Lp. 18. Identificarea Enterobacteriaceae-lor. Hemocultura in diagnosticul infectiei.

Diagnosticul de laborator al febrelor enterice.

Obiective:
1. Definirea i clasificarea bacteriemiei.
2. Discutarea speciilor bacteriene izolate frecvent din hemocultur.
3. Discutarea particularitilor hemoculturii
4. Hemocultura: definiie, indicaii, momentul, numrul i volumul prelevrilor, incubarea i
urmrirea hemoculturilor, interpretarea rezultatelor.
5. Definiia febrelor enterice;
6. Patogenie;
7. Diagnosticul bacteriologic direct corelat cu fazele evolutive ale bolii.
1. Bacteriemia = prezena efemer a bacteriilor n snge, urmare a unui pasaj / descrcri unice fr
gravitate particular.
o tranzitorie translocare de la nivelul mucoaselor normal colonizate
- dup intervenii terapeutice / exploratorii invazive la nivelul mucoaselor
o intermitent descrcare de la nivelul unor focare infecioase
o continu torentul circulator scald focarul infecios (endocardit)
2. Specii bacteriene izolate frecvent i cu semnificaie clinic din hemocultur:
Staphylococcus aureus
Bacili gram-negativi fermentativi
(Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.)
Streptococi i -hemolitici
Pneumococi
Enterococi
Haemophilus influenzae tip b
Pseudomonas aeruginosa
Bacterii anaerobe
3. Particularitile hemoculturii:
- numrul mic de bacterii prezente n snge (efectul bactericid al sngelui) ce volum de
snge trebuie s recoltm?
- descrcrile bacteriene n snge sunt intermitente cte probe trebuie s recoltm? cnd i
cum ?
4. Definiia hemoculturii = nsmnarea i incubarea ntr-un mediu de cultur adecvat a unei
probe de snge, n scopul izolrii i identificrii bacteriilor pe care le conine.
Indicaiile hemoculturii:
- bacteriemii cu mai multe posibile etiologii
- sepsis
- endocardit infecioas
- sindrom sugestiv pentru o infecie sistemic cu bacterii strict patogene: salmonele tifoidice,
Leptospira, Brucella
- sindrom febril de origine neprecizat
- stri febrile dup cateterism venos prelungit, dializ peritoneal, etc.
Tehnica hemoculturii:
- prelevarea hemoculturii:
o medii de cultur:

medii lichide cu valoare nutritiv mare, adecvate pentru creterea unei game
largi de bacterii
pentru anaerobi: flacoane cu atmosfer anaerob
medii difazice: pant de mediu solid + mediu lichid
medii pentru sistemele automate de urmrire a hemoculturilor
o volumul prelevrilor
la adult - 20 ml per prob
nou-nscui, sugari i copii mici 1-3 ml (concentraia bacteriilor n snge
este mai mare dect la adult)
o numrul prelevrilor
n bacteriemii continue 2 prelevri
n bacteriemii intermitente 3 prelevri n 24 ore, n caz de urgen la
interval de 30-60 minute
o momentul prelevrii
naintea instituirii antibioticoterapiei
ct mai aproape de debutul bolii
n momentul apariiei frisoanelor sau n cursul evoluiei ascendente a curbei
febrile
n bacteriemii continue (endocardita infecioas) oricnd n cursul zilei
o tehnica prelevrii
cele 2-3 prelevri trebuie fcute din vene diferite i de fiecare dat n cel
puin 2 flacoane diferite
decontaminarea zonei de puncie 3 etape: 1) ap i spun, 2) alcool iodat,
3) eter importana uscrii tegumentului.
pregtirea flacoanelor cu medii de cultur medii prenclzite la 37C ;
dezinfecia membranei de cauciuc
recoltm pn la indicatorul de pe flacon / realizm o diluie a sngelui n
mediul de cultur de aprox. 1/10 pentru a reduce efectul bactericid al sngelui
agitarea blnd a flaconului
transportul ct mai rapid la laborator
incubarea hemoculturilor i urmrirea lor
o un flacon va fi incubat aerob, iar cellalt anaerob
o urmrire timp de 7 zile cu examinare macroscopic, microscopic i prin
subcultivare
o endocardite infecioase, pacieni tratai cu antibiotice, suspectarea unor
microorganisme pretenioase nutritiv urmrire timp de 14-21 de zile
o examenul macroscopic - de 2 ori pe zi n primele 3 zile, apoi zilnic, cu aprecierea
semnelor creterii:
prezena coloniilor sau a unui depozit pe stratul de hematii
tulburarea mediului
hemoliza
coagularea mediului
prezena bulelor de gaz
colonii pe stratul de geloz al mediilor difazice
o examenul microscopic - frotiuri Gram efectuate din flacoane.
o subcultivarea

