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Medicina 2014
15/06/2014
Semiologa Ginecolgica
Anamnesis: identificacin del paciente, motivo de consulta, enfermedad
actual. Sntomas ms frecuentes en consulta: dolor pelviano, hemorragia
genital, alteracin menstrual y flujo vaginal (aspecto, color, cantidad, olor,
prurito).
Antecedentes ginecolgicos: historia menstrual, historia sexual, MACs,
enfermedades ginecolgicas previas.
Antecedentes
obsttricos:
embarazos,
partos,
abortos,
cesreas,
complicaciones de los embarazos. Usar formula obsttrica (GPA FO: 00000).
Antecedentes mrbidos: enfermedades durante su vida.
Hbitos: tabaquismo, alcohol, drogas, ejercicio, etc.
Antecedentes familiares: ca cervicouterino, ca mama, etc.
Examen fsico:
General: actitud, estado psico-intelectual, estado nutritivo, Presin arterial,
deambulacin, aspecto general, pulsos, hidratacin, ritmo respiratorio, etc.
Segmentario: examen de mama, tiroides, sistema linftico y cardiovascular,
abdomen y extremidades.
Examen ginecolgico: ambiente privado y controlado para disminuir la tensin
de la mujer y facilitar su relajacin. Buena iluminacin.
Preparacin de la paciente: debe haber orinado (excepto en consulta por
incontinencia) y retirar ropa interior, no debe haberse practicado lavado
vaginal el da anterior o el mismo da del examen.
Posicin ginecolgica: paciente en decbito dorsal, con las piernas flectadas
sobre los muslos y stos en abduccin y flexin formando un ngulo recto con
las caderas de tal manera de exponer los genitales externos. Las extremidades
inferiores descansan en las pierneras de la mesa.
Examen abdominal, observar la distribucin del vello, bsqueda de hernias. A
la palpacin buscar masas de origen patolgicas, inflamatorias, tumorales o
qusticas. Palpacin hipogastrio (embarazo, miomatosis o retencin urinaria).
Inspeccin de los genitales externos: se debe observar la piel que recubre los
labios mayores, cara interna de los muslos, perin
y regin perianal,
distribucin del vello, existencia de foliculitis, quistes, nevus, varices, ulceras,
eczema, lesiones, hemorroides, etc.
Con la mano izquierda se entreabren los labios mayores, observando el cltoris,
labios menores, meato urinario, introito vaginal, himen (restos) y la orquilla
vulvar. (describir lesiones, si existen).
En seguida se hace pujar o toser para evaluar prolapsos o incontinencia
urinaria. Las curunculas mirtyformes son restos de himen adheridos al introito
vaginal en forma de lengetas.
Exmenes complementarios.
Biopsia de vulva: con anestesia local, se corta parte del tejido y se sutura con
catgut. Es uno de los procedimientos ms frecuentes por la diversidad de
enfermedades de la vulva y frecuencia de lesiones malignas en mujeres de
edad avanzada.
Biopsia de vagina: es similar al anterior, pero requiere de pabelln quirrgico.
Biopsia de cuello uterino: se recomienda por colposcopia, pero en caso
donde la lesin es evidente (tumor, plipo, etc) se realiza bajo especuloscopia.
Se utiliza un sacabocado tipo Gaylord o el biotomo circular tipo Baliu. Despus
de obtenidas las muestras se deja un taponamiento vaginal por 12 a 24 horas.
Ovarios
Se desarrollan a partir de la cesta genital del embrin. Estn situados por detrs
del ligamento ancho y estn unidos a la hoja posterior de este por el
mesoovario.
Tubas uterinas
rganos tubulares ubicados en la parte superior del ligamento ancho. Su
funcin es transportar los vulos desde los ovarios a la cavidad uterina y
permitir el paso de los espermios desde los genitales externos y el tero, hacia
el peritoneo. La fecundacin se produce normalmente dentro de las tubas.
Miden entre 10 y 12 cm de longitud, presentan un extremo medial o uterino y
un extremo lateral abdominal. El orificio externo tiene un dimetro de 3 cm
cuando la musculatura de la tuba esta relajada. Este orificio est situado en el
fondo de una expansin en forma de embudo, que presenta numerosas
prolongaciones irregulares denominadas fimbrias. El extremo fimbriado de la
tuba se contina con el segmento ampular del rgano, cuyas paredes son
delgadas; constituye aproximadamente la mitad de la longitud de l. El
segmento ampular se continua con la parte stmica, en la cual el lumen
tero
rgano de la gestacin. Presenta una parte superior ms ancha, el cuerpo y
una inferior de forma cilndrica, el cuello. Entre ellas existe una zona intermedia
sin lmite preciso, llamada istmo. En la parte superior, por encima de la insercin
de las tubas, presenta una eminencia que se denomina fondo uterino. Se
ubica en el centro de la pelvis menor entre la vagina y el recto. En la mujer
adulta, nuligesta, mide 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho mximo y 3 a 4 cm
en sentido anteroposterior.
El cuerpo del tero es de forma triangular con un vrtice inferior. Presenta una
cara anterior, una cara posterior y 2 bordes laterales. Ambas caras estn
recubiertas por peritoneo. Entre el tero y el recto existe una profunda
depresin denominada fondo de saco rectouterino.
El cuello es la parte inferior del tero. Mide aprox 2 a 3 cm de largo. Su forma es
cilndrica y es ms angosto que el cuerpo. El cuello uterino presenta una parte
superior (supravaginal) que se encuentra unida al piso pelviano y una parte
vaginal que hace eminencia en el fondo de la vagina. Entre ambas se forman
los fondos de saco de la vagina o fornix vaginal anterior, posterior y laterales. El
fornix posterior es el ms profundo. La porcin supravaginal del cuello es mas
importante por sus estrechas relaciones con la va urinaria. En efecto, por
delante esta en relacin con la cara posterior de la vejiga, sin peritoneo entre
ellas. Lateralmente, se relaciona con la parte terminal del urter, cuyo trayecto
hacia la cara posterior de la vejiga pasa aprox a 1 cm del borde lateral del
cuello. La longitud total de la cavidad uterina desde el orificio cervical externo
hasta el fondo del tero, es de 6 a 7 cm.
El istmo uterino adquiere especial importancia en la 2da mitad y hacia el final
del embarazo, momento en el cual se adelgaza constituyendo el segmento
inferior del tero. Esta zona es la que se usa para practicar la histerotoma
segmentaria de la cesrea.
Durante la menstruacin, el tamao y la vascularizacin del tero aumentan
discretamente. Despus del embarazo recobra su tamao normal a los 30 das.
En el periodo postmenopusico, el tero se hace progresivamente atrfico,
plido y duro.
Vagina
Es un rgano tubular fibromuscular, revestido por epitelio pavimentoso
estratificado, que se extiende desde el introito vulvar hasta la parte vaginal del
cuello uterino. Delante de ella se encuentra la vejiga urinaria y la uretra que
est incorporada a su pared anterior. Por detrs se relaciona con el recto y el
Genitales externos
Corresponden al monte de venus, los labios mayores y menores, el cltoris, el
introito vaginal, los bulbos del introito vaginal y las glndulas vestibulares
mayores o de bartholino.
El monte de venus es una prominencia redondeada que se encuentra delante
de la snfisis pbica. Est constituida por tejido adiposo subcutneo. Desde ac
se extienden hacia abajo y atrs 2 rodetes de piel que se denominan labios
mayores. Los labios menores son 2 pliegues cutneos, desprovistos de tejido
adiposo, situados entre los labios mayores. Se extienden desde el cltoris hacia
atrs y afuera a cada lado del introito vaginal. Miden de 3 a 4 cm de largo y 2
a 3 mm de ancho.
Por delante del meato uretral se encuentra el cltoris, rgano erctil que mide
2,5 cm de largo, homlogo del pene masculino.
Toda la superficie de la vulva esta revestida por epitelio pavimentoso
estratificado queratinizado.
Vasos y nervios: la irrigacin de la vulva procede de las arterias pudendas
externas e internas y de algunas ramas de la arteria epigstrica inferior. Las
venas forman un plexo que confluye en troncos venosos distribuidos en forma
equivalente a las arterias. Los linfticos de la vulva drenan a los ganglios
inguinales superficiales. La inervacin de la parte anterior de la vulva procede
del nervio ilioinguinal que nace del plexo lumbar. La parte posterior de los
genitales externos es inervada por ramas del nervio pudendo, cuyas fibras
proceden de los segmentos sacros de la medula espinal.
Diafragma pelviano
Estructura formada por msculos (elevador del ano y coxigeo) y fascia que
cierra en su parte inferior la cavidad pelviana
El perin
Estructuras relacionadas con los genitales externos que se encuentran bajo el
diafragma plvico. Se divide en 2 tringulos, uno anterior o urogenital y otro
posterior o rectal. Estos tringulos se unen por su base que corresponde con el
plano que se extiende entre ambas tuberosidades isquiticas. El anterior
contiene los genitales y los msculos que se relacionan con ellos, y el posterior
contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal (espacio que permite la
distencin del recto y la vagina en la defecacin y en el parto).
La funcin de los msculos plvicos es compleja. El musculo elevador del ano y
le coxgeo cumplen especialmente una funcin de sostn de las vsceras
plvicas cuando la mujer se encuentra de pie. Durante el trabajo de parto, el
diafragma plvico es un importante factor en la orientacin de la
presentacin fetal. El esfnter de la uretra y el transverso profundo del perin
realizan conjuntamente la funcin de esfnter, comprimiendo la porcin
membranosa de la uretra. Loa musculos bulbocavernosos al contraerse
exprimen la uretra y expulsan su contenido.
Loa msculos de la regin urogenital estn inervado por los nervios perineales,
ramas del nervio pudendo, que se origina en los segmentos sacros.
Ciclo Menstrual
La menstruacin es un fenmeno episdico de la mujer que tiende a repetirse
mensualmente entre la pubertad y la menopausia. La menstruacin es la
manifestacin externa ms notoria de la ciclicidad ovrica, y se produce por
el desprendimiento de la capa superficial del endometrio, que es
consecuencia de la lutelisis, proceso que pone fin a un ciclo ovulatorio en el
que no se produjo embarazo. Aunque la menstruacin es el flujo rojo vaginal
ms frecuente entre la menarquia y la menopausia, no todo flujo vaginal
corresponde a este fenmeno biolgico.
La menstruacin, que dura de 3 a 5 das, se repite con una periodicidad
relativamente regular. Por convencin, se describe que el ciclo menstrual
comienza el primer da de la menstruacin y termina el da que precede al
inicio de la menstruacin siguiente.
Estudios de Chiazze y Vollman mostraron que la duracin ms frecuente de
los ciclos menstruales es de 26, 27 y 28 das. Sin embargo, en conjunto estas
duraciones representan slo el 37% del total de los ciclos. Duraciones de 25 a
29, 24 a 30 y de 22 a 32 das representan el 55,68% y 82% respectivamente de
los ciclos analizados.
El ciclo menstrual es la manifestacin de los cambios morfolgicos y
funcionales del ciclo ovrico. Por esta razn se acostumbra a dividir el ciclo
Ciclo Ovrico
El ovario es uno de los pocos rganos que experimenta notables cambios
estructurales y funcionales como parte de su actividad normal. Los ovarios
ocupan una posicin central dentro de la fenomenologa del ciclo menstrual y
estn sujetos a un complejo sistema de regulacin endocrina y paracrina.
Los protagonistas de dichos cambios en los ovarios son los folculos y el
cuerpo lteo, y los procesos fundamentales que experimentan en el ciclo
menstrual normal son en orden cronolgico, los siguientes: crecimiento
folicular, ovulacin, formacin del cuerpo lteo y lutelisis.
-
AMENORREA
Amenorrea patolgica
Causa uterina (endometrial)
1. Agenesia uterina total o parcial: la agenesia por falta del desarrollo de
los conductos de mller, puede incluir el tercio superior de la vagina y a
las trompas, sin comprometer el desarrollo gonadal. Constituyendo el
sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser-Mayer (infrecuente). Las
caractersticas clnicas son: amenorrea primaria irreversible, buen nivel
estrognico, como lo demuestra el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios; ausencia parcial o completa de la vagina; anormalidades
uterinas variables. El cariotipo es normal 46 XX. Los ovarios y trompas
pueden ser normales anatmicamente. Entre el 20 y el 30% de las
agenesias tero-vaginales, presentan anormalidades de las vas
urinarias, por lo cual deben ser estudiadas por US y estudios radiolgicos.
En las anomalas seas predominan las malformaciones de la columna
lumbosacra, siguiendo los huesos de las extremidades y de las costillas.
No se ha demostrado herencia por mutaciones.
2. Sndrome de Asherman: cuadro caracterizado por amenorrea
secundaria o hipomenorrea acentuada y que se presentaba con
alguna frecuencia despus del legrado uterino. Tambin puede seguir a
diferentes cirugas uterinas. Asherman demostr que el desarrollo de
sinequias o adherencias intrauterinas era la causa de amenorrea. La
endoscopia uterina o histerocopia permite confirmar o modificar el
diagnostico radiolgico e identificar el tipo de adherencia, su extensin
y localizacin. Segn su localizacin se clasifican en cervico-istmicas,
corporales y mixtas. Existen diferente clasificaciones segn distintos
autores: sugimoto: conectivas, fibromusculares y mucosas; Valle y
Sciarra: leve (finas y laxas), moderas (gruesas cubiertas por mucosa) y
severas (gruesas, no cubiertas por mucosa); March: leves (ocluyen
menos de un 25%), moderadas (ocluyen entre un 25-75%) e intensas
Causa ovrica:
Insuficiencias totales:
1. Disgenesia gonadal: existen distintos grados que puedes producir
amenorrea primaria (85-90%) o bien amenorrea secundaria. El sndrome
de Turner es la forma ms completa de falta de desarrollo del aparato
folicular y se acompaa de alteraciones como: baja estatura y
malformaciones mltiples. Su causa es gentica, por ausencia del
segundo cromosoma sexual o bien de las ramas cortas de una de las X.
Cariotipo 45 X, es la segunda aberracin ms frecuente. La ausencia de
XX impide el desarrollo de las clulas germinales. Los caracteres sexuales
secundarios no se desarrollan y la mujer se presenta en la edad adulta
con infantilismo sexual y amenorrea primaria. Estas pacientes no
sobrepasan el 1,52 mts de estatura. Las alteraciones somaticas pueden
ser mltiples: cuello en esfinge insercin baja de las orejas y del cabello
en la nuca, paladar ojival, ojos juntos con epicanto y mandbula
pequea. Es frecuente el cubito valgus y el trax en escudo con los
pezones ms separados de lo habitual, acortamiento del 3er o 4to
metacarpiano y uas hipoplsicas. Entre las malformaciones internas
predominan las seas, las renales y las cardiovasculares. Es frecuente la
presencia de diabetes mellitus, ceguera a los colores, hipoacusia e
insuficiencia tiroidea secundaria. Desde el punto de vista gonadal
presenta amenorrea primaria hipoestrogenica e hipergonadotrfica,
con ausencia en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Diagnstico: frente a toda nia con manifestaciones del sd. De Turner o
al llegar a la edad puberal y no mostrar desarrollo secual debe
solicitarse un cariotipo y una determinacin de FSH, la cual indica slo
una falla ovrica intrnseca que al no producir estradiol ni inhibina libera
al hipotlamo y a la hipfisis que aumenta la secrecin de
gonadotropinas. El cariotipo anormal es especifico y confirma el
diagnostico de amenorrea por disgenesia gonadal. El US y la RNM
muestran la naturaleza atrfica de la gonada y particularmente la
ausencia de folculos. La videolaparoscopia es un mtodo definitivo
para el diagnstico. Tratamiento: Es la medicacin de reemplazo, el
cual es simple y consiste en la administracin de estrgeno y
progesterona en forma secuencial tratando de mimetizar un ciclo
normal. Este tratamiento se mantendr en el tiempo hasta una edad
similar a la de la menopausia. Con esto se evitaran las consecuencias
2.
