BAB I

KASUS

1.1.

Anamnesis
Identitas Pasien
Nama
: Tn.K
Usia
: 50 Tahun
Alamat
: Joglo
No.CM
: 19-53-97
Tgl Masuk RS : 12 September 2011
Autoanamnesa
KU
: Benjolan di lipatan paha, leher dan ketiak
RPS : Sejak 1 tahun SMRS, os mengaku timbul benjolan di kedua lipatan paha terlebih
dahulu, kemudian benjolan ada pula pada leher dan ketiak. Awalnya benjolan sebesar 3
cm, sekarang benjolan sudah sebesar D=8 cm di bagian lipatan paha bagian kanan,
sedangkan yang sebelah kiri sebesar D=5 cm. Benjolan di ketiak dan leher memiliki
ukuran yang hampir sama yaitu sekitar D=2 cm.
Os mengaku benjolan ini tidak hilang timbul dan juga tidak nyeri. Benjolan bertumbuh
cepat. Os mengaku timbul keringat pada malam hari (+), berat badan turun (+). Demam,
mual, dan muntah disangkal. Pusing (-), sesak napas (-). BAB dan BAK lancar seperti
biasa.

1.2.

RPD
RPK
R.A
R.O
R.Psi

: belum pernah alami hal ini sebelumnya. Riw. TB paru disangkal.

: tidak ada yang alami hal ini.
: disangkal
: Os belum berobat.
: Makan teratur, riwayat merokok (+) sudah 20 tahun.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
TTV
- TD
: 120/80 mmHg
- HR
: 80 kali/menit
- RR
: 20 kali/menit
-T
: 36,5C

Status Generalis
Kepala
: Normocephal, rambut hitam tidak rontok dan distribusi merata
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil
Hidung
Mulut
Leher
Axilla
Paru

bulat isokhor +/+, = 2 mm.

: Deviasi septum (-), sekret (-)
: kering (-), bibir sianosis (-)
: Pembesaran KGB (+) submandibula dekstra & sinistra
pembesaran tiroid (-)
: KGB axilla (+/+), konsistensi keras, permukaan rata, NT (-), terfiksir.

- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
Auskultasi
Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
Genitalia
Inguinal
Ekstremitas
- Atas
- Bawah

: Simetris +/+, scar -/: tidak dilakukan

: tidak dilakukan
: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: Ictus cordis tidak tampak
: Ictus cordis teraba di ICS 5-6
: tidak dilakukan
: BJ I dan II tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

: datar, scar (-)

: BU (-), metalic sound (-)
: lembut, nyeri tekan abdomen (-), organomegali (-)
: timpani (+).
: tidak ada kelainan
: KGB (+/+),multiple,konsistensi keras, permukaan rata, terfiksir,
NT (-).
: akral hangat, edema -/-, CRT 2 detik
: akral hangat, edema -/-, CRT 2 detik

Resume
Tn.K usia 50 th, Sejak 1 tahun SMRS, os mengaku timbul benjolan di kedua lipatan paha
terlebih dahulu, kemudian benjolan ada pula pada leher dan ketiak. Awalnya benjolan sebesar
3 cm, sekarang benjolan sudah sebesar D=8 cm di bagian lipatan paha bagian kanan,
sedangkan yang sebelah kiri sebesar D=5 cm. Benjolan di ketiak dan leher memiliki ukuran
yang hampir sama yaitu sekitar D=2 cm.

Os mengaku benjolan ini tidak hilang timbul dan juga tidak nyeri. Benjolan bertumbuh
cepat. Os mengaku timbul keringat pada malam hari (+), berat badan turun (+). Demam,
mual, dan muntah disangkal. Pusing (-), sesak napas (-). BAB dan BAK lancar seperti biasa.
Pemeriksaan Fisik
Pembesaran KGB (+) submandibula dekstra & sinistra, KGB axilla (+/+), KGB inguinal
(+/+) multipel, konsistensi keras, permukaan rata, terfiksisr, NT (-).
1.3.
1.4.

