BAB I

LAPORAN KASUS BEDSIDE TEACHING

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Nama : An. S
Umur : 23 tahun

Ruang : Kelas : -

Nama Lengkap
: Santi Sartika
Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 25 Maret 1992
Umur
: 23 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jln. Famili Raya RT 4, 7 Ulu, Palembang
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Sekolah Dasar
Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M
Dokter Muda
: Anggrian Iba, S.Ked
Tanggal Pemeriksaan : 19 Nopember 2015
Keluhan Utama :
Mata merah pada mata kiri
Keluhan Tambahan :
Terasa mengganjal pada mata yang merah
Riwayat Penyakit Sekarang
Mata kiri merah dialamai sejak 2 hari yang lalu, mata merah baru disadari
saat pasien berkaca di cermin. Selain mata merah, pasien juga merasa seperti
mengganajal diamata yang sakit. Keluhan ini tidak disertai rasa nyeri, penurunan
penglihatan.
Pasien juga tidak mengeluh adanya batuk, sering mimisan atau mudah lebam
serta luka yang sulit sembuh, pasien juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
tertentu. Sebelumnya pasien dipukul oleh suami di bagian wajah sebelum matanya
merah.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat memakai kacamata disangkal
b. Riwayat sakit mata serupa sebelumnya pernah diderita pasien.
c. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
d. Riwayat penyakit hipertensi disangkal
e. Riwayat alergi obat disangkal
f. Riwayat operasi mata disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat sakit mata disangkal
b. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
c. Riwayat penyakit hipertensi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Nama : An. S
Umur : 23 tahun

Ruang : Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
:
- TD
: 110/80 mmHg
- Nadi
: 90 x/menit
- Laju Napas
: 18 x/menit
- Suhu
: oC
Status Oftalmologis
OD

No.
1.
2.
3.

4.

5.

Pemeriksaan
Visus
Tekanan Intra Okuler
Kedudukan Bola Mata
Posisi
Eksoftalmus
Enoftalmus
Pergerakan Bola Mata
Atas
Bawah
Temporal
Temporal atas
Temporal bawah
Nasal
Nasal atas
Nasal bawah
Nistagmus
Palpebrae
Hematom
Edema

OS

OD
20/25
Digital : N

OS
20/25
Digital : N

Ortoforia
(-)
(-)

Ortoforia
(-)
(-)

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(-)

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

6.

7.

8.

9.

10.

Hiperemis
Benjolan
Ulkus
Fistel
Hordeolum
Kalazion
Ptosis
Ektropion
Entropion
Sekret
Trikiasis
Madarosis
Punctum Lakrimalis
Edema
Hiperemis
Benjolan
Fistel
Konjungtiva Tarsal Superior
Edema
Hiperemis
Sekret
Epikantus
Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis
Hiperemis
Anemis
Folikel
Papil
Lithiasis
Simblefaron
Sekret
Konjungtiva Bulbi
Kemosis
Pterigium
Pinguekula
Flikten
Simblefaron
Injeksi konjungtiva
Injeksi siliar
Injeksi episklera
Perdarahan subkonjungtiva
Kornea
Kejernihan
Edema
Ulkus
Erosi

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

Jernih
(-)
(-)
(-)

Jernih
(-)
(-)
(-)

11.
12.

13.

14.

15.

Infiltrat
Flikten
Keratik presipitat
Macula
Nebula
Leukoma
Leukoma adherens
Stafiloma
Neovaskularisasi
Imbibisi
Pigmen iris
Bekas jahitan
Tes sensibilitas
Limbus kornea
Arkus senilis
Bekas jahitan
Sklera
Sklera biru
Episkleritis
Skleritis
Kamera Okuli Anterior
Kedalaman
Kejernihan
Flare
Sel
Hipopion
Hifema
Iris
Warna
Gambaran radier
Eksudat
Atrofi
Sinekia posterior
Sinekia anterior
Iris bombe
Iris tremulans
Pupil
Bentuk
Besar
Regularitas
Isokoria
Letak
Refleks cahaya langsung
Seklusio pupil
Oklusi pupil
Leukokoria

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Dalam
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Dalam
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Coklat
Jelas/tidak jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Coklat
Jelas / tidak jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Bulat
Cukup
reguler

Bulat
Cukup
reguler
isokor

Sentral
(+)
(-)
(-)
(-)

sentral
(+)
(-)
(-)
(-)

16.

