LAPORAN KASUS

TUMOR INTRA ABDOMEN

Pembimbing,
dr. I Gusti Bagus Budiharta Sp.B
Disusun Oleh:
Nyoman Krisna Tri Wijaya
H1A011056

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
TAHUN 2016

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS

II.

Nama

: Ny S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 30 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Bima

Pekerjaan

: Ibu rumah Tangga

Nomor rekam medis

: 57-52-24

Tanggal MRS

: 14 Maret 2016

Tanggal Periksa

: 17 Desember 2016

SUBJEKTIF
i.

Keluhan Utama
Benjolan di daerah perut kanan bawah

ii.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di dearah perut kanan
bawah. Keluhan ini sudah dirasakan semenjak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien
mengeluh benjolan kecil namun semakin lama semakin membesar sehingga
1

pasien merasa khawatir dan ingin memeriksakan benjolan tersebut. Pasien

mengatakan benjolan tersebut

disertai rasa nyeri. Pasien juga mengatakan

perutnya nyeri jika ditekan. Keluhan mual dirasakan oleh pasien. Namun keluhan
muntah disangkal oleh pasien. BAB dan BAK pasien dalam batas normal. Makan
dan minum dalam batas normal

iii.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat diabetes mellitus (-),
hipertensi (-), penyakit jantung (-) penyakit ginjal (-), penyakit paru (-).

iv.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Diabetes mellitus (-), hipertensi (-),
penyakit jantung (-) penyakit ginjal (-), penyakit paru (-).

v.

Riwayat Pengobatan

Pasien sama sekali tidak pernah berobat

vi.

Riwayat Alergi

Adanya alergi terhadap makanan maupun obat-obatan disangkal oleh pasien.

III.

OBJEKTIF
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)

2

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 kali per menit, regular, kuat angkat.

Frekuensi Napas : 20 kali per menit

Suhu

i.

: 36.3C

Kepala

: Normocephali, rambut berwarna putih, sedikit ikal dan tebal,

persebaran merata, scar pada kulit kepala (-).

ii.

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema

palpebra (-/-), reflex pupil langsung (+/+), tidak langsung (+/+).

iii.

Telinga

: bentuk auricular normal, simetris (+), secret (-), pembesaran

limfonodi (-).
iv.

Hidung

: bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), secret (-) napas

cuping hidung (-).

v.

Mulut

: simetris, warna mukosa merah gelap, mukosa bibir basah,

sianosis (-).
vi.

Leher

vii.

Thoraks :

Inspeksi

: Pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)

: Bentuk dan ukuran dada normal, sikatrik/scar(-),

pergerakan dinding dada tertinggal (-).

Palpasi

: gerakan dinding dada normal, simetris. Tidak ditemukan

adanya massa, nyeri tekan (-)

Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru, redup di daerah jantung.

Auskultasi
o Cor

:
: S1S2 tunggal, regular. Murmur (-), gallop (-)

o Pulmo : Suara paru vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

viii.

Abdomen :

Inspeksi

: Distensi (-),jejas (-),massa (-),sikatrik (-) ,darm contour

(-), darm steifung (-)

Auskultasi

: Bising usus normal, frekuensi 7x per menit, metallic

sound (-), borborigmi (-).

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen.

Palpasi

: Nyeri tekan (+), massa (+) berjumlah 1, padat, mobile dan

berbatas tegas dan permukaan licin, defans muscular (-), hepar/lien/ren

tidak teraba.

ix.

Ekstremitas Atas:

Kanan : ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan
gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

Kiri

: ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan

gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

x.

Ekstremitas Bawah:

Kanan : ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan
gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

Kiri

: ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan

gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

xi.

IV.

Rectal Touche

Tonus sfingter ani externus

: Tidak dilakukan

Mukosa

: Tidak dilakukan

Ampula recti

: Tidak dilakukan

Hand scoon

: Tidak dilakukan

RESUME
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di dearah perut kanan bawah.
Keluhan ini sudah dirasakan semenjak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh
benjolan kecil namun semakin lama semakin membesar sehingga pasien merasa
khawatir dan ingin memeriksakan benjolan tersebut. Pasien mengatakan benjolan
tersebut disertai rasa nyeri. Pasien juga mengatakan perutnya nyeri jika ditekan.
Keluhan mual dirasakan oleh pasien. Namun keluhan muntah disangkal oleh pasien.
BAB dan BAK pasien dalam batas normal. Makan dan minum dalam batas normal

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis (E4V5M6),

tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 88 kali per menit, regular, kuat angkat,
fekuensi napas 20 kali per menit dan suhu 36.3C. pada pemeriksaan dibagian
abdomen didadaptkan masa berjumlah 1, permukaan licin, berbatas tegas, berukuran
4x3 cm.
5

V.

ASSESSMENT
Diagnosis Kerja

Tumor intra abdomen

Diagnosis Banding

VI.

Struma Nodosa Toksik

Tumor coli

PLANNING DIAGNOSTIK :
A. LABORATORIUM

DL

GDS, Elektrolit

B. RADIOLOGI

Foto Polos Abdomen

Hasil pemeriksaan laboratorium

Darah Lengkap
Pemeriksaan
Hb

Hasil
06/01/16
9.2

Nilai Normal

Satuan

P: 13,0 18,5

g/dL
6

RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT

4.35
30.1
69.2
21.1
30.6
6.64
515

Pemeriksaan
(06/01/16)
HbsAg
Masa perdarahan
Masa pembekuan

Hasil
350
7 30

P: 4,5 5,5
P: 40,0 50,0
82.0 92.0
27.0 31.0
32.0 37.0
4.0 - 11.0
150 400

Nilai Normal
Non reaktif
1-6
< 15

106/uL
%
Fl
pg
gr/dL
103/uL
103/uL

Satuan
Menit
Menit