20

BAB III
PENYAJIAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama
: Tn. B
Jenis Kelamin
: laki-laki
Usia
: 23 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: pekerja koperasi
Alamat
:Mempawah timur
Pasien masuk melalui Poli penyakit dalam dan dirawat di Ruangan Kenanga
sejak tanggal 22-27 Mei 2015.
B. ANAMNESIS
1) Keluhan Utama
Bengkak pada seluruh tubuh
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Bengkak pada seluruh tubuh dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit (SMRS),bengkak muncul secara tiba-tiba, Bengkak awalnya
timbul pada daerah mata dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh .Bengkak
timbul terutama saat bangun pagi dan mulai berkurang ketika siang hari
dirasakan terus-menerus.bengkak terutama dirasakan di bagian mata, perut
dan ekstremitas bawah, Bengkak pada seluruh tubuh dirasakan semakin
bertambah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. keluhan bengkak pada
seluruh tubuh juga disertai dengan rasa penuh atau berat di daerah perut
pasien. Bengkak tidak disertai sesak nafas, batuk (-).
Pasien mengaku tidak adanya riwayat penggunaan obat-obatan lama,
dan tidak ada riwayat alergi, disengat lebah disangkal. Pada oktober 2013
pasien pernah mengalami mengalami keluhan yang sama yaitu bengkak pada
seluruh tubuh yang lebih berat dan disertai sesak napas, dan karena itu
pasien dirawat di RS Khartika Husada, setelah keluhan tidak ada dan kondisi
pasien membaik pasien dipulangkan. Setelah pulang dari RS Khartika

21

Husada pasien kadang-kadang merasakan bengkak seperti ini yang tiba-tiba

tanpa sebab, dan sering kontrol ke poli penyakit dalam RS Khartika Husada
jika keluhan muncul.
Buang air kecil (BAK) lancar, 6-7 kali sehari, BAK warna kuning pekat,
berbusa-busa dan keruh. BAK merah disangkal, nyeri saat BAK disangkal.
BAB dalam batas normal.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Tahun 2013 pasien pernah mengalami keluhan bengkak pada seluruh
tubuh seperti ini, dirawat di RS Khartika Husada.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa.
5) Riwayat Kebiasaan, Sosial-Ekonomi
Riwayat konsumsi alkohol disangkal, riwayat konsumsi obat-obatan
yang lama disangkal, ada riwayat merokok sehari lebih dari 20 batang.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Status Generalis
Keadaan umum
: muka tampak sembab
Kesadaran
: compos mentis E4V5M6
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 80kali/menit; reguler
Frekuensi napas
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5C
2) Pemeriksaan Organ
Kulit
: warna sawo matang, anemis (-), ikterik (-)
Kepala
: normosefali
Rambut
: rambut hitam, terdistribusi rata
Mata
: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
edem palpebra (+/+), eksoftalmus (-/-)
Telinga
: sekret (-/-) nyeri tekan (-)
Hidung
: sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Tenggorokan
: hiperemi faring (-), tonsil T1//T1
Gigi dan Mulut
: stomatitis (-),lidah kotor (-), palatum hiperemis (-)
Leher
: distensi vena jugular (-)
Dada
Paru
Inspeksi
: Statis dan dinamis : simetris kanan kiri
Palpasi
: fremitus taktil kanan sama dengan fremitus taktil kiri
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru

22

Auskultasi

:suara napas dasar paru kanan dan kiri: vesikuler,

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba 1 jari pada SIC V linea midclavicula
sinistra
Perkusi
: batas kanan jantung SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri jantung SIC V 1 jari lateral linea

Auskultasi

midclavicula sinistra
pinggang jantung SIC II linea parasternalis sinistra
: bunyi jantung I dan II tunggal, reguler, murmur (-)
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: perut cembung, spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi
: BU (+) normal, bruit (-)
Palpasi
: soepel, distensi (-), nyeri takan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: shifting dulness (+), timpani
Alat Kelamin dan Anus: tidak diperiksa
Anggota Gerak
: akral hangat, pitting edema pada ekstremitas atas (-)
dan pitting edema pada ekstremitas bawah (+), sianosis (-)
KGB
: tidak teraba pembesaran KGB
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 Mei 2015
WBC
: 15.600
PLT
: 275 K/ul
RBC
: 5.52 M/ul
Ureum
: 86 mg/dl
HGB
16,8 g/dl
Kreatinin : 1,8 mg/dl
HT
: 52,2%
GDS
: 93 mg/dl
MCV
: 95,1 fl
Protein
total
: 6,2 gr/dl
MCHC : 32,1 g/dl
Albumin : 1,7 gr/dl
Hasil laboratorium urinalisis
Warna
: kuning keruh
Epitel
:+
PH
:6
Silinder
:Protein :+++
Kristal
:Reduksi :Billirubin : Urobilin : Sedimen :
Eritrosit 3-4/LPB

