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ndice
Cinemtica del Trauma
16
25
35
OVACE
52
Ritmos Letales.
57
Emergencias Mdicas.
64
86
Intoxicaciones Medicamentosas
91
95
102
Previene latigazo.
Debe estar a la altura del centro de gravedad del crneo.
A una distancia de no ms de 10 cms. Posterior.
ATROPELLOS:
En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:
1. Adulto:
PRIMER IMPACTO: Sobre extremidades inferiores (facturas tibio-perneas)
SEGUNDO IMPACTO: Sobre el automvil (Lesiones toracoabdominales).
TERCER IMPACTO: Cada al piso.
2. Nio:
TODO NIO GOLPEADO POR UN AUTOMOVIL DEBE SER CONSIDERADO
COMO VICTIMA DE UN TRAUMA MULTISISTEMICO REQUIRIENDO
RAPIDA ATENCION Y TRASLADO
Los nios debido a su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su
cuerpo, recibiendo con ms frecuencia el impacto a nivel toracoabdominal y
ceflico (TEC), aumentando significativamente el riesgo de muerte. Adems
debemos considerar:
CAIDAS DE ALTURA:
Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano
vertical que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de
la altura de la cada, de la situacin de la vctima al chocar y de los factores que
determinan la transferencia y la absorcin de energa, as como de la superficie de
impacto. En posicin de pie, las fuerzas de impacto se transmiten a travs de los
pies y talones, tibia, peron, fmur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse
algunas de estas estructuras o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza,
columna vertebral, hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de mas de
16 metros (aproximadamente 4 pisos) son mortales, pero est bien demostrado
que hay personas que milagrosamente, se salvan.
EVALUACIN PRIMARIA
SEGURIDAD EN LA ESCENA
Al aproximarse, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que
inspeccionar visualmente el lugar en general, por presencia de derrames txicos,
combustible, contaminacin del ambiente (gases, qumicos), presencia de humo,
emanaciones de humo txico (incendios).
Adems es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) vctima
(s) con el fin de averiguar realmente qu ocurri buscando antecedentes que
puedan permitir conocer los eventos causales que condujeron al estado actual de
la victima.
EVALUACIN PRIMARIA
Una vez que la escena est segura, se puede iniciar la Evaluacin Primaria
que consiste en realizar una rpida (no ms de dos minutos) evaluacin de las
vctimas y seleccionar a la ms grave (Triage). Ms del 90% de los pacientes que
sufren algn trauma tienen lesiones que no amenazan la vida. Sin embargo del
restante 10% hay pacientes con lesiones multisistmicas, para estos pacientes el
tiempo es oro, esto es vlido tanto en Servicio de Urgencia como a nivel
Prehospitalario.
La primera hora desde ocurrido el Trauma, se ha denominado la HORA
DORADA, esto debido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de
personas que fallecen en las dos primeras horas de ocurrido el suceso por falta de
atencin o de sospecha de lesiones potencialmente graves, adems del manejo
inadecuado de la va area y la ventilacin.
Accidente: situacin no deseada, de ocurrencia involuntaria que se le da una
connotacin de fortuito, lo cual en la mayora de los casos no es; esto debido a
que los riesgos pueden ser manejados por el hombre. Las excepciones pueden
ser hechos de la naturaleza que no se pueden predecir (Ej.: cada de un rayo).
Al acercarse al paciente debemos seguir la secuencia de Evaluacin: (USAR
ELEMENTOS DE PROTECCIN GUANTES Y GAFAS)
A: Manejo de la Va Area y control de la columna cervical
B: Ventilacin
C: Circulacin y control de la hemorragia
D: Estado Neurolgico
E: Exposicin, desvestir al paciente (proteger de condiciones ambientales como
fro o lluvia)
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Color de la piel: Una coloracin rosada de la piel (en el individuo blanco) es signo
de adecuada perfusin. Cuando el paciente est plido, debemos pensaren los
mecanismos compensatorios del shock que afectan a los capilares de la piel
produciendo vasoconstriccin.
Sudoracin: La piel sudorosa tambin es un signo compensatorio del shock.
Hemorragia: En caso de hemorragias externas, se debe aplicar compresin
directa sobre el sitio de sangramiento, luego puede aplicar vendaje compresivo
hasta que el paciente sea sometido a tratamiento definitivo Urgencia o en
Pabelln).
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REANIMACIN:
Las medidas de Reanimacin, se refieren al manejo de los problemas que
amenazan la vida del paciente, aunque algunos son solo paliativos y el tratamiento
definitivo ser en un Pabelln Quirrgico, es necesario llegar all con el paciente
en las mejores condiciones posibles, es por esto que no se be retrasar la atencin
en el lugar.
Algunas de las medidas de REANIMACIN son las siguientes:
EVALUACIN SECUNDARIA
La evaluacin secundaria es una exploracin fsica, sistemtica y
segmentaria, cefalocaudal, que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo
examen neurolgico. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa, junto con
el examen clnico se inicia el registro de datos del paciente, los detalles del
accidente.
Debe ser realizada de preferencia en el Servicio de Urgencia, tiene como
propsito identificar las lesiones, realizando una breve historia de lo sucedido y del
anlisis de la Cinemtica entregado por el Equipo de rescate o SAMU.
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fracturas lumbares aumenta cuando este signo est presente. Palpe los
cuadrantes y busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no contine palpando ya
que slo incomodar ms al paciente y su especificidad diagnstica no mejorar.
6. Extremidades: Palpe las extremidades en toda su extensin en busca de
deformidades, dolor crepitacin. Evale color pulsos dstales, sensibilidad y
motilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. El
examen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar
dao neurolgico y vascular perifrico.
Evaluacin neurolgica:
Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y repetir la evaluacin
de la respuesta pupilar a la luz y reflejo corneal (PIRRL), si es que no fue
necesario hacerlo antes. Recuerde que aunque e el paciente se encuentre
claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe adjudicarse a estos
factores el deterioro de su condicin neurolgica.
CONDUCTA
APERTURA
OCULAR
RESPUESTA
VERBAL
RESPUESTA
MOTORA
RESPUESTA
PUNTAJE
ESPONTANEO
4
AL HABLARLE
3
AL DOLOR
2
NINGUNA
1
ORIENTADA/BALBUCEO
5
CONFUSA/LLANTO IRRITABLE
4
INAPROPIADA/LLANTO
AL
3
DOLOR
INCOMPRENSIBLE/QUEJIDO
2
NINGUNA
1
ESPONTANEA
6
LOCALIZA/RETIRA AL TOCAR
5
FLEXIONANORMAL/RETIRAAL
4
DOLOR
DECORTICACION
3
DECEREBRACION
2
NINGUNA
1
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Los primeros tres mecanismos llevan a una hipo ventilacin como resultado de
una reduccin del volumen minuto, incrementando el C02, acidosis, metabolismo
anaerbico y eventualmente la muerte.
El manejo implica mejorar la profundidad y frecuencia de la ventilacin del
paciente, mediante la correccin de cualquier problema en la va area y asistir la
ventilacin.
Una causa de disminucin del volumen minuto es la obstruccin de la va area
por alteracin neurolgica o mecnica. La prdida de conciencia con cada de la
lengua hacia atrs, cuerpos extraos (prtesis dentales, alimentos, chicle,
cigarros, dientes, huesos, tejido cartilaginoso, sangre y cogulos, tejido blando
oro-facial) y el edema de cuerdas vocales, pueden obstruir el paso de aire,
comprometiendo la permeabilidad de la va area.
MANEJO DE LA VA AEREA
Asegurar la permeabilidad de la va area es la primera prioridad de manejo y
resucitacin en trauma con una apropiada evaluacin.
Mtodos:
Manuales Mecnicos
Transtraqueales
Cualquiera de los mtodos de control de la va area, requiere de la inmovilizacin
simultnea de la columna cervical.
