Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de la Gestin Escolar

Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

ANEXO 4
CARACTERSTICAS Y FORMATOS DEL LIBRO DE REGISTRO DE
INCIDENCIAS
Libro de registro de incidencias
Definicin: Documento que contiene informacin de carcter confidencial y forma parte del
archivo de la Institucin Educativa, a cargo de su Direccin. Art. 11 Ley N29719.
Finalidad: tiene por finalidad registrar los hechos y acontecimientos que ocurren en la institucin
educativa, relacionados a la violencia y acoso entre estudiantes. El trmite seguido en cada caso,
el resultado de la investigacin y la sancin aplicada, cuando corresponda.
Caractersticas:
Ubicacin: El Libro de registro de incidencias debe encontrarse en un lugar seguro y de fcil
acceso para los directivos y padres de familia (los cuales no pueden leer otros casos
registrados), se recomienda que el libro este en la direccin de la Institucin Educativa.
Cubierta del Libro: Debe decir con letras maysculas LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS
DE LA IE.

Hojas de Libro: Tamao A-4 u oficio, pginas debidamente foliadas.

Contenido: El Libro debe contener el reporte de los casos relacionados a la violencia y acoso
entre estudiantes:
Primera Parte: Registro del caso (Modelo: Portal www.siseve.pe Libro de registro de incidencias)
Ttulo: Libro de registro de incidencias de la IE
Nmero correlativo del caso (01,02,03)
Si el caso est reportado en el SseVe indicar fecha y Nmero de reporte, en caso contrario
deber reportarse luego de realizar el registro en el Libro de incidencias.
Si se consign fecha y nmero de reporte no es necesario desarrollar el formulario.
Fecha actual
Datos de la persona informante del caso: Nombres y apellidos, domicilio, nmero de
documento de identidad, telfono y correo electrnico.
Vinculo de la persona informante del caso con el estudiante afectado
Detalle del caso
Medidas a ser adoptadas por la IE
Firma del responsable del Registro de la IE
Firma de la persona que informa del caso.
Firma del director de la IE
Segunda parte: Atencin del caso: Medidas adoptadas por la IE para garantizar la proteccin
del estudiante agredido. (Modelo: Portal www.siseve.pe Libro de registro de incidencias 02)

Ttulo: Libro de registro de incidencias de la IE/DRE/UGEL.

Nmero correlativo del caso y ao de recepcin
Espacio fsico para que la escuela agregue las medidas adoptadas.
Firma del responsable del Registro de la IE
Firma del informante del caso
Firma del director de la IE

Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de la Gestin Escolar

Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

REGISTRO DE INCIDENCIAS
IEDRE UGEL.
CASO N
Si el caso est reportado en el Portal del SseVe, indicar Fecha//. y N Reporte.......
(Si consigno fecha y nmero de reporte no es necesario desarrollar el formulario porque los datos estn registrados en el SseVe)
1. Fecha Actual://.
(Da, mes y ao)

Tipo de reporte: ( ) Adulto a escolares ( ) Entre escolares

2. Datos de la persona informante del caso: ..

Nombres y apellidos
Padre ( ) madre ( ) hermana/o ( ) to/a ( ) docente ( ) otros ( ) Especifique..
N DNI Direccin......Telfono
Correo electrnico
3. Datos de la supuesta persona agredida: ....
Nombres y apellidos
EdadSexo: M ( ) F ( ) Grado/seccinTurno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf.:.................
4. Datos del presunto agresor o agresores:
Estudiante 1:
Nombres y apellidos...EdadSexo: M ( ) F ( )
( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) Grado y seccin... Turno M ( ) T ( ) N ( )
Estudiante 2:
Nombres y apellidos...EdadSexo: M ( ) F ( )
( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) Grado y seccin... Turno M ( ) T ( ) N ( )
Personal de la IE 1:
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique.......
Personal de la IE 2:
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique.......
5. Especifique el tipo de violencia que sufri el escolar
Fsico: (N de veces en el ltimo mes)
( ) Una vez
( ) 2 a 3 veces
( ) 4 a 5 veces
Verbal: (N de veces en la ltima semana)
( ) Una vez
( ) 2 a 3 veces
( ) 4 a 5 veces
Sexual: (N de veces en el ltimo ao)
( ) Una vez
( ) 2 a 3 veces
( ) 4 a 5 veces
Psicolgica: (N de veces en el ltimo mes)
( ) Una vez
( ) 2 a 3 veces
( ) 4 a 5 veces
Por internet y/o celulares: (N de veces en el ltimo mes)
( ) Una vez
( ) 2 a 3 veces
( ) 4 a 5 veces