3.
4.
5.
de
la
falla
ovrica
prematura
(osteoporosis,
enfermedad
cardiovascular, etc). La falla gametogenica no puede ser sustituida. La
falta del aparato ovo-folicular es irreversible y estas mujeres sern
definitivamente estriles.
Ovario resistente: corresponde a una falla en la produccin del receptor
de la membrana para la FSH o de su sistema de transmisin de la
informacin al ncleo, localizado en las clulas de la granulosa. Ello
origina un cuadro caracterizado por amenorrea primitiva con
hipogonadismo hipergonadotrfico y detencin de la maduracin
folicular. La resistencia no interrumpe la maduracin puberal, pero se
mantienen en amenorrea con valores sericos elevados de LH, y niveles
normales de estradiol y FSH. La administracin de estrgenos en el
primer caso, pueden normalizar la FSH y favorecer la restauracin de un
ciclo ovrico.
Falla ovrica prematura o menopausia precoz: cuadro con amenorrea
secundaria y sntomas vasomotores propios del climaterio antes de los
40 aos. Como en el climaterio fisiolgico la FSH se presenta elevada, el
estradiol por debajo de los 25 picogramos/mL y la inhibina B
precozmente disminuida. El aspecto de los ovarios es variable, aunque
predomina el hallazgo propio de la menopausia: gonadas cerebroides,
pqueas, de escaso espesor y ausencia de folculos en crecimiento o
cuerpos amarillos. La etiopatogenia es desconocida. La falla ovrica
no siempre es permanente, pudiendo reiniciarse el ciclo menstrual y por
excepcin producirse un embarazo, por lo tanto, la acentuada
elevacin de la FSH con relacin FSH/LH superior a la unidad, no debe
considerarse sinnimo de insuficiencia ovrica definitiva. Dos
alternaticas pueden presumirse: una deficiente carga folicular desde el
comienzo, o una destruccin acelerada de los mismos por una causa
intrnseca o externa. El diagnostico es tentativo y requiere la prueba del
tiempo para confirmarse. El tratamiento e basa en el reemplazo
hormonal.
Insuficiencia ovrica consecutiva a tratamientos oncolgicos: el ovario
es ms sensible a la agresin teraputica durante la madurez sexual,
existiendo una relacin directa entre la edad y el efecto producido.
Falla ovrica en pacientes con galactosemia: la falla ovrica aparece
por lo general, en la adolescencia y se debe a la acumulacin de
metabolitos txicos que producen una acelerada destruccin de
vulos. Tambin pueden producirse cataratas, hepatomegalia con
insuficiencia heptica y retraso mental. La nica tentaiva de
tratamiento eficaz se deriva del diagnstico al momento del
nacimiento. En sangre puede detectarse el aumento de la galactosa-1fosfato o el galactitol como expresin de la deficiencia enzimtica.
Deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa: se presenta con bloqueo ms o
menos completo de la produccin de andrgenos y de estradiol, en la
lnea de los esteroides sexuales. Tambin se afecta la sntesis de
Alteraciones hipotalmicas:
Deficiencia aislada de GnRH:
1. Sndrome de Kallmann: caracterizado por amenorrea primaria
hipogonadotrfica y anosmia. Tiene una naturaleza gentica
autosmica dominante o recesiva y vinculada al cromosoma X. desde
el punto de vista endocrino se muestran valores muy bajos y aun
indetectables de LH y FSH. Igualmente el test de estimulo hipofisiario con
GnRH exhibe respuestas variables. El diagnostico requiere excluir la
presencia de tumor o lesin a nivel hipotalmico-pituitario, as como
determinar que la funcin pituitaria es normal. La constatacin de la
anosmia o hiposmia es central para la caracterizacin del sndrome. El
tratamiento depender del motivo de consulta. Frente al cuadro de
Hipopituitarismo primario:
Puede resultar de la destruccin de la hipfisis por tumor, compresin, infarto
vascular o ablacin quirrgica o radioterapia. En general, se requiere una
destruccin del 70% de la glndula para que se manifiesten los sntomas de
insuficiencia.
1. Sndrome de Sheehan: describe la necrosis aguda de la adenohipfisis a
consecuencia de un cuadro de hemorragia posparto y shock. Las
manifestaciones clnicas son de rpida aparicin y corresponden a una
insuficiencia global de la adenohipfisis, involucin mamaria sin
lactancia, perdida del vello sexual, amenorrea persistente, hipotensin y
fatiga. Realizado el diagnostico debe procederse de inmediato al
reemplazo hormonal correspondiente.
2. Sndrome de silla turca vaca
3. Hipfisis linfoctica
Adenomas de la adenohipfisis:
Son los tumores mas frecuente de la hipfisis. Pueden ser activos
endocrinolgicamente al producir una de las hormonas pituitarias o inactivos.
1. Adenomas prolactnicos: es el tumor funcionante ms frecuente de la
hipfisis, llamado prolactinoma. Sin embargo, tambin se puede
observar un aumento de prolactina en adenomas productores de GH o
en macroadenomas no funcionantes que comprimen el tallo pituitario.
a. Factores de inhibicin de la PRL (PIF): el papel de la dopamina es
la regulacin de la PRL, la cual mantiene un fuerte tono inhibitorio
sobre el lacttropo. Se observa un mecanismo de feed-back en
este eje corto, el aumento de PRL estimula la secrecin de DA
que la inhibe.
Trastornos Funcionales
Al evaluar a una adolescente en quien se sospecha una posible alteracin de
la pubertad, es necesario tener en cuenta las etapas normales del desarrollo.
1. Pubertad precoz (PP)
Se inicia con el desarrollo mamario antes de los 8 aos o si la menarqua se
produce antes de los 9 aos.
Puede deberse a una alteracin a diferentes niveles del eje neurohormonal
que regula su inicio y mantiene su evolucin o a alteracin fuera de este eje.
De acuerdo a esto existen dos tipos de PP: la central y la perifrica.
a) Pubertad precoz central
Tambin llamada PP completa o verdadera se conserva la secuencia descrita
para el desarrollo de los caracteres sexuales 2os culminando con la menarqua
y ciclos sexuales posteriores como resultado de la activacin neuroendocrina
que desata la produccin de FSH y
LH. Los caracteres sexuales 2os
desarrollados son acordes con el sexo gentico y gonadal, es decir, es una PP
isosexual.
Alrededor del 85% es idioptica donde se produce una activacin prematura
del mecanismo normal del inicio de la pubertad. El desarrollo puberal es
normal exceptuando la edad de inicio. Se produce tambin el tpico estirn
puberal. El problema principal en estas nias es la talla final adulta a alcanzar
dado que se produce un cierre prematuro de los cartlagos de crecimiento por
efecto de los esteroides sexuales.
Cuando es de origen orgnico mltiples trastornos neurolgicos pueden llevar
a la liberacin cclica de GnRH. Por ejemplo puede mencionarse trastornos
congnitos tales como la hidrocefalia y la parlisis cerebral y algunos
adquiridos como aquellos secundarios a irradiacin, trauma, tumores
hipotalmicos, etc.
b) Pubertad precoz perifrica
La maduracin es incompleta con desarrollo de un solo carcter sexual 2o en
forma temprana que no siempre es la telarquia. No es mediada por secrecin
de gonadotrofinas pituitarias y el desarrollo puede ser de carcter isosexual o
heterosexual.
No se produce activacin del eje neuroendocrino, sin embargo despus de
un largo tiempo de evolucin espontnea sin tratamiento puede asociarse
una PP central.
Dentro de las causas se incluyen la telarquia y pubarquia precoz (pero que no
constituyen patologa ya que son las 2 variantes extremas ms comunes dentro
del desarrollo puberal normal), tambin est la menstruacin prepuberal
proceso puberal ya
final se modifican
Si el curso es rpido,
es la nica secuela
Diagnostico diferencial
La investigacin de un hipogonadismo debe plantearse cuando se detecta
una alteracin en la secuencia o cronologa de los acontecimientos
puberales y diferenciar si se trata de un retardo puberal de tipo constitucional
no patolgico.
Importante obtener antecedentes mrbidos ya que cualquier enfermedad
sistmica importante puede producir un retardo puberal. Ante la sospecha de
un tumor indagar en alteraciones visuales o hipertensin endocraneana.
Buscar presencia de anosmia, velocidad de crecimiento que podria orientar
a una falla global de la hipfisis, el IMC en orientacin a una desnutricin
relacionada a anorexia nerviosa. Buscar alteraciones anatmicas de los
genitales, etc.
El estudio de laboratorio en pacientes con amenorrea se inicia con la
determinacin de FSH y
LH que orientara a si es hipogonadismo
hipogonadotrfico o hipergonadotrfico. Una FSH elevada orienta a falla
ovrica, en cambio si el nivel es bajo orienta a causas hipotalmicas o
hipofisiarias.
Si existe desarrollo mamario y vello sexual debe precisarse el grado de
estrogenizacin determinado por el nivel plasmtico de estradiol, las
caractersticas del frotis vaginal o con un test de progesterona que consiste en
administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 5 das. Si los
niveles de estrgenos son bajos no se producir sangrado y en este caso es
til el tratamiento con ACO que producir sangrado si el tero esta
anatmica y funcionalmente indemne.
El estudio de la falla ovrica incluye cariograma para hacer el diagnostico de
Sd.de Turner. Tambin se pude utilizar RNM para buscar tumores hipotalmicos
o hipofisiarios. El test de GnRH en algunos casos permite diferenciar un
hipogonadismo hipogonadotrfico de un retraso constitucional de la
pubertad. Si se produce un alza de LH 7,5 U/, el diagnstico se orienta a un
retraso constitucional puberal.
Tratamiento
Las enfermedades subyacentes deben enfrentarse de acuerdo a su
naturaleza: los tumores hipotalmicos pueden requerir ciruga, radioterapia
y/o quimioterapia (los prolactinomas se tratan en forma medica con
bromocriptina), en la anorexia nerviosa tratamiento psiquitrico.
Cuando es de causa orgnica es importante dar la seguridad que el
tratamiento producir una feminizacin adecuada y segn el caso
menstruaciones normales. El desarrollo mamario en pacientes con
panhipopituarismo solo se consigue si se trata simultneamente el dficit del
resto de hormonas. Cuando existen enfermedades sistmicas es ms difcil
inducir la aparicin de caracteres sexuales secundarios.
El tratamiento con estrgenos se inicia cuando la edad sea alcanza los 12
aos con dosis fisiolgicas para no deteriorar la talla final por cierre prematuro
de los cartlagos de crecimiento. El tratamiento se inicia con etinilestradiol 5g
o su equivalente en estrgenos conjugados, en forma cclica por 3 semanas y
Tratamiento
Los dos pilares para restaurar los ciclos menstruales son un buen consejo
nutricional para asegurar reservas energticas corporales ptimas y un
adecuado consejo psicolgico que mejore la imagen corporal.
En adolescentes maduras cuya amenorrea no tiene una causa evidente, debe
usarse tratamiento peridico con una progestina (medroxiprogesterona 10 mg
por 14 das) para normalizar los ciclos endometriales y producir sangrado. En el
manejo de estas pacientes ayuda el tratamiento alternado cada 2 meses con
medroxiprogesterona para tener la oportunidad de detectar la aparicin de
ciclos menstruales regulares.
2. Sangrado uterino disfuncional
Tambin llamado metrorragia disfuncional a aquel sangrado que se produce
en forma anovulatoria en cantidad excesiva o con demasa frecuencia
detectndose una excesiva produccin de estrgenos. Lo comn es que sea
solamente la manifestacin de una anovulacin fisiolgica del adolescente,
pero debe tenerse en cuenta que el hiperandrogenismo y particularmente el
SOP es una de las posibles causas. Con menos frecuencia es producida por
quistes productores de estrgenos o tumores ovricos, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia y falla ovrica prematura incipiente.
El estudio de laboratorio debe incluir la medicin de los niveles sanguneos de
andrgenos, prolactina, hormonas tiroideas y FSH, descartar resistencia
insulinica como base para un buen diagnostico diferencial.
Diagnostico diferencial
Embarazo anormal en adolescentes sexualmente activas, en casos de
sangrados recurrentes descartar abuso sexual, tumores del tracto genital,
menorragia, alteracin de la coagulacin sangunea.
Tratamiento
Para detener un episodio de metrorragia disfuncional es til el uso de
estrgenos. Puede administrarse junto con progestina como ACO de baja dosis
(una tableta 4 veces al da por 7 das), luego se suspende por 5 das y se
advierte de la posibilidad de un sangrado importante con dolor. En seguida se
inicia tratamiento cclico con ACO de baja dosis mantenindolos por 3 ciclos
para evitar la recurrencia. En pacientes sin actividad sexual, para evitar la
recurrencia de la metrorragia disfuncional se puede usar medroxiprogesterona
10 mg al da por una semana a intervalos de 3 a 4 semanas.
Excepcionalmente puede ser necesario un legrado uterino cuando fracasan
las medidas de tipo mdico.
3. Dismenorrea
No debe ser desestimada y no requerir ningn tratamiento ya que puede
alcanzar tal intensidad que provoque invalidez. En pacientes con dolor crnico
que no responde a antiprostaglandinas o a ACO existe la posibilidad de una
exageracin de origen psicolgico. Sin embargo debe tenerse presente que la
mitad de los casos de dolor plvico crnico en adolescente se debe a
premenstrual y puede ser focal o difusa y bilateral. Despus de uno o dos ciclos
se resuelve espontneamente.
El fibroadenoma es el tumor ms frecuente de encontrar en la adolescencia.
Clnicamente es un neoplasma benigno, de estructura bien definida, no
doloroso, mvil, ms frecuente en los cuadrantes superoexternos de las
mamas. Generalmente crecen lentamente.
El cistosarcoma phyllodes presenta caractersticas muy parecidas al anterior.
En su mayora son benignos, pero pueden malignizarse y dar metstasis.
3. Enfermedades malignas de las mamas
Slo el 0.2% de los pacientes con carcinoma de la mama son menores de 25
aos. No hay datos sobre la incidencia de carcinoma primario en nios y
adolescentes. Se describe con una masa asintomtica adyacente al pezn.
