IDENTITAS LANSIA

NAMA
JENIS KELAMIN

L/P

TEMPAT, TGL LAHIR

STATUS

KAWIN / TIDAK KAWIN / DUDA / JANDA

ALAMAT
NO.TELP
TINGGAL BERSAMA
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
IDENTITAS KELUARGA LANSIA
NAMA
ALAMAT
NO.TELP

RIWAYAT PENYAKIT LANSIA

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
RIWAYAT ALERGI
OBAT YANG DI KONSUMSI

HASIL PEMERIKSAAN
BB / TB
IMT
TEKANAN DARAH
NADI
PERNAFASAN

SUHU

KELUHAN UTAMA LANSIA

1. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi obat anti-hipertensi?

Ya

Tidak

2. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi obat secara rutin?

Ya

Tidak

3. Berapa kali Bapak/Ibu mebminum obat tersebut dalam sehari?

1 x sehari

3 x sehari

Tidak minum obat

Lebih dari 3 x sehari

4. Apakah Bapak/Ibu terkadang lupa minum obat?

Ya

Tidak

5. Saat merasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu terkadang memilih untuk

berhenti minum obat?
Ya

Tidak

6. Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus meminum obat setiap hari,
apakah Bapak/Ibu pernah merasa terganggu karena keadaan seperti itu?
Ya
7.

Tidak

Bapak/Ibu pernah pernah mengkonsumsi obat herbal?

Ya

Tidak

8. Dalam sehari Anda berapa kali makan?

1 kali

2 kali

3 kali

>3 kali

9. Makanan yang saya sering konsumsi sehari-hari dalam sebulan antara lain ;
A. MAKANAN POKOK

Nasi putih
Nasi merah
Roti putih
Umbi-umbian
Mie Instant

bihun

Lain-lain.............
B. LAUK HEWANI
Daging sapi
Daging Ayam
Daging Kambing
Daging bebek
Telur Ayam
Telur Asin
Ikan Asin
Jeroan
Lain-lain.........
C. LAUK NABATI
Tahu
Tempe
Lain-lain..........
D. SAYUR
Terong
Wortel
Kacang panjang
Kangkung
Sawi hijau
Kubis
Tauge

Mie

D.

Timun
Bayam
Buncis
Lain-lain...........
BUAH-BUAHAN
Pisang
Pepaya
Melon
Jeruk
Semangka
Alpukat
Lain-lain........
E. BUMBU
Kecap manis
Kecap asin
Garam Dapur
Lain-lain.........
F. SELINGAN
Gorengan
Biskuit
Bubur kacang Ijo
Lain-lain.........
G. MINUMAN
Kopi
Teh
Minuman Soda
Minuman Berenergi
Lain-lain.....

10.Seberapa banyak garam yang Bapak/Ibu konsumsi dalam satu minggu

terakhir?
Tidak konsumsi
Seperempat sendok makan
Setengah sendok makan
Satu sendok makan
> satu sendok makan
11.Dalam sebulan ini, saat mengalami banyak masalah saya merasa :
Takut

Marah
Kecewa
Gelisah
Dada terasa berdebar-debar
Dada terasa sesak
Nafsu makan menurun
Sulit tidur
Biasa saja

12.Dalam sebulan ini saya memiliki masalah tidur karena

Mengalami masalah
Merasa nyeri
Kesulitan bernafas
Terbangun terlalu dini
Kedinginan di malam hari
Kepanasan di malam hari
Mimpi Buruk
Tidak pernah
13.Dalam sebulan ini sudah berapa lama Bapak/Ibu memiliki masalah tidur
Tidak Pernah
1x/seminggu
2x/seminggu
3x/seminggu
>3x/seminggu
14.Aktivitas

apa saja yang Anda lakukan secara mandiri?

Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......

15.Aktivitas apa saja yang dapat Anda lakukan sendiri namun dengan dibantu
orang lain?
Mandi
Berpakaian
Makan dan Minum
BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......
16.Aktivitas apa saja yang tidak dapat Bapak/Ibu lakukan sendiri?
Mandi
Berpakaian

Makan dan Minum

BAB / BAK
Berjalan
Lain-lain......