TCNICAS MANUALES
En paciente inconsciente la lengua se pone flccida cayendo hacia atrs,
bloqueando el paso de aire hacia los pulmones.La lengua es la causa ms
frecuente de obstruccin de la va area.
Cualquier maniobra que desplace la mandbula hacia delante, traccionar con ella
la lengua, liberando la obstruccin al paso de aire. Estas maniobras son conocidas
como traccin mandibular y elevacin del mentn.
La mandbula puede ser empujada hacia delante mediante la colocacin de los
pulgares en los arcos zigomticos, y los dedos ndice y medio en la mandbula en
el mismo ngulo y empujando la mandbula hacia delante. En el paciente
inconsciente, esta maniobra puede dislocar la mandbula. La otra forma, es
traccionar y elevar la mandbula desde el mentn.
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TCNICAS MECNICAS
VA AEREA ARTIFICIAL
Cuando las tcnica manuales para permeabilizar la va area son insuficientes
para corregir una obstruccin, debe considerarse el uso de implementos
diseados para obtener una va area en forma artificial.
NIVEL BSICO
Cnula Oro farngea (de Mayo):
El mtodo mas utilizado para la mantencin de una va area artificial es la cnula
orofarngea (Mayo) insertada en forma directa, tal cual como va a quedar o en
forma invertida.
Su objetivo es evitar que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando
se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaos (00, 0, 1,2, 3, 4, 5); el
nmero menor es para recin nacidos prematuros, el mayor para adultos atlticos.
Tambin se presentan de diferente material, desde metlicas hasta de plstico;
hay oscuras y transparentes.
La seleccin del tamao de la cnula se realiza haciendo coincidir longitud con la
distancia entre el lbulo de la oreja hasta el inicio de la comisura bucal del
paciente.
Si se inserta una cnula demasiado grande, se pueden daar las estructuras
larngeas (traumatismo de epiglotis, edema de vula) que puede incrementar la
obstruccin de la va respiratoria. Las cnulas que se insertan de manera
inadecuada, pueden obstruir el drenaje venoso y linftico provocando edema de la
lengua.
Mtodo de insercin "directo" (con baja lengua)
La cnula orofarngea puede insertarse utilizando un baja lengua que se introduce
hasta una profundidad de aproximadamente 1/3 del largo estimado de la lengua,
deprimiendo la lengua contra el piso de la boca, mientras la cnula orofarngea se
sostiene haciendo pinza con los dedos de la otra mano, alinendola paralelamente
a la lnea media del cuerpo del paciente y se introduce a lo largo de la lengua,
siguiendo la curvatura anatmica de la va area superior.
Mtodo de insercin "invertido"
Es el de eleccin para esta tcnica y consiste en insertarla en forma invertida, con
la punta mirando hacia el paladar duro, se desliza hasta el paladar blando
retndola en
180 hasta tomar su posicin. Al avanzar la cnula, tiende a seguir la curvatura
anatmica normal de la va area del paciente.
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Se debe tener en cuenta que las maniobras pueden estimular la oro faringe y
provocar nauseas, reflejo de vmito o laringoespasmo en paciente concientes, por
lo tanto, el uso de la cnula orofarngea esta contraindicado en pacientes con
reflejo nauseoso conservado.
Cnula Nasofarngea
Es mejor tolerada en pacientes conscientes o en aquellos con algn grado de
alteracin de conciencia. Es un tubo de plstico suave (ltex), la cual se introduce
a travs de una de las fosas nasales a lo largo de la curvatura de la pared
posterior de la nasofaringe.
El sangramiento puede ser una de las complicaciones de su insercin. Estas
cnulas tienen en una gran variedad de dimetros internos (5 a 9 mm) y su
longitud varia de acuerdo al dimetro.
Las hay de plstico flexible o de material plstico duro. Las fabricadas en material
flexible son ms fciles de insertar y ms seguras, por lo tanto, preferidas para uso
prehospitalario.
Se debe mantener la inmovilizacin alineada de la cabeza y el elevamiento
mandibular
Operador ubicado de rodillas entre hombros y trax, enfrentando la cabeza
del paciente
Examinar fosas nasales con linterna y seleccionar el orificio nasal ms
grande y menos desviado
Seleccione la cnula apropiada, comparndola con el dimetro del dedo
meique (la cnula debe ser ligeramente menor que el orificio nasal)
Aplicar lubricante en la punta de la cnula (lubricante soluble en agua)
Insertar la cnula lentamente en la fosa nasal elegida, en direccin antero
posterior, desplazndola hacia la faringe posterior. Nunca hacia arriba.
Si encuentra resistencia en la parte posterior de la fosa, ejecute
movimientos suaves de rotacin de la cnula, desplazndola hacia adelante
y atrs hasta que la punta pase los cornetes, sin daarlos.
Si la obstruccin persiste, no forzar su entrada e intente con la otra fosa
Avance la cnula hasta el lmite de esta
La punta distal debe pasar a la faringe posterior, por detrs de la lengua
Si el paciente tiene reflejo nauseoso al final de la insercin (ltimos 2.5cm),
puede ser que la cnula sea muy larga y debe extraerse un poco hasta que
pueda ser tolerada.
Ventilacin Boca - Mascarilla
Existen dispositivos boca-mascarilla con una vlvula de paso de aire en un solo
sentido (unidireccional) algunas con un conector para oxgeno suplementario. La
ventilacin boca mascarilla ha reemplazado a la ventilacin boca a boca como un
mtodo rpido para iniciar la ventilacin, antes de que se tenga disponible
cualquier otro tipo de equipo.
Dado que el equipo boca-mascarilla con 02 suplementario puede suministrar Fi02
de hasta 50 %, se debe obtener tan pronto como sea posible otro tipo de equipo
con posibilidad de suministrar Fi02 de 85-100 %
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3.- Tan pronto como sea posible se debe conectar el dispositivo al oxgeno, con un
flujo de 10 a 15 litros/min.
4.- Instituida la ventilacin con un Fi02 alto, se auscultan los pulmones para
confirmar bilateralmente una buena ventilacin.
Tcnica de Ventilacin con Bolsa
La ventilacin asistida tiene 4 pilares para que sea efectiva:
1.-Selle Hermtico: la mascarilla del dispositivo debe quedar bien adosado a la
cara del paciente para evitar el escape de aire, para esto se debe realizar la
tcnica de la C y la E.
La bolsa debe ser sujetada con la tcnica de sujecin C y E: formando una C con
el pulgar y el ndice, para afirmar la mascarilla y con los 3 dedos restantes, se
forma una E, con la que se afirma la rama de la mandbula, traccionndola y
manteniendo permeable la va area. Con la mano libre se presiona la bolsa para
dar la ventilacin.
abajo, esto genera colapso del esfago disminuyendo su lumen y evitando que
ingrese un sobre exceso de volumen de aire al estomago.
NIVEL AVANZADO
Intubacin Endotraqueal
En muchos casos el grado de urgencia va a determinar el mtodo de eleccin
(orotraqueal o nasotraqueal). La indicacin ms importante para elegir realizar una
intubacin endotraqueal, es la incapacidad de mantener una ventilacin adecuada
del paciente politraumatizado con los mtodos bsicos.
La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para mantener el mximo
control de la va area en el paciente con trauma que requiere una ventilacin
asistida.
La cabeza y el cuello deben mantenerse alineados en posicin neutral. En
pacientes que no son vctimas de trauma, se utiliza la posicin de olfateo para
facilitar la colocacin del tubo endotraqueal. Sin embargo no debe ser utilizada en
paciente con trauma por los riesgos de dao de mdula espinal.
Si existe respiracin espontnea, se puede elegir una intubacin nasotraqueal a
ciegas. No obstante, es indispensable que el paciente se encuentre respirando
para asegurar la correcta colocacin del tubo a travs de las cuerdas vocales.
