ANEXO XI

(Sello y Firma)

Municipalidad de:
ANEXO H - INICIO DE OBRA

N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE DE LICENCIA:

HABILITACIN URBANA

N DE RESOLUCIN DE

EDIFICACIN

LICENCIA

(*)

(*) Para ser llenado por el funcionario municipal

2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

DA

MES

AO

3. RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

Ing. Civil

Datos personales

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

N DNI / CE

N Registro CAP/CIP

Telfono fijo

Telfono Celular

Correo Electrnico

Domicilio
Departamento

Provincia

Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz.

Lote

Sub Lote

Distrito
N

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

4. PLIZA CAR O PLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PRESENTA:

SI

NO CORRESPONDE

NO
5. PAGO DE VERIFICACIN TCNICA
N DE VISITAS DE INSPECCIN

COSTO UNITARIO POR VISITA DE INSPECCIN

DA
FECHA DE PAGO:

N DE RECIBO

MONTO (S/.)

MES

TOTAL

AO

Anexo H (Pg. 2 de 3)

6. CRONOGRAMAS DE VISITAS DE INSPECCIN:

N VISITAS

FECHA *

MATERIA DE INSPECCIN

OBSERVACIONES

Anexo H (Pg. 3 de 3)

N VISITAS

FECHA *

MATERIA DE INSPECCIN

OBSERVACIONES

* Fecha referencial
SUPERVISOR DE OBRA (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

Nombre(s) y Apellidos

N Reg. CAP/CIP

7. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

Firma y Sello
AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).
Responsable de Obra

Firma y Sello
Fecha:

Administrado

Firma