ANAMNESIS 2015

I IDENTIFICACION DE LOS PARTICIPANTES

Nombre Alumno
Fecha de Nac.
Edad
Procedencia:
Nacionalidad
Nivel al cual postula
Direccin
Nombre entrevistado
Parentesco
Telfonos de contacto

Mail
II.-ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y SALUD DEL ESTUDIANTE
PRIMER AO DE VIDA
Tipo de parto (colocar una x segn corresponda)
normal
inducido
frceps
Cesrea (sealar motivo)
Semanas de gestacin
Peso del menor al nacer
Talla del menor al nacer
Antecedentes en torno a la gestacin
Tuvo problemas durante su embarazo?

Antecedentes relevantes en torno al parto

Antecedentes relevantes en torno a los primeros

3 meses de vida

Antecedentes relevantes en torno al primer ao

de vida

Controles peridicos de salud

si
no
Vacunas al da
Si
No
III.-HITOS DEL DESARROLLO MOTOR Y DE LENGUAJE
A que edad en el nio?...
Fija la cabeza:
Se sienta solo:
Camina sin apoyo:
Primeras palabras:
Antes del ao
Despus del ao
El nio?...
SI
NO
Se viste solo?:
Come solo?:
Dej la mamadera?:
Se lava los dientes?:
Usa chupete?
Controla esfnter?:
Vesical
Anal
Diurno
Nocturno
OBSERVACIONES:

IV.-ANTECEDENTES MRBIDOS DEL ESTUDIANTE . El nio presenta

SI
NO
SI
Epilepsia
Dificultades motoras
Dificultades cardiacas

Problemas bronco-respiratorios

NO

Dificultades dentales

Dificultades auditivas
Dificultades visuales

Especificar en torno al problema presentado: (convulsiones, meningitis, pestes, cadas

alergias hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas, etc. Ha asistido el nio a otro
especialista?, padece otra enfermedad no descrita aqu?; tiene algn informe o examen?

V. ANTECEDENTES DE SALUD DE LA FAMILIA

En la familia existen enfermedades tales como dficit, retrasos, trastornos, enfermedades
mentales, dificultades sensoriales, entre otras.( Antecedentes de padres, abuelos, tos o primos)

VI.- ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Alimentacin
Normal
Malo para comer

Come en exceso

Sueo

Inquieto

Normal

Horas de sueo desde las

tranquilo

hastahrs.
SI
NO

Duerme solo o acompaado?:

Despierta en la noche?
Requiere de objeto de apego para dormir?:
Dificultades (sonambulismo,pesadillas,terrores
nocturnos):

Humor/comportamiento (seale comportamiento habitual)

VII.- ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS

CASA
Propia
Arrendada
(colocar una X)
Cantidad de dormitorios:
Cantidad de Baos:
Renta familiar promedio: $

Allegada

Estado civil de los padres:

VIII.-ANTECEDENTES DE ESCOLARIAD:
Ha estado de jardn infantil o sala cuna
Desde qu edad

si

No

Cuanto tiempo asiste/asisti

Con quin vive el estudiante?

IX.- ANTECEDENTES DE APOYO DE LA FAMILIA (llenado por docentes)

Al cuidado de quin y dnde se encuentra el nio cuando este no se
encuentra en el colegio?

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

PARA QUE ESCRIBA EL APODERADO:

Cules son sus expectativas respecto al proceso educativo del estudiante?

Cules son sus preocupaciones en torno al proceso educativo del estudiante?

VII COMENTARIOS U OTRAS OBSERVACIONES RELEVANTES NO

REGISTRADAS

Nombre del informante:

Firma apoderado:

Nombre del profesional y cargo: