You are on page 1of 18

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kesalahan-kesalahan yang terjadi pada upaya pelayanan kesehatan seperti kesalahan
mendiagnosis, kesalahan menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan
melakukan follow up, pengobatan yang salah hingga terjadinya suatu insiden yang tidak
diharapkan setelah pemberian pengobatan, dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang
tidak diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa
mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan.
Mengacu pada Standar Keselamatan Pasien yang termuat dalam Permenkes No.
1691/2011, maka semua rumah sakit harus merancang proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien. Suatu Rumah Sakit wajib memastikan staf terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat dan wajib mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi.
Untuk itulah maka Rumah Sakit Bunda Mulia menyusun panduan Analisa Akar
Masalah (Root Cause Analysis/RCA).
B. SASARAN
Sasaran dari pedoman Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) di Rumah Sakit
Bunda Mulia adalah seluruh staf/pegawai RS Bunda Mulia.
C. TUJUAN
Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai kebijakan dan prosedur
terkait dengan analisis akar masalah di Rumah Sakit Bunda Mulia.
D. LANDASAN HUKUM
Keputusan Menteri Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di
Rumah Sakit.

BAB I
A. DEFINISI
Analisa

Akar

Masalah/Root

Cause

Analysis

adalah

setiap

anailsis

yang

mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang


jika dikoreksi, akan mencegah kecelakaan yang sama dan serupa dan terjadi (methods for
accident investigation).
RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dan teknik
analitik inti untuk menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan. Sedangkan
teknik analisis intinya harus memberikan jawaban atas pertanyaan tentang apa, kapan, di
mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus menyelesaikan pertanyaan mengapa. Analisis akar
penyebab membutuhkan sejumlah sanksi (Methods for accident investigation).
Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah hingga
akarnya.
Root Cause Analysis(RCA)adalah salah satu tool continuousimprovement dan metode
problem solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang
muncul pada sistem atau proses.
Root

Cause

Analysis

(RCA)

adalah

sebuah

pendekatan

terstruktur

untuk

mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi,
manusia,

waktu terjadinya

masalah

dan

kejadian-kejadian

di masa

lalu

untuk

mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang
sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik
untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.
B. KLASIFIKASI INSIDEN
Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA.
Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam
pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus,
jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar. Sehingga,
organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah
yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang
4

tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak
seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan. Yang dimaksudprosedur lengkap RCA
adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan.
Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan Prioritas masalah
adalah membuat peringkat masalah berdasarkan konsekuensi (Consequence) dan Likelihood.
Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Sedangkan Likelihood adalah
seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan
angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin
Sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka
tersebut dilakukan perkalian. Angka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya.
Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat menggolongkan peringkat
menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15- 25), besar (8-12), sedang (4 -6), kecil (1- 3).
organisasi dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang menuai peringkat
ekstrim (15-25) saja yang dilakukan prosedur RCA.
Contoh :
Perawat tertusuk jarum. Konsekuensi dan insiden ini adalah 4, karena dampak dari
tertusuk jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C,dll). likehhood dari
insiden ini adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan. Sehingga, peringkat risikonya
adalah: 4x5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan prosedur
RCA.
catatan:
untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5, tetapi sangatjarang terjadi,
peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.
membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting.tanpa tim yang
representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid rekomendasi yang dihasilkannya pun tidak
tepat. Oleh karena itu, perlu khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi
anggota tim.
sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang yang
akan dibahas. Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang ada
5

sangkut-pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. Jika diperlukan, dapat
ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dan tim ini. Jumlah anggota
tim jangan terlalu banyak. Ukuran yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang.
Contoh:
Pada kasus tertusuk jarum di atass anggota tim RCA adalah: manajer keperawatan.
Manajer mutu, koordinator pengendalian infeksi, manajer panunjang medis, koordinator K3.
C. MENGUMPULKAN DATA
Tim kemudian bekeja mengumpulkan data. Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaran
seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi. ingat, yang dikumpulkan hanya data,
bukan asumsi, kesan, atau tafsiran.
Sumber data dapat diperoleh dari:
a. catatan madis
b.wawancara orang yang terlibat
c. wawncara dengan seluruh saksi
d.kunjungan ke lokasi kejadian
e. peraatan yang terlibat
f. dll
Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu,
diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini:
a. kebijakan dan prosedur internal organisasi
b.peraturan atau perundang-undangan
c. standard mutu
d.referensi ilmiah terkini
e. dll
Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan (gap) yang tarjadi antara fakta
yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.