Tumor phyllodes maligno puede
especialmente a los pulmones.
diseminarse
por
va
hematogena
Fisiopatologa:
Los miomas son tumores benignos monoclonales, donde existen mutaciones
somticas de clulas del miometrio, y hay interaccin de esteroides sexuales
con factores de crecimiento. nicos o mltiples, con alta dispersin en su
crecimiento y caractersticas celulares.
Aspectos macroscpicos:
tero portador de miomas esta aumentado de tamao, tiene consistencia
firme y nodular.
Se clasifican segn ubicacin en: corporales, itsmicos y cervicales. La ms
frecuente en la corporal y la ms rara la cervical. Tambin se ubican en
ligamento redondo y uterosacro.
Segn la posicin dentro del miometrio es la sintomatologa. Existen miomas:
subserosos (protruye > 50% hacia serosa), intramurales, submucosos (> 50%
hacia la cavidad endometrial). Estos ltimos producen hemorragia genital
aunque sean pequeos, por lo que se diagnostican precozmente.
Los pediculados, se unen a pared uterina por pedculo vascular.
Los subserosos que se asientan en los lados del tero se desarrollan entre las
hojas del ligamento ancho y se denominan intraligamentosos.
Aspectos microscpicos:
Clulas musculares lisas forman haces que se entralazan, tienen citoplasma
alargado, ncleo redondeado y tamao uniforme.
En mujeres mayores existe calcificacin de los miomas. Y en el embarazo la
estimulacin hormonal induce el crecimiento rpido del mioma.
Evolucin del mioma: degeneracin roja, degeneracin hialina, degeneracin
grasa, degeneracin clcica.
La posible degeneracin sarcomatosa del mioma es discutible (<0.1%), y se
cree que la mayora de los sarcomas uterinos son tumores malignos desde el
comienzo y no se originan a partir de un mioma.
Clnica:
Mayora de las pacientes son asintomticas. Y los sntomas dependen de su
tamao, numero, ubicacin y posicin intramural, subserosa o submucosa.
Hipermenorrea, dolor plvico y distensin abdominal, son los sntomas ms
directamente relacionados a la enfermedad.
Hipermenorrea es el sntoma ms frecuente, se provoca por la alteracin de la
contraccin de las arterias espirales del endometrio o por compromiso directo
de la cavidad uterina en los submucosos.
El aumento de flujos rojos es lento y progresivo, y la paciente no lo percibe.
Pudiendo establecer una anemia crnica, pero en general es bien tolerada y
autocontrolada.
Exmenes:
Histerometria es el examen clnico ms til, siendo el tamao normal uterino 7-8
cm. Poco uso actual.
Ultrasonografa es lo ms indicado por su confiabilidad, no invasivo ni
incmodo. La US transvaginal es la tcnica que entrega ms informacin en
relacin a los rganos plvicos. Demuestra tamao y forma uterina; detecta
miomas muy pequeos cuya interpretacin debe relacionarse con la clnica.
Establece adems si la ubicacin es submucosa, intramural o subserosa.
Hiterosalpingografia detecta deformaciones de la cavidad uterina,
especialmente en miomas submucosos. TAC o RNM dan una gran calidad de
imagen de los rganos, pero en general no son necesarios para el diagnstico.
Histeroscopia visualiza cavidad uterina y hacer diagnstico diferencial entre
plipos y miomas uterinos submucosos. Con un resectoscopio se pueden
extirpar plipos y miomas uterinos submucosos pequeos.
Laparoscopia observa con claridad los miomas subserosos. Est
contraindicada en miomas muy grandes y numerosos, pero es til para
reseccin de miomas pediculados. Pero la hemostasia y sutura del lecho,
complican el procedimiento.
Agonistas GNRH se usan con el objetivo de disminuir el tamao del mioma y
hacerlos ms suceptibles a reseccin laparoscpica. Pero tiene alto costo la
terapia con GNRH.
Tratamiento:
Es quirrgico cuando el mioma es sintomtico o de gran tamao. Debe ser
conservadora (miomectomia) cuando la mujer no ha completado su fertilidad.
Despus del periodo frtil debe plantearse histerectoma parcial o total,
porque al mantener el tero hay riesgo de recidiva.
Cuando la ciruga no es posible por su riesgo, deben aplicarse tratamientos
que controlen la hemorragia genital. Estos seran anlogos de GNRH, o
embolizacion selectiva de arterias uterinas. En chile no se ha realizado
publicaciones con este procedimiento.
Adenomiosis
Tejido endometrial, tanto estroma como glndulas en el espesor del miometrio
alejado al menos 2 campos de gran aumento del microscopio en relacin al
endometrio.
Frecuente + del 50% de las piezas de histerectoma. 30% de las mujeres
presentan esta enfermedad. Coexiste frecuentemente con miomatosis.
Multiparidad y cesarea son condiciones predisponentes.
Sntomas: Dismenorrea progresiva en cuanto a duracin y en cuanto a
intensidad. Ex. Fsico tero aumentado globalmente de tamao. Consistencia
blanda. Doloroso a la palpacin.
Manejo asintomtico: Antiinflamatorios no esteroidales y anticonceptivos
orales. Si no hay respuesta: Ciruga.
Plipo endometrial
Estructura dependiente del endometrio constituida por eje tejido conjuntivo
vascularizado, revestido de epitelio de tipo endometrial normal o con atipias.
Menos del 1% es maligno.
Sntomas: Hipermenorrea, metrorragias, dismenorrea.
Tratamiento: Quirrgico, Extirpacin por resectoscopia, Legrado tiene muy bajo
rendimiento.
Enfermedades Benignas de la
Mama
Motivos frecuentes de consulta: Dolor mamario, masas o tumores palpables y
secrecin por el pezn. Pueden presentarse aislados o en combinacin.
mayor
Enfermedades infecciosas
Candidiasis del pezn: pacientes amamantando, dolor intenso en areola y
pezn, tipo punzante o urente, se irradia a la mama y persiste luego de
amamantar. Presencia de algorra en boca de hijo es til para orientar al
diagnstico. TTO consiste en mantener el pezn limpio y seco entre mamadas,
antifungicos tpicos y tratamiento de candidiasis oral del bebe.
Mastitis puerperal aguda: Habitualmente en primeras semanas de lactancia,
por invasin retrograda a travs de fisuras de la piel u pezn. Los
microorganismos mas frecuentes son Sthapylococcus y Streptococcus. Se
presenta como rea de celulitis en algn sector de la mama, con fiebre de 39
a 40 C y calofros. Puede evolucionar al absceso. Tratamiento corresponde a
ATB, habitualmente penicilina resistente a betalactamasa, calor local,
vaciamiento de la mama (se puede mantener la lactancia) y AINEs. Si no se
trata o falla el esquema antibitico, evolucionara a un absceso,
frecuentemente de localizacin perifrica y cuyo tratamiento corresponde a
drenaje de coleccin purulenta, adems de tratamiento antibitico
especifico.
Galactocele: Dilatacin de los conductos de la mama, como causa o
consecuencia de una mastitis puerperal. La leche acumulada puede
infectarse secundariamente.
parte consulta entre los 35 y los 45 aos. En ocasiones, dolor mamario cclico.
Sntomas pueden desaparecer pocos aos despus de menopausia. Al
examen fsico se puede encontrar tejido de disposicin nodular, con una o
ms masas y reas qusticas, discretamente sensibles. A la mamografa las
lesiones qusticas son esencialmente similares al fibroadenoma, pero, por surgir
en mamas poco densas es frecuente que aparezcan opacas. Los cambios de
predominio fibroso pueden aparecer como una mayor densidad del tejido
mamario. La US mamaria muestra reas ecodensas, no homogneas y masas
qusticas. El diagnostica se apoya en deteccin de quistes en US o puncin. El
tratamiento es sintomtico. Los estudios que relacionan cambios fibroquisticos
con cncer son contradictorios. En general presencia de quistes no palpables
no parece estar ligada a mayor riesgo de cncer (R.R 0,89), contra un R.R 1.5
cuando estos son palpables. SI existe historia familiar de cncer el R.R aumenta
a 3. Algunos quistes contienen niveles altos de hormonas esteroidales (quistes
tipo I) que se ha relacionado con mayor riesgo de cncer de mama.
Fibroadenoma y lesiones relacionadas: Usualmente se observa en mujeres
jvenes (20-30 aos) aunque puede aparecer a cualquier edad.
Macroscpicamente corresponde a un tumor mixto benigno, es una masa
tumoral ovoidea, bien delimitada de tejido gris blanquecino, con pequeas
hendiduras en su interior que corresponden a conductillos. En el examen
histolgico el principal componente es el tejido conectivo estromal, que rodea
cantidad variables de estructuras epiteliales glandulares. No tiene una capsula
verdadera, aunque puede ser fcil de enuclear. Aparece ms
frecuentemente en cuadrantes superiores externos y pueden ser mltiples en
un 25% de los casos. La frecuencia de cncer en un Fibroadenoma se calcula
entre un 0,1 y un 0,3%. Generalmente se detecta expresin de receptores de
estrgenos y progesterona y hay una tendencia al aumento de tamao en el
embarazo e involucin luego de menopausia. La mamografa muestra imagen
de densidad homognea, contorno ondulado o lobulado y en ocasiones con
una escotadura. Un gran porcentaje muestra calcificaciones gruesas. En una
mujer joven por la densidad mamaria es difcil identificar el Fibroadenoma por
mamografa. En este grupo, una masa firme, bien delimitada, mvil, con
mamografa negativa corresponde con alta probabilidad a un
Fibroadenoma. Al examen se aprecia una masa indolora bien delimitada,
mvil, firme y de consistencia cauchosa. La velocidad de crecimiento es lenta,
por lo general autolimitada.
Fibroadenoma juvenil o gigante: con menos frecuencia se presenta
encapsulada, mayor de 5 cm de dimetro y se estima que puede duplicar su
tamao en 3 a 6 meses. Por su gran tamao puede producir distorsin de la
forma de la mama, destruccin o ulceracin de la piel por compresin.
Ante sospecha de fibroadenoma se requiere confirmacin diagnstica
histolgica por puncin o reseccin. El manejo expectante es adecuado para
la mayora de las pacientes.
se
caracteriza
por
ser
un
estado
de
Prevencin y tratamiento
Medidas generales:
A) Ejercicio fsico: el sedentarismo es un factor de riesgo para la
osteoporosis, el ejercicio disminuye el riesgo de cadas y puede
provocar leve aumento en la ganancia de masa sea, se deben evitar
los ejercicios de alto impacto
B) Prevencin de cadas
C) Peso corporal adecuado: se ha visto mayor osteoporosis en pacientes
con bajo peso, adems el sobrepeso se asocia con una mayor masa
sea y al momento de las cadas una mayor amortiguacin con el cojn
adiposo protegiendo de las fracturas.
Aspectos teraputicos:
Se denomina terapia hormonal de reemplazo (THR) a la utilizacin de dosis
bajas de estrgenos y progestgenos, en distintos esquemas y a travs de
distintas vas de administracin, con el fin de controlar los sntomas tempranos
propios del climaterio y prevenir o tratar enfermedades crnicas derivadas de
la falencia prolongada de funcin ovrica. La adicin de un progestgeno
tiene como nico objetivo proteger el endometrio de la proliferacin
exagerada que sucede con el uso prolongado de estrgenos. En mujeres
histerectomizadas se puede usar terapia de reemplazo estrognica (TRE), sin el
agregado de un progestgeno.
Estrgenos
Vas y dosis. Los estrgenos pueden utilizarse por va oral y por va parenteral
(transdrmica, subcutnea, percutnea, nasal, vaginal, e intramuscular).
La va oral es de la que se tiene mayor experiencia. El frmaco, una vez
absorbido en el tracto gastrointestinal, es metabolizado a nivel heptico
(primer paso heptico) y eliminado con la bilis. En este primer paso heptico,
aproximadamente el 70% del estradiol es metabolizado a estrona, metabolito
menos activo, y slo alcanza la circulacin general el 25% de la dosis
o
o
Si el sangrado persiste luego de seis meses de recibir tratamiento combinadocontinuo o continuo-intermitente se debe realizar una ultrasonografa TV y una
biopsia endometrial.
-Recomendaciones nutricionales en la posmenopausia
A nivel de la poblacin, se recomienda que un 11-15% de las caloras sea de
origen proteico, 55-65% provenga de los carbohidratos y 15 y hasta un mximo
de 30% de las caloras sea proporcionado por las grasas.
Particularmente importante resulta cubrir las necesidades de calcio. En este
sentido se debe incluir en la dieta productos lcteos con bajo contenido
graso (leche descremada, yogurt, queso, quesillo) en una cantidad mnima de
3 tazas diarias.
Es importante que la dieta incluya una cantidad suficiente de pescado, pollo u
otra carne baja en grasa para asegurar una fuente de hierro hemnico de alta
biodisponibilidad.
-Terapias alternativas a los estrgenos
La terapia hormonal de reemplazo tiene diversos efectos benficos para la
mujer posmenopausica. Lamentablemente tambin existe un discreto
aumento del cncer de mama en usuarias por perodos prolongados y efectos
secundarios como tensin mamaria y sangrado uterino lo que puede provocar
interrupcin de la terapia.
Entre estas terapias alternativas destacan los moduladores selectivos de los
receptores de estrgenos (SERM) y la tibolona.
-Moduladores selectivos del receptor de estrgenos (SERM). La mayora de los
SERM son derivados estructuralmente del trifenil-etileno. El tamoxifeno (TMX),
clomifeno, idoxifeno, droloxifeno pertenecen a este grupo, a diferencia del
raloxifeno (RLX) que es miembro de los benzotiofenos. Los fitoestrgenos
tambin por poseer accin estrgeno agonista/antagonista pueden ser
considerados SERM naturales.
-Contraindicaciones a la THR
-Contraindicaciones absolutas
o
o
o
o
o
o
o
Cncer de mama
Cncer de endometrio
Otros tumores ginecolgicos malignos (adenocarcinoma de cuello
uterino, el leiomiosarcoma del tero y el cncer endometrioide de
ovario)
Enfermedad heptica aguda
Enfermedad tromboemblica aguda
Sangrado genital de etiologa incierta
Embarazo
-Contraindicaciones relativas
o
o
Hipertrigliceridemia
Historia de tromboembolismo
o
o
o
o
o
o
o
Quistes mucosos.
Se observan en mujeres en la madurez sexual, son asintomticos.
Clnica: se observan tumores ssiles, esfricos u ovoides, nicos, bien
delimitados, blancos, amarillenos o azulados, de consistencia liquida de 2 a
30mm. Se localizan en el vestbulo, base de los labios menores y en las
cercanas del cltoris. Su hallazgo es casual y podra presentar dificultad para el
coito o deambulacin.
Existen de dos tipos: mucoso propiamente tal (PAS +) y quiste de Wolff (PAS-)
Tratamiento: exresis solo si presenta molestias. No se debe realizar puncion.
Quistes cutneos
Quiste cutneo simple
Se llaman comnmente quistes sebceos, pero se producen por inclusin
traumtica del epitelio, aunque se postula un origen congnito.
Clnica: habitualmente amarillos, los ms grandes son blandos, contenido
pastoso y olor butrico. Pueden ser nico o multiples (saco de papa) puede
estar tambin en la vagina. Se pueden encontrar en la mitad anterior de los
labios mayores. Son asintomticos pero pueden sobreinfectarse.
