Professional Documents
Culture Documents
Ivan - Atjeh
1
Jangan menarik kembali kateter yang telah/masih ada di dalam jarum logam (misal
venocath) karena bahaya terpotongnya kateter oleh ujung jarum. Bila sampai
terpotong maka pengambilannya hanya bisa dilakukan dengan cara pembedahan.
9. Kanulasi vena sentral dapat memakai kateter panjang untuk pemakaian jangka
lama atau dengan kateter vena yang pendek misalnya abbocath ukuran besar
untuk sementara pada keadaan darurat. Bila vena sudah terisi cairan dapat
dilanjutkan dengan kanulasi vena perifer.
10. Dipasaran telah tersedia kateter intra vena dengan berbagai ukuran, diameter dan
panjang yang bervariasi baik dengan single lumen atau multi lumen. Pilihlah yang
sesuai dengan kebutuhan. Sesuaikan dengan lokasi pemasangan, lama
pemasangan, indikasi pemasangan dan kemampuan ekonomi pasien.
IV. TEMPAT KATETERISASI VENA SENTRAL1,2,3,4,5,7,9
Kanulasi vena sentral dapat dipasang melalui beberapa tempat, masing-masing
letak mempunyai keuntungan-keuntungan dan kerugian-kerugian tersendiri.
Kanulasi vena sentral dapat dilakukan melalui :
1. Vena subclavia (pendekatan infraclavicular dan supraclavicular) .
2. Vena jugularis, pada vena jugularis interna (VJI) dan eksterna (VJE).
3. Vena femoralis
4. Vena antecubital, pada vena basilica atau cephalica.
5. Vena umbilikalis, pada bayi baru lahir.
Akan tetapi tempat yang paling sering dilakukan insersi yaitu : vena subclavia
(pendekatan infraclavicular), vena jugularis interna, vena antecubital
dan vena
femoralis.
IV.1 KATETERISASI VENA SUBCLAVIA
Anatomi
Vena subclavia adalah kelanjutan dari vena axillaris. Dimulai pada tepi lateral kosta
I, terus melintas diatas costa dan berakhir saat bergabung dengan vena jugularis
interna di medial ujung klavicula. Ini mempunyai beberapa hubungan penting. Arteri
subclavia biasanya terletak di posterior dan superior (yakni chepalad) dari vena dan
dipisahkan oleh m. scalenus anterior pada tempat insersi otot ini ke kosta I. Arteri dan
vena keduanya membentuk sulcus pada permukaan atas kosta. Pleksus brakhialis
terletak di posterior arteri dan dengan demikian terletak di posterior vena dengan jarak
yang lebih dekat. Nervus phrenikus melintas di anterior dan dapat melintas di bagian
medial costa I. Nervus vagus juga berjalan di bagian anterior subclavia tetapi agak
sedikit di medial nervus phrenikus. Nervus laryngeus recurren adalah cabang dari n.
vegus. Cabang kanan terpisah dari vagus setinggi arteri subclavia dan memutar di
belakang arteri dan naik ke atas sehingga berdekatan dengan trachea. Cabang kiri
terpisah dari vagus setinggi arkus aorta, dan memutar di belakang arkus, naik pada
fissura antara oesophagus dan trakea. Saraf-saraf tersebut juga jaraknya dekat dengan
vena. Pleura dapat meluas hingga 1 inci diatas bagian medial clavicula dan mencapai
setinggi collum costa I dimana lebih tinggi dibanding dengan artikulasio
sternoclavikularis. Vena dengan demikian berada di sebelah anterior pleura tetapi
pleura meluas pada ke dua arah atas dan bawah dari vena.1,3,7
Ivan - Atjeh
2
Gambar 1
Ivan - Atjeh
3
Gambar 2
Gambar 3
Teknik Kateterisasi Vena Subclavia
Persiapan peralatan :
a. Disinfektan (betadine,alkohol)
Ivan - Atjeh
4
Posisi
Letakkan pasien dengan posisi supine dengan kepala lebih rendah
(tredelenberg) 10-150 hingga vena dapat terisi. Ini dapat tidak menyenangkan atau
bahkan beresiko pada beberapa pasien. Bila ragu-ragu, pasien dapat diletakkan dengan
kepala lebih rendah saat operator telah siap untuk melakukan punksi vena. Bahu dapat