23

Leukosit 2-4/LPB
E. RESUME
Tn.B 23 tahun dengan bengkak pada seluruh tubuh dirasakan sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS),bengkak muncul secara tiba-tiba,
bengkak terutama dirasakan di bagian mata, perut dan ekstremitas bawah,
Bengkak pada seluruh tubuh dirasakan semakin bertambah sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. keluhan bengkak pada seluruh tubuh juga
disertai dengan rasa penuh atau berat di daerah perut pasien. Bengkak tidak
disertai sesak nafas, batuk (-).
Pada oktober 2013 pasien pernah mengalami mengalami keluhan yang
sama yaitu bengkak pada seluruh tubuh yang lebih berat dan pasien dirawat
di RS Khartika Husada. Pasien kadang-kadang merasakan bengkak seperti
ini yang tiba-tiba tanpa sebab, dan sering kontrol ke poli penyakit dalam RS
Khartika Husada jika keluhan muncul.
Buang air kecil (BAK) lancar, 6-7 kali sehari, BAK warna kuning pekat,
berbusa-busa dan keruh. Riwayat konsumsi alkohol disangkal, riwayat
konsumsi obat-obatan yang lama disangkal, ada riwayat merokok sehari
lebih dari 20 batang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 80 kali/menit, napas 20 kali/menit, dan suhu 36,5 0C.
Didapatkan edema palpebra, pemeriksaan jantung paru dalam batas normal,
shiffting dullness (+), dan pitting edema pada kedua tungkai.
Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hipoalbuminemia (1,7 g/dl),
kolesterol 195 mg/dl, protein total 6,2 g/dl, ureum meningkat (86 g/dl), dan
urinalisis menunjukkan urin kuning keruh, protein positif 3.

F.

DIAGNOSIS
- Sindrom nefrotik

G. TATA LAKSANA

24

Terapi
1) Tirah baring
2) Infus RL 500 cc/24 jam
3) Forosemide 2x3amp
4) Kaptropil 2x6,25
5) Prednison 2 mg/kkbb/hari
6) Simvastatin 1x5mg
7) KSR 1x600mg
H. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Cek albumin
ureum
kreatinin
urin lengkap
I.

J.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam
: dubia adbonam
: dubia

FOLLOW UP

Tanggal
22-52015

Subjective
Bengkak
pada mata
dan kedua
kaki

Objective
Assessment
Kes: compos mentis
Dx:
TD: 120/80mmHg
Sindrom nefrotik
HR: 90x/m, reguler
Terapi:
RR: 20x/m
- Infus RL 500cc/24jam
- Forosemide 2x3amp
T: 36,5C
Cor: S1S2 murmur (-), - Kaptropil 2x6,25 mg
- Prednison 2
gallop (-)
mg/kkbb/hari
Pulmo:vesikuler,Rhonki
- Simvastatin 1x5mg
(-/-) wheezing (-/-).
Abdomen: datar, bising - KSR 1x600mg
usus (+) normal, asites
(-) Ekstremitas: pitting
edema (+)

23-5-

Bengkak

Kes: compos mentis

Dx:

Plan
Cek urin
lengkap,
albumin

25

2015

pada mata
dan kedua
kaki

TD: 110/80mmHg
HR: 80x/m, reguler
RR: 20x/m
T: 36C
Cor: S1S2 murmur (-),
gallop (-)
Pulmo:vesikuler,Rhonki
(-/-) wheezing (-/-).
Abdomen: datar, bising
usus (+) normal, asites
(-) Ekstremitas: pitting
edema (+)

Sindrom nefrotik
Terapi:
Sindrom nefrotik
Terapi:
- Infus RL 500cc/24jam
- Forosemide 2x3amp
- Kaptropil 2x6,25 mg
- Prednison 2
mg/kkbb/hari
- Simvastatin 1x5mg
- KSR 1x600mg