Caractersticas positivas de la intubacin endotraqueal:
Asegura y asla una va area permeable
Permite la ventilacin con 100% de oxgeno
Elimina la necesidad de un adecuado sellado de la mascarilla en la cara del
paciente.
Previene la aspiracin de vmitos, cuerpos extraos o sangre. Facilita la
aspiracin traqueal profunda.
Previene la distensin gstrica.
Provee de una ruta adicional para la administracin de medicamentos
Permite una ventilacin con presin positiva.
Al igual que con cualquier maniobra, el rescatador debe tener el equipo
apropiado para efectuar el procedimiento.
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Procedimiento:
El primer paso para realizar una intubacin endotraqueal es asegurarse una
adecuada oxigenacin (100%) hiperventilando al paciente con Amb, por 30
segundos. Puede ser necesario aspirar la va area antes de intentar la intubacin.
Durante estos procedimientos se debe mantener la alineacin e inmovilidad de la
columna cervical.
Cuando sea necesario puede adoptarse la posicin de rodillas, sin embargo,
puede lograrse una inmovilizacin ms estable con la posicin tendido en decbito
ventral (boca abajo) con los codos apoyado sobre el suelo.
Aspectos a considerar
Si existe cualquier duda sobre la posicin adecuada del tubo endotraqueal, este
debe ser retirado inmediatamente y reinsertado previa ventilacin del paciente.
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Mascara Larngea
La mscara larngea es un aparato que facilita la
ventilacin en pacientes con va area crtica y difcil
de intubar.
Tiene tres componentes principales: un tubo de va
area, una mascarilla y un dispositivo de insuflacin
de la mascarilla. La mscara est diseada para que
se adapte a los contornos de la hipofaringe con su
lumen dirigido hacia la laringe. Diseada como un
dispositivo de va area que produce el mnimo de
estmulos en la va area cuando est totalmente
insertado y se ha usado la tcnica de insercin
recomendada. En la actualidad existen mscaras
Fig. Mscara larngea
larngeas con doble lumen para la insercin de una
sonda nasogastrica (modelo Proseal o Supreme) e incluso aquellas que no
necesitan cuff para su adaptacin a los contornos de la hipofarnge (modelo i-Gel).
Tamao e inflado adecuado
Su tamao se relaciona con el peso del paciente;
ante la duda, hay que elegir el tamao ms
grande porque favorece el sellado. En los ltimos
aos se ha introducido la N 6 por el aumento de
obesidad. Los datos adjuntos en la Tabla I
corresponden a los volmenes de inflados del cuff
de la mscara larngea modelo LMA Classic.
Tcnica de insercin
Asemeja el reflejo de la deglucin: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio
hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La insercin de la
mascara larngea se consigue con una accin parecida, imitando el dedo ndice la
accin de la lengua. La mascara completamente desinflada, lubricada en su parte
posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo ndice, con un solo
movimiento continuado, la impulsa en contacto con el paladar duro y desliza luego
hacia atrs. La insercin debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al
alcanzar el msculo cricofarngeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de
acomodacin.
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CLASIFICACION
1.- Shock hipovolmico
Es aquel producido por una disminucin del volumen de sangre o volema. Es el
ms frecuente a encontrar en la atencin prehospitalaria. Las causas ms
importantes son:
Hemorragia externa e interna.
Perdidas al tercer espacio: salida de lquido al intersticio, luz intestinal,
cavidad peritoneal, retroperitoneal, espacio pleural, etc.
Perdidas de lquidos por el tubo digestivo: diarreas, vmitos, fstulas, leo
oclusivo o dinmico.
Perdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia renal polirica,
sobredosis de diurticos.
Perdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa.
Falta de ingesta.
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Signos y sntomas
La presencia de signos y sntomas asociados a historia, nos permiten sospechar la
presencia de un shock. Ningn signo es especfico ni indispensable.
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Valoracin Prehospitalaria.
Cuantificacin de las prdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de este, se deben buscar
signos de shock y hacer una estimacin del volumen de sangrado los que nos
orientar con respecto a la condicin del paciente. En la siguiente tabla se puede
observar la prdida de sangre a asociada a lesiones especficas:
Lesin
Brazo
Fractura cerrada de fmur
Fractura cerrada de pelvis
Hemotrax
Retroperitoneal
Gstrico
Perdidas en ml
500 ml
Hasta 2000 ml
Hasta 4000 ml
4000 o mas
4000 o mas
Desde 500 y ms
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Grado 1:
- Instalar catter venoso No 14 - 16 G.
- Solucin Ringer.
- Solo mantencin de va venosa permeable.
- Baja velocidad de infusin.
Grado 2:
- Instalar catter venoso No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 2 Its. a 100 - 150 ml/min.
Grado 3:
- Instalar 2 vas venosas No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 2 Its. y 1 It. sangre a una velocidad de 180 - 200 ml/min.
Grado 4:
- 2 vas venosas No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 3 Its. y 1 It. de sangre a
Una velocidad de 200 ml/min. por cada va.
RESPUESTA A LA RESUCITACIN CON FLUIDOS
La falla en la respuesta a la administracin de cristaloides y sangre en la
emergencia, determina una alta posibilidad de intervencin quirrgica, para el
control de la hemorragia.
Evaluar en forma permanente:
Estado de Conciencia
Presin Arterial
Frecuencia Cardaca
Perfusin de la piel
Debito Urinario
PVC
La regla es reemplazar 3 partes de lquido por cada parte de sangre perdida. (Slo
1/3 de los cristaloides perfundidos son retenidos en el plasma.)
Los coloides permanecen ms tiempo en el espacio intravascular y se puede
administrar alternadamente con sangre.
ELECCION DE LOS CATETERES
Deber instalarse el catter ms grueso que quepa adecuadamente en la vena
disponible. Se elegir el catter mas corto del que dispongamos.
En los nios usar el mximo calibre posible.
El uso de catter corto facilita el flujo de volumen aportado.
Las vas calibre 16 G permiten un flujo de 180 ml/min.
Las vas calibre 14 G permiten un flujo de 200 ml/min.
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Use preferentemente las venas de los brazos para la instalacin de las vas de
perfusin (disminuye los riesgos de formacin de trombos y mbolos)
En el trauma torxico las vas venosas se deben instalar transitoriamente en las
extremidades inferiores.
Los catteres se mantienen hasta 72 horas instalados.
(Registrar fecha y hora de instalacin).
OSTEOCLISIS
Es una acceso vascular a travs de un trocar o
aguja insertado en el hueso, en la actualidad los
disponibles en Chile se pueden utilizar solo
hasta los 6 aos. Se inserta palpando la
tuberosidad anterior de la tibia dos traveses de
dedo hacia abajo y dos traveses de dedos hacia
adentro, insertando el catter en direccin
levemente caudal. Se puede utilizar como
cualquier
va
venosa,
permitiendo
la
administracin de volumen a chorro y drogas.
Manejo especifico.
Shock Hemorrgico
En caso de shock hemorrgico la
reposicin de volumen agresivo aumenta
significativamente la morbimortalidad.
El concepto de hipotensin permisiva,
tiene especial importancia en el manejo
del trauma torcaoabdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen controlado
busca llegar a una presin arteria sistlica no mas all de 90mmhg(o presencia de
pulso radial).
Es preferible mantener al paciente con una presin arterial mnima, capaz de
prefundir los rganos nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin de los
pacientes a valores clnicos normales. La normotensin en el lesionado se puede
relacionar con aumento del sangrado.
Hemorragias externas:
ABC.
Cohibir la hemorragia.
Acceso vascular que retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable
o presin sistlica mayor a 90 mm hg.
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Hemorragias internas:
ABC
Acceso vascular que retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable
o presin sistlica mayor a 90 mm hg, con bolos de 500 cc.
La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es quirrgica.
Shock Cardiognico.