diganjal dengan handuk gulung atau botol cairan diantara kedua bahu.1,2,3,4,5,7
Gambar 4
Prosedur 1,2,3,4,5,7,9
1. Cek semua peralatan sebelum mulai.
2. Sterilisasi dan tutupi area yang akan diinsersi dengan sangat hati-hati.
3. Palpasi fossa subclavikularis dan cek hubungannya pada incisura sternalis. Bila jari
ditempatkan secara subclvikularis pada posisi lateral terdapat fossa yang jelas
antara clavicula dan costa II. Gerakkan jari ke arah medial menuju incisura sternalis
dan jari akan terhambat pada ujung medial clavicula. Ini adalah m. subclavius yang
berjalan dari costa I menuju permukaan inferior clavikula memberikan pola yang
baik posisi costa I dimana terletak vena subcalvia.
4. Letakkan jari telunjuk pada incisura sternalis dan ibu jari pada daerah pertemuan
antara clavicula dan costa I. Infiltrasi anestesi lokal (lidokain 1%) dengan jarum 25gauge 2 cm lateral ibu jari dan 0,5 cm ke kaudal ke arah clavicula atau tepat di
lateral dari insersi m. subclavia pada costa I.
5. Vena berjalan di bawah clavicula menuju incisura sternalis. Gunakan jarum 18gauge yang halus dengan syringe 5 ml, masukkan jarum menusuk kulit dibagian
Ivan - Atjeh
5
Gambar 5
Ivan - Atjeh
6
Gambar 6
6.
7.
Jika tidak ada darah vena yang teraspirasi setelah penusukan sampai 5 cm tarik
pelan-pelan sambil diaspirasi jika masih belum ada juga ulangi sekali lagi, dan
apabila masih belum berhasil pindah ke arah kontralateral akan tetapi periksa foto
thoraks dahulu sebelum dilakukan untuk melihat adanya pneumothoraks.
Bila darah teraspirasi maka posisi vena subclavia telah didapatkan dan kanula atau
jarum seldinger dipertahankan pada posisinya dengan mantap.
Ivan - Atjeh
7
Susupkan kawat, pasang kateter atau dilator dan kateter selanjutnya lepaskan
kawat.
Lakukan dengan hati-hati untuk menghindari ikut masuknya udara untuk itu
sebaiknya ujung kateter tidak dibiarkan terbuka.
Gambar 7
10. Cek bahwa aspirasi darah bebas melalui kateter dan tetesan berjalan dengan
lancar.
11. Kontrol letak kateter dengan foto thoraks.
Keuntungan kateterisasi Vena Subclavia2
1. Sangat baik untuk kanulasi jangka panjang karena posisi kateter dapat difikasasi
dengan baik sehingga tidak mudah bergerak dan tidak mengganggu pergerakan
pasien.
2. Vena subclavia hampir selalu ada dan anatomi ini umumnya tetap.
3. Relatif kurang infeksi dibanding pemasangan di tempat lain.
4. Kateter mudah masuk ke vena kava superior serta landmarknya lebih mudah pada
orang yang obes..
Kelemahan Kateterisasi Vena Subclavia 2
1. Umumnya dilakukan dengan teknik buta sehingga mudah merusak stuktur di
dalam yang tidak terlihat.
2. Pleura, arteri, nervus phrenicus bahkan trakea mudah terjangkau oleh jarum yang
salah masuk sehingga relatif lebih banyak komplikasi pneumothoraks dibanding
teknik lainnya.
3. Bila terjadi komplikasi perdarahan relatif susah untuk ditangani.
Komplikasi kateterisasi vena subclavia1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12
1. Hematom
2. Cellulitis
3. Trombosis
4. Plebitis
Ivan - Atjeh
8
Ivan - Atjeh
9
Gambar 8
Teknik Kateterisasi Vena jugularis interna
Persiapan peralatan :
a. Disinfektan (betadine,alkohol)
b. Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk
c. Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 22- dan 25-gauge.
d. Kateter dan dilator
e. IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)
f.