D. MEMETAKAN INFORMASI
Satelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan
mengunakan

data-data

yang

tersedia.

Seluruh

data

disusun

menurut

urutan kejadian. Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini,
misalnya:
a. Narrative Chronology
b. Time Person Grid
c. Timelines
d. Tabulares timelines
Informasi perihal kapan masing-masing alat tersebut dipakai, kelebihan,
kekurangan dan contohnya dapat dilihat disini (halaman 7).
Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative
chronoiogy, karena insiden tersebut merupakan peristiwa tunggal dan prosesnya tidak
ompleks.
Perawat
mengambil
Sampel darah
pasien

Setelah tindakan
jarum syringe
ditutup dan
dibawa keluar
ruang

Saat dibawa tutup


jarum terlepas
perawat secara reflex
berusaha menangkap
dan tertusuk jarum
suntik

E. IDENTIFIKASI DAN MEMPRIORITASKAN MASALAH


Setelah seluruh data dipetakan, mulailah kita masuk ke tahap awal analisa masalah
yaitu dengan mengidentiftkasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting hanya dapat
dilakukan oleh orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi).
Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutun informasi untuk mencari tahu apakah
kejadian-kejadian tersebut terjadi sesuai dengan seharusnya atau tidak.
Untuk menastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti:
Kebijakan dan prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undand standard mutu,
referensi ilmiah terkini, dan lain-lain. Jika ditemukan ketidak sesuaian dengan kebijakan,
prosedur, standard, referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah
masalah teridentifikasi, barulah kita lakukan prioritas masalah. Masalah-masalah kecil yang
tidak penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita singkirkan, dan kita
7

focus pada masalah-masalah utama. Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas,
masaah tertusuk jarum dapat dipakai sebagai masalah itu sendiri. Tetapi jika masalahnya
kompleks dan melibatkan banyak pihak / departemen, masalahnya harus diidentifikasi satu
demi satu.
F. ANALISA UNTUK MENCARI FAKTOR YANG BERPERAN
Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor yang
berkontribusi. Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu 5 Why dan
diagram tulang ikan.
5 Why dilakukan dengan cara bertanya Why sampai 5 kali terhadap suatu masalah sampai
tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Namun, 5Why mempunyai kelemahan
mendasar, yaitu bentuk pertanyaannya sangat terbuka dan tidak terarah. Sehingga, haslinya
sangat tergantung pada latar belakang penanya dan yang ditanya. Boleh jadi, untuk satu
masalah yang sama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda, akan didapatkan hasil yang
berbeda.
Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah menganalisa
masalah menggunakan diagram tulang ikan. Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari
faktor yang berperan dengan terarah. Untuk memudahkan mencari faktor yang berperan pada
diagram tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang berperan. Pertanyaan
triase tersebut dapat anda lihat lampiran 8. Anda juga dapat mencari faktor yang berperan
dengan menggunakan alat bantu tabel contributing faktor yang dikeluarkan oleh NPSA, yang
dapat anda lihat di lampiran 14.
Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, contoh diagram tulang ikannya dapat dilihat
lampiran 22.
Hasil dan anailsa ini adalah didapatkannya faktor yang berperan terhadap insiden tersebut.
Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukan prosedur pertanyaan 5 Why sampai tidak ada
jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Jawaban terakhir itulah yang biasanya merupakan
akar masalah.
Pada kasus tertusuk jarum di atas, akar masalahnya adalah:
a. Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan).
b.

Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur).