En este caso nos enfrentamos aun paciente con su corazn daado, por lo cual se
debe tener cuidado con el volumen a administrar. Una dosis rpida y elevada
fcilmente puede gatillar un edema pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en
estas condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de no tolerar el transporte,
pudiendo llegar aun colapso cardiovascular.
Las etapas del manejo son:
ABC
Acceso vascular
Administracin de volumen.
Sin signos de congestin pulmonar: administra cristalotes en bolos de 250
cc, hasta obtener cercana de la normotension. Si no se obtiene
normotension y comienzan a parecer signos de congestin pulmonar se
debe iniciar infusin de Dopamina a 10 ug/kg/min.
Con signos de congestin pulmonar: No mas de de un bolo de 250 cc y
luego iniciar infusin de Dopamina a 10 ug/kg/min
Shock Sptico
ABC
Acceso vascular
Administra volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc. Si se mateniese
hipotenso con esta carga de volumen, no se debe retrasar la infusin de
Dopamina a 10 ug/kg/min.
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Cardacas
* Enfermedad coronaria
* IAM
* Shock cardiognico
* Taponamiento cardaco
* Aneurisma Artico disecante
* Endocarditis
Causas no Cardacas :
* Paro respiratorio (OVACE, drogas)
* TEC, AVE
* Electrocucin
* Hipoglicemia
* Hipoxia
* Embolia pulmonar
El AVB (apoyo vital bsico) define la siguiente secuencia de acciones que salva
vidas, llamada tambin Cadena de Supervivencia:
1.
2.
3.
4.
5.
Acceso precoz
RCP precoz
Desfibrilacin precoz y
Cuidados avanzados precoces
Cuidados post-reanimacin
CADENA DE SUPERVIVENCIA
1.- Acceso Precoz
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Pedir un DEA
Dado que el principal ritmo de inicio del PCR es la Fibrilacin Ventricular y
que las posibilidades de sobrevida disminuyen drsticamente a medida que pasan
los primeros minutos y siendo la terapia elctrica la forma ms efectiva de
tratamiento, es que se debe solicitar un DEA lo antes posible si no est un
desfibrilador tradicional y personal especializado presente. Adems el uso del DEA
requiere un mnimo de entrenamiento para que cualquier lego lo pueda utilizar.
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Hacia arriba
Hacia
abajo
5 cm
Cadera
Eje
movimien
to
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TRIPLE MANIOBRA
2) Elevacin de la Mandbula
Se realiza si hay signos o sospecha de traumatismo de crneo o de cuello
Coloque una mano a cada lado de la cabeza de la vctima, con los codos
apoyados en la superficie en la que est acostado el paciente. Sujete los
ngulos del mentn y elvelos con ambas manos.
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B: Ventilacin
La evaluacin de la respiracin se realiza previamente al observar si est
presente o es agnica
Si el trax no se expande y no desciende, y no hay exhalacin de aire, la
vctima no est respirando. Inicie respiracin artificial: Suministre 2 ventilaciones
iniciales lentas de 1 segundo de duracin, tomando aire entre una y otra,
comprobando que el trax se expanda con cada respiracin. Estas ventilaciones
deben ser boca a boca y tapando la nariz del paciente la momento de insuflar.
Bolsa-Vlvula- Mscara
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REEVALUACIN
Si hay respiracin coloque a la vctima en una posicin de recuperacin y
controle la respiracin y la circulacin.
Si no hay respiracin, pero s signos de circulacin, practique respiracin
artificial a una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto y controle si
hay signos de circulacin a intervalos de pocos minutos.
Si no hay signos de circulacin contine con compresiones y ventilaciones
en una relacin 30:2. Y reevale a intervalos de pocos minutos. Hasta la
llegada de personal capacitado para reanimacin cardiopulmonar avanzada
o evale la posibilidad de traslado a un centro hospitalario sin abandonar
las maniobras.
Posicin de Recuperacin
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Cuerpos Extraos
Fracturas Maxilofaciales
Secreciones
B:
Ventilacin y Oxigenacin
Si no respira Dar 2 Insuflaciones
COMIENZO DE LA PUBERTAD
SECUENCIA DE ACTUACION
1) Comprobar la inconsciencia
2) Pedir ayuda a las personas del entorno
3) Comprobar el pulso
4) Compresiones torcicas
5) Verificar va area permeable
6) Comprobar la respiracin
7) 30 compresiones / 2 ventilaciones
8) Despus de 2 min. activar al sistema de emergencia
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Imagen 2
La compresin del tero grvido, sobre la vena cava inferior provoca reduccin
significativa del retorno venoso, lo que puede provocar hipotensin y shock, de ah
que en estas situaciones sea recomendable colocar a la embarazada en decbito
lateral izquierdo, o bien desplazar el tero suavemente con la mano hacia la
izquierda, y la colocacin de cuas, para mantener una posicin intermedia entre
el decbito lateral izquierdo y el decbito supino. Ver imagen 3
Imagen 3
En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital para el
feto que para la madre. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener
presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y
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que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones
maternas.
Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a
preservar la vida de la madre. Despus de la semana 24 se debe considerar como
un doble paro y los esfuerzos se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre, de
ah, que se deba tomar con rapidez (dentro de los 4-5 minutos del paro materno)
la decisin de practicar una cesrea de urgencia, ya que esto se asocia con mayor
probabilidad de mejorar el pronostico final tanto fetal como materno. Una
emergencia cardiovascular o un politraumatismo en la embarazada crea una
situacin nica y especial en el contexto de la reanimacin Cardiopulmonar,
mantener la vida en dos individuos, hecho nico en la prctica de la RCP.
Durante los aos 80, varios autores divulgaron recuperaciones maternales
inesperadas despus de cesreas peri y postmorten.Esto condujo a considerar la
posibilidad de la que la cesrea de rescate urgente, produca una mejora
significativa en el estado circulatorio de la madre.
El flujo de sangre del circuito tero placentario puede requerir hasta el 30% del
volumen cardiaco circulante de la embarazada, con la cesrea de rescate, parte
de este volumen es recuperado para la perfusin de rganos vitales.
De hecho, varios estudios de experimentacin animal y un sustrato cada vez
mayor de evidencia clnica, sugieren que las compresiones cardiacas son mas
efectivas una vez que el feto es extrado y la vena cava deja de estar comprimida,
a todo esto hay que aadir el descenso de la demanda circulatoria tanto de la
placenta como del feto.
Adems, hay que tener en cuenta que la anoxia despus de la apnea, ocurre de
forma mas rpida en la embarazada a termino, ya que esta presenta una
reduccin del 20% de la capacidad residual funcional adems de una tasa
metablica mayor, todo ello hace que las reservas de oxigeno estn mermadas.
La extraccin fetal, proporciona a corto plazo, una mejora del 30-80% del volumen
cardiaco circulante, y junto con otras medidas de reanimacin, puede proporcionar
una mejora circulatoria que preserve el dao nivel cerebral.
Esto ha conducido a pensar que tales maniobras (cesrea de rescate) no solo son
necesarias para mejorar la supervivencia materna y fetal, sino que constituyen el
procedimiento para optimizar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar para
la madre y el beb.
Un hecho importante, que se deduce de todo lo dicho es, que no es necesario, la
auscultacin del latido cardiaco fetal, por dos fundamentales razones:
50
51
Posicin de los
electrodos en el
paciente.
52
Heimlich
paciente solo
en
53
Heimlich en embarazada
54
Realizar traccin de la mandbula e introducir dedo en gancho para extraer
el cuerpo extrao
55
56
57
58
59
60
0
FIBRILACION VENTRICULAR DESFIBRILADA QUE SALE A ASISTOLIA
61
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Criterios definitorios por ECG
Tres o ms complejos ventriculares sucesivos a una frecuencia > 100 lpm, en
general 120-250 lpm
QRS > 120 mseg o 0,12 seg., ancho y bizarro, con onda T de direccin inversa a
la del QRS
Sostenida: dura > 30 segundos. No sostenida: dura < 30 segundos.