hemocultur cu cretere evident subcultivare pe medii adecvate bacteriei

observate la examenul microscopic, n atmosfer adecvat n funcie de
flaconul n care a aprut creterea.
se pot efectua teste de identificare pe cultur primar i antibiogram
pe cultur primar, ce va trebui confirmat prin antibiograma
standardizat a subculturii.
o identificarea bacteriei izolate
o testarea sensibilitii la antibiotice

interpretarea rezultatelor argumentarea semnificaiei clinice a bacteriei izolate:

o argumentele bacteriologului:
izolarea aceleiai bacterii n mai multe flacoane ale unui set de hemocultur
sau n hemoculturi repetate din sedii venoase diferite semnificaie clinic
izolarea unor bacterii diferite din flacoanele hemoculturilor de la acelai
pacient contaminare
izolarea a 2 specii bacteriene din aceeai hemocultur de cel puin 2 ori n
24 ore bacteriemie polimicrobian
o argumentele clinicianului
vrsta i statusul imun al pacientului
particularitile focarului septic primar
5. Febre enterice = infecii sistemice cu poart de intrare digestiv determinate de S. Typhi
( febra tifoid), mai rar de S. Paratyphi A, B i C ( febrele paratifoide)
6.

Patogenie
- S. Typhi este influienat de bariera acida gastric: doza infectant 10 5
106UFC la persoanele cu normoaciditate;
- incubaie: din intestinul subire bacteriile penetreaz ganglionii mezenterici,
se multiplic => bacteriemie tranzitorie (macrofage din splin, ficat,
maduva osoas);
- debut boal: a doua bacteriemie bacteriile pot fi izolate din snge pn la
apariia anticorpilor specifici;
- la sfritul primei saptmni de boal bacilii pot fi evideniati n probele de
scaun, iar din a doua saptmn sunt eliminai prin urin;
- leziuni inflamatorii cu necroz i si hemoragii - pot apare la nivelul plcilor
Peyer.

7. Diagnosticul bacteriologic direct corelat cu fazele evolutive ale bolii

sp
t. I

sp
t. II

hemocultur

coprocultur
urocultur
bilicultur

+
-

sp
t.
III
+ /
++
+

sp
t.
IV
+ /
++
++

convalescen

purtt
or

+/+/+/-

+/+/+/-

medulocultu
r

i. prima saptmn: hemoculturi pe medii uzuale pozititvitate > 90%;

ii. a doua saptmn: coproculturi pe medii mbogite (bulion selenit de
Na) i selective (mediu Hektoen / ADCL i MacConkey);
iii. a treia saptmn: uroculturi din sediment urinar;
iv. n convalescen starea de purttor poate fi urmarit prin: coproculturi,
uroculturi, biliculturi.
Diagnosticul serologic este util cnd izolarea agentului etiologic nu a fost posibil. Reacia
Widal permite evaluarea titrului aglutininelor anti-O i anti-H fa de S. Typhi , S. Paratyphi
A, B i C.
b. Anticorpii anti-O apar din a 8-a zi de boal, ating valori peste 1/200 n perioada
de stare i dispar dup 2-3 luni, fiind un marker al infeciei recente;
c. Anticorpii anti-H apar n ziua 10-12, ating valori ridicate, peste 1/800 i persist
mai muli ani; au o specificitate mai mare;
d. Anticorpii anti-Vi apar tardiv i la titruri mici, fiind fr valoare diagnostic.
n sal se gsesc:
1. 2 seturi de hemoculturi: din ambele flacoane ale unui set am izolat S. Typhi / al doilea set =
hemocultur negativ
2. set de transfer
3. frotiuri din hemocultura pozitiv (bacili gran negativi)
4. subcultura pe agar-snge, din hemocultura pozitiv
5. subcultura pe agar-nutritiv
6. coproculturi, triaj biochimic, identificare antigenica.