I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SM

Usia

: 46 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Wonokerto,pelemahan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Tanggal MRS

: 11 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2015

II. ANAMNESA (Autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA

: Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak (+) sejak tanggal 10 mei 2015 malam (sebelum MRS), sesak dirasakan
terus-terusan, sesak pada saat tiduran dan beraktifitas berat seperti berjalan agak
jauh 25 m, pasien merasa tidak kuat, sesak dan kelelahan serta mengeluhkan
badan nggreges, keringat dingin gobyos. Pada malam hari sering terbangun karena
sesak, pasien tidur dengan tiga bantal. Sesak membaik saat beristirahat dengan
posisi pasien berdiri dan senderan. Tanggal 10 mei 2015 pagi pasien baru control
ke poli dalam. Tanggal 10 Mei 2015 jam 21.00 pasien mulai merasa sesak dan
memberat sampai akhirnya pasien ke IGD.
Sesak disertai rasa nyeri pada dada kiri tembus punggung di tulang entongentong (belikat terasa kaku). Nyerinya seperti diremas-remas, deg-deg an, namun
tidak menjalar ke tangan kiri ke leher atau pun ke rahang kiri. Nyeri dan rasa
ampeg dan tidak nyaman mengiringi sesak ketika beraktifitas dan mereda saat
beristirahat. Pasien mengeluhkan tangan kiri ,kaki kanan dan kiri bengkak sejak 2
hari yang lalu sebelum MRS.

Nyeri dada nyut-nyutan, berlangsung 5 menit hilang timbul. Nyeri ulu hati
untuk batuk sakit, batuk (+) sejak 2 bulan yang lalu, dahak (+) dulu kehijauan
sekarang dahak susah keluar. Dada ampeg, penuh, mual namun tidak muntah. Dada
kiri juga terasa berdebar-debar dan hilang timbul. Bila pasien miring kekiri (dalam
posisi tidur) pasien merasa dada kiri seperti tumpah, jatuh ngelewer anjlok.
Pasien sebelumnya suka makan yang berminyak, berlemak, santan kadangkadang, pasien tidak pernah berolahraga sejak pertama kali sakit. Sebelum sakit
yang pertama, pasien cukup gemuk (46 kg), kemudian turun terus sampai pernah
menyentuh 35 kg.
- RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi (+) : Kontrol teratur di Poli Penyakit Dalam kira-kira sejak 1,5 tahun
yang lalu, pasien minum obat secara teratur (Salah satunya
Captopril 12,5 mg 2x1 sehari)
DM (+)

: Kontrol teratur di Poli Dalam (rutin minum obat , Glibenklamid

2x1)

Vertigo

: disangkal

Paru

: disangkal

Ginjal

: disangkal

Jamu setelan : Tidak pernah

Obat warung : Tidak pernah dalam jangka waktu yang lama
Psien mulai tahun 2014-2015 sudah MRS 5 kali. 2015 2 kali , MRS I 21 April
2015 (12 hari Keluhan sama). MRS II 11 Mei 2015 (sampai dengan sekarang)
- RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada orang tua pasien maupun saudara-saudara yang menderita sakit seperti
pasien.
- RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Pasien adalah istri seorang tukang batu, kegiatannya hanya mengurus

rumah dan keluarga

Sejak sakit pasien lebih banyak beristirahat

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis :

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

2. Vital Sign

GCS : E4-V5-M6

Tensi (awal mrs)

: 170/90 mmHg

Nadi

: 88 x/m

RR

: 36 x/m

Suhu

: 38 C (axiler)

Tensi (mrs h+8)

: 140/80 mmHg (tangan kiri)

Nadi

: 84x/m , Kuat angkat, reguler

RR

: 20x/m

Suhu

: 36,6 C (axiler)

TB

: 150 cm

BB

: 42 kg

IMT

: 42/2,25 = 18,6 Normal

3. Status Lokalis
3.1 Kepala

:
:

Ekspresi wajah

Bentuk & Ukuran Kepala : Normal

Rambut

: Letih

: Hitam kecoklatan bagian depan, tidak

mudah dicabut

Edema

3.2 Mata

: (-)
:

Exopthalmus

: (-)

Enopthalmus

: (-)

Sreabismus

: (-)

Nistagmus

: (-)

Visus

: 3,75/3,75 ; silinder

Oedem palpebra

: (-)

Conjungtiva pucat : Anemis +/+

Sklera icterus

: -/-

Pupil Isokor

: +/+ , 3mm/3mm, Bulat

3.3 Hidung

Simetris, deviasi septum (-)