8

c. Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf (faktor penghalang).
Sebagai bagian akhir dari analisa ini, kita mencoba membuat pernyataan
sebab akibat, untuk menguji apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan
sebab akibat dengan insiden yang terjadi. Juga untuk menguji, apakah jika akar masalah
tersebut di atasi, insiden dapat dihindari.
Contoh pemyataan sebab akibat:
a. Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada syringe AGD, maka belum ada
mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut, yang
menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk
jarum.
b. Belum ada prosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AGD ditutup lagi
setelah digunakan dan dibawa keluar ruangan, yang mengakibatkan meningkatnya
peluang terjadinya insiden tertusuk jarum.
c. Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan
terjadinya

insiden

staf

perawat

tertusuk

jarum.

G. MENYUSUN REKOMENDASI PENYELESAIAN MASALAH


Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dan aktifitas RCA ini.
Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat

BAB II
RUANG LINGKUP
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous improvement
merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA. Mereka adalah:

RCA satefy-based : merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan


keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebabpenyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.

RCA production-based : berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi
fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi
mencakup mesin, operator, dan peralatan.

RCA process-based : pada dasarnya merupakan perluasan dan konsep RCA productionbased, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah
yang terjadi pada business process.

RCA failure-based : berasal dan praktek failure analysis yang dilakukan pada proses
engineering dan maintenance, bertujuan untuk rnengetahui akar masalah yang menjadi
penyebab masalah pada kedua proses tersebut.

RCA systems-based : ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatanpendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dan berbagai sudut
pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.

Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap
sama, yaitu menelaah sedalam-dalaMnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang teijadi.
RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone
(Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya

10

TATA LAKSANA
A. Metode RCA (root cause analysis)
1. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys
Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang
digunakan dalam inisiatif Lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode
problem solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dan
masalah yang terjadi dalam operasional. Praktek RCA fokus pada identifikasi akar
masalah dan bagaimana cara memperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas secara
menyeluruh dan tidak akan kembali terjadi.
Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys:
a. 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah.
b. 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang berbeda.
c. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa
perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan.
d. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram)
e. 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram sebab
akibat (fishbone / Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu anda
mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika anda telah
memasukkan semua input dalam diagram sebab akibat, anda bisa menggunakan
teknik 5-Whys untuk menggali akar permasalahannya.
f. Beberapa Tips dalam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5-Whys;
g. Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat anda menyasar
simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hingga akarnya. Dengan kata lain,
h. inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah mungkin akan kembali muncul.
Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram fishbone (tulang ikan/sebab
akibat) akan menghindari anda dari resiko ini.
i. Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan mendapatkan
jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukin dalam proses 5Whys.

11

Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys adalah sebagai berikut :


a. Tuliskan masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan terbantu
dalam pemetaan masalah dan mendapat deskripsi yang mendetail. Selain itu, tim
bias focus kepada masalah yang sama.
b. Lakukan brainstorming untung mencari tahu bagaimana masalah bias terjadi, dan
tuliskan juga jawabannya.
c. Jika jawab-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah ,
tanyakan mengapa? sekali lagi dan tulislah jawabannya.
d. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah
menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau
lebih pertanyaan mengapa?
Langkah
Deskripsi
1
Bentuk tim (organize team)
2
Rumusan masalah (define the problem)
3
Pelajari masalah (study the problem)

Note and Tools


Anggota tim kurangdari 10
Brainstorming, multivoting, FMEA
Brainstorm, flowchart, pareto,scatter,

Tentuksn apa yang terjadi (determine what

affinity diagram,etc
Flow chart, timeline

happen)
Identifikasi faktor penyebab (identify

Control chart, tree analysis, FMEA

contributing factors)
Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut

Brainstorm, affinity diag, cause effect

mendorong terjadinya insiden (identify

diagram

other contributing factors)


Ukur, kumpulan dan nilai data berdasarkan

Kembangkan indicator

penyebab utama dan terdekat.(measure,


collect and assess data on proximate and
8

underlying causes
Desain dan implementasikan perubahan

Gantt chart

sementara (Desain and implementasi


interim changes)
9

Identifikasikan system mana yang terlibat

Flow chart, cause effect diag,FMEA,

(akar penyebab )(identify which system are

tree analysis (analisis pohon), barrier

involved(the root causes))

analysis
12

10

Pendekan/kurangi daftar akar penyebab

11

(prune the list of root causes)