17.

Lensa
Kejernihan
Shadow test
Refleks kaca
Luksasi
Subluksasi
Pseudofakia
Afakia
Funduskopi
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

RINGKASAN ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN JASMANI

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Nama : An. S
Umur : 23 tahun

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Ruang : Kelas : -

Mata kiri merah dialamai sejak 2 hari yang lalu, mata merah baru disadari saat
pasien berkaca di cermin. Selain mata merah, pasien juga merasa seperti
mengganajal diamata yang sakit. Keluhan ini tidak disertai rasa nyeri, penurunan
penglihatan.
Pasien juga tidak mengeluh adanya batuk, sering mimisan atau mudah lebam
serta luka yang sulit sembuh, pasien juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
tertentu. Sebelumnya pasien dipukul oleh suami di bagian wajah sebelum matanya
merah.
Daftar Masalah:
1. Mata kiri merah
2. Konjungtiva Bulbi
OS: Perdarahan subkonjungtiva (+)
Kemungkinan Penyebab Masalah :
Perdarahan Subkonjungtiva OS

RENCANA PENGELOLAAN

Nama : An. S
Umur : 23 tahun

Ruang : Kelas : -

1. Medikamentosa :
a. Nafazolin HCL ED 4 x gtt I OS
b. Asam Traneksamat Tab 3 x 500 mg
2. Edukasi :
a. Memberikan informasi kepada penderita tentang penyakit matanya.
b. Istirahat yang cukup
c. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi
d. Hindari pemakaian aspirin, ibuprofen, naproxyn yang dapat
meningkatkan perdarahan
e. Kondisi ini akan membaik dengan sendirinya, perdarahan
subkonjungtiva dapat hilang dalam satu atau dua minggu.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: bonam
: bonam

BAB II
ANALISA KASUS
Mata kiri merah dialamai sejak 2 hari yang lalu, mata merah baru disadari
saat pasien berkaca di cermin. Selain mata merah, pasien juga merasa seperti
mengganajal diamata yang sakit. Keluhan ini tidak disertai rasa nyeri, penurunan
penglihatan.
Pasien juga tidak mengeluh adanya batuk, sering mimisan atau mudah
lebam serta luka yang sulit sembuh, pasien juga tidak sedang mengkonsumsi obatobatan tertentu. Sebelumnya pasien dipukul oleh suami di bagian wajah sebelum
matanya merah.
Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapat dipikirkan
diagnosis, perdarahan subkonjungtiva oculi sinistra karena merah pada mata kiri,
pasien juga merasa seperti ada yang mengganjal di mata, tidak ada keluhan nyeri,
kotoran yang berlebihan dan keluar air mata yang banyak, tidak ada keluhan
sering mimisan atau mudah lebam serta luka yang sulit sembuh, pasien juga tidak
sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu, riwayat trauma sebelumnya pasien
dipukul suami di bagian wajah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapat visus 20/25 pada kedua mata, pada
konjungtiva bulbi terdapat perdarahan terlokalisir di subkonjungtiva, nyeri (-),
kornea jernih (+), pupil isokor, tepi regular, reflek cahaya normal, tidak ditemukan
edema palpebral, serta tidak ditemukan tanda-tanda peradangan.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan visus, pemeriksaan
tekanan intra okuler digital, maka penderita ini didiagnosis perdarahan
subkonjungtiva oculi sinistra.
Penatalaksanaan pada penderita ini dilakukan secara farmakologis dan non
farmakologis. Secara farmakologis, pengobatan medikamentosa berupa Nafazolin
HCL 4 x ggt I pada mata kiri dan asam traneksamat tab 3x 500mg.
Untuk penatalaksanaan non farmakologis, penderita diberikan edukasi yaitu:
Memberikan informasi kepada penderita tentang penyakit matanya, istirahat yang
cukup, meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi, hindari
pemakaian aspirin, ibuprofen, naproxyn yang dapat meningkatkan perdarahan,
dan kondisi ini akan membaik dengan sendirinya, perdarahan subkonjungtiva
dapat hilang dalam satu atau dua minggu.
Prognosis pada pasien ini secara fungsi pada mata kiri yaitu bonam.