Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :

dr. Aulia Agung Sanubari
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Simo Boyolali
Topik :
Appendisits Akut
Tanggal (kasus) :
15 Februari 2016
Nama Pasien :
Ny. S
No. RM :
1105048114
Tanggal Presentasi :
Pendamping :
dr. Budi Margono
Tempat Presentasi :
RSUD Simo Boyolali
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
1

 Lansia
Bumil
Deskripsi :

Anamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 15 Februari 2016 pukul 19.00 WIB
di Instalasi Gawat Darurat RSUD Simo dan didukung dengan catatan medis.

Seorang wanita usia 30 tahun datang dengam keluhan perut kanan bawah nyeri sejak 1
hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan nyeri dirasakan semakin memberat
saat beraktifitas dan disertai demam. Pasien mengaku sedang tidak menstruasi. Mual
(+) Muntah (+) 2kali dalam 1 hari. Diare (-) nyeri BAK(-) nyeri BAB (-) pasien masih
bisa kentut dan makan-minum baik.

Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan tatalaksana pada pasien Appendisitis Akut
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan
Diskusi
E-mail
Pos

Data Pasien :
Nn.N
No. Registrasi : 1402078022
Bangsal :

Terdaftar Sejak : 9 Maret 2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Gambaran Klinis
Seorang wanita usia 30 tahun datang dengam keluhan perut kanan bawah nyeri sejak
1 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan nyeri dirasakan semakin
memberat saat beraktifitas dan disertai demam. Pasien mengaku sedang tidak
menstruasi. Mual (+) Muntah (+) 2kali dalam 1 hari. Diare (-) nyeri BAK(-) nyeri
BAB (-) pasien masih bisa kentut dan makan-minum baik.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
4. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien tinggal bersama dengan suami dan seorang anak
5. Lain-lain
Sosial ekonomi cukup, pasien menggunakan fasilitas asuransi BPJS

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Februari 2016
A.

Keadaan Umum

Pasien tampak kesakitan, compos mentis, gizi kesan cukup

B.

Tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 78x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 22 x/menit

C.
D.
E.

Kulit

Suhu : 37,50C
Warna kuning langsat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

Kepala
Mata

kering (-), petechie (-), ikterik (-)

Bentuk mesocephal
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

F.
G.

THT
Leher

H.

Thorax :
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

Tak ada kelainan
JVP R+2cm (tidak meningkat), pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)
Iktus kordis tidak tampak
Iktus kordis tidak kuat angkat
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra

Auskultasi

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Bunyi jantung I-II murni, intensitas takikardi, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Normochest, simetris, Pengembangan dada kanan = kiri

Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Sonor / Sonor
Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing
(-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus paru (-/-),
krepitasi (-/-)

I.

Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-)

Bising usus (+) normal
Timpani, pekak alih (-)
Supel, nyeri tekan (+) : daerah iliaca sinistra, iliaca dekstra,
umbilicus, hampir semua daerah flanck dekstra.
Pemeriksaan untuk apendisitis:
Jenis Pemeriksaan

Interpretasi

Nyeri tekan Mc Burney

4
Rovsing sign

+
+

Psoas sign
Obturator sign

+
+