24-52015

Bengkak
pada mata
dan kedua
kaki

Kes: compos mentis

TD: 110/80mmHg
HR: 80x/m, reguler
RR: 18x/m
T: 36,5C
Cor: S1S2 murmur (-),
gallop (-)
Pulmo:vesikuler,Rhonki
(-/-) wheezing (-/-).
Abdomen: datar, bising
usus (+) normal, asites
(-) Ekstremitas: pitting
edema (+)

Dx:
Sindrom nefrotik
Terapi:
Sindrom nefrotik
Terapi:
- Infus RL 500cc/24jam
- Forosemide 2x3amp
- Kaptropil 2x6,25 mg
- Prednison 2
mg/kkbb/hari
- Simvastatin 1x5mg
- KSR 1x600mg
- Infus albumin 1x1

25-52015

Bengkak
pada mata
dan kedua
kaki
minimal

Kes: compos mentis

TD: 120/80mmHg
HR: 85x/m, reguler
RR: 20x/m
T: 36C
Cor: S1S2 murmur (-),
gallop (-)
Pulmo:vesikuler,Rhonki
(-/-) wheezing (-/-).
Abdomen: datar, bising
usus (+) normal, asites
(-) Ekstremitas: pitting
edema (+)

Dx:
Sindrom nefrotik
Terapi:
Sindrom nefrotik
Terapi:
- Infus RL 500cc/24jam
- Forosemide 2x3amp
- Kaptropil 2x6,25 mg
- Prednison 2
mg/kkbb/hari
- Simvastatin 1x5mg
- KSR 1x600mg
- Infes albumin 1x1

Cek urin
dan
albumin

26

27

BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien mengeluhkan bengkak pada seluruh tubuh, bengkak terutama dirasakan
pada kedua mata, kedua kaki dan perut membesar yang dikeluhkan sejak kurang lebih
5 hari sebelum masuk rumah sakit, dan keluhan memberat sejak 2 hari SMRS.
Keluhan tidak disertai sesak napas, nyeri dada (-), batuk (-). Hasil anamnesis lebih
mengarah ke kelainan ginjal. Pembengkakan pada kedua kaki yang diikuti
pembengkakan perut dan kedua mata terjadi dapat dipengaruhi olah banyak faktor,
dalam hal ini terutama dipengaruhi oleh hipoalbuminemia dan retensi cairan.
Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga
cairan intravaskuler berpindah ke dalam interstitial. Perpindahan cairan tersebut
menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah
aliran darah ke renal karena hipovolemia. Karena terjadi penurunan aliran darah ke
ginjal, maka ginjal akan mengkompensasi dengan merangsang produksi renin
angiotensin dan meningkatkan sekresi hormone antidiuretik (ADH) dan sekresi
aldosteron yang akhirnya akan menimbulkan retensi natrium dan air, yang akhirnya
akan menyebabkan edema.
Berdasarkan anamnesa diperoleh data yang mengarah pada adanya gangguan
ginjal. Tidak ditemukan riwayat diabetes melitus atau penyakit jantung sebelumnya,
ditemukan riwayat sakit ginjal sejak sekitar tiga tahun lalu.
Hasil pemeriksaan fisik yaitu keadaan umum tampak bengkak pada wajah dan
kedua ekstremitas bawah. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah tinggi 110/80,
napas 20 kali/menit, nadi 80kali/menit, suhu 36,50C, edema palpebra (+), didapatkan
assites minimal pada pemeriksaan abdomen, edema pada kedua tungkai.Hasil
pemeriksaan fisik menunjukkan adanya kelebihan cairan sehingga terjadi ekstravasasi
cairan ke bagian tubuh lainnya, keadaan ini dapat terjadi pada sindroma nefrotik.
Edema pada kasus ini dapat terjadi pada seluruh tubuh (edema anasarka), cairan
berpindah dari intravaskular ke intersisial.