Tratamiento: extirpacin de aquellos infectados o de gran tamao
Quiste dermoide
Aparicin rara en la vulva siendo su hallazgo ms comn en la infancia, se
ubican en el rafe medio, son redondeados, duros, 2cm, pueden crecer rpido
y sobreinfectarse con facilidad.
Tratamiento: quirrgico
Quiste pilonidal
Tumores muy raros en la vulva, son ms bien cercanos al cltoris
Clnica: se presentan como un absceso agudo y muy doloroso, regin
eritematosa, indurada y dolorosa
Tratamiento: Excresis en periodos de latencia.
Endometriosis
Ocurre despus de una episiostoma por implantacin de tejido, los sntomas
ocurren desde meses a aos despus del implante.
Provoca dolor espontneo a la palpacin y a la defecacin, adems de
dispareunia. El dolor aumenta luego de la menstruacin.
Tratamiento: excresis completa.
Tumores solidos
Verrugas seborreicas: Junto con los condilomas acuminados los tumores ms
frecuentes de la vulva, aparecen en mujeres sobre los 50 aos.
Clnica: lesiones rosadas o pardas, redondeadas, sobreelevadas, bien
delimitadas y superficiales. Caracteristico su tinte grisceo y orificios corneos.
Tratamiento: excresis con cauterizacin del lecho.
Lentigo y nevos
Lentigo: Macula plana de 1 a 10 mm, redonda y bien delimitada, que se
descubre en la madurez sexual, no es precursora pero se debe establecer
diferencial con melanosis.
Tratamiento: excresis
Nevos pigmentarios
Lesiones de color moreno oscuro a parduzco de menos de 1cm.
Tratamiento: excresis con margen de tejido sano
Otros tumores
Angioqueratomas: ppulas de 2 a 20 mm de color rojo purpura y superficie
rugosa, son frecuentes en el embarazo y en la post menopausia. Son
asintomticos pero pueden ulcerarse y sangrar por lo que se puede realizar
criociruga, laser o electrofulguracin.
Hemangiomas.
Tumores ectpicos
Mama accesoria: se presenta habitualmente en el labio mayor y ms
raramente en el menor. Su hallazgo ms habitual ocurre en el embarazo con
un crecimiento importante y en algunos casos secresin lctea
Tratamiento: extirpacin por riesgo de malignidad igual que la mama
ortotopica
Eczemas.
Dermatitis alrgicas: tratamiento con corticoides
Dermatitis irritativas: tratamiento con baos de asiento, compresas con
vaselina y analgsicos
Infecciones:
94% por:
Infecciones de la vulva:
Bartolinitis:
Dolor intenso por estimulo sexual, cuando conducto esta obstruido pero
no se abscesa.
Polimicrobiana (anaerobios y flora facultativa(E. Coli))
Tratamiento:
o Antibiticos amplio espectro, para gram (-) y anaerobios:
Penicilina 2 millones c/12 h IM + cloranfenicol 500 mrg c/6 h
V.O. por 7 das
Esquema alternativo: ampicilina o amoxicilina.
Criterios de Amsel:
Descarga vaginal
Ph > 4,5 (por diminucin de lactobacilus)
Test aminas positivos (por la secrecin de putrescina y cadaverina)
Clue cell (clulas epiteliales rodeadas de gardnerellas)
Cultivo positivo
Gram positivo
Tratamiento:
Metronidazol
Candidiasis vulvovaginal
PRURITO Y FLUJO LECHE CORTADA
Dg:
Tratamiento:
Se ha demostrado experimentalmente que una vez sufrida una candidiasis, por
mecanismos inmunitarios, se disminuyen la gravedad de una nueva
reinfeccin.
Clotrimazol: en vulos y crema
Ovulo 500 mgr dosis nica (tambin se puede dejar una segunda dosis a
la semana)
vulos 200 mgr diarios por 3 das
vulos 100 mgr diarios por 7 das
Dg:
Tratamiento.
Metronidazol: el uso tpico tiene bajo rendimiento!
Clamida trichomatis
7% es asintomtica
Pareja puede tener uretritis
Flujo amarillo
Tratamiento:
Doxaciclina
Tetraciclina
Gonorrea
Endocervicitis
Mayor cantidad de mujeres asintomticas
Diagnstico
Cultivo (rendimiento 50-60%)
En la uretritis pareja
Tratameinto
Cefalsoporina
Fluconazol???
PIP
Es el compromiso sptico e inflamatorio de los genitales internos que
generalmente involucra los tejidos adyacentes. Corresponde a una de las
causas ms frecuentes de consulta ginecolgica. A pesar de que tiene una
baja mortalidad no ha sido posible disminuir en forma significativa sus
complicaciones a largo plazo, principalmente la INFERTILIDAD y el ALGIA
PELVIANA CRNICA, siendo esta ltima causa frecuente de ciruga.
Un aspecto importante es el hecho de que un gran porcentaje de estas
pacientes no presentan manifestaciones clnicas, lo que retrasa el DG,
aumentando la probabilidad de complicaciones y empeorando el pronstico
de la FERTILIDAD.
PIP:
3-6% de las pacientes con endometritis u salpingitis puede llegar a
desarrollar un Absceso tuboovrico (ATO).
60% de las ptes con hidrosalpinx no tiene historia previa de PIP.
15% PIP no responde al TTO primario.
25% presenta recurrencia, incrementndose el dao tisular en cada
episodio.
20%termina con algia pelviana crnica y dispareumia profunda, causa
de consulta.
15% puede quedar infrtil despus de un primer episodio, y casi el 100%
luego de un cuarto episodio.
Despus de un PIP, el riesgo de embarazo ectpico aumenta 5 a 7
veces.
cuales
va
con
una
proporcin
variables de obstruccin del lumen, siendo esto factor de riesgo para emb.
Tubario.
En etapa aguda, como consecuencia de la destruccin de la pared de la
trompa y la llegada de pus, esta puede acumularse en el fondo de saco,
originando un absceso del Douglas: coleccin purulenta delimitada por
epipln e intestino que lo asla del resto de la cavidad abdominal. El lquido
purulento que ha cado en la cavidad peritoneal se puede desplazar por las
correderas parietoclicas hasta el espacio subdiafragmtico, produciendo
abscesos subfrnicos o el Sd. De Hugh-Futz Curtis.
El ATO est constitudo por una o ms cavidades con pus, de tamao variable
(5 a 20 cm). EL complejo tuboovrico es una formacin slida, con menos
contenido purulento y con ms tejidos u rganos circundantes acompaados
de intenso edema e inflamacin.
Los cultivos son ms frecuentemente positivos cuando ms precoz es el cultivo
luego de la infeccin.
-Mycoplasma: Son resistente a la penicilina. 3 especies ms importantes:
Mycoplasma hominis, Ureplasma urealyticum, y Mycoplasma genitalium. 60%
de las mujeres sanas alberga Ureplasma urealyticum, y el 20% Mycoplasma
hominis en su vagina. Este ltimo ha sido asilado en la cavidad peritoneal en
aprox 30% de los PIP pelvianos, mientras que Ureaplasma urealyticum ha sido
aislado 2 a 4 veces ms en ptes infrtiles que en frtiles.
-Neisseria gonorrhoeae: Presencia de diplococos G (-) intracelulares es
considerado prcticamente DG por infeccin por gonococo. Es posible
detectarlo mediante PCR especfica para gonococo, adems la presencia de
este, induce la produccin de IgG e IgA.
Fuera de infecciones localizadas como la cervicitis, puede invadir rganos a
distancia, por va canalicular, como en el caso del Sd. Feutz-hugh-Curtis
(perihepatitis, con exudado fibrino purulento entre la cpsula e Glison y la
superf. Diafragmtica, similiar a un clico biliar o neumona basal derecha. 2%
de las infecciones gonoccicas son resist a penicilina.
-Chlamydia: Coloniza fundamentalmente por contacto directo o sexual. En la
infeccin aguda, produce
una
respuesta
inflamatoria
en base
fundamentalmente a PMN, mientras que en infecciones crnicas y
reinfecciones hay un aumento de Mononuclares. Deteccin, la ms
importante es PCR, dirigida a detectar ADN de Chlamydia.
En el hombre, la puerta de entrada de Chlamydia es la uretra, un 40-60% de las
uretritis no gonoccicas son por Chlamydia. En la mujer, la infeccin del cuello
uterino es la ms frecuente, constituyendo la puerta de entrada habitual. Se
produce cervicitis purulenta que se manifiesta por sinusurragia, al examen
puede observarse cuello con ectropin, muy friable, que sangra con el
Diagnstico:
En general es difcil, principalmente porque un gran porcentaje de los PIP son
asintomticos, y porque la sintomatologa y los hallazgos del examen
ginecolgico son en general inespecficos.
Factores de Riesgo:
-Edad: La edad de mayor incidencia de PIP es entre los 25 y los 29 aos.
Actualmente estudios han demostrado que en la poblacin de 15 aos est
aumentando la incidencia, debido principalmente a cambios en los hbitos
sexuales que han experimentado. En mujeres post menopusicas, los PIP son
menos frecuentes, 1 de cada 10, asociado principalmente al uso prolongado
de DIU.
-Conducta sexual: Son tres factores principalmente involucrados con PIP: inicio
precoz de la actividad sexual, varias parejas sexuales (ms de 3 en 6 meses,
aumenta al triple la probabilidad de PIP) y alta frecuencia coital.
-Estado civil: Vinculado al nmero de parejas sexuales. Mujeres solteras y
separadas tienen mayor riesgo. (Sergio la chupa)
-Mtodo Anticonceptivo: Existe evidencia que demuestran que el uso de DIU
no tiene relacin con PIP, si no que existen otras variables a considerar,
relacionado con hbitos sexuales, PIP anterior, y nuliparidad. Los DIU con
levonogestrel tienen una tasa de PIP menor que otros tipos de dispositivos.
Diagnstico clnico:
EL Dg de PIP se debe basar en un buen interrogatorio y un minucioso examen
fsico y ginecolgico. El laboratorio debe complementarlo.
Anamnesis: Dolor de PIP generalmente es de comienzo insidioso, se inicia en
una o ambas fosas iliacas o en todo el hemiabdomen inferior, luego se
mantiene en intensidad, en ocasiones con exacerbaciones clicas, sin
embargo en ocasiones
puede tener un inicio brusco (en etapa de
endosalpingitis, pasa material purulento desde la regin ampular de la trompa
hacia el fondo de saco de Douglas), esto se puede acompaar de sensacin
de lipotimia por efecto vagal debido a la irritacin peritoneal por pus (nos
puede orientar tambin a un embarazo ectpico complicado). Es importante
interrogar si existe irradiacin hacia el recto y si las molestias se acompaan de
disquexia y/o pseudo diarrea, es decir expulsin de material mucoideo o
deposiciones con mucus, sugerente de un probable absceso del fondo de
saco de Douglas o un absceso actinomictico que se est fistulizando hacia el
recto.
Cuando el dolor inicia en fosa iliaca derecha es importante diferenciar del dg
de apendicitis, por lo tanto las preguntas deben ir orientadas a las
caractersticas del dolor en este caso, si se inici en el epigastrio o regin
periumbilical, etc. Tumores ovricos complicados, sobre todo si estn a
derecha, tienen un inicio periumbiulical, por lo puede simular una apendicitis,
en esta situacin adems, es importante preguntar si el dolor se irradia hacia
hipocondrio derecho o base del hemitorax derecho, lo que permitira plantear
el dg de sd. De Hugh-Futz-Curtis. Cuando el dolor se ubica en fosa iliaca
Otros exmenes:
-Hemograma: Se altera principalmente en etapas agudas o iniciales de PIP y
en un porcentaje que no sobrepasa al 30%. En endometritis/salpingitis y ATO,
puede haber una leucocitosis importantes que llegan incluso a 20-25.000. En
procesos de larga data, el hemograma puede ser casi normal, teniendo solo
alterado la VHS, que generalmente es > a 60 mm/hr. La PCR tiene valor dg,
cuando es > a 60.
Dg. Diferencial: apendicitis aguda, TU ovricos complicados, Emb. ctopico
complicado la actinomicosis pelviana, la diverticulitis, la TBC pelviana, y las
enfermedades malignas del colon.
Tratamiento:
El concepto ms relevante respecto al tto, es la precocidad con la que se
realice el diagnstico.
Hospitalizacin:
-T > a 38C
-Dg incierto, o se plantea como alternativa dg
-Urgencia quirrgica (emb. Ectpico, apendicitis aguda)
-Ptes usuarias de DIU con sospecha de PIP
-Ptes que se sospeche un ATO
-CEG o Compromiso hemodinmico.
-Embarazadas
-No pueden cumplir el tto en forma ambulatoria, o adolescentes.
Antibiticos: Se ha observado que cuando el intervalo de la inciacin de los
sntomas con el inicio del tto antibitico es menor de 2 das el compromiso de
la trompa es mucho menor, y por lo tanto la incidencia de embarazo ectpico
mucha ms baja. El riesgo de obstruccin tubaria tambin disminuye.
-Esquema A:
PIP leves o moderados y pacientes hospitalizados. Este esquema tienen un
efecto mnimo o nulo sobre Bacteoides fragilis y enterococo, pero buena
cobertura sobre cocceas gram (+), enterobacterias, bacilos gram (-) y
microorganismos de transmisin sexual. El gonococo es 1.000 a 2.000 veces
ms sensible a las cefalosporinas de ltima generacin que a la Cefoxitina.
Enterococos y Staph. Aureus, sensible a gentamicina, se utiliza esquema
clsico: Penicilina, cloranfenicol y gentamicina.
-Esquema B:
PIP severos y ATO en ptes hospitalizados. Este esquema es excelente para
pacientes con ATO o procesos inflamatorios pelvianos severos por su cobertura
sobre anaerobios y bacilos gram (-), cuando la alternativa es Clindamicina
como ATB escogido para terminar el tto. Gonoco no es cubierto por este
esquema y Chlamydia lo hace dbilmente; por esta razn se utiliza doxicilina
como alternativa a la clindamicina para mantencin del tto. La ventaja del
uso de clindamicina y gentamicina es la reduccin del tamao de grandes
masas anexiales, sobre todo zonas absedadas. Otro esquema para ATO con
100% de efectividad es ampicilina, clindamicina y gentamicina.
-Esquema C:
Tiene mala cobertura para cocceas gram (+) y enterococos y posee
actividad sobre muy pocas enterobacterias, sin embargo es excelente para
Bacteroides fragilis y por lo tanto PIP severos, con abscesos y cuando se
sospecha una infeccin por gonococo o Chlamydia. Con doxicilina se cubre
con efectividad gonococo y Chlamydia, por costo en vez de utilizar doxicilina,
se utiliza tetraciclina en dosis de 500 mg cada 6h, v.o durante 10-14 das. Para
Bacteroides fragilis, se utiliza ampicilina con sulbactam, que tiene la gran
ventaja sobre el metronidazol en la tolerancia digestiva.
Enfermedades de transmisin
sexual
Tienen que gran prevalencia e incidencia. Son emergentes y re-emergentes.
