ANAMNESIS ADULTOS

I. ANTECEDENTES PERSONALES.
Nombre.
Fecha de Nacimiento.
Edad.
Domicilio.
Telfono.
Escolaridad.
Actividad o Profesin.
Dominancia Manual.

IZQUIERDA

DERECHA

II. MOTIVO DE CONSULTA.

III. CONDICIONES GENERALES ACTUALES Y PREVIAS.

Grupo Familiar.
Hobbies, Pasatiempos.
Estado Emocional
Previo.
Estado Emocional
Actual.
Personalidad previa
del Paciente.

AMBIDIESTRO

IV. ANTECEDENTES MORBIDOS.

(Otros episodios de AVE, Alteraciones visuales y auditivas, otros tratamientos previos).

Ao.

Antecedentes.

V. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES.

(Accidentes vasculares, Trastornos Psiquitricos, de Aprendizaje , de la Comunicacin , Malformaciones ,etc.).

Parentesco.

Antecedentes.

VI. DESCRIPCION DEL CUADRO.

Comienzo.
Sntoma principal.
Otros Sntomas.
Topografa.
Tratamientos Mdicos.
Tratamientos
Fonoaudiolgicos.
Tratamientos
Psicolgicos.
Otros Tratamientos.

Fecha: _______________________________________________________________________
Examinador: __________________________________________________________________