Monomorfa: todos los complejos QRS iguales
Polimorfa: complejos QRS de distinta morfologa e intervalos RR variables
(distancia entre una R y la siguiente)
Manifestaciones clnicas y tratamiento
Los sntomas y signos dependen de la reserva cardiovascular del paciente
Sin pulso: se trata igual que la fibrilacin ventricular, el paciente est en paro
Con pulso:
62
Etiologas comunes
Regla mnemotcnica de las 6H y las 6T
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin-acidosis
Hiperkalemia, hipokalemia
Hipotermia
(embolia)
Hipoglicemia
Tabletas, txicos
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar
Trauma
ASISTOLIA
Criterios definitorios por ECG
Frecuencia: no se observa ninguna actividad ventricular o sta es 6/min.
La llamada "asistolia con onda p" aparece cuando solo hay impulsos auriculares
para formar ondas p pero no se conducen al ventrculo
Ritmo: no se observa actividad ventricular o sta es 6/min.
PR: no se puede determinar, ocasionalmente se observa la onda p pero por
definicin la onda R debe estar ausente
Complejo QRS: no se observan deflexiones compatibles con un complejo QRS
Manifestaciones clnicas
Inconciente, sin respuesta. Al principio puede haber respiraciones agnicas
Sin pulso, sin presin
Paro cardaco
63
Etiologas comunes
Fin del camino de la vida (muerte)
Isquemia, hipoxia de numerosas causas
Insuficiencia respiratoria aguda (falta de 02, apnea, asfixia)
Descarga elctrica masiva, electrocucin, rayo
Post descargas fibrilatorias
Tratamiento recomendado
Algoritmo universal, algoritmo para asistolia
Verificar siempre si hay orden de no reanimar
Examen ABCD primario (RCP bsica)
Examen ABCD secundario
ASISTOLIA PRESENCIADA
ASISTOLIA
64
EMERGENCIAS MDICAS
La atencin de una persona que presenta un problema grave de salud no
traumtico y de la cual, no siempre se tienen mayores antecedentes, nos plantea
un gran desafi, por lo tanto, es necesario tener claro que el abordaje inicial debe
realizarse evaluando y manejando el ABC primario, como as tambin el
secundario, adems se bebe tomar en cuanta los antecedentes mrbidos,
patologas concomitantes, uso de frmacos, consumo de alcohol o drogas,
entorno del paciente y nunca olvidar la seguridad de la escena.
Nuestra atencin se debe basar en estabilizar al paciente en relacin a la
problemtica de salud que presente, ms que en llegar a formular un diagnstico.
Al abordar un paciente con una patologa mdica es importante detectar el
origen de la alteracin, que puede ser:
Respiratorio.
cardiovascular
Neurolgico.
Metablico
PROBLEMAS RESPIRATORIOS.
Si bien existen mltiples causas que impiden mantener una adecuada
oxigenacin y ventilacin, la clnica es similar por lo que el manejo ser:
Entre los cuadros respiratorios agudos de mayor incidencia tenemos a:
Laringitis Aguda obstructiva: corresponde a la inflamacin de la laringe,
principalmente de origen viral y comn en nios menores de 5 aos puede
comprometer la epiglotis, glotis o regin subglotica. Se divide en 4 grados:
Grado I: se presenta con disfona, estridor inspiratorio leve e intermitente,
que aumenta con en esfuerzo.
Grado II: existe disfona, estridor inspiratorio continuo, leve tiraje.
Grado III: disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intensos signos de
hipoxemia, disminucin del murmullo pulmonar.
Grado IV: se produce agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia,
hipotona, lo que puede llevar a una obstruccin completa de la va area,
paro respiratorio y muerte posterior.
Manejo: estar en relacin a los signos y sntomas que se presenten:
65
MANEJO:
OBSTRUCCION BRONQUIAL
CLNICA:
Polipnea o bradipnea
Sibilancias o murmullo vesicular disminuido.
Retraccin
Cianosis
Taquicardia
Compromiso de conciencia
MANEJO:
Oxgeno
Salbutamol inhalador (2 puff cada 10 min) o nebulizacin 0.5 - 1 cc de
solucin en 3.5 -3 cc de S. F. (durante 6-8 min)
Hidrocortisona 100 - 500 mg e.v.
Aminofilina (controvertida).
CUADROS NEUROLOGICOS.
Los cuadros neurolgicos que abordaremos sern los accidentes vasculares y las
convulsiones.
ACCIDENTES VASCULARES
Corresponde a una alteracin hemorrgica o isqumica a nivel enceflico que
provoca compromiso variable de su funcin por hipoxia y/o dao neuronal.
El cerebro es especialmente frgil a la hipoxia, por lo tanto cualquier evento
que interrumpa el flujo sanguneo incidir rpidamente en la viabilidad neuronal. Si
el cerebro es privado de sangre, se pierde la conciencia en segundos y se produce
dao permanente en minutos, es por esto que el cerebro recibe un alto porcentaje
66
del gasto cardaco, lo que asegurara que las cantidades de glucosa y oxgeno
excedan los requerimientos bsicos.
Los AVE representan una de las mayores causas de hospitalizaciones en los
pacientes mayores de 65 aos. Si bien la gravedad del cuadro estar determinada
por la etiologa, extensin, localizacin, enfermedades concomitantes, el paciente
puede aumentar el riego vital por complicaciones secundarias debidas al
compromiso de conciencia, disminucin de los mecanismos protectores, cadas; lo
que pueden provocar en el paciente neumonas aspirativas, traumatismos,
vmitos, etc.
Factores de riesgo: En la aparicin de un AVE van a incidir diferentes factores
de riesgo, entre los que encontramos:
Factores de riesgo no modificables:
Edad: aumenta posterior a los 55 aos.
Sexo: Mayor en hombre que en mujeres.
Raza: Mayor en afro-americanos.
Herencia.
Factores de riesgo modificables:
Obesidad.
Tabaquismo.
Vida sedentaria.
HTA.
Diabetes.
Hipercolesterolemia.
Enfermedades cardiacas.
Hipercoagulopatias.
Etiologa: se pueden clasificar en:
67
Signos y sntomas: pueden ser comunes para los distintos tipos de AVE y estos
se dependern de la gravedad del cuadro, pudiendo presentarse:
Parestesias.
Paresias.
Plejias.
Compromiso de conciencia variables, pudiendo llegar al coma.
Nauseas y vmitos.
Alteraciones respiratorias.
Alteraciones visuales
alteraciones del lenguaje.
Cefaleas.
Asimetras faciales.
Convulsiones.
Pruebas diagnsticas:
Puncin lumbar: revela el aumento de la presin en el lquido cefalorraqudeo.
Si el AVC es causado por hemorragias habr sangre en el LCR.
TAC: puede mostrar un rea con disminucin de la densidad, adems de
hemorragias cerebrales.
Resonancia magntica permite visualizar infartos cerebrales en forma precoz,
pero el paciente debe estar muy estable y sin riesgo vital, adems de que su
acceso es dificultoso.
Manejo:
Debe comenzar con las medidas de prevencin y control en aquellas personas
que presenten diversos factores de riesgo. En los pacientes en que se presente un
evento cerebro vascular, debe ser evaluado y manejado en base al ABC, tanto
primario como secundario.
A Va area Permeable: Retire objetos slidos de la cavidad bucal, aspire
secreciones, vmitos o sangre, realice maniobra frente mentn, instale una
cnula orofarngea
si corresponde y el paciente no presenta reflejos
nauseosos, traslade en posicin de seguridad.