Pastikan/konfirmasikan akar

12

penyebab(confirm root causes)


Cari dan identifikasi strategi pengurangan

FMEA

risiko (Explore & identify risk-reduction


13

strategis)
Formulir tindakan perbaikan (Formulate

14

improvement actions)
Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan

15

(evaluate proposes improvement actions)


Desain perbaikan ( desain improvments)
Pastikan rencana diterima (ensure

Brainstorm, flow chat, cause effect


diagram, (diagram sebab akibat)

Gantt chart

17

acceptability of the action plan)


Terapkan rencana perbaikan (implement the PDCA, critical path

18

improvement plan)
Kembangkan cara pengukur efektifitas dan
pastikan keberhasilannya ( develop
measures of effectiveness and ensure their

19

success)
Evaluasi penerapan rencana perbaikan

Run chart, control chart, histogram

(evaluate implementation of improvement


20

plan)
Lakukan tindakan tambahan (take

21

additional action)
Komunikasikan hasilnya (communicate the
results)

2. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram


Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause dengan
menggunakan logika sebab akibat

Faktor
pasien

Faktor staf

Faktor
tugas

13

Factor
Eksternal
diluar RS

Faktor Tim

Faktor
Komunikasi

Faktor
Lingkungan
kerja

Faktor
organisasi
& Manajemen

Berikut adalah langkah-langkahnya.


a. Buatlah sebuah diagram tulang ikan seperti diatas.
b. Isikan sebagai berikut pada masing-masing bagian : 1. Pada Kotak dengan diberi label no. 1,
isikanlah isu/keadaan yang menjadi masalah yang akan diteliti. Contoh : Kita akan mencari
sebab gagalnya proyek skala nasional. Maka tuliskan : Gagalnya Proyek Skala nasional 2.
Pada kotak yang diberi label no, 2 - 5 (tambahkan jika dianggap kurang), isikanlah faktorfaktor utama yang berpengaruh, ada pun beberapa contoh:
Manusia, Mesin, Material, Money dan Metode
Tempat, Prosedur, Aturan, Manusia
Surroundings, System, Supplier
c. Kita dapat mengisikan sesuai dengan keadaan organisasi kita, dan metode ini bersifat
fleksibel selama dapat menggambar kondisi nyata dari suatu organisasi. 3. Pada kotak warna
hijau, tuliskan penyebab dan statement diatasnya (no.1 atau 2-5). Begitu pula pada warna
oranye merupakan statemen penyebab dan statemen hijau. Lakukan lagi penambahan
tingkatan jika dirasa kurang.
d. Lakukan pengisian terus menerus secara brainstorming dalam kelompok, sehingga semuanya
merasa yakin tidak ada lagi penyataan yang dapat menyebabkan isu utama dalam fishbone
diagram ini.
e. Anailsis semua pernyataan yang sudah ada, diskusikan dalam kelompok.
f. Urutkanlah pernyataan yang dianggap sebagai penyebab paling utama dan masalah yang ada
sampai kepada pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama. Hilangkanlah
beberapa statemen yang setelah didiskusikan dianggap layak dibuang dan bukan merupakan
bagian penyebab isu atau masalah yang ada.
g. Analisis solusi-solusi dan urutan pemyataan sebab tersebut, maka diperoleh urutan-urutan
prioritas penyelesaian masalah.
3. Teknik RCA dengan SWOT
SWOT analisis adalah sebuah metode untuk menganalisis kondisi suatu organisasi,
baik itu lingkungan internal maupun lingkuangan eksternal terhadap suatu capaian atau tujuan.
Analisis SWOT selain menggambarkan kondisi juga menghasilkan strategi. SWOT terdi dari
4 aspek yang akan dianalisis:
1. S atau Strenght atau Kekuatan :
Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan dalam Organisasi.
2. W atau Weakness atau Kelemahan
14

Faktor yang menjadi penghalang pencapaian tujuan dari dalam Organisasi.


