consent)
PELAYANAN KEPERAWATAN PALIATIF DI RUMAH
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Pasien
:
Tempat /Tanggal lahir :
No. Telepon
:
No Register
:
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Hubungan dengan pasien
..
Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan paliatif di rumah, yang memuat tentang
HAK dan KEWAJIBAN PASIEN, menyatakan setuju/tidak setuju menerima pelayanan perawatan diri
sendiri/anak/istri/suami/ayah,ibu/ .............oleh tim pelayanan keperawtan paliatif di rumah .
HAK PASIEN :
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan paliatif di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma
agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis
kelamin, usia atau asal usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap,
kecuali tindakan kegawatan-darurat.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan
petugas pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan, termasuk
perubahan tarif pelayanan .
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar/ prosedur.
KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA
1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan
keperawatan paliatif di rumah.
2. Mematuhi rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat berdasarkan kesepakan bersama
petugas.
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang berlaku.
4. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma
agama dan sosial budayanya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis
kelamin, usia, atau asal-usul kebangsaan.
Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam
menerima pelayanan sesuai standar dan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan keperawatan paliatif
di rumah akan menjaga hak-hak saya dan kerahasian pribadi saya sebagai pasien, sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan dan hak-hak yang berkenaan dengan kepribadian saya.
.., 200...
.
Nama& tanda tangan penanggung jawab
Nama & tanda tangan pasien
Dengan ini saya sebagai petugas menerangkan bahwa persetujuan ini telah ditelaah dan telah
dijelaskan kepada Penandatangan .
Panduan Asuhan KEperawatan Paliatif di rumah29/12/2006
46
..
Nama & tanda tangan perawat
.
Jabatan
Lampiran 6
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
Nutrisio
nist
Perawat
pelaksa
na
Perawat
Pelaksan
a
Perawat
Utama
Fisioterap
ist
Perawat
Pelaksan
a
JUMAT
Perawat
Utama
Pekerja
Sosial
SABTU
Fisioterap
ist
Perawat
Pelaksan
a
MINGGU
Perawat
Utama
Dokter
II
III
IV
VI
47
Lampiran 7
Nama Pasien :
..
Rekomendasi :
.
48
Lampiran 8
LEMBAR PENGOBATAN
Nama Pasien
Diagnosis
Allergi
Dosis/Waktu/Cara
Tgl
Mulai
Tgl
Berhenti
Tanda
Tangan
Keterangan
1.
2.
3.
4.
Obat-obatan Tanpa resep :
49
Lampiran 9
TINDAKAN INTERDISIPLIN
Nama Pasien
:
...............................
Umur
:
..............................
Alamat
:
..............................
Nama Penanggung Jawab:
.............................
Alamat
:...................................................................
Diagnosa Medik
:....................................................................
Tgl
Masalah
Tindakan
Tindak
Lanjut
Disiplin
Profesi
Nama/
Tanda
Tangan
50
Lampiran 10
FORMAT PENGHENTIAN
PELAYANAN KEPERAWATAN PALIATIF DI RUMAH
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Nama Penanggung Jawab (Keluarga) :
Alamat :
Manajer Kasus :
Dokter :
Diagnosa Medis :
Periode pelayanan (Saat dimulai sampai penghentian perawatan) : Tanggal :
..........s/d. .........
Tanda-tanda
vital
:
TD
..Nadi
Respirasi
.Temperatur
.
Hasil akhir perawatan :
Tercapai
Tdk Tercapai Alasan Tdk
Tercapai
- Mengikuti program pengobatan
..
.
.
dengan tepat
- Mendemonstrasikan program diet
..
.
.
dengan tepat
- Mengerti proses penyakit
..
.
.
- Mengikuti program rehabilitasi
..
.
.
secara maksimal
- Melaporkan adanya penyimpangan
..
.
.
/komplikasi dari kondisi pasien
- Mengerti waktu yang tepat saat
..
.
.
Membutuhkan bantuan
Perubahan medikasi/pengobatan/diet selama perawatan :
Frekuensi dan waktu kunjungan yang dilakukan tenaga kesehatan :
Perubahan dalam rencana keperawatan :
Alasan penghentian perawatan :
Koordinasi yang telah dilakukan diantara tenaga kesehatan yang merawat pasien :
Tanggal :
..
51
52