B Ventilacin: Evalu ausencia o presencia de ventilaciones; caractersticas
de esta; administre oxigeno en alta concentraciones; si el paciente requiere
soporte ventilatorio a presin positiva, debe ser a frecuencia normal. Intube al
paciente de ser necesario, con secuencia de intubacin rpida.
C Circulacin: Evalu ausencia, presencia y caractersticas de pulsos; los
cuadros Hipertensivos generalmente responden a una adecuada oxigenacin,
mejorar la perfusin cerebral y controlar el aumento de la PIC; Instale va
venosa permeable con infusin de suero fisiolgico, evite los sueros
glucosados a no ser que paciente presente una hipoglucemia, ya que un
68
CONVULSIONES
Se definen como un fenmeno paroxstico y ocasional de la funcin cerebral que
puede resultar en prdida de conciencia, trastornos motores o fenmenos
autonmicos, que obedece a descarga neuronal anormal en el SNC.
Clasificacin.
Convulsiones Parciales: son aquellas que se originan en un grupo de
neuronal de un hemisferio cerebral y se dividen en:
o
Convulsiones Parciales Simples: cursan sin alteracin de la
conciencia y se acompaan de sntomas, sensitivos, motores o
autonmicos habitualmente de una extremidad o hemicuerpo.
o
Convulsiones Parciales Complejas: cursan con alteracin de la
conciencia y presentan movimientos autonmicos, adems es tpica
la agresividad del paciente al contenerlo.
o
Convulsiones Parciales secundariamente generalizadas:
Comienzan como parciales y luego se generalizan.
Convulsiones generalizadas:
o
Ausencias: se presentan solo con alteracin de la conciencia de
corta duracin, ms comunes en la niez y adolescencia que en los
adultos.
o
Convulsiones tnicas: se caracterizan por movimientos de
extensin y flexin
tnicos de cuerpo, especialmente las
extremidades.
o
Convulsiones clnicas: se caracterizan por movimientos rtmicos,
rpidos y compromiso de conciencia.
o
Convulsiones mioclnicas: se caracterizan por movimientos
arrtmicos, cortos y rpidos y de escasa duracin.
o
Convulsiones tnico-clnicas: Es una convulsin que
compromete todo el cuerpo, caracterizada generalmente por rigidez
muscular, contracciones musculares rtmicas, violentas y prdida del
conocimiento.
69
Convulsiones Febriles:
o Convulsin Febril Simple: Se dan en nios de 6 meses a 5 aos,
se caracterizan por ser generalizadas de menos de 15 minutos de
duracin, y con temperaturas rctales mayores a 38.5 C.
o Convulsin Febril Compleja: Son focales, duran ms de 15
minutos y se repiten con frecuencia.
Status Convulsivo: se define como una convulsin de ms de 30 minutos o un
cuadro repetido que no permite la recuperacin de la conciencia. Lo que
representa una emergencia neurolgica.
El status convulsivo produce un aumento de las demandas metablicas y de
oxigeno no solo del cerebro, sino que tambin a nivel orgnico por lo que se
puede producir hipoxia, hipoxemia, hipoglicemias, acidosis metablica, edema
cerebral, falla renal.etc.
Causas:
Epilepsias.
AVE.
Hipoxia.
Traumatismos.
Fiebre.
Alteraciones Metablicas o Hidroelectroliticas.
Infecciones.
Intoxicaciones.
Tumores.
70
Administre :
71
Manejo:
Permeabilice va area.
Administre Oxigeno.
72
Clasificacin.
La Hipertensin arterial es un alza de la presin arterial que obliga al manejo
rpido y monitorizado independientemente de las cifras tensinales, clnicamente
se distinguen tres situaciones que determinan conductas teraputicas diferentes.
Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA o las circunstancias
en las que la hipertensin se presenta, implica un riesgo vital o un dao
orgnico grave lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas.
Urgencia hipertensiva: alza de PA que debe ser controlado en forma
rpida (das a semanas). En esta situacin, la PA elevada es un riesgo
potencial, pero aun no ha causado dao orgnico.
Hipertensin severa: La PA elevada no se ha traducido en un dao
significativo de los rganos blanco. En estos pacientes la hipertensin no
necesariamente requiere de tratamiento en el Servicio de urgencia, pero
obliga a un seguimiento estricto a largo plazo.
Las cifras de presin arterial varan con la edad, sexo, peso, estado emocional,
ejercicio, ingesta reciente, postura corporal, etc., factores que deben considerarse
al momento de evaluar y decidir el tratamiento definitivo.
Los pacientes hipertensos crnicos con cifras elevadas durante tiempo ms o
menos prolongado, requieren un manejo diferencial en caso de crisis hipertensiva.
En estos casos, una HTA en etapa 1 o 2 no constituye crisis hipertensiva por s
sola, en ausencia de sntomas o amenaza de dao rpidamente progresivo de
rganos blancos.
En pediatra los valores de PA varan con la edad. Se considera hipertensin
arterial sobre el percentil 95 para la edad, el sexo y el percentil de talla
(confirmado en las cuatro extremidades). Entre el percentil 90 y 95 se considera
cifre de PA normal alta.
Valores Normales:
Adultos: PAS 100 - 150 mmHg
PAD 60 - 90 mmHg
Nios: (> 1 ao)
PAS= 90 mmHg + (edad en aos x 2 )
PAD= 70 mmHg + (edad en aos x 2 )
Valores considerados Hipertensin:
Adulto: PAD 120 mmHg y/o PAS 160 mmHg.
Nios: PAD > 20 % del valor esperado para la edad y confirmado en las
cuatro extremidades.
73
Fisiopatologa.
La presin arterial es l resultante del Gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifrica. Siendo adems muy importantes la viscosidad de la sangre, las
condiciones de la pared vascular y el efecto del flujo sanguneo sobre la funcin
vascular y endotelial. Por otro lado, los cambios en la elasticidad de la pared
vascular implican una amplificacin de la resistencia vascular perifrica en
pacientes hipertensos y determina un reflejo de las ondas de pulso hacia la aorta,
incrementando la PAS.
Los rganos mayormente afectados por el incremento de la PA son el SNC, el
sistema cardiovascular y el renal.
Causas.
La situacin clnica ms comn de emergencia hipertensiva es un aumento rpido
e inexplicable de la presin arterial en un paciente con hipertensin arterial
crnica.
Otras causas a considerar son hipertensin renovascular, eclampsia y preeclampsia, glomrulonefritis aguda, feocromocitoma, TEC, tumores secretores de
renina, hipertensin inducida por drogas, quemaduras, vascultis, prpura
trombocitopnico, hipertensin idioptica, hipertensin postquirurgica y coartacin
de la aorta.
Manifestaciones Clnicas.
Anamnesis
La historia clnica permitir estimar la presencia de dao de rganos blancos, las
circunstancias que rodean la hipertensin y su probable etiologa.
Es importante reconocer y precisar el uso de medicamentos antihipertensivos, la
adherencia al tratamiento, el consumo de drogas ilcitas, en especial el uso de
alfa-adrenrgicos como la cocana. As mismo, se debe indagar la duracin de la
hipertensin, la evolucin de los sntomas actuales y la pres encia de otros
trastornos mdicos
Las manifestaciones de compromiso del SNC son cefalea intensa, visin borrosa
de inicio brusco, perdida de peso, nauseas y vmitos, debilidad y fatiga, confusin
y cambios conductuales.
Las manifestaciones del compromiso cardiovascular son los sntomas propios de
la ICC: disnea, ortopnea y angor (evaluar duracin y magnitud.)
Las manifestaciones del compromiso renal son hematuria y oligoanuria.
74
Examen fsico.
A nivel del SNC, evaluarla presencia de focalizacin neurolgica, convulsiones y
trastornos de conciencia. El examen de fondo de ojo puede revelar edema de
papila, hemorragias, exudados o evidencia de glaucoma de ngulo cerrado.
