NO

KEGIATAN POKOK

RINCIAN KEGIATAN

Menyusun program kerja PMKP 2016 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur
oleh Tim
dalam menyusun program kerja.
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan
tertulis program PMKP 2016 kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja

Menetapkan prioritas Rumah

Sakit dalam kegiatan dan evaluasi
PMKP

1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan

Prioritas RS di tahun 2016:
2 Ketua Tim dan Direktur menyampaikan
laporan kepada Yayasan

Menyusun Panduan dan

Prosedur Operasional (SPO)

1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP

Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK),
Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya
2 Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan
dan SPO yang telah disusun dalam catatan
rekam medik .
3 Audit Clinical Pathway

Menetapkan indikator terpilih dan

Menyusun sistem pencatatan dan
pelaporan Indikator Mutu RS yang
meliputi:
Indikator area klinis (IAK),
Indikator area manajerial (IAM),
Indikator sasaran Keselamatan pasien
Indikator library measure (ILM)

Standar

1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan

kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya
tinggi dan cenderung bermasalah.
Ada 11 indikator di Area klinis yaitu:
1. Asesmen pasien:
Visite pre anestesi
2. Pelayanan laboratorium :
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging :
Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax
4. Prosedur bedah:
Kepatuhan melakukan surgicel check list
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Penggunaan aspirin pada pasien dengan
Serangan ACS
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Kesalahan penulisan resep
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Kelengkapan laporan anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah:
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
tranfusi darah

NO

KEGIATAN POKOK

RINCIAN KEGIATAN
9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis
Rawat jalan
10.Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan :
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS
Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu;
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhan
Pasien :
Ketersediaan obat di RS
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Peraturan UU :
Ketepatan waktu laporan kematian ibu
dan bayi
3. Manajemen resiko:
Kesalahan penulisan resep
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilisasi ruang VIP
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Tingkat kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan stafn :
Tingkat kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Populasi pasien berhubungan dengan
wilayah
8. Manajemen keuangan :
Cost recoveri rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
kasalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf :
Tersedianya alat pelindung diri (APD)
Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;
1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap
Baca ulang dan Konfirmasi saat
menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai :
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi ;
Kepatuhan site marking oleh DPJP
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
Pelayanan kesehatan :
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)

NO

KEGIATAN POKOK

RINCIAN KEGIATAN
6. Pengurangan resiko pasien jatuh :
Angka pasien jatuh di ruang rawat inap
2. Tim menyusun profil/ kamus indikator
3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan,
Analisa data dan publikasi data

Menyusun sistem pencatatan dan

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)

1
2
3
4

Menyusun sistem penilaian kinerja

Pimpinan dan staf

1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan

Pimpinan
2. Monitoring dan evaluasi

Evaluasi
lainnya

kontrak

dan

perjanjian

2
8

Menyelenggarakan Diklat PMKP

Berkoordinasi Diklat RS

1
2

Program
PMKP unit pelayanan

Menyusun panduan keselamatan pasien

memonitor pencatatan pelaporan IKP
Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA
Mengambil tindakan segera terhadap kejadian
emergensi

Menyusun panduan kontrak dan perjanjian

Lainnya
Monitoring dan evaluasi

Menyusun program diklat PMKP

Pelaksanaan program diklat untuk
Jajaran Pimpinan dan semua staf
3. Evaluasi

Memonitor pelaksanaan program

di tiap unit pelayanan
Mengevaluasi