3. O atau Opportunity atau Peluang
Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dari luar organisasi.
4. T atau Threat atau Hambatan
Faktor yang menghambat tujuan yang berasal dari luar Organisasi. Analisis kondisi
organisasi saat ini berdasarkan 4 aspek S, W, O dan T.
Buatlah daftar kondisi atau pernyataan pada masing-masing aspek.
Hal ini sebaiknya dilakukan dengan cara brainstorming
Langkah berikutnya, iangkah bobot dan rating, bisa dilakukan bisa pula tidak.
Namun, untuk menghasilkan analisis yang lebih tajam, sebaiknya digunakan.
Setelah itu dilakukan analisis strategi dengan mengkombinasikan antar faktor-faktor
yang sudah di daftar.
Teknik Analisis dan Pemecahan Masalah Anion Batara Ada banyak variasi
daam melakukan sistem bobot dan rating. Variasi tersebut akan bergantung pada masingmasing organisasi, namun konsep dasar dalam melakukan bobot dan rating sama. Berikut
salah satu sistem pembobotan dan rating sederhana.Narnun, langkah ini sangat membantu
dalam penentuan prioritas strategi dan gambaran kondisi.Bobot Bobot adalah pemberian
nilai secara subjektif (pengalaman) maupun objektif (didasarkan pada data). Bobot
memberikan nilai seberapa penting pengaruh suatu faktor terhadap pencapaian tujuan.
Rating Rating adalah pemberian nilai mengenai kondisi faktor tersebut saat ini.
Salah satu variasi pemberian bobot dan rating, serta contohnya.
Teknik analisis dan pemecahan masalah - anon batara.

Setelah semua daftar faktor sudah dituliskan, buatlah kolom nai bobot dan rating pada
masing-masing faktor. Pisahkan menjadi dua buah table Tabel pertama adalah kolom
S dan W, tabel kedua adalah kolom O dan T.

Mulailah pada pernyataan pertama pada kolom strenght dan weakness, lalu istilah
kolom bobot dengan nilai 0,0 sampai 1 semakin besar nilai bobot maka semakin
penting pernyataan tersebut kepada tujuan. Pastikan bahwa jika semua nilai pada
bobot di kolom s dan w jika dijumlahkan akan berjumlah 1. Maka, nilai bobot suatu
pernyataan akan mempengaruhi nilai bobot pernyataan yang lain.

Berikutnya adalah pemberian nilai rating, nilai rating dapat diberikan dengan
mengklasifikasinya kondisi suatu pernyataan. Untuk S dan O sesuai dengan angka
dibawah ini Namun untuk W dan T sebaliknya, semakin besar angka semakin lemah
kualitas hambatan dan kelemahan.

15

o Nilai 4: Sangat Besar / Sangat Baik


o Nilai 3: Besar / Baik
o Nilai 2: Cukup
o Nilai 1: Kurang

Contoh:
Faktor dan keberhasilan suatu organisasi adalah jumlah anggota yang secara
kuantitas. Hal ini dianggap cukup penting dibanding dengan factor faktor lain.
Misalkan sebuah organisasi ini satu angkatannya saja berjumlah 70 orang. Maka
pernyataan ini dapat saja diberi nilai,
o Bobot = 0,2 (cukup penting karena sekitar 20% dari keseluruhan faktor)
o Rating= 4 (Sangat besar, karena unit tetangga cuma 20 orang satu angkatannya)
o Lalu pada masing-masing pernyataan atau faktor, kalikan nilai bobot dan rating
nya.
o Jumlahkan semua nalai hasil perkalian bobot dan rating untuk mendapatkan nilai
faktor internal dan faktor eksternal
o Tambahkan komentar jika dirasa perlu
o

Sajikan nilai eksternal dan internal faktor dalam sebuah diagram kartesius.
Asasa
BAB IV
DOKUMENTASI

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang


mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja.
Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik
analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting untuk
penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya).
Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai
rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin organisasi
untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi
tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.
16

BAB V
REFERENSI

1. Harsono , Ari. 2008. Metode Analisis Akar Masalah dan solusi. Makara, SOSIAL
HUMANIORA, VOL. 12, no. 2, DESEMBER 2008: 72-81

17

LAMPIRAN - LAMPIRAN

18

LAMPIRAN 1
WAKTU KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI TAMBAHAN

Good Pratice

19

MASALAH PELAYANAN

20