Adems de las cincos enfermedades clsicas: Sifilis, gonorrea, linfogranuloma
venreo, granuloma inguinal y cancroide, se han ido agregando desde la
dcada del 80 VIH1 y VIH2, Virus linfotropico de clulas T humano, HPV, Herpes
simple tipo II, Hepatitis B, etc.
En EEUU estiman que un 35% de norteamericanos adquirir al menos una ETS al
llegar a los 35 aos. En pases en desarrollo la infeccin por VIH y otras tres ETS
de origen bacteriano (sfilis, gonorrea y Clamydia) se encuentra en las primeras
10 a 20 enfermedades que afectan la reproductividad y vida til en la
poblacin. El VIH en Chile ocupa la sexta ubicacin entre las causas de
muertes en hombre entre 13 y 44 aos.
La confirmacin de ETS tanto ulceras genitales como las que comprometen la
mucosa facilitan la eficacia de transmisin de VIH. Las ETS no deben analizarse
como patologa aislada, ya que la infeccin mltiple es frecuente.
La persona que adquiere una ETS tiene un contacto fuente de quien adquiri
la enfermedad y tiene contactos secundarios que son los susceptibles a
adquirir la enfermedad. Todos ellos deben ser tratados.
La prevencin y control de las ETS se basa en cinco conceptos principales:
Epidemiologia.
EN chile desde 1963 se notifican regularmente las ETS a travs de un formulario
llamado RMC 14. Se notifican Sfilis y Gonorrea. Sfilis las cifras actuales fluctan
entre 24 y 43 por 100.000 habitantes. LA sfilis congnita 0,2 a 0,3 por 100.000 RN.
La gonorrea las cifras app es de 15 por 100.000 habitantes
Ppula
Chancroide
Condilomas
Escabiosis
Candidiasis
EFD
Escabiosis
Herpes
Trauma
Linfogranuloma
Molusco
contagioso
Cancer
Candidiasis
Dermatitis
contacto
EFD
Mycobacteriosis
Gonorrea
Amebiasis
Sobre las lesiones hay que tener en consideracin que son frecuente las
variaciones de formas tpicas, especialmente si coexisten diferentes
enfermedades. La ausencia de estas no descarta enfermedad.
de
SIFILIS
Causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La va principal de trasmisin
es la va sexual. La base del diagnstico es CLINICO y la serologa.
Etiologa. T. pallidum spp pallidum de la familia spirochaetaceae. Otros
miembros del genero tambin pueden infectar al humano. Los treponemas son
similares en caractersticas morfolgicas, antignica y ADN.
Mecanismo de infeccin. A travs de contacto sexual (mas frecuente), paso
transplacentario, transfusiones o inoculacin directa accidental. Riesgo
transmisin mayo en primeras etapas.
La infeccin feto-recin nacido adquirida puede ocurrir en cualquier trimestre
pero es infrecuente antes de las 16-18 semanas. El riesgo es mayor si la madre
se infecta en el embarazo o poco tiempo antes de embarazarse.
Historia natural. Se divide arbitrariamente en:
Sfilis primaria: Lesin ulcerada cutnea, de bordes indurados, indolora,
denominada chancro. Se asocia a linfadenopata regional y bacteremia
precoz. Es autolimitada.
Sfilis secundaria: Hay bacteremia secundaria, con compromiso sistmico, hay
lesiones mucocutneas (rush maculopapular generalizado, caracterstico
palmo-plantar), poliadenopatoias, hepatoesplenomegalia, condilomas planos
e incluso glomerulonefritis por complejos inmunes.
Sfilis latente: periodo subclnico, solo detectable por serologa.2 subetapas:
S. Latente precoz: Menos de un ao desde la infeccin
S. latente tardia: Mas de un ao desde la infeccin.
S. latente de duracin desconocida: no se puede determinar cundo fue la
infeccin
Sifilis terciaria: 20-30% de pacientes latentes tardos que no se tratan evoluciona
a esta etapa, caracterizada por compromiso vascular con aorta descendente
con aneurisma, compromiso SNC con demencia paralitica (taber dorsal y
demencia), gomas y lesiones granulomatosas destructivas.
Diagnstico de laboratorio
Microscopio de campo oscuro: Ms rpido y directo. Se debe descartar lesin
sospechosa de sfilis luego de tres pruebas negativas. Las lesiones orales no son
Tratamiento
Todo paciente una vez tratado requiere seguimiento serolgico y clnico hasta
la negativizacin. El tratamiento es con penicilina benzatina, sin embargo este
esquema es inadecuado en caso de afeccin del SNC. En embarazadas el
tratamiento es igual al de la no embarazada, dependiendo del estadio de la
enfermedad. Sin embargo no se debe usar si tetraciclina ni doxiciclina, en caso
de alergia. En chile se usa eritromicina y en el postparto se usa penicilina
durante 10 das al recin nacido. En el postparto de una madre tratada, el
recin nacido debe ser evaluado clnica y serolgicamente (VDRL) para
decidir si requiere tratamiento y debe tener un seguimiento prolongado. En
inmunosuprimido tratar igual que en caso de neurosfilis.
Esquema de tratamiento de Sfilis segn etapa o condiciones especiales
Primaria
precoz
secundaria,
Seguimiento y retratamiento:
S. precoz y S. congnita requieren seguimiento con VDRL a los 3, 6 y 12 meses
postratamiento. En etapas tardas requieren control 6,12 y 24 meses.
Se debe considerar retratamiento si cuadro clnico persiste o recurre y si ttulos
de anticuerpo no desciende o incrementan.
Reaccin de Jaricsh-Herxheimer: Es una reaccin generalizada que ocurre
una o dos horas despus de un tratamiento para la sfilis. Se caracteriza por
fiebre, calofros, mialgias, cefaleas, flush e hipotensin. Puede darse en
cualquier estadio, pero el 70-90% de los casos se observa en sfilis secundaria.
Dura aproximadamente 12-24 hrs. Se puede hacer manejo sintomtico con
Aspirina.
Sfilis en paciente infectados por VIH: Las lesiones ulceradas genitales,
aumentan la tasa de transmisin de VIH. La manifestacin de la sfilis en
pacientes con VIH (+) puede ser atpica, con evolucin ms severa,
manifestaciones cutneas ms floridas y mayor predisposicin a desarrollar
neurosfilis.
Las pacientes VIH (+) tienen respuestas serolgicas ms aberrantes. Pueden
tener falsos positivos, o ttulos persistentes elevados a pesar del tratamiento
adecuado, especialmente en etapas precoces de la infeccin por VIH
cuando se puede presentar una estimulacin policlonal de linfocitos B.
Herpes genital
El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia herpes virus. Posee una doble
hebra de ADN. Su replicacin ocurre en el ncleo de la clula infectada y se
completa con la adicin de protenas para la envoltura que obtiene de la
membrana nuclear del husped. La replicacin viral se asocia con la lisis de la
clula infectada. El virus puede establecer periodos de latencia dentro de
ciertos tipos de clulas, especialmente las nerviosas.
El VHS se pude dividir en 1 y 2 por sus caractersticas qumicas y biolgicas,
incluida su composicin de ADN.
Epidemiologia: No se conocen vectores animales, el ser humano parece ser el
nico reservorio natural. La principal va de transmisin es el contacto directo
con secreciones contaminadas. El VHS-1 es transmitido por contacto con
secreciones orales y VHS-2 por contacto con secreciones genitales. La
transmisin puede ser desde personas con lesiones activas o transmisores
asintomticos, aunque los ttulos virales son mucho mayores en personas con
lesiones activas.
El periodo de mayor infeccin para VHS-2 comienza en la pubertad y se
relaciona con la transmisin sexual, mayor entre los 14 y 44 aos.
Infeccin vulvovaginal
Es una de las principales consultas al gineclogo. Las principales causas son
vaginosis bacteriana, C. albicans y T. vaginalis. Producen leucorrea que
produce molestia, puede ser motivo de consulta de otra ETS de mayor
severidad. La candidiasis crnica puede ser manifestacin de una
enfermedad sistmica como diabetes.
Flora vaginal normal: en el periodo premenarquico la vagina es colonizada por
una variedad de bacterias, principalmente anaerobios como bacteroides. En
el periodo postmenarquico, es colonizada por anaerobios facultativos y
anaerobios estrictos, destacan los lactobacilos. Principalmente lactobacilos
acidophilus, que son productores de perxido de hidrogeno, lo que permite la
mantencin de un pH acido vaginal que inhibe el desarrollo de
microorganismos que requieren un pH ms alcalino.
Enfrentamiento de la paciente con descarga vaginal
Historia: el dg etiolgico se puede ver favorecido por una cuidadosa historia.
Edad: los recin nacidos pueden desarrollar vulvovaginitis por cndida o
trichomona por infeccin adquirida en su pasaje por el canal del parto de una
Embarazo ectpico
MONA
ACO Barrera
MOLINA
ACO Hormonales
Los anticonceptivos hormonales son preparados sintticos de esteroides. Su
accin anticonceptiva se ejerce por va sistmica sobre los centros
reguladores de la actividad gonadal y sobre el aparato reproductivo de la
mujer. Tambin actan sobre los receptores esteroidales fuera del sistema
reproductivo.
Tipos de anticoncepcin hormonal:
A. Mtodos combinados de estrgenos y progestinas: pldoras, que
pueden ser monofsicas, bifsicas o trifsicas, y los inyectables, como el
Cyclofem y Mesegyna.
B. Mtodos de progestinas puras: pldoras, inyectables (depoprovera,
enantato de noretisterona), implantes subdrmicos ( Norplant e
Implanon), anillos vaginales de progesterona y DIU de levonorgestrel.
C. Anticoncepcin de emergencia: pldoras combinadas (mtodo Yuzpe)
y pldoras de levonorgestrel.
Todos estos mtodos tienen una elevada eficacia anticonceptiva, sin
embargo, no protegen de las ITS, incluyendo el VIH.
Mtodos combinados de estrgenos-progestinas
produce
Efectos adversos
I.
II.
III.
IV.
mezclando
el
los
esteroides
con
silastic
Son efectivos por perodos prolongados, se evita el primer paso por el hgado,
no requieren preocupacin diaria de la mujer, pueden discontinuarse a
voluntad.
Pueden producir efectos locales y molestias durante las relaciones sexuales.
Excitacin:
Orgasmo:
orgasmo est en un principio bajo control simptico con aferentes de los labios
y cltoris y con eferente en los plexos plvicos y el nervio pudendo a la
musculatura estriada.
*T11-L2 Nervios simpticos
S2-S4 Nervios parasimpticos y n. pudendo
Resolucin: Fase ltima del ciclo sexual. La mujer no es refractaria, puede ser
multiorgsmica y generalmente, alcanza el orgasmo lentamente.
Evaluacin y diagnstico
Realizar anamnesis acabada, que permita saber:
Tipo de disfuncin y si son una o ms
Posibles causas o factores mdicos predisponentes (enfermedades
vasculares perifrica, DM, cncer, parkinson, etc)
Condiciones ginecolgicas
Restricciones sociales
Tabes religiosos
Conflictos de identidad sexual
Sentimientos de culpabilidad
Abuso actual o pasado (sexual, verbal, fsico)
Violacin
Inexperiencia sexual
Relaciones interpersonales conflictivas
Relaciones extramaritales
Deseos o prcticas diferentes a los de la pareja
Pobre comunicacin sexual
Problemas econmicos, familiares o laborales
Enfermedad o muerte en la familia
Depresin
Examen Fsico
Es importante que se examine los genitales externos minuciosamente en
bsqueda de vestibulitis, bartholinitis, prolapso genital, estenosis vaginal, etc.
Luego debe realizarse, dependiendo de la sospecha, especuloscopa (en
caso de sospechar CaCu, vaginitis o ITS) para la toma de muestras para
exmenes, y despus tacto bimanual y rectovaginal (si la paciente consulta
por dispareunia se aconseja que el tacto bimanual sea sin la mano abdominal
para no confundir el origen del dolor)
Antipsicticos
Barbitricos
BZD
ISRS
Litio
Antidepresivos tricclicos
Hipolipemiantes
Betabloqueadores
Clonidina
Digoxina
Espironolactona
Danazol
Agonistas LH RH
ACO
Bloqueadores H2 y promotores de motilidad GI
Indometacina
Betaconazol
Fenitona
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Trazodona
Anfetaminas y anorexgenos
universal.
*El uso concomitante de progesterona puede tener un efecto negativo.
El tratamiento con testosterona ha demostrado utilidad en aumentar la lbido,
pero sus indicaciones son muy limitadas ya que no existen estudios de su
seguridad en el uso a largo plazo. Dentro de los riesgos documentados se
encuentran
disfuncin
heptica,
hepatocarcinoma,
alteraciones
cardiovasculares y Ca de mama (siendo este ltimo no demostrado
clnicamente). Los efectos adversos descritos, que ocurren en un 5 a 35% de los
casos son acn, hirsutismo, niveles bajos de HDL, aumento del tamao del
cltoris y voz ronca, lo que son reversbles al descontinuar el tratamiento
Aversin sexual
Menos frecuente, muchas veces asociado a lbido baja, vaginismo o
dispareunia. Tambin se describe que muchos casos concuerdan en el
antecedente de abuso sexual o una alteracin significativa de la relacin de
pareja. Se recomienda terapia de pareja con especialistas.
Trastornos el orgasmo
Entre el 8 a 15% de las pacientes presentan anorgasmia. Puede deberse a falta
de experiencia sexual, a una estimulacin insuficiente o a eyaculacin precoz
de la pareja (ah se puede compensar con mtodos no coitales).
La anorgasmia de puede clasificar en orgnicas y psicolgicas. Entre las
orgnicas estn las enfermedades crnicas, patologas genitales y
medicamentos antidepresivos y antipsicticos.
El tratamiento en general tiene buena respuesta, y se basa en tcnicas que
aumenten al mximo la estimulacin (masturbacin con o sin vibradores y
control musculatura de la tensin sexual durante la excitacin) y disminuyan la
inhibicin (tcnicas de distraccin, fantasas, msica, etc.), se puede incluir la
Ultrasonografa en Ginecologa
Tcnica Ultrasonografica ginecolgica: Abdominal, Transvaginal y Transrectal.
Ultrasonografa pelviana abdominal: La paciente debe beber un litro de lquido
(no gaseoso ni lcteo) dos horas previo al examen. Conveniente que se
presente en ayunas para evitar meteorismo intestinal. Tendremos entonces una
vejiga distendida que cubre el fondo del tero (actuando como ventana
acstica). La paciente debe ser ubicada en decbito dorsal con el abdomen
descubierto, el examen del tero se realiza en relacin a la lnea media del
hipogastrio, en el plano sagital y transversal, la exploracin de anexos se realiza
lateral al tero. Para este procedimiento se ocupa transductores de 3 a 5 Hz,
que permite observar de 5 a 10 cm bajo la pared abdominal.