La auscultacin pulmonar puede evidenciar sntomas de EPA; asimismo, se puede
encontrar signos de ICC, ingurgitacin yugular y edema perifrico; verificar la
presencia de pulsos y de la PA, en ambos brazos, y con el paciente sentado y de
pie.
Tratamiento.
Debe ser individualizada segn la causa de la emergencia, las condiciones de
perfusin de los rganos nobles y la gravedad en los siguientes aspectos:
Medicamentos a emplear: segn el mecanismo de accin, los territorios
preferentes de ste, la va de metabolismo, los efectos secundarios, la
predictibilidad del efecto, la experiencia en su uso.
Meta de PA a lograr, para detener la repercusin orgnica aguda
conservando la autorregulacin.
Velocidad de reduccin de la PA para permitir ajustes de la autorregulacin.
Los pacientes ancianos y con compromiso severo de la circulacin cerebral y
coronaria son particularmente sensibles a reducciones rpidas o intensas de la
PA. Tambin requiere especial cuidado los pacientes repletados de volumen por
usos de diurticos o restricciones de sal.
Estn formalmente contraindicados frmacos como el nifedipino sublingual que
reduce la presin arterial en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser
hipotensin significativa con el consiguiente deterioro de la perfusion de los
rganos nobles.
El manejo inicial de todo paciente con emergencia hipertensiva incluye siempre
oxigenacin y monitorizacin.
Meta de reduccin de la PA.
En ls pacientes isquemicos se recomienda evitar la terapia hipotensora en los 10
das postACV, a menos que tenga alguno de los siguientes hallazgos: PAM>130
mmhg, PAD>120 MMHG, PAS>200 MMHG, ICC, sospecha o presencia de
diseccin artica, pacientes en quienes se platee inicio de trombolisis.
Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar con hipotensores si la
PAS>170 mmhg, y la meta es alcanzar una PAS de 140-160 mmhg.
75
Terapia medicamentosa.
Una alternativa es el captopril (25 mg SL), tiene una latencia de 12-30 minutos,
con una duracin del efecto de 2-6 horas. Se deben considerar las
contraindicaciones para su uso.
Se usa nitroglicerina (0.3-0.4 mg SL cada 5 minutos) en casos que la HTA vaya
acompaada de dolor precordial o EPA. Si no hay buena respuesta se puede
utilizar morfina (1-3 mg, a pasas en 1-5 minutos).
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Hemorragia Cerebral.
Hemorragia Subaracnodea.
Encefalopata Hipertensiva.
Edema de Papila.
Crisis hipertensiva con angor.
Diseccin Artica.
Eclampsia.
Insuficiencia renal aguda.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
HTA de curso acelerado.
Fondo de ojos con exudados y hemorragias.
HTA y antecedente coronariopata.
76
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION
Entre otras:
Miocarditis.
Infarto agudo al miocardio.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Edema agudo pulmonar no cardiognico.
Esta asociado a alteraciones de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar.
Entre ellas podran incluirse las infecciones pulmonares agudas, aspiracin de
contenido gstrico, sndrome de distress respiratorio del adulto y shock. Tambin
se puede presentar en grandes alturas, EPA por sobredosis de narcticos, EPA
post cardioversin.
Evolucin clnica.
El EPA es la condicin clnica ms importante de la insuficiencia cardiaca
izquierda. El deterioro de la funcin sistlica o diastlica o cualquiera sea la causa
que eleve la presin capilar pulmonar desencadena una disminucin del
intercambio de oxigeno con la subsiguiente disminucin de la presin arterial de
oxigeno. Simultneamente la disnea y opresin torcica intensifica el temor al
paciente, aumentando la frecuencia cardiaca, y la PA, reduciendo aun ms el
llenado ventricular, el trabajo respiratorio, aumentando la sobrecarga del corazn,
generando la hipoxia y cerrando el crculo vicioso.
Auscultacin pulmonar: En los cuadros clnicos de EPA se auscultan
abundantes ruidos de caractersticas hmedas, estertores presentes tanto en la
fase inspiratopria como en la espiratoria.
Expectoracin: La expectoracin en el EPA es de color rosado y espumosa.
Manejo Prehospitalario.
Edema agudo pulmonar asociado a crisis HTA.
ABC.
Manejo avanzado del va area segn condicin del paciente.
Furosemida 0.5 a 1 mg/Kg. ev en EPA con PAS 90-100 mmhg sin signos y
sntoma de shock.
Trinitrina 0.6 mg SL si la PAS es > a 100 mmhg.
Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmhg.
Captopril 12.5 mg SL como segunda lnea de accin.
En shock cardiognico: PAS < 90 mmhg y/o signos y sntomas de shock.
Apoyo con 100% de oxigeno o manejo avanzado de la va area segn
corresponda.
Prueba de volumen de 2500 cc por una o dos veces, segn condicin
hemodinmica y congestin pulmonar del paciente.
Dopamina 10 ug/kg/min.
78
79
1.
Dolor: El dolor torcico caracterstico de
infarto corresponde a aquel que es de tipo anginoso
con una duracin mayor a 30 min., opresivo que
puede tener irradiacin hacia el cuello, maxilar
inferior, ambos brazos, pero especialmente hacia el
izquierdo, zona epigstrica y tambin al dorso hacia
ambas
escpulas.
Tambin
existen
otras
manifestaciones de dolor denominadas: dolor
atpico en el cual ste se presenta de manera
aislada en localizaciones como epigastrio, escapula y
mandbula; por lo tanto el tipo de dolor no siempre es
una pauta, sino que una referencia que gua al ndice
de sospecha, por lo que debe ser complementado
con el resto de los parmetros a valorar.
2. Antecedentes Mrbidos: En este tipo de pacientes cobra gran importancia la
recopilacin de antecedentes que se puedan obtener a travs de la anamnesis
como: enfermedades previas, cardiopatas, infartos anteriores, diabetes,
hipertensin arterial. Tambin es importante identificar otros factores de riesgo
cardiovascular o conductas que pueden favorecer la aparicin de enfermedad
coronaria como obesidad, tabaquismo y drogadiccin.
3. Signos y sntomas: En la valoracin del paciente se puede pesquisar los
siguientes signos y sntomas:
Dolor torxico tpico o atpico
Palidez
Taquicardia o bradicardia
Hipotensin o hipertensin
Disnea
Cianosis
Ruidos respiratorios agregados y anormales
Ruidos cardiacos anormales ( ritmo de galope, arritmias, tono cardiaco
apagado)
Ansiedad, temor
Diaforesis
Sensacin de muerte inminente
Hiperglicemia, en el paciente diabtico.
Diversos grados de alteracin de la conciencia
4. Electrocardiografa: El ECG aporta valiosa informacin que permite determinar
la presencia de un evento coronario. Es importante valorar la existencia de
alteraciones electrocardiogrficas recientes o la evolucin de estas.
ECG con elevacin del segmento ST de ms de 2 mm en 2 o ms derivadas
relacionadas. Tambin puede hallarse ondas T hiperagudas u ondas QS con onda
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81
82
Sin embargo el empleo de dichas drogas queda sujeto a la clnica del paciente y el
tipo de infarto que este presente.
REPERFUSION CORONARIA: TROMBOLISIS
La terapia de reperfusin debe ser iniciada en todo paciente que cumpla con los
dos criterios principales del diagnstico de IAM, no siendo necesaria la
confirmacin enzimtica. Se deben explorar eventuales contraindicaciones y debe
determinarse que el paciente tenga menos de 12 horas de evolucin. Mientras
ms precoz la terapia, el beneficio y disminucin de mortalidad es mayor.
La terapia tromboltica se inici a principios de la dcada de los 70 con el uso de
estreptoquinasa, actualmente se cuentan con derivados sintticos de mayor
facilidad de utilizacin pero que no han demostrado gran ventaja con respecto a la
estreptoquinasa. Las distintas terapias trombolticas se comparan en la siguiente
tabla.