( ) 6 veces a ms
( ) 6 veces a ms
( ) 6 veces a ms
( ) 6 veces a ms
( ) 6 veces a ms

Con armas: (N de veces en el ltimo mes)

( ) Una vez
( ) 2 a 3 veces
( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Hurto: (N de veces en el ltimo ao)
( ) Una vez
( ) 2 a 3 veces

( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms

Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de la Gestin Escolar

Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

6. Luego del incidente de violencia el escolar requiri de atencin mdica? SI ( )

NO ( )

7. Por qu cre que se produjo la violencia al escolar?: puede marcar ms de un motivo

Por el color de su piel

Por ser de provincia

Por su acento

Por sus caractersticas

fsicas (por ejemplo:
estatura, peso, por tener
orejas o nariz grandes,
granitos)

Por tener alguna

discapacidad
(por ejemplo:
sordera, cojera,
uso silla de
ruedas)

Por sus creencias

religiosas

Por tener ms dinero

que el resto

Por tener menos

dinero que el
resto

Por tener notas ms

bajas que sus
compaeros

Por ser callado o tmido

Porque le dicen
maricn o gay,
lesbiana o
machona

Sin motivo
alguno, slo por
molestar o por
burlarse de m

Por otra razn

(especificar:)

8. Dnde solicit ayuda el escolar en el pasado? Puede marcar ms de una institucin

En la Escuela

Defensora Municipal del Nio y

del Adolescente(DEMUNA)

Lnea 100

En la Comisara

Centro de Emergencia Mujer

(CEM)

Otras lneas de apoyo

En el Ministerio
Pblico(Fiscala)

UGEL(Unidad de Gestin
Educativa)

Lnea ANAR 0800-2-2210

En los Medios de
Comunicacin

DRE (Direccin Regional

Educacin)

Centros Comunales

INDECOPI(Para
colegios privados)

Iglesia

Centro de Salud

Defensora del Pueblo

Ministerio de Educacin (Lima)

Otros
Ninguna

9. Breve descripcin del caso de violencia escolar

.
.

.
....
Nombre y firma de Responsable del Registro IE

Nombre y firma del informante

....
Nombre y firma del director de la IE

Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de la Gestin Escolar

Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

REGISTRO DE INCIDENCIAS
IEDRE UGEL.
CASO N..
Fecha Actual:
Da / mes / ao
Si las acciones fueron registradas en el Portal del SseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente
Fecha: //.

ACCIN

Fecha: //.

DERIVACIN

Fecha: //.

SEGUIMIENTO

Fecha://.

CIERRE

Atencin del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada accin
realizada).
El//se inform de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N....
Da mes ao

El// se comunic el caso a la Comisaria o Fiscala. Oficio N.

Da mes ao

El// se cambi del aula al docente presuntamente agresor

Da mes ao

El// se reuni con los padres de los involucrados para promover acciones en conjunto.
Da mes ao

El//se puso a disposicin de la UGEL al docente presunto agresor. Oficio N

Da mes ao

El// Otro. Especificar

El// Otro. Especificar

............
Nombre y firma del Director de la IE

Nombre y firma del Responsable del Registro del caso