FICHA DE EXPLORACIN PSICOLGICA MICRORED __________________

I. DATOS DE FILIACION:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE EVALUACIN:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
GRADO DE INSTRUCCIN:
ESTADO CIVIL:
OCUPACION:
RELIGION:
DOMINANCIA:
LUGAR DONDE OCURRE LOS HECHOS:
PROCEDENCIA:
EXAMINADOR:

EDAD:

II. EL PACENTE EXAMINADO REFIERE:

...

...
III. MOTIVO DE LA EVALUACIN:

..
IV. HISTORIA PERSONAL:
1. PERINATAL:..
...

......

...

....

2. NIEZ:.

................
3. ADOLESCENCIA
Y
JUVENTUD:.

4. ESTUDIOS:.

5. TRABAJO:.

...
6. PSICOSEXUALIDAD:.

...
7. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:.

8. ENFERMEDADES:.

...
9. OPERACIONES:.

...
10. HBITOS E INTERSES:..

...
11. ANTECEDENTES
JUDICIALES:

12. ANTECEDENTES
POLICIALES:.

...
13. ANTECEDENTES
FISCALES:.

V. HISTORIA FAMILIAR:
1. PADRE:....

2. MADRE:......

...
3. HERMANOS:..

...
4. DINAMICA FAMILIAR: ..

....

...
5. OTROS PARIENTES SIGNIFICATIVOS: .

6. ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE LOS HECHOS: .

7. ACTITUD DEL EXAMINADO:.

VI. EXAMEN MENTAL

1.

NIVEL DE CONCIENCIA:
..
2. FUNCIONES COGNITIVAS
SENSACIN:..

..
PERCEPCIN:.

..
MEMORIA:...

VII.

..
PENSAMIENTO:

...
LENGUAJE:....

...
ATENCIN Y CONCENTRACIN:
...
CONCIENCIA:...

..
REA AFECTIVO-EMOCIONAL:..
...

OBSERVACION DE CONDUCTA: ...

VIII. INSTRUMENTOS Y TCNICAS PSICOLOGICAS:.

....

IX.

RESULTADOS:........

....

....

...

..

X. CONCLUSIONES:...

.
XI. SUGERENCIA:.....

XII. PLAN DE TRATAMIENTO (N DE SESONES / FECHAS / LLEGO SI O NO):

.......

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