Jarum insersi 18-gauge (panjang 5-8 cm)
g. 0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,01,2,3,4,5,7
Posisi
Pasien diposisikan dengan posisi supine dan tredelenberg, kepala pasien
diposisikan lebih rendah 150 dan 450 ke arah
kontralateral pada tempat
penusukan.1,2,3,4,5,7
Prosedur1,2,3,4,5,7,9
1. Jelaskan kepada penderita tentang prosedur yang akan dilakukan.
2. Bersihkan daerah leher pada sisi yang akan diinsersi.
3. Palingkan kepala pasien ke sisi sebelah kiri. (adanya duktus thoracalis di debelah
kiri membuat sisi sebelah kanan menjadi pilihan yang baik.
4. Bila pasien sadar dan bila diminta untuk mengangkat kepala, otot leher akan
dengan mudah ditentukan. M. sternomastoideus mempunyai dua caput, caput
sternalis dan caput clavicularis. Insersinya ke mastoid. Sebuah segitiga dibentuk
oleh kedua caput dan apeks dari segitiga ini adalah titik insersi untuk jarum. Bila
Ivan - Atjeh
10
5.
6.
pasien tidak sadar anatomi ini mungkin sangat sulit untuk ditentukan. Pada situasi
seperti ini arteri sebaiknya dipalpasi setinggi aspek bawah cartilago thyroideus,
karena vena terletak tepat dilateralnya.
Infiltrasi anestesi lokal ke dalam tempat ini.
Sebaiknya menggunakan syringe dengan jarung yang halus. Susupkan spoit-jarum
pada apeks segitiga tepat disebelah lateral
perabaan pulsasi arteri carotis,
selanjutnya arahkan sepanjang garis yang ditarik antara titik insersi dan papilla
mamma pada sisi yang sama. Aspirasi tatkala jarum dimajukan, hati-hati agar tidak
memasukkan sejumlah udara.
Ivan - Atjeh
11
Gambar 9
7.
Bila darah diaspirasi, vena sudah ditemukan. Tindakan berikutnya dapat diulangi
dengan meyakinkan menggunakan jarum yang lebih besar atau kanula.
8. Gunakan teknik Seldinger, jarum ditempatkan dalam vena agar supaya darah dapat
dengan mudah diaspirasi.
9. Masukkan kawat.
10. Susupkan kateter atau dilator dan kateter selanjutnya lepaskan kawat.
11. Cek aspirasi darah perlahan-lahan, fluktuasi tekanan pernapasan dan posisi foto.
Keuntungan kateterisasi vena jugularis interna2
1. Cara pendekatan ini relatif aman bagi yang berpengalaman.
2. Dapat digunakan untuk kanulasi jangka panjang.
3. Kateter mudah masuk ke vena cava superior.
4.
5.
Sangat baik bila kanulasi juga digunakan untuk mengukur tekanan vena sentral.
Posisi kateter mudah diketahui melalui foto.
Ivan - Atjeh
12
Gambar 10
Teknik kateterisasi vena jugularis eksterna
Persiapan peralatan :
Ivan - Atjeh
13
Disinfektan (betadine,alkohol)
Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk
Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 22- dan 25-gauge.
Kateter dan dilator
IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)
Jarum insersi 18-gauge (panjang 5-8 cm)
0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,01
Posisi
Ivan - Atjeh
14
Gambar 11
Teknik Kateterisasi Vena Femoral
Persiapan peralatan :
a. Disinfektan (betadine,alkohol)
b. Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk
c. Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 22- dan 25-gauge.
d. Kateter dan dilator
e. IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)
f.
Jarum insersi 18-gauge (panjang 5-8 cm)
g. 0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,01
Posisi
Ivan - Atjeh
15
Gambar 12
5.
6.
7.
8.
Ivan - Atjeh
16
Gambar 13
Teknik kateterisasi vena via antecubital
Persiapan peralatan :
Ivan - Atjeh
17
Disinfektan (betadine,alkohol)
Spoit 3 ml 2 buah,jarum ukuran 25-gauge.
IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)
Introducer (14-gauge angiographic catheter)
Silastic catheter dengan guidewire
Gunting, pemegang jarum, benang silk no.3,0
Suture wing,haas steeril dan plester1
Posisi
Pasien diposisikan dengan posisi supine atau duduk dengan abduksi lengan
kearah luar kira-kira 450 dari axis tubuh.1
Prosedur1
1. Daerah antecubital dibersihkan dulu dari lemak dan kotoran tubuh dengan alkohol.
2. Operator memakai masker dan sarung tangan steril dan sebelumnya mencuci
tangan seperti sebelum melakukan pembedahan dengan larutan chlorheksidin atau
povidon-iodine surgical scrub.