Sekret : +/+, bening
Pernafasan cuping hidung (-)
3.4 Telinga

Simetris
Sekret : -/Pendengaran dalam batas normal
3.5 Mulut

Kering

: (+)

Cyanosis

: (-)

Atrofi papil lidah

: (-)

Lidah

: Bersih (merah keputihan)

Tonsil

: (-)

Faring

: (-)

Uvula dalam batas normal

Palatum dalam batas normal
3.6 Leher
KGB tidak ditemukan pembesaran
JVP Normal, tidak meningkat
Deviasi trakhea : (-)
3.7 Thorax
Inspeksi :
Bentuk & Ukuran : Normal , Simetris
Iga dan Sela Iga :
-

Pelebaran

: Negatif

Penyempitan : Negatif
4

Ictus Cordis : tidak tampak

Gerak Nafas : Simetris bilateral
Retraksi
Palpasi

: (-)
:

- Nyeri tekan : (-)

- Benjolan

: (-)

- Thrill

: (-)

- Fremitus Vocal : +/+, Simetris

- Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral MCLS
Perkusi

:
-

Sonor

: +/+

Batas jantung paru

Kanan atas

: ICS II Parasternal Line dextra

Kanan bawah

: ICS V Parasternal Line Dextra

Kiri atas

: ICS III Parasternal line Sinistra

Kiri Bawah

: ICS 6 Anterior Axilar line

sinistra

Auskultasi :
- Cor : S1,S2 Tunggal
Murmur (-)
Gallop (-)
Ekstra Sistole (-)
- Pulmo : Vesikuler ( +/+)
Rhonki kasar : +

+
+

Wheezing

3.8.Abdomen :
Inspeksi

: Flat (+), tidak ada pulsasi,tidak ada tonjolan , Vena

colateral (-) , caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metalic sound (-)

 Perkusi

: Tympani (+), Pekak daerah hepat (+),

Palpasi

: Nyeri tekan (+) Epigastrium,

Shifting Dulness (-), Undulasi (-) , massa (-),
hepar/lien tidak teraba

3.9.Ekstremitas :
Akral hangat : + +

Edema :

Cyanosis :

Clubbing Finger

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tgl 11-05-2015
Hb

: 9,2 gr/dl

Leukosit

: 6,8 10 3/ml

Hematokrit

: 30,5%

Trombosit

: 257 103/ml

Glucosa

: 93 mg/dl (GDA Stick=124 mg/dl)

SGOT

: 20U/L

SGPT

: 19,6U/L

Ureum

: 59 mg/dl

Creatinin

: 1,7 mg/dl

Bun

: 28 mg/dl

Kalium
Natrium
Clorida

: 5,29 mmol/l
: 137,1 mmol/l
: 108,4 mmol/l

Foto Thorax :

Intepretasi

Cor membesar CTR 72%

Sinus costo phrenicus bilateral tajam dan diafragma tampak normal

Pulmo : hilus normal , tampak bronkovasculer meningkat, tampak

fibro infiltrat di apex paru sinistra (?)

- Kesan Jantung tampak cardiomegali

- TB aktif (?)

EKG

Intepretasi :
1.

Frekuensi : 108x/m

2.

Irama : Sinus tachycardia

3.

Depresi ST di Lead I & AVL , V3-V4

4.

T inversi

V. ASESSMENT
-

HT Stage I

PJK Iskemik

DC D/S Grade III

9

Suspect TB paru

Dyspepsia

Dyspneu

Profil Lipid

CKMB & Troponin I

Echocardiogram

Threadmill

Cek Sputum BTA

VI. PLANNING
1. Diagnostic :

2. Terapi

MRS Jantung

Medikamentosa
o O2 nasal 4l/m
o Inf RL asal Netes
o Pasang urine Cateter Evaluasi Output Urine
o Furosemide Inj 1 amp IV
o ISDN 3x1
o Aspirin 1x1
o Clopidogrel 1-0-0
o Digoxin 1-0-0 (0,25mg)
o Inj. Ranitidin 1 amp (50gr) IV
o Ondansetron Inj 1 amp IV
o Ambroxol tablet 3x1
o Amlodipin 5mg 1x1
3. Monitoring :
- Memonitoring produksi urin /24 jam
- Monitoring intake cairan
4. Edukasi

:
10

o Edukasi Intake cairan

o Diet rendah garam rendah Lemak
o Kurangi makanan asam dan pedas
o Kurangi goreng-gorengan dan makanan yang memicu
batuk
o Olahraga teratur yang telah disesuaikan dengan batas
kemampuan pasien
o Disiplin minum obat
o Kontrol rutin ke poli jantung

11