Ultrasonografa Transvaginal (USTV): No se requiere de una vejiga distendida,
por lo tanto no se pide beber lquido previo. La paciente es ubicada en
posicin ginecolgica, en ligera posicin de Fauler, con el objetivo de si existe
lquido peritoneal este se acumule en el fondo de saco de Douglas. Se utilizan
transductores vaginales de 5 a 7,5 MHz. Se debe aplicar gel al transductor y un
preservativo. No deben quedar burbujas, se vuelve a aplicar gel y se introduce
el transductor va vaginal hasta el fondo de saco posterior, se rota a izq o der y
se obtienen imgenes sagitales y transversales del tero y anexos. La USTV
Tipo III: Didelfo y Bicorne Bicollis: dos uteros y dos cuellos
Bilateralidad
Presencia de tabiques
Cncer de Ovario:
El
Doppler
presenta
una
alta
sensibilidad
para
detectar
neovasculascularizacion interna de lesiones malignas, pero puede confundirse
con la producida naturalmente por las mujeres en sus ciclos menstruales
durante la formacin del cuerpo lteo, por lo cual debe realizarse en los
primeros diez das del ciclo. La presencia de una muesca diastlica es de las
patologas benignas. Las patologas malignas presentan generalmente
vascularizacin central y las benignas perifricas. Finalmente cabe destacar
que el uso del Doppler color no debe ser aislado, sino en conjunto con la
valoracin morfolgica, cuadro clnico, examen ginecolgico, etc.
Colposcopa
Estudio en vivo, con intensa iluminacin, de la imagen estereoscpica y
amplificada del cuello uterino, vagina, vulva, perin y regin perianal. Se
realiza mediante un instrumento llamado colposcopio que est compuesto por
lentes de distancia focal larga con diversos aumentos (6, 10, 16, 20 y 40) y de
un zoom apropiado. Es un procedimiento sencillo, rpido, inocuo, indoloro,
econmico que se realiza en forma ambulatoria y cuya informacin la obtiene
el examinador en el mismo momento en que la prctica.
Es el procedimiento de eleccin para obtener biopsias dirigidas de las
lesiones del cuello uterino y del tracto genital inferior, as como para efectuar
tratamientos tpicos medicamentosos, electrocoagulacin, crioterapia,
electrociruga con asa, laserterapia, etc.
Indicaciones de colposcopia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sinusorragia o genitorragia.
Toda mujer que deba someterse a histerectoma.
Tcnica colposcpica:
El cuello uterino debe ser expuesto con un espculo de tamao adecuado en
las pacientes sin exploracin vaginal previa. La primera observacin debe
hacerse al natural. Si se pretende tomar un examen citolgico se debe elegir el
sitio que parezca ms alterado. Luego se aplica cido actico al 5% o bien
vinagre blanco para clarificar la imagen, este procedimiento facilita la
ubicacin del lmite escamocilndrico en el exocervix. La prueba de Shiller se
aplica tintura de yodo , donde segundos despus de pincelar el cuello se
pueden apreciar de color marrn las zonas yodopositivas, ricas en glucgeno;
las zonas yodo claras se observan de color amarillo plido, debido al epitelio
pavimentoso atrfico, y reas yodo-negativas que identifican el epitelio
aglucognico.
Endocerviscopia: Con el endoespculo se observa la zona escamocilndrica
cuando sta se encuentra en el endocervix y permite la visualizacin de 2/3
distales del canal, de modo que se pueda comprobar:
La coloracin del epitelio (rojizo en las endocervicitis agudas y blancorosado en las atrofias o con manchas blancas que corresponden a tejido
metaplsico).
vagina y otra mucosa de color ms rojo que reviste la parte visible del canal
cervical. El OCE anatmico debe coincidir con el histolgico. Se observa en el
10% al 15% de las mujeres en edad frtil. El desplazamiento hacia el interior del
canal endocervical (entropin) es casi habitual en el postclimaterio y puede
ser originado tambin por cauterizacin o conizacin del cuello uterino.
B.
Ectopia o ectropin: epitelio cilndrico mucparo en la superficie del
exocervix. Tiene forma circular con el OCE al centro. Puede presentar
lengetas. Las papilas uniformes del epitelio cilndrico se presentan como
pequeas uvas de aspecto regular. Esta imagen est presente en ms del 40%
de las mujeres en edad frtil y del 10% de las climatricas. Su hallazgo en
ancianas es excepcional y debe despertar la sospecha de hiperestrogenismo
endgeno o exgeno.
Infecciones virales
a) virus herpes simplex: es el causante de los herpes genitales. Una vez
infectada la persona el VHS permanece latente y se manifiesta cada vez que
se presenta una depresin inmunolgica. El aspecto colposcopico es de
pequeas vesculas subcutneas y mucosas en el rea vulvovaginal y
raramente en el cuello. Las vesculas se rompen a los 4 a 6 das
transformndose en ulceras dolorosas, que cura en 10 a 15 das formando
pequeas escaras que no dejan cicatrices.
b) Virus papiloma: la infeccin por VPH puede ser clnica, subclnica y latente.
Las lesiones por VPH raramente sangran y son mltiples, suelen presentar
superficie irregular, su color es blanquecino, los vasos son finos de calibre
uniforme y regular. Prueba de Shiller irregular.
Infecciones no virales
La infeccin microbiana, micotica y ticomoniasica produce modificaciones
caractersticas del cuello.
Biopsia
Bajo visin colposcopica debe elegirse el sitio de mayor alteracin tisular,
comenzando por el labio posterior, para evitar que la sangre dificulte la visin.
Las zonas sospechosas son las que estn ms cerca del OCE.
Para que una exploracin colposcopica sea eficaz es necesario:
No efectuar tratamientos destructivos locales sin biopsia previa.
Citopatologa Ginecolgica
La principal tcnica es el PAP= exfoliacin de clulas, fijacin y tincin. Se ha
extendido a casi todos los rganos y se ha complementado con Citologa por
puncin con aguja fina, cit. Intra operatoria y otras tcnicas especiales. Se le
considera una especialidad de la patologa.
Principal utilidad es la deteccin de lesiones precursoras de CaCu (Cncer
cervicouterino). Su uso en Chile viene desde hace ms de 20 aos y an no
logra un descenso significativo de la mortalidad de esta enfermedad. Tambin
se puede utilizar en el dx (diagnstico) de tu. De vagina, endometrio, mama y
ovario.
Epitelio
cilndrico
glandular:
Monoestratificado
mucosecretor.
Nomenclatura Bethesda
1 Cambios celulares benignos
-Infecciones: trichomonas
-Cambios celulares reactivos: inflamacin
Laparoscopa Diagnstica y
Operatoria en Ginecologa
Implementacin bsica
1.- Equipamiento
a) ptica: sus dimteros varan de 12 a 1 mm., considerndose
microlaparoscopa al utilizar pticas con dimteros < 3 mm.
b) Fuente de luz: ilumina la cavidad abdominal sin aumentar su T.
c) Endocmara
d) Neumoinsuflador: es fundamental para desplazar las asas intestinales y tener
una adecuada exposicin y observacin de los genitales internos.
e) Sistema de coagulacin y seccin: fundamentalmente existen 4 sistemas:
i)Electrociruga bipolar
ii) Electrociruga monopolar
iii) Lser
iv) Bistur armnico
f) Sistema de aspiracin irrigacin
g) Mesa quirrgica y pierneras
2.- Instrumental
a) Aguja de Veress
b) Trcares
c) Instrumental quirrgico
Tcnica quirrgica
La laparoscopa se realiza en pabelln quirrgico, con anestesia general,
intubacin endotraqueal, monitorizacin electrocardiogrfica y capngrafo.
La microlaparoscopa diagnstica se puede realizar excepcionalmente de
forma ambulatoria con sedacin y anestesia local.
Una vez anestesiada la paciente, se coloca en posicin de litotoma
(posicin ginecolgica).
Para asegurarse de que la insuflacin es intraperitoneal, es de utilidad
verificar que la presin de insuflacin inicial no sea > 7 mmHg, que la prdida
de matidez heptica ocurra antes de alcanzar los 500 mL de CO2 insuflado y
percibir la sensacin de globo con agua que adquiere transitoriamente el
abdomen al ser insuflado intraperitonealmente. Signos de insuflacin
incorrecta son: presiones iniciales > 7 mmHg, crepitacin del tejido sucutneo,
prdida de gas por el sitio de puncin y aparicin de arritmias o
descompensacin hemodinmica.
En la laparoscopa diagnstica se requiere slo 1 puncin accesoria de 3 mm
para introducir una pinza que permita desplazar las asas intestinales y explorar
adecuadamente los genitales internos. Antes de realizar las punciones
accesorias debe explorarse la pared abdominal y reconocer sus elementos
anatmicos relevantes (uraco, Lig. umbilical lateral y vasos epigstricos). La
laparoscopa operatoria requiere habitualmente 3 punciones accesorias de 5
mm, cuya ubicacin depende de los elementos anatmicos mencionados, la
patologa a tratar y la esttica de la pared abdominal.
La exploracin pelviana debe realizarse en forma sistemtica, comenzando
con una visin panormica de la pelvis que permita obtener una impresin
general de los genitales internos y sus relaciones. Luego, se exploran los Lig.
redondos, el fondo de saco anterior, el fondo uterino, los Lig. uterosacros, el
fondo de saco de Douglas, el peritoneo posterior, los ovarios y las tubas
uterinas.
Una vez terminado el procedimiento, se realiza un lavado con solucin
fisiolgica de la superficie peritoneal, procurando eliminar todo el CO2 de la
cavidad abdominal.
Indicaciones
1.- Estudio de la mujer infrtil
Elemento diagnstico fundamental en el estudio de la pareja infrtil, ninguna
mujer puede considerarse completamente estudiada si no ha sido sometida a
una laparoscopa diagnstica. El momento de su indicacin depende de la
edad de la paciente, del tiempo de infertilidad y de sus antecedentes. No
debe postergarse en mujeres > 35 aos, infertilidad de larga data o
antecedentes clnicos y/o de laboratorio sugerentes de endometriosis o
compromiso tuboperitoneal.
Debe evaluarse el aspecto del peritoneo, la presencia de lesiones
endometrisicas, la movilidad y permeabilidad tubaria, la relacin fimbrioovrica y las caractersticas del endoslpinx. Para evaluar adecuadamente la
normalidad tubaria, es necesario realizar un test de permeabilidad tubaria que
consiste en inyectar azul de metileno o ndigo carmn a travs de una cnula
endouterina, el medio lquido debe pasar fcilmente a travs de las tubas sin
sobredistender ni formar saculaciones. A veces se hacen evidentes
dilataciones tubarias (hidroslpinx) que haban pasado inadvertidas en la
b) Mtodos mecnicos
Obliteracin tubaria a travs de dispositivos mecnicos. En general, produce
un dao mnimo de las regiones adyacentes no ocluidas, hacindola ms
fcilmente reversible. Estos dispositivos no se ajustan bien a tubas
distorcionadas o engrosadas, transformndose en malas alternativas para
pacientes con salpingitis crnica o hidroslpinx.
i) Clips:
se
observan
transvaginal.
ii)
iii)
Tcnica quirrgica:
a) Drenaje y quistectoma: reservado para quistes uniculares:
- Aspirado del contenido del quiste
- Lavado interno de la lesin
- Inspeccin interna del quiste en busca de lesiones sospechosas
- Extirpacin total de la cpsula del quiste
b) Quistectoma ovrica: tumores ovricos de aspecto benigno en mujeres pre
menopusicas:
- Diseccin del quiste evitando su rotura.
c) Ooferectomia: se utiliza en tumores ovricos con algn componente
ultrasonogrfico sospechoso o en pacientes peri y post menopasicas.
En caso de rotura del quiste se debe aspirar inmediatamente el contenido
tumoral, lavar e interior del quiste y el resto de la pelvis evitando la
diseminacin a la cavidad abdomino-pelviana. La muestra debe estudiarse
con biopsia contempornea. Ante la sospecha o evidencia de cncer debe
realizarse de inmediato una laparotoma, la que contina siendo la va de
eleccin en esta patologa.
14.- Mioma uterino
Diagnstico: Eminentemente clnico, apoyado por la ultrasonografa. En
ubicacin intramural la visin endoscpica evidencia un tero deformado,
aumentado de volumen y consistencia. El mioma subseroso se aprecia como
una lesin redondeada blanquecina, de consistencia firme y tamao variable
que produce eminencia sobre la superficie uterina.
Tratamiento: Puede ser conservador o radical. Miomectoma: en miomas
mayores de 4 cm, puede ser til la administracin de anlogos GnRH previo a
la ciruga, ya que se ha descrito una significativa reduccin del mioma.
Inyectar vasopresina diluida intramiometrial para aminorar el sangrado. El
tamao del mioma mayor a 5 cm es el predictor ms importante de
conversin a laparotoma.
Tcnica: Histerectoma laparoscpica:
a) Histerectoma vaginal aislada por laparoscopa: histerectoma vaginal en la
que slo los anexos so liberados por esta va.
b) Histerectoma subtotal laparoscpica: extirpacin del cuerpo uterino por va
laparoscpica. Presenta menor incidencia de prolapso de cpula vaginal,
Histeroscopa diagnstica y
quirrgica
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA
Permite observar pequeas y grandes lesiones. A cualquier lesin visible a la
histeroscopia se le puede tomar biopsia en forma dirigida. Todo el examen o
parte de l puede registrarse en videos o fotografas. El examen no dura ms
de 4 minutos en manos de un operador experto. Si el examen resulta
visualmente normal, desde el punto de vista endometrial, es recomendable
tomar igual una biopsia, pero si se describe alguna lesin especfica, se debe
tomar una muestra para estudio histolgico. Esta biopsia se realiza en forma
dirigida posterior a la histeroscopia.
Indicaciones:
Infertilidad
Se considera que el factor uterino constituye el 3 a 5% de las causas de
infertilidad. 12 a 15% de las mujeres que presentan aborto recurrente tienen
una malformacin uterina. Ms frecuente tero septo. Tambin puede deberse
a miomas, plipos, sinequias, tero hipoplsico, endometritis y adenomiosis.
Diagnstico y tratamiento histeroscpico son procedimientos muy tiles en
pacientes infrtiles o abortadoras habituales. Debe ser complementario a
ultrasonografa transvaginal y a la histerosalpingografa. Esta ltima es til
para evaluar permeabilidad tubaria y presenta con frecuencia falsos positivos
al evaluar la cavidad uterina. La histeroscopia diagnstica es til para
Microcolpohisteroscopia
Consiste en la exploracin del crvix y endocrvix con observacin
macroscpica y microscpica en el diagnstico y tratamiento de las
neoplasias intraepiteliales del cuello uterino (histeroscopios con visin de
contacto 60x). Se aplica el histeroscopio sobre la superficie del cuello uterino
que se quiera observar previa tincin con un colorante vital. Permite la
observacin histolgica de una lesin pesquisada por colposcopia.
Contraindicaciones:
Embarazo.
Complicaciones
HISTEROSCOPIA QUIRRGICA
Se realiza utilizando pinzas y tijeras a travs de un histeroscopio con canal de
trabajo (histeroscopio quirrgico) y aquella que se realiza utilizando el
resectoscopio ginecolgico. Se diferencian de la histeroscopia diagnstica en
que ambas requieren del uso de la anestesia para dilatar el cuello uterino y
ambas utilizan medio lquido en vez de gaseoso para distender el tero, por lo
que aqu no se requiere del histeroinsuflador, sino de un sistema de
administracin de medio lquido. Las pticas son iguales para los 2 tipos de
histeroscopia quirrgica, al igual que la fuente de luz, cmara y monitor.