3. Desinfeksi dilakukan dengan yodium-alkohol atau povidone-iodine selama 2 menit
dan dibiarkan kering, kemudian ditutup dengan doek lubang steril.
4. Tourniquet dipasang pada lengan atas dan dikencangkan secukupnya sehingga
aliran vena terhenti tanpa menutup aliran arteri.
5. Setelah vena basilika terlihat, tempat tusukan diinfiltrasi dengan obat anestesi lokal
seperti lidokain 2 %.
6. Jarum kateter ditusukkan kedalam vena sampai terasa menembus vena dan terlihat
darah keluar. Jika sudah diperkiranan kateter juga telah menembus vena, mandrein
ditarik dan selanjutnya kateter didorong masuk.
7. Tourniquet dilepas dan kateter dimasukkan dan selanjutnya didorong sampai
mendekati ketiak (15-20 cm).
7. Lengan penderita diabduksi sampai sejajar dengan bahu dan kepala penderita
diletakkan dalam posisi menoleh kearah lengan tersebut.
8. Sambil melihat monitor EKG (untuk melihat bila ada gangguan irama jantung)
kateter didorong terus sampai diperkiran masuk di vena cava superior. Bila tidak
ada monitor EKG, irama jantung dipantau dengan meraba nadi penderita oleh
seorang pembantu. Bila ada aritmia supraventrikuler atau aritmia ventrikuler
berarti ujung kateter masuk ke dalam atrium atau ventrikel. Kateter ditarik sedikit
sampai aritmia hilang.
9. Stylet kateter CVP dicabut selanjutnya kateter dihubungkan dengan spoit 10 cc
yang berisi sedikit NaCl untuk mengaspirasi adanya darah keluar. Bila tidak ada
darah keluar kateter ditarik sampai pada aspirasi didapat darah. Bila darah tetap
tidak keluar, kateter harus ditarik semua dan prosedur pemasangan dimulai lagi
dari awal.
10. Setelah aspirasi keluar darah, infus dipasang dan klem infus dibuka lebar (hati-hati
jangan sampai ada udara masuk), cairan harus dapat menetes dengan lancar.
Tetesan infus selanjutnya diatur secukupnya.
11. Dengan stylet diurutkan pada perjalanan kateter, maka posisi ujung kateter dapat
diperkirakan dan bila perlu ditarik untuk disesuaikan.
12. Tempat tusukan dapat diolesi salep povidon-iodine, sisa kateter dilingkarkan dan
ditutup dengan kasa steril dan selanjutnya difiksasi dengan plester lebar agar tidak
mudah tercabut dan kateter tidak bergerak keluar masuk. Ditulis tanggal dan jam
pemasangan kateter pada plester tersebut dan pada status penderita.
13. Diambil foto thorax untuk memastikan letak ujung kateter dan bila perlu dilakukan
penyesuaian. Ujung kateter diharapkan pada vena cava superior atau atrium
setinggi ruang antar iga II.
Ivan - Atjeh
18
Ivan - Atjeh
19
Gambar 14
Faktor-faktor yang meningkatkan CVP :
1. Overload cairan
2. Tamponade jantung dan effusi pericard
3. Penyakit katup trikuspid
4. Gagal jantung kanan
Faktor-faktor yang menurunkan CVP :
1. Hipovolemik
2. Dehidrasi
3. Vasodilatasi
Low
Rapid pulse
Blood pressure normal
or low
Low urine output
Poor capillary refill
Low or
normal
or high
Rapid pulse
Signs of infection
Pyrexia
Vasodilation/constrictio
Ivan - Atjeh
20
Diagnosis
to consider
Treatment
Hypovolaemi
a
Sepsis
Normal
Rapid pulse
Low urine output
Poor capillary refill
Hypovolaemi
a
High
Unilateral breath
sounds
Assymetrical chest
movement
Resonant chest with
tracheal deviation
Rapid pulse
Tension
pneumothora
x
High
Breathlessness
Third heart sound
Pink frothy sputum
Oedema
Tender liver
Heart failure
Very
High
Rapid pulse
Muffled heart sounds
Pericardial
tamponade
*Fluid challenge. In hypotension associated with a CVP in the normal range give
repeated boluses of intravenous fluid (250 - 500mls). Observe the effect on CVP,
blood pressure, pulse, urine output and capillary refill. Repeat the challenges until the
CVP shows a sustained rise and/or the other cardiovascular parameters return
towards normal. With severe blood loss, blood transfusion will be required after
colloid or crystalloid have been used in initial resuscitation. Saline or Ringers lactate
should be used for diarrhoea/bowel obstruction/vomiting/burns etc.