28

Pada pemeriksaan abdomen shiffting dullness (+), ini menyatakan adanya

asites, akibat peningkatan ekstravasasi cairan ke rongga abdomen karena
hipoalbuminemia dan retensi cairan. Hepar dan limpa tidak teraba.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar albumin yang rendah (1,7
g/dL) sehingga mendukung manifestasi klinis berupa edema palpebra, asites, dan
pitting edema pada kedua tungkai. Kadar ureum 86 mg/dl, kreatinin 1,8 mg/dl,
terdapat sedikit peningkatan nilai ureum yang diakibatkan penurunan aliran darah di
ginjal akibat menurunnya fungsi ginjal.
Berdasarkan manifestasi klinis dan hasil pemeriksaan fisik pasien, ditemukan
edema palpebra, asites, edema pada kedua tungkai, ini mengarahkan pada diagnosa
sindrom nefrotik. Sedangkan etiologi dari timbulnya sindrom nefrotik pada pasien ini
yang masih berusia 23 tahun masih belum ditemukan, masih bersifat idiopatik. Untuk
menegakkan diagnosis untuk mengetahui tipe kerusakan pada sindrom nefrotik
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut berupa pemeriksaan histopatologi.
Penatalaksanaan non-medikamentosa berupa diet rendah garam (1 g/hr), Diet
rendah garam diharapkan dengan demikian dapat mengurangi kondisi retensi cairan
dan natrium. diet rendah protein, batasi asupan cairan (cairan masuk = cairan keluar).
Diet rendah garam diperlukan untuk membantu meringankan kerja ginjal sehingga
dapat membantu mengurangi gejala dan tidak menambah banyak natrium karena
reabsorbsi natrium pada ginjal sudah meningkat.
Medikamentosa berupa infus RL 500 cc/24 jam diberikan hanya untuk
membantu memasukkan obat-obatan diuretik saja sehingga tetesan yang diberikan
adalah tetesan minimum. Furosemide 2 x 3 ampul diberikan sebagai diuretik untuk
membantu mengeliminasi cairan dalam jaringan yang mengakibatkan edema. Namun
pemberiannya harus diawasi dan dibatasi karena dapat menimbulkan hipovolemia
(gangguan elektrolit) sehingga sebelum pemberian diuretik harus dipastikan tidak
terjadi hipovolemia pada pasien, pemberian KSR 1x600 mg pada pasien digunakan
sebagai suplemen kalium untuh mencegah terjadinya hipokalemia akibat penggunaan
diuretik. Bila pemberian diuretik tidak berhasil (edema refrakter), biasanya terjadi
karena hipovolemia atau hipoalbuminemia berat ( 1 g/dL), dapat diberikan infus

29

albumin 20 25% dengan dosis 1 g/kgbb selama 4 jam untuk menarik cairan dari
jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1 2
mg/kgbb. Prednisone diberikan sebagai imunosupresif untuk menangani kerusakan
ginjal.memulai terapi steroid lebih cepat dilakukan karena remisi spontan masih dapat
terjadi pada 5-10% kasus. sesuai dengan anjuran Kidney Desease for Improving
Global Outcome (KDIGO) adalah diberikan prednison 60 mg/m2LPB/hari atau 2
mg/kgbb/hari (maksimal 60 mg/hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi.
Dosis prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi
badan). Prednison dosis penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila
terjadi remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan
dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating
(selang sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan
steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid.
Pemberian simvastatin pada pasien ini yaitu sebagai antikolesterol, menurunkan
kadar kolesterol dalam tubuh, simvastatin bekerja dengan menghambat HMG CoAreduktase, HMG CoA-reduktase adalah enzim yang berfungsi untuk pemecahan
kolesterol di hati, jadi dapat mengurangi pembentukan kolesterol di hati. Angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACEI) pada kasus ini digunakan untuk mengurangi
proteinuria. Cara kerja obat ini dalam menurunkan ekskresi protein di urin melalui
penurunan tekanan hidrostatik dan mengubah permeabilitas glomerulus. ACEI juga
mempunyai efek renoprotektor melalui penurunan sintesis transforming growth
factor (TGF)-1 dan plasminogen activator inhibitor (PAI)-1, keduanya merupakan
sitokin penting yang berperan dalam terjadinya glomerulosklerosis.Prognosis
umumnya baik jika pasien menjalani pengobatan dengan teratur dan sering konsultasi
ke dokter yang merawat.

BAB V
KESIMPULAN

30

Pasien laki-laki 23 tahun dengan keluhan bengkak pada mata, kedua kaki, dan
perut. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang disimpulkan pasien ini
mengalami sindroma nefrotik, penyebabnya belum diketahui. Diberikan terapi steroid
jangka panjang, Prognosis pasien secara keseluruhan dubia karena prognosis akan
baik jika pasien berobat secara teratur dan kontrol teratur ke dokter yang merawat.

31