SK
t-PA
Reteplase
Anistreplase
Dosis
Infusin
Infusin
Tto.
Asociado
AAS
AASHeparina
AASHeparina
AAS
PA
+++
Alergia
++
Costo
$ 150.000
US$ 2750
US$2750
US$2650
CONTRAINDICACIONES A LA TROMBOLISIS
Absolutas
Relativas
- Antecedente de AVE
hemorrgico
- Aneurisma disecante.
- Ditesis hemorrgica.
- Hemorragia digestiva en el mes
precedente.
- Ciruga o traumatismo reciente
(ltimas 3 semanas).
- Tratamiento anticoagulante.
- Hipertensin arterial refractaria > 180
/110 mmHg.
- Maniobras de resucitacin
cardiopulmonar prolongadas.
- Embarazo.
- Puncin de vaso en sitio no
compresible (vena subclavia).
- AVE isqumico en los ltimos 6
meses.
83
84
85
86
EMERGENCIAS PSIQUITRICAS
Una Emergencia psiquitrica corresponde al pedido del paciente o de otras
personas (familiares), para evaluar inmediatamente la conducta perturbada de un
individuo.
EVALUACIN
Determinar:
Estado biolgico.
Estado psicolgico.
Estado social.
TRATAMIENTO:
87
INTENTO SUICIDIO
El intento suicida forma parte de un sndrome, generalmente asociado a un
trastorno psiquatrico (cuadros depresivos, OH, psicosis, EQZ,etc).
EVALUACIN:
TRATAMIENTO:
Detectar complicaciones mdicas y/o quirrgicas (por ejemplo seccin de venas o
arterias) y evaluar riesgo de muerte como consecuencia del intento.
En la ingestin de frmacos evaluar estado de conciencia adems del tipo y
cantidad del frmaco y tiempo transcurrido desde la ingestin hasta la consulta en
urgencia.
HOSPITALIZACION: puede ser necesaria por:
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
Derivado a un especialista (pctes. Con riesgo suicida bajo, siempre y cuando vivan
con sus familiares. NUNCA slo).
PSICOSIS
El paciente se puede presentar como:
Violento o agitado.
Negativista.
88
Confuso.
EVALUACION:
Enfermedades pre-existentes.
Enfermedades psiquitricas previa.
Efectos secundarios a medicamentos.
OH o Drogadiccin
EVALUACIN:
ESTAS SE DIVIDEN EN:
MANEJO:
TRATAMIENTO:
al
enfermo
apoyarlo
89
ANGUSTIA (ANSIEDAD)
Estado de pnico.
Crisis de histeria.
EVALUACIN:
ATAQUE DE PANICO: Estas son crisis repentinas y espontneas de ansiedad.
Se pueden presentar sntomas como dolor torcico, sofocacin, mareos, etc.
CRISIS DE HISTERIA: Se presenta en sujetos normales que estn reaccionando
a un estress agudo.
TRATAMIENTO:
90
Psquicas y neurolgicas.
Tratamiento:
o
o
o
o
o
o
o
o
91
Intoxicaciones medicamentosas.
94
Manejo general.
- Detencin del aporte del txico (ingesta, inhalacin, exposicin...).
- Evaluacin del ABC, oxgeno, acceso vascular, previa comunicacin con Centro
Regulador.
- Favorecer la evacuacin del txico (si no hay contraindicacin).
- Neutralizacin, uso de antdoto o carbn activado para su adsorcin.
- Tratamiento sintomtico de arritmias, convulsiones, shock, hipoglicemia, etc.
- Traslado a Unidad de Urgencia.
95
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97
101
E. EXPOSICIN:
Debe retirarse toda la ropa del paciente, para identificar si existen lesiones
asociadas, teniendo control de la hipotermia, evitando retirar las prendas que
estn adheridas a la piel.
Se debe sospechar traumas adicionales en pacientes vctimas de explosiones,
accidentes automotores y pacientes que hayan sufrido quemaduras por corriente
elctrica. Ya que en muchas ocasiones suelen pasar inadvertidas otras lesiones
que pueden revestir mayor gravedad que las quemaduras.
Se debe tener en cuenta que las quemaduras no son lesiones que requier en un
tratamiento inmediato. Primero se deben manejar aquellas que ponen en riesgo la
vida del paciente, tales como traumas de va area, circulatorios o
craneoenceflicos. Luego de realizar esta valoracin el paciente debe ser cubierto
con mantas trmicas, sbanas o venda.
LOS PACIENTES QUEMADOS crticos son de EXTREMO CUIDADO y requieren
una rpida atencin avanzada, es por eso que siempre usted debe requerir ayuda
del mvil de avanzada en caso de que el mvil bsico sea el primero en la escena.
Luego de esto el transporte debe ser rpido ya que la atencin es primordialmente
intrahospitalaria
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Segn indicacin mdica o por protocolo local, instalar una va venosa con
solucin fisiolgica de mantencin.
Vigilar y controlar la dinmica uterina, latidos cardiofetales o en su defecto
presencia de movilidad del feto.
Evaluacin de signos vitales de la madre (P/A, FC, etc.).
Persuadir a que no puje, concentrndose en una respiracin profunda durante las
contracciones.
Considere que el trabajo de parto dura ms o menos de 6 a 8 horas y en las
primparas hasta 12 horas.
Recuerde que el ambiente ideal para recibir y/o reanimar a un recin
nacido es la sala de partos o la unidad de cuidado intensivo neonatal.
Trabajo de parto inminente:
Este se reconoce por:
Contracciones uterinas 4 o ms en 10 min.
Contracciones uterinas de gran intensidad, ms de 30 seg. de duracin.
Sensacin de pujo incontrolable.
Visualizacin fetal.
Manejo
Vigilancia continua de los latidos fetales y de las contracciones
Que la mujer embarazada adopte posicin ginecolgica, semisentada.
Preparacin asptica del campo y del material; aseo de la zona con agua o suero
fisiolgico dejando que escurra. En lo posible usar un antisptico
Utilizar guantes estriles.
Apoyo psicolgico
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Fig. Aseo de la zona (en el recuadro izquierdo)fig. Proteccin con paos estriles
Proteccin del perin; poner una mano apoyada en el perin por debajo de la
cabeza, teniendo cuidado de No impedir la salida de esta
Mano apoyada en el
perin
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Fig.
cabeza.
Rotacin de la
Fig. Verificacin de la
posicin del cordn umbilical.
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Paso N 1
Paso N 2
Resumen:
El manejo pre hospitalario es de apoyo y asistencia.
Se debe proveer los mismos cuidados del paciente crtico, tanto a la madre como
al recin nacido, es decir controlar y manejar el A B C, manteniendo una va area
permeable, una oxigenacin adecuada y va venosa (segn protocolo local).
Proteger al recin nacido de la hipotermia.
El traslado debe ser rpido y seguro.
En caso de que el Recin Nacido presente un Apgar bajo, SOLICITE AYUDA a un
mvil avanzado, para la reanimacin necesaria.
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Bibliografa:
1. Manual curso CAPREA Servicio de salud Metropolitano, Departamento de
Desarrollo de la Red Asistencial, MINSAL, 2000.
2. Evaluacin primaria y secundaria en atencin prehospitalaria, Dr. Pablo Cant
Dedes, USACH, 2009.
3. Manual PHTLS, 6ta edicin, ao 2008, Espaa.
4. Aspectos destacados de las guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE,
American Heart Association, ao 2010.
5. Intoxicacin por ingesta de medicamentos, Dr. Roberto Dalmazzo A, Clnica Las
Condes, Santiago de Chile, ao 2009.
6. Manejo prehospitalario del oxgeno, Dolores Herrera Rojas, 1998.
7. Gua de intoxicaciones, MarlBettini, Juan Carlos Ros, CITUC, Santiago de
Chile, 2011.
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