Indicaciones:
Sinequia uterina: Formada por tejido fibroso cicatricial. En cualquier
ubicacin de la cavidad. La seccin de sta es una operacin difcil y debe
ser realizada por un histeroscopista con experiencia. La sinequia uterina hace
que la forma de la cavidad uterina se distorsione por lo que el riesgo de
perforar el tero es mayor.
puede entrar sin dificultad, por lo tanto, debe ser hecha por operadores
expertos, en el menor tiempo posible para que no ocurra un paso masivo del
medio de distensin al sistema intravascular.
El endometrio del istmo no debe resecarse, ya que pueden producir sinequias
y hematmetra posterior. Al permanecer permeable el OCI, persiste la
posibilidad de hacer histeroscopias tanto de control de la ciruga, como de
futuros problemas. Por esto, un cncer endometrial posible podr ser siempre
diagnosticado. Los resultados de una reseccin endometrial son muy buenos.
Est tiene mejores resultados que la histerectoma en lo que a complicaciones
intraoperatorias y recuperacin postoperatoria se refiere. La satisfaccin de las
mujeres es mayor con la histerectoma, pero un 70-90% de las mujeres estn
satisfechas con el resultado de la reseccin.A pesar que un 20% de las
resecciones requerir una histerectoma posterior por persistir con la
metrorragia, 80% evit una histerectoma y el 25 a 60% de ellas quedo en
amenorrea.
Complicaciones reseccin endometrial son bajas:1,4% perforacin uterina,
2,4% hemorragia, 0,03% quemaduras y 0,03% mortalidad en un grupo de 11.664
procedimientos.
Complicaciones:
Daos elctricos: muy escaso, pero cuando ocurre puede ser muy
grave. Dao puede ser sobre tero u rganos adyacentes.
Contraindicaciones
Histopatologa
CIN 1: epitelio aumentado de grosor(acantosis) con profundizacin de las
papilas estromales (papilomatosis), epitelio con adecuada maduracin y
estratificacin
(diferenciacin), abundantes coilocitos, hay un proceso
degenerativo citoplasmtico , por lo que los nucleos quedan excntricos,
presentando basculaciones o deformaciones (en reloj de arena). En la
superficie de la mucosa puede observarse paraqueratosis y en la profundidad
leve hiperplasia de las clulas basales. No se puede predecir si el HPV que
afecta es de alto o bajo grado.
CIN 2: mezcla de ambas
CIN3: epitelio uniforme de clulas escamosas con muy poco citoplasma
(desdiferenciacin), estn apretadas, no se observan los lmites celulares,
ncleos de disposicin vertical, los ncleos son grandes, hipercromticos,
pleomrficos, sin nuclolos y con abundantes mitosis. Lo ms caracterstico es
la transformacin neoplsica de este epitelio y se reconoce con facilidad el
epitelio neoplsico con su estroma adyacente donde hay abundante
neoformacin y mayor celularidad que el estromal normal.
Diagnostico diferencial: metaplasia escamosa inmadura,
metaplasia de
clulas transicionales con CIN 3, cervicitis por Trichomonas y epitelio atrfico
posmenopausia con CIN.
Aspectos citolgicos
- Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado:
Se caracterizan por presentar clulas anormales provenientes exclusivamente
de los estratos intermedios y superficiales (si hay de estratos basal o parabasal
pasa a ser de alto grado).
El elemento caracterstico es la infeccin por HPV es el coilocito, el citoplasma
debe ser basofilo sin signos de degeneracin.
- Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL):
Presentan clulas discariticas de tipo basal y/o parabasal, ncleo
aumentado de tamao, hipercromatico, con distribucin anormal de la
cromatina, membrana nuclear de grosor y contorno irregulares. Tres formas de
presentacin de HSIL: 1. Clulas basales o parabasales discariticas dispersas
en forma de fila india, 2. Grupos tridimensionales de clulas con muy escaso
citoplasma, proveniente de un CIN 3 con invasin de glndulas endocervicales
y la 3. Son CIN 2 con queratinizacin superficial que descaman clulas de
mayor tamao con ncleos neoplsicos y citoplasmas de formas atpicas.
Epidemiologia
La prevalencia global es del 10%, la displasia leve tiene su mxima prevalencia
en la mujer joven, la CIN 2 tiene una frecuencia creciente hasta los 34 aos y
luego disminuye, la CIN 3 tiene una curva ascendente hasta los 49 aos. Lo
que indica que las lesiones precursoras se intensifican con el transcurso del
Aspectos clnicos
Deteccin: citologa exfoliativia o Papanicolaou
El mejor periodo para estudiar el epitelio cervical, es en la mitad del ciclo
menstrual, porque se ha recibido una alta estimulacin estrogenica, que
facilita la diferenciacin celular y no habr contaminacin hematica ni
leucocitaria.
Diagnostico:
Las enfermas portadoras de una lesin detectada por citologa, deben ser
estudiadas por un especialista en colposcopia para establecer el diagnostico
mediante la toma de biopsias dirigidas a la zona alterada, si no se visualiza la
unin escamo columnar se considera examen insatisfactorio por lo que hay
que hacer un Curetaje endocervical.
La conizacin es un procedimiento diagnostico muy importante en el manejo
de la patologa cervical, la base del cono debe incluir toda la zona de
transformacin del cuello y su altura o profundidad se determinara de acuerdo
a la edad de la paciente, considerando que la unin escamo celular asciende
por el canal endocervical en la menopausia.
Tratamiento:
- Lesiones intraepiteliales de bajo grado
Los criterios para preferir un tratamiento sobre otro depende de: nmero y
tamao de las lesiones, ubicacin, sensibilidad de la zona, condiciones del
paciente, gestacin, disponibilidad de los agentes teraputicos y costo.
La ciruga se emplea para remover los condilomas acuminados, tambin se
usa NO, calor y cauterizacin.
- CIN 2 y 3
Se realiza mediante procedimientos fsicos destructivos locales o ciruga.
Entre los procedimientos fsicos destructivos ms utilizados esta la crioterapia
que requiere de las siguientes condiciones para realizarse:
- Tener certeza de que no hay un carcinoma invasor
- Que la lesin y transformacin sean visibles en toda su extensin
- Que haya concordancia diagnostica citolgica, colposcopica e
histolgica
- Seguridad de que no haya lesin en el canal cervical
- Que la extensin superficial sea compatible con el dimetro de la lesin
- Que no exista compromiso neoplsico de las glndulas cervicales.
Hacer seguimiento citolgico y colposcopico a los 4 o 5 meses, si es negativo
es curada, con esto control cada 6 meses hasta completar 2 aos y luego
anual. La persistencia o recidiva es indicacin quirrgica ya sea
electroquirrgica o conizacin cervical
Las indicaciones de realizar conizacin quirrgica del cuello uterino son
- Zona de transformacin no es visible en toda su extensin
- Lesin profunda en el canal
- Compromiso glandular
- Discordancia entre el diagnostico citolgico, colposcopico e histolgico
- Curetaje del canal cervical positivo para lesin del alto grado
- El PDF o reseccin electroquirrgica no curo bien
- Paciente con sospecha de lesin invasora o microinvasora que no ha
sido precisada con los procedimientos ambulatorios.
El seguimiento en este caso con bordes quirrgicos libres implica estudio colpocitolgico a los 6 meses y luego anual.
La histerectoma se reserva para pacientes con:
- Patologa uterina o anexial asociada
- Lesin en los bordes quirrgicos del cono
- En algunos casos de extensas lesiones que comprometen los fondos
vaginales
Riesgo: 1,9-5,0
2,8-6,0
3,0->10
Clasificacin histolgica:
Carcinoma microinvasor
Etapa intermedia entre neoplasia
intraepitelial y carcinoma invasor, es
la manifestacin ms temprana de la
invasin
al
estroma.
Carcinoma invasor
El 90% de ellos son epidermoides
(semejantes al origen exocervix).
10-15% son adenocarcinomas (de las
glndulas
endocervicales)
o
convinacin
adeno-epidermoide.
Otros
menos
frecuentes
como
sarcoma, leiomiosarcoma, linfoma,
melanoma, carcinoide y tumores
secundarios.
Diferenciar entre ellos tiene influencia
en la extensin, tratamiento y
pronstico
Etapa IA2 o ms
Etapificacin
FIGO:
Cncer de endometrio
I. Epidemiologia:
En EE.UU constituye la neoplasia genital maligna ms frecuente en la mujer,
representa el 6% de todos los canceres que afectan a la mujer y aprox. el 3%
de ellas desarrollaran cncer de endometrio durante su vida.
Incidencia: 21/100.000 hab/ao y esta aumenta con la edad. 40-44 aos
12/100.000. 60-64 aos 85/100.000.
Mortalidad: relativamente baja (6.400 muertes/ao), ya que un 80% de los
canceres endometriales estn confinados clnicamente al tero al momento
del diagnstico
En Chile:
Incidencia: No existen datos disponibles por incidencia de cncer de
endometrio.
Mortalidad: 2% de los canceres se atribuye a tumor maligno de origen uterino
excluyendo el cncer de cuello uterino. Tasa de mortalidad de 1.3-1.5/100.000
hab. En 1998 hubo 200 muertes por cncer de cuerpo uterino siendo la 3
causa de muerte por cncer ginecolgico despus del cncer de cuello
uterino y de ovario.
Edad media de diagnostico: 59-61 aos, el 80% se diagnostica entre 55-70
aos.
20-25% en mujeres premenopusicas
5% en menores de 40 aos (se asocian a SOP o tumores funcionantes
ovricos)
II.
Factores de riesgo
sinnimo
H. qustica sin
atipia
Compleja
H.
adenomatosa
sin atipia
Atpica:
Simple
compleja
H. qustica con
atipia
H.
adenomatosa
con atipia
*progresin a cncer
caractersticas
Aumento del
n
de
glndulas
Mas glndulas
menos
estroma
Aumento del
n
de
glndulas
+atipia.
%*
1
Mas glndulas
menos
estroma con
atipia
29
23
que
deseen
3-6 meses, sino
Mtodo de pesquisa
Histopatologa
se
dividen
en
mejor
Patognesis
Diagnostico y evaluacin
1 Clnica:
-
-
-
IX.
Evaluacin preoperatoria
Ex fsico y ginecolgico
Ex de laboratorio: hemograma, perfil bioqumico, orina completa estudio de
coagulacin
Rx de torax
ECG
Niveles serico de CA-125 pueden ser til para el seguimiento de la
enfermedad.
En paciente con riesgo de metastasis: US abdominal y plvica, RNM,TAC
Intraperitoneal
Linftica
Hematgena
XI.
Miometrio,
peritoneo plvico,
cuello,
trompas,
parametrio,
vejiga,recto
Omento, peritoneo
abdominal, mesos
Superior:
paraorticas
Media: pelvico e
inguinales
Pulmn,
hgado,
cerebro y huesos
Tratamiento:
Sobrevida y pronstico
-
Cncer de ovario
En EEUU es el sexto cncer en frecuencia y el segundo ginecolgico despus
del de endometrio, en chile es la novena causa de muerte por cncer en
mujeres y segunda en los canceres ginecolgicos despus del Cervicouterino,
mortalidad 4/100.000, aumenta su incidencia por edad Tasa sobrevida a 5
aos en mujeres de 45 aos es de 70% comparada con un 20% en mujeres de
70 aos.
Factores de riesgo
Nulipariedad
Infertilidad
Menarquia temprana y menopausia tarda
Hereditarios (BRCA1 y BRCA2 son el 5-10% de las causas totales)
Factor protector: Tener un hijo reduce 30-40% el riesgo, dos hijos 70%.
Clasificacin
De acuerdo al tipo que lo origina:
Tumores mucinosos: 15% de todos los tumores, 75% benignos, 10% de bajo
potencial benigno y 15% invasores.
Cuadro Clnico
Pacientes se encuentran principalmente asintomticas, y cuando alcanzan a
desarrollar sntomas estos son inespecficos.
torsin anexial y
Exmenes complementarios
Exmenes hematolgicos.
Exmenes bioqumicos.
Rx trax.
TC de abdomen y pelvis.
RNM.
US transvaginal confirma hallazgo y otorga informacin sobre el tumor.
Enema baritado/ colonoscopia en caso de sangre en deposiciones u
obstruccin intestinal.
Endoscopia digestiva alta si hay sntomas digestivos altos asociados.
CA-125: Baja especificidad y bajo valor predictivo positivo si se utiliza
como nica medida de screening, ya que tambin se expresa en otros
canceres y condiciones no neoplsicas.
Beta hCG y Alfafetoprotena, como marcadores de tumores de clulas
germinales.
Hormonas esteroidales, indican tumores del estroma gonadal
especifico.
Diagnstico diferencial US de un tumor pelviano.
Caractersticas
Superficie Externa
Benigno
Lisa/Capsula delgada
en las lesiones qusticas
Superficie Interna
Lisa/Tabiques ausentes o
finos
Consistencia
Ascitis
Generalmente qusticos
Ausente/Presente en
algunos tipos de tumores
benignos de estroma
Generalmente unilateral
Lateralidad
Maligno
Irregular o
nodular/Capsula gruesa
en las lesiones qusticas
Irregular /Excrecencias
internas hacia la
cavidad
Slido-qustico o slido
Presente/Ocupa el
fondo de saco de
Douglas
Generalmente bilateral
Tratamientos
Tumores benignos
Reseccin quirrgica, quistectomias u ooforectomias con o sin salpingectomia.
Canceres Epiteliales
El pronstico est dado por factores patolgicos (tipo histolgico y grado de
diferenciacin), biolgicos (ploidia y proto-oncogenes) y clnicos (etapa del
cncer, enfermedad post tratamiento, edad del paciente, grado de ascitis,
rotura espontnea y durante la ciruga del tumor)
Reseccin quirrgica.
Sin beneficios con terapia adyuvante.
Sobrevida a 5 aos >90%.
Reseccin quirrgica.
Terapia adyuvante, no hay consenso sobre cual es mejor, QMT o RDT.
Ciruga citorreductora.
QMT.
Tumores de Sertoli-Leydig.
Aborto espontneo
Definicin: es la interrupcin espontnea del embarazo antes de la viabilidad
fetal. El lmite sobre el cual se considera viable un feo puede ser definida desde
2 puntos de vista:
Morfolgico: (24-25sms) cuando los pulmones del feto presentan
comunicacin entre el bronquiolo terminal y el alveolo, penetracin de vasos
capilares en el intersticio y adelgazamiento del epitelio alveolar. Antes no es
posible el intercambio gaseoso a nivel pulmonar.
Cronolgico: se considera lmite una EG segura de 20sms o un peso fetal de
500g (definicin mas antigua que la anterior)
Frecuencia: el proceso generativo humano es considerado ineficiente, ya que
un 70-80% de las fertilizaciones terminan en aborto, entre los cuales un 28%
sucederan antes de la implantacin y el resto despus de esta. Clnicamente
se evidencia un 15-18% de los abortos.