Ivan - Atjeh
21
Gambar 14
Ivan - Atjeh
22
Gambar 15
VI.2. Karakteristik pasien
Kateterisasi jugularis interna mungkin sulit dilakukan pada pasien yang obes
mengingat penanda pada leher sulit ditemukan. Kateterisasi vena subklavia harus
dihindari pada pasien yang menderita hipoksemia berat karena komplikasi
pneumothoraks sering terjadi
dan kurang bisa ditoleransi oleh pasien tersebut.
Kateterisasi femoral harus dihindari pada pasien yang menampakkan tanda-tanda
infeksi pada regio inguinal karena insersi kateter femoral memiliki resiko tinggi untuk
menyebabkan infeksi. Jika kanulasi vena sentral dibutuhkan untuk resusitasi pasien
syok, akses vena femoral sebaiknya dipertimbangkan karena cepat dilakukan
khususnya bila kateterisasi vena subklavia dan jugularis interna sulit dilakukan. Setelah
resusitasi kateter dapat dipindahkan ketempat yang lebih tepat untuk pasien ini. 7
Adapun pasien-pasien yang menggunakan ventilator sebelum dilakukan
pemasangan kateter sebaiknya sementara dilepas dahulu dari ventilator (Tekanan akhir
ekspirasi yang tinggi) mengingat bahaya untuk resiko terjadinya pneumothoraks. 2,5
VI.3. Komplikasi Mekanik
Mayoritas komplikasi mekanik terjadi selama pemasangan kateter vena
sentralis, dimana infeksi dan komplikasi trombotik terjadi bersamaan, komplikasi
mekanik yang paling sering adalah punksi arteri, hematoma, pneumothoraks, dan
gangguan syaraf. Resiko keseluruhan komplikasi ini sama dengan kateterisasi pada
vena jugularis interna, kateterisasi vena subclavia. Dalam analisa yang berskala besar
didapati resiko pneumothoraks sama dengan keteterisasi jugularis interna dan
subclavia. Komplikasi mekanik, khususnya punksi arteri dan formasi hematoma, paling
sering terjadi selama pemasangan kanula pada femoralis. Kebanyakan punksi arteri
dapat dikenali pada aspirasi darah warna merah cerah yang tampak pada syringe.
Penderita dengan hipoksemia atau hipotensi, dimana perubahan warna dan denyut
melemah kemungkinan wajar terjadi, hubungan terhadap kateter ke tekanan transduser
Ivan - Atjeh
23
Ivan - Atjeh
24
Ivan - Atjeh
25
Tabel diatas dikutip dari New England Journal Of Medicine tahun 2003
VI.5. Komplikasi Trombosis.
Penderita dengan kateter yang tidak tertinggal lebih tinggi resiko untuk
mengalami komplikasi trombosis. Resiko kateter sehubungan dengan trombosis tidak
berhubungan dengan penempatan sisi. Persentase tertinggi tejadi kateter femoralis dan
yang paling sedikit terjadi pada subclavia. Dengan semua kateter, trombosit berpotensi
untuk emboli. Untuk mencegah komplikasi trombosis ini, usahakan jangan pernah
menarik kateter melewati bevel jarum oleh karena dapat menggores atau bahkan
sampai terputus. Jika komplikasi terjadi maka penanganannya adalah segera lakukan
foto x-ray dan konsul ke dokter yang lebih ahli dalam melepaskan emboli kateter. 5
Semakin sering terjadi komplikasi maka tidak dapat dilakukan kanulasi pada pembuluh
darah.3,7,8,9,12
Ivan - Atjeh
26
Tabel diatas dikutip dari New England Journal Of Medicine tahun 2003
VI.7 Pengalaman Dalam Kateterisasi
Tingkat pengalaman dalam hal kateterisasi juga dapat menurunkan terjadinya
komplikasi.Insersi kateter oleh klinisi yang telah melakukan lebih dari 50 kali
pemasangan adalah 50% masih lebih baik dan dapat menurunkan komplikasi mekanik
dibandingkan dengan klinis yang telah melakukan insersi kurang dari 50 kali. Jika klinisi
Ivan - Atjeh
27
Ivan - Atjeh
28
Ivan - Atjeh
29
Tabel diatas dikutip dari New England Journal Of Medicine tahun 2003
Ivan - Atjeh
30
2.
