SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIAR

Ante esta Entidad Pblica competente en materia de Proteccin de Menores

y a los efectos de los previsto en el Cdigo Civil y en la Ley 3/1999, de 31 de marzo,
del Menor de Castilla-La Mancha,
D./Da.
Fecha de nacimiento:
Provincia:

Natural de:

Estado Civil:

D.N.I:

Nacionalidad:

D./Da.
Fecha de nacimiento:
Provincia:

Natural de:

Estado Civil:

Domicilio:
Provincia:

D.N.I:

Nacionalidad

Localidad:
Cdigo Postal:

Telfono:

Aos de convivencia:

SE COMPROMETEN A:
1. En cumplimiento de lo establecido en el Art. 58 de la Ley 3/1999, de 31 de
marzo, del Menor de Castilla-La Mancha y dems legislacin aplicable, concurrir a la
convocatoria del Curso de Formacin para el acogimiento familiar, as como a
realizar las entrevistas de valoracin para la determinacin de la incorporacin o no a
la Bolsa de Solicitantes de colaboracin en el Programa de Acogimiento Familiar.
2. Colaborar con los tcnicos del Equipo Interdisciplinar de Menores para el
seguimiento de la adaptacin del menor en la familia acogedora con la periodicidad
que sea determinada como precisa en inters del propio menor por el equipo
correspondiente.

AUTORIZAN
Que la Administracin recabe directamente certificado de antecedentes penales
relativo a los solicitantes, conforme se establece en la base 16.3.e de la Orden
16/01/2009, de la Consejera de Salud y Bienestar Social, por la que se regula el
Programa de Acogimiento Familiar de Castilla-La Mancha.
DECLARAN
D/Da. ---------------------------------------------------------, con D.N.I. --------------------declaro no haber sido privado de la patria potestad, ni de incurrir en causa de
privacin alguna.
D/Da.
------------------------------------------------------, con D.N.I
---------------------declaro no haber sido privada de la patria potestad, ni de incurrir en
causa de privacin alguna.
Y SOLICITAN
Que sea aceptada su SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIAR,
comprometindose a asumir todas las obligaciones que tanto el Cdigo Civil, la Ley
3/1999, de 31 de marzo, del Menor de Castilla-La Mancha, como la Orden de
16/01/2009 de la Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales por la que se regula el
Programa de Acogimiento Familiar en Castilla-La Mancha, imponen en materia de
acogimiento familiar.

En -------------------- a ---- de ---------------- de --------

Firma/s del/de los solicitante/s

ILMO./A SR./A COORDINADOR/A

PERIFRICOS
DE
SANIDAD
____________________.

PROVINCIAL DE
Y
ASUNTOS

LOS SERVICIOS
SOCIALES
DE

ANEXO I A LA SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIAR.

N de Hijos
Ao de nacimiento de los hijos:

_________
_________
_________
_________
_________

Ha realizado algn Acogimiento Familiar anteriormente?

SI

NO

En caso afirmativo, indicar fechas y nombres de los menores.

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Tienen alguna decisin tomada respecto a la edad del menor a acoger?

SI

NO

En caso afirmativo, especifquenla:

De 0-1 ao
De 3-5 aos
De 15-17 aos

De 1-2 aos
De 6-9 aos
Indistinta

De 2-3 aos
De 10-14 aos

Acogera a un nio con caractersticas especiales?

SI

NO

En caso afirmativo, especifiquen el tipo de caractersticas especiales que

asumiran:
Con discapacidad psquica
Con discapacidad sensorial
Con enfermedades crnicas
Otras caractersticas (especificar):

Con discapacidad fsica

Con anticuerpos del SIDA

Acogera a ms de un menor en el caso de que fueran hermanos?

SI

NO

En caso afirmativo Cuntos estaran dispuestos a acoger?

Hermanos
En este caso, precisaran apoyo econmico?
Disponibilidad (horaria) para la formacin:
Viernes (tarde):
Sbado (maana):

ANEXO II A LA SOLICITUD DE ACOGIMIENTO FAMILIAR

1) Cmo surgi la idea de pedir informacin sobre el programa de acogimiento
familiar?

Qu les hizo tomar la decisin de ser acogedores?

2) Qu ventajas e inconvenientes creen que tiene el ser familia acogedora?

Ventajas

Inconvenientes

3) Qu dudas o temores les plantea el acogimiento, y cmo piensan solucionar las

dificultades que se planteen?

4) Cree que las caractersticas del menor como sexo o etnia, podran afectar al
ptimo funcionamiento del acogimiento familiar?

5) Como familia acogedora, qu beneficios cree que le podra aportar al menor?

6) Cules creen que pueden ser los motivos por los que un menor tiene que ser
separado de su familia e iniciar un acogimiento familiar?

Cmo creen que influye en el nio las caractersticas de los padres y el medio en
que viven?

7) En qu cree que se diferencia un acogimiento familiar y una adopcin?

8) Qu dificultades se pueden encontrar en la educacin de un nio?

Cmo las resolvern?

Qu mtodos de recompensa o castigo se podran utilizar con ellos?

9) Ante la llegada de un nuevo menor en acogimiento familiar, Cmo cree que

influir el acogimiento de un menor en su relacin de pareja y/o en la relacin con
sus hijos?

10) Estara dispuesto a colaborar con la Administracin en el seguimiento del

acogimiento?

Estara dispuesto a colaborar en la creacin de grupos de formacin/informacin

con familias acogedoras?

Pregunta Opcional:
Hay algn aspecto que no se haya comentado y que desee expresar?