En mujeres que no tienen hijos vivos, despus del primer aborto la probabilidad
de un 2 aborto es de un 19%, si ha tenido 2 previos , la posibilidad sube a 35%,
y as sucesivamente.
Si la mujer tienen por lo menos un nio vivo y tambin abortos espontneos, la
probabilidad de un nuevo aborto es de 4-32%, independiente del numero de
abortos previos.
En mujeres >45a la probabilidad de aborto espontneo es del 75% en
comparacin con un 9% en las mujeres entre 20 y 24a.
Tetraploida
Hipo o hipertiroidismo
Diabetes mellitus
-Factores
de riesgo:
Dilatacin cervical
Borramiento de cuello
Presencia de saco vitelino y ausencia de embrin, situacin que sugiere
una aberracin cromosmica.
Los signos de mal pronstico no tienen un carcter de irreversibilidad. Siempre
se debe hacer una ECO despus de 7-14das despus para comparar el
crecimiento de saco o aparicin del embrin y actividad cardiaca. Si no se
logra demostrar crecimiento embrionario o no se observa un embrin, estamos
frente al diagnstico de aborto retenido.
En manos de un ecografista experimentado, si no se ve un embrin en un saco
con mas de 10mm en una ECO TV o > de 35mm en una ECO abdominal, no es
necesario un 2 examen para plantear el diagnstico de aborto.
LA ultrasonografa tambin es til en el diagnstico de enfermedad
trofoblstica: la cavidad uterina se encuentra llena de celdillas semejantes a
un panal de abejas.
En la etapa final de un aborto, sobretodo cuando se ha expulsado el
contenido uterino se puede determinar por ECO la presencia de restos
ovulares, importante en la decisin de efectuar un raspado uterino.
La ECO es de gran utilidad cuando se asocia a mediciones de subunidad beta
de hCG plasmtica en el diagnstico del embarazo ectpico, aborto o
embarazo normotpico inicial.
El estudio de Doppler puede predecir con bastante certeza el aborto,
especialmente si la paciente relata abortos espontneos previos.
El diagnstico diferencial entre embarazo ectpico con aborto espontneo
no es fcil, sobretodo cuando el ltimo se ha diagnosticado solo por el cuadro
clnico. Esto se puede evitar observando dirigdamente el contenido uterino
extrado en el raspado, en el caso de tener aspecto de endometrio es factible
que se trate de un embarazo ectpico.
Tratamiento:
sus etapas, solo es posible indicar algunas medidas paliativas para disminuir la
sintomatologa o el sangrado.
Cncer De Mama
Epidemiologa:
Es el cncer de mayor incidencia de la mujer en el mundo occidental (30% del
total). En Chile no hay datos especficos de incidencia de Ca de mama, pero
se ha podido constatar un gran aumento de prevalencia en mujeres mayores
de 40 aos a lo largo de las dcadas, se estima que actualmente el ca de
mama en Chile es casi tan prevalente como en los pases desarrollados.
Etiologa y Factores De Riesgo:
Se ha podido constatar la existencia de mltiples factores de riesgo en el
desarrollo de ca de mama. Es importante su pesquisa para predecir un
pronstico de desarrollar la enfermedad. Estos FR son:
-
-
-
-
Mutacin en los genes BRCA1 y BRCA2: Estos son genes son genes
supresores tumorales que estn en el cromosoma 17. La mutacin de
cualquiera de estos 2 genes se asocia a un 60% de desarrollar ca de
mama y 16% de desarrollar ca de ovario.
RR > 4
- Edad mayor a
50 aos.
- Pas de origen.
- Pariente de 1er
grado con ca
de mama.
- Lesin
proliferativa
atpica
a
la
biopsia.
- Radiacin
de
trax en niez y
adolescencia.
RR 2-4
- Nivel
socioeconmico.
- Obesidad
en
post-menopausia.
- Antecedentes
personales de ca
de
ovario
o
endometrio.
- Nuliparidad.
- Edad > a 30 aos
del primer hijo
vivo.
RR 1,1-2
- Ingesta de alcohol.
- Menarquia
antes
de los 12 aos.
- Menopausia
despus de los 55.
- Hormonoterapia de
reemplazo.
Anatoma Patolgica:
La muestra quirrgica de la lesin de mama debiese ir junto a la historia clnica
y exmenes radiolgicos de la paciente para un mejor diagnstico.
-
-
-
Puntajes:
3-5 grado1, bien diferenciado.
6-7 Grado2, moderadamente diferenciado.
8-9 Grado3, mal diferenciado.
-
-
Factores Pronstico:
-
-
-
del
examen
fsico,
mamografa
exmenes
T
T
1: Tumor
menor
de
2
cm
en
T1 mic Microinvasin 0,1 cm en
T1a Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm
T1c Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm
2: Tumor >
3: Tumor
cm,
>
pero no
5
cm
>
su
dimetro
su dimetro
en su dimetro
en su dimetro
en su dimetro
5 cm en
en
su
su dimetro
dimetro
mayor
mayor
mayor
mayor
mayor
mayor
mayor
Nota.- La retraccin de la piel, del pezn u otro cambio que ocurra en T1, T2 o
T3 no cambia la clasificacin.
Compromiso linfonodos regionales (N)
N
x: no
evaluados.
N
0: ausencia
de
metstasis
a
linfonodos
regionales.
N
1: metstasis
axilares
homolaterales
mviles
palpables.
N 2: Metstasis a linfonodos axilares ipsilaterales, fijos entre si o a alguna
estructura
N 3: Metstasis a linfonodos de la cadena mamaria interna ipsilateral
Metstasis a distancia (M)
M
x: no
evaluadas
M
0: sin
metstasis
demostrables
M 1: metstasis presentes (incluso adenopatas supraclaviculares)
*el tamao tumoral considera solo el componente invasor.
**el cncer inflamatorio es solo una definicin clnica, hay una induracin
difusa de la piel, con bode erisipeloide, clsicamente con eritema y calor
local. Puede o no haber mbolos tumorales en los linfticos drmicos.
Exmenes complementarios:
de
Bracriterapia de la mama:
Tratamiento conservador mediante implantes de radio, difcil de reproducir
con docimetra incierta ha funcionado solo para casos muy selectos. La
tcnica no tiene ventajas frente a otras.
Quimioterapia:
Ha ganado un lugar importante como terapia a la enfermedad metstasica y
ltimamente como tratamiento adyuvantes.
La mayor efectividad es con la poliquimioterapia (varias drogas). Es el
tratamiento adyuvante estndar, ms efectivo, 4 ciclos de adriamicina y
ciclofosfamida (AC) en intervalos de 21 das. La quimioterapia ser significativa
en las siguientes situaciones.
Hormonoterapia:
Se reconoce que juega un rol importante. Se basa en la supresin hormonal
detallada a continuacin
a) Bloqueo del receptor hormonal con drogas como el tamoxifeno.
b) Supresin de la sntesis de estrgenos en la pos menopausia mediante
inhibidores de la aromatasa
c) Supresin de estrgenos en pre menopusica con agonistas del factor
liberador de hormona luteinizante.
d) Destruccin del ovario en la pre menopausia mediante ciruga o
radioterapia.
El Tamoxifeno, su papel ms importan ha resultado de ser el tratamiento
adyuvante en la paciente con receptores de estrgenos (+) (ER+)
independientes de la edad, tamao del tumor, estado menopusico y axilar.
Mejora sobrevida global.
Integracin de ciruga y radioterapia:
a) Tratamiento conservador de la mama.
- Segn la Conferencia de Consenso en 1990, refieren que el tratamiento
conservador es apropiado para la mayora de las pacientes con cncer de
mama en estados I y II. Es preferible porque preserva la mama y permite un
sobrevida equivalente a la mastectoma y diseccin axilar.
- La tcnica recomendada para el tratamiento conservador, incluye escisin
local con mrgenes libres de tumor, diseccin axilar con los niveles I y II e
irradiados de la mama con dosis de 45 a 50 Gy con o sin sobreimpresin.
La discusin en cuanto a la opcin est muy presente, el autor recomienda
tomar la decisin con el apoyo de equipos clnicos multidisciplinarios(Cirujano y
radioterapeuta).. Adems el uso de las distintas terapias adyuvantes como el
tamoxifeno debe ser discutida considerando los efectos beneficiosos y los
txicos
Control y seguimiento.
La herramienta ms eficaz es la mamografa, para fallas locales y segundos
canceres. No hay utilidad en el seguimiento con uso de exmenes de
metstasis (cintigrama y otros). Los controles cada tres meses durante los
primeros tres aos y luego con intervalos ms prolongados.
Hormonoterapia de reemplazo en pacientes con historia de cncer de mama.
No existe evidencia contundente para decir que la terapia de reemplazo
hormonal en estas pacientes no favorecera la recurrencia del cncer. Sin
embargo la mayora de los estudios retrospectivos y en pacientes tratadas
despus de 2 aos del cncer de mama no tendran el potencial efecto.
Manejo de pacientes con alto riesgo de desarrollar cncer de mama
El escreening anual de mamografa se recomienda entre los 25 y 35 aos. En
el mbito de los estudios genticos el alto riesgo se ve con la presencia de
mutacin para BRCA1-2. Se ha visto un beneficio en el ltimo grupo riesgo con
BRCA1-2 un uso beneficioso de la mastectoma profilctica.
Infertilidad conyugal
Perfil epidemiolgico de la infertilidad
Factores determinantes de fertilidad y su efector inhibidor de la fecundidad
Son las variables a travs de las cuales las condiciones sociales, econmicas y
culturales pueden afectar a la fecundidad.
Factores que actualmente se considerar determinantes:
Fertilidad natural
Probabilidad de concebir:
! = ( )
Iatrogenia e infertilidad
Se hablo que las cirugas pelvianas eran consideradas una causante de la
infertilidad, pero estudias recientes han mostrados que las terapias inductoras
de la ovulacin pueden aumentar el riesgo de cncer ovrico.
Sin embargo, las pacientes nulparas refractarias al tratamiento de infertilidad
sin uso de inductores de la ovulacin tienen alto riesgo de tener cncer
ovrico.
La edad de la mujer como factor pronostico
La edad de la mujer sobre los 35 aos incide sobre su fertilidad. Parece estar
relacionada con el fenmeno de envejecimiento del citoplasma oocitario.
Histerosalpingografa
Histeroscopia
Mtodos indirectos
Progesterona plasmtica
LH urinaria
Biopsia de endometrio
-
Mtodos directos
Observacin de ruptura folicular a
travs de laparoscopia o con
ultrasonografa de alta resolucin.
Seguimiento
folicular
ultrasonogrfico
Clnica
adopta
una
distribucin
! !.!"#$ ! !!""
!"#$ !"#$ !
Determinaciones de laboratorio
Gonadotrofinas: Se determina la LH y la FSH entre los das 5 y 7 de un ciclo
normal o inducido por la administracin de progesterona. Los niveles de FSH
son normales respecto a los de un ciclo ovulatorio en la fase folicular
temprana, y disminuyen en la fase folicular tarda y periovulatoria respecto a
una mujer normal.
Determinacin de estrgenos: La fraccin libre del plasma de esta hormona
aumenta por el descenso de la globulina transportadora de esteroides
sexuales (SHBG), lo que lleva a una amenorrea que responde con sangrado al
Porcentaje
53%
14%
46,7%
19,3%
20%
61-84%
30%
20-83%
1-13%
20-30%
Etiopatogenia
Hay una hipersecrecin andrognica, siendo la fuente principal de estos el
ovario.
Hiperpubertad: Se plantea el SOP como una forma exagerada de pubertad,
por una hipersecrecin de GH contrarrestada por la insulina y aumento de
andrgenos adrenales, que desembocan en un SOP.
Insulinorresistencia: La hiperinsulinemia con la disminucin del SHBG y las IGFPB
estimula la secrecin de andrgenos, que a su vez aumentan los pulsos de LH.
Diagnstico
Se comprueban las alteraciones menstruales, manifestaciones de
androgenismo, un grado variable de sobrepeso, y el comienzo peripuberal de
estos sntomas. Al laboratorio se exige un aumento moderado de los
andrgenos ovricos, y en menor proporcin de los adrenales, un aumento en
los niveles de LH con FSH normal o baja, y se investigar el cuadro de
resistencia a la insulina.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la clnica, edad y motivo de consulta del
paciente
Anovulacin
Concepto: La anovulacin crnica representa la etiologa ms comn de
infertilidad en el mundo desarrollado, pero en pases como Chile, las secuelas
de una enfermedad inflamatoria plvica representan la primera causa de
infertilidad.
La anovulacin crnica consiste en una falla repetitiva de la ovulacin
que se manifiesta clnicamente por trastornos simples del ciclo menstrual hasta
amenorrea. El fundamento fisiopatolgico de estos desordenes menstruales
reside en la disrupcin de la funcin hipotalmica-hipofisiaria-ovrica (H_H_O).
El sndrome de anovulacin crnica es la causa ms frecuente de
disfuncin del ritmo menstrual, los cuales se asocian a diferentes perfiles de
secrecin gonadotropa. Las condiciones que conducen a la anovulacin
crnica incluyen:
hipogonadotrofica asociada a
En
ovulacin
crnica
asociada
la
Endometriosis
ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS
Se define endometriosis como la presencia de glndulas endometriales y
estroma funcionantes fuera de la cavidad uterina, con o sin evidencia de
ciclicidad menstrual. Los focos se ubican en la cavidad abdominopelviana
que incluye ovarios, fondo de saco de Douglas y otras localizaciones
peritoneales plvicas, intestino y diafragma.
Es una enfermedad hormonodependiente que conduce a la desaparicin de
las lesiones en la menopausia. La endometriosis no es una enfermedad
maligna pero puede comportarse como tal.
Ha existido un incremento de la incidencia debido a la postergacin de la
maternidad.
Etiologa:
Posiblemente la endometriosis sea de causa multifactorial. Se ha sugerido la
menstruacin retrgrada como una de las posibles causas, sin embargo, se ha
demostrado que el 90% de las mujeres tiene reflujo menstrual y solo un grupo
de ellas desarrolla la enfermedad. Otras teoras hablan de una metaplasia del
mesotelio de la cavidad peritoneal producto de un proceso irritativo, por
diseminacin linftica de clulas endometriales y la teora de alteracin
inmunolgica que explicara por qu en algunas mujeres se produce la
PROLAPSO GENITAL:
Se denomina as al conjunto de enfermedades
que como caracterstica
general tienen la exteriorizacin de una vscera plvica a travs de la vagina.
rganos comprometidos en el prolapso son: uretra, vejiga, recto, tero,
intestino o epipln y la cpula de la vagina en mujeres histerectomizadas. El
prolapso puede contener una o ms de estas estructuras, lo ms frecuente es
observar ms de un rgano.
Temas
1.
2.
Anatoma de la pelvis femenina .Visin del cirujano ginecolgico
(Maicol) Capitulo 1
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Climaterio y Menopausia.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Regulacin de la fecundidad:
15.
16.
17.
Procedimientos en Ginecologa:
18.
19.
20.
21.
Cncer de Ovario:
Mafe Capitulo 41
Nico SanCaptulo 41
22.
23.
24.
25.
26.
27.