3.
4.
Kesimpulan
Kateterisasi vena sentral adalah insersi kateter ke dalam vena-vena sentral
yang digunakan untuk pemberian terapi intravena dalam jangka waktu yang
lama misalnya : pemberian cairan-cairan intravena, pemberian obat-obat
vasoactive,
nutrisi
parenteral,
untuk
hemodialisis
dan
monitoring
hemodinamik.
Untuk menghindari terjadinya penyulit-penyulit/komplikasi pada prosedur
pemasangan kateter pada vena-vena sentral maka sangat diperlukan
pengetahuan tentang anatomi vena-vena sentral, bagaimana persiapan alat
dan bahan, posisi, cara pengukuran vena sentral serta tekhnik pemasangan
yang baik dan benar.
Selain itu diperlukan juga pengetahuan tentang bagaimana pencegahan dan
penanganan komplikasi jika terjadi. Yang terpenting dalam hal ini adalah
mengenali tanda-tanda klinis jika terjadi komplikasi yang berat dan
menanganinya segera serta melakukan pemeriksaan/control x-ray segera
mungkin setelah pemasangan, perlunya didampingi oleh orang yang lebih ahli
(minimal > 50 X),perlunya prosedur yang lebih aseptic.
Setelah pemasangan diperlukan pula teknik pemeliharaan kateter yang
maksimal untuk mencegah komplikasi infeksi pada kateter. Sesegera mungkin
kateter dilepas jika sudah tidak ada indikasi lagi.
Daftar Pustaka
1.
Chen H. M.D., Christopher J.S. M.D., Venous And Arterial access. In : Manual Of
Common Bedside Surgical Procedures, 2nd Edition. Halsted Residents Of The
Johns Hopkins Hospital,Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp.36-57
2. Sanjiv J.Shah,M.D., Carolyn S. Calfee,M.D. High Flow Infusion Technique. In :
Clinical Procedures In Emergency Medicine, 3 rd Edition. Philadelphia, WB
Saunders,1998, pp. 352
3. Wolf Scott W.,M.D. Intravenous Access In Adults. In : Perioperative Fluid
Therapy, Part III, Departement Of Anesthesiology University Of Texas Medical
Branch Of Galveston Texas, USA, 2006, pp. 102-5
4. Singer M. M.D.,Webb A.R. M.D., Central Venous Catheter-Use. In: Critical Care
2nd Edition, Oxford Handbook, Departement Of Intensive Care University
College London Hospitals,2005, pp. 114-7
5. Caroline ozment, M.D.,et all. Central Venous Line Placement,Subclavian
Venipuncture,Infraclavicular Approach, Reviw Article Of Intensive Care
Medicine, 2003
6. Komisi Trauma ATLS Pusat. Pemantauan Tekanan Vena Sentral. Pada: Buku ATLS
Edisi American College Of Surgeons Committee On Trauma,2007. Hal: 111-2
7. David C.McGee,M.D., Michael K. Gould,M.D., Preventing Complications Of
Central Venous Catheterization. In : Current Concepts Review Article Of New
England Journal Of Medicine,2003.pp. 1123-33
8. Roberto E.Rusminosky, M.D.,MPH,FACS, Complications Of Central Venous
Catheterization, Departement Of Surgery West Virginia University, 2007, pp:
681-9
9. Alan S. Graham,M.D.,et all, Central Venous Catheterization. In : Clinical
Medicine, The New England Journal Of Medicine,2007
10. Lewis A.Eisen, et all, Mechanical Complication Of Central Venous Catheters. In:
Journal Of Intensive Care Medicine,2006. pp: 40-6
11. William T. Mc.Gee. Central Venous Catheterization:Better & Worse. In : Journal
Of Intensive Care Medicine, 2006, pp: 51-2
Ivan - Atjeh
31
Ivan - Atjeh
32