Diagnosis Banding
Limfoma Maligna Non-Hodgkin
Limfoma Maligna Hodgkin
Limfadenitis
Hernia Inguinalis irreponibel
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaa

Hasil

Rujukan

n
Leukosit

12,5x 103 L (H)

4,8-10,8

Limfosit

9,9%

(L)

20,0-40,0

Neutrofil

81,8%

(H)

40,0-70,0

Trombosit

241 ribu/uL (L)

150-450

Hb

14,7 g/dL

14-18

(L)

Biopsi
Kesan : Non-Hodgkin Malignant Lymphoma
Laktatdehidrogenase (LDH)
Rontgen Thoraks
CT Scan, Bone Scan
1.5.

Diagnosis
Tumor pada KGB ad regio submandibula dekstra & sinistra, aksilla dextra & sinistra dan
inguinal dekstra & sinistra, yang sudah masuk stadium 4, belum menginvasi kulit dan belum
bermetastasis jauh.

1.6.

Rencana Tindakan
Neoadjuvant
: kemoterapi dan radioterapi
Contoh regimen : Siklofosfamid, vinkristin, prednisolon.

1.7.

Analisa Kasus
Mengapa didiagnosis Limfoma Maligna Non-Hodgkin
Anamnesis :
- Laki-laki usia 50 tahun
- Benjolan di lipatan paha, leher, dan ketiak
- Benjolan tidak terasa nyeri dan cepat membesar
- Timbul keringat pada malam hari
- Ada penurunan BB
Pemeriksaan Fisik :
-

Pembesaran KGB (+) submandibula dekstra & sinistra, aksilla dekstra dan sinistra,

inguinal dekstra dan sinistra, multiple, permukaan rata, konsistensi keras, terfiksir,
NT (-).
Pemeriksaan Penunjang
Biopsi
Kesan : Limfoma Maligna Non-Hodgkin

Prognosis
Quo ad vitam
Ad dubia
Quo ad functionam
Ad dubia

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
NHL adalah suatu keganasan pada system limfatik, yang merupakan bagian dari system
imunitas . Istilah limfoma ini menggambarkan keganasan dengan biologi yang berbeda dan
prognosis. Secara umum, limfoma terbagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu limfoma nonHodgkin (NHL) dan Limfoma Hodgkin. Sekitar 85% dari semua keganasan limfoma adalah
NHL. Prevalensi rata-rata usianya terjadi pada sekitar 60 tahunan. NHL mempunyai banyak
subtipe patologi klinik yang berbeda-beda, baik dari segi epidemiologi. Etiologi, morfologi,
imunofenotip, genetic, gejala klinis, sampai dengan respons terhadap terapi.
Dewasa ini, banyak sekali skema pembagian klasifikasi NHL yang mencerminkan
keragaman dari berbagai subtype NHL. Salah satunya adalah klasifikasi WHO yang
membagi NHL menjadi B-cell origin and T-cell and natural killer (NK)cell origin.
2.2. Epidemiologi
American Cancer Society memiliki data kasus NHL pada tahun 2010 sebesar 65.540
untuk kasus baru yang terdiagnosis. Insiden bervariasi berdasarkan ras bangsa, orang kulit
putih memiliki risiko lebih besar daripada orang kulit hitam dan Asia. Dan banyak
ditemukan pula pada pria dibandingkan wanita, dengan perbandingan 1,4 : 1. Rasio ini dapat
tergantung pada subtipe NHL.
Usia rata-rata pada kebanyakan subtype NHL yaitu lebih dari 50 tahun. Adapula yang
ditemukan pada usia kanak-kanak dan remaja.
2.3. Etiologi
NHL dapat merupakan hasil dari translokaski kromosom, infeksi, factor lingkungan,
keadaan imunodefisisensi, dan proses peradangan yang kronis.

1. Translokasi kromosom
Translokasi kromosom memainkan peran penting pada proses pathogenesis kebanyakan
limfoma dan berhubungan dengan histology dan imunofenotip-nya.
Translokasi pada t(14;18)(q32;q21) merupakan kelainan kromosom tersering yang
berhubungan dengan NHL. Translokasi ini terjadi pada 85% dari limfoma folikuler.
Translokasi pada t(11;14)(q13;q32 memiliki nilai diagnostic non-random yang berhubungan
dengan limfoma mantle cell. Translokasi ini menghasilkan overexpression dari bcl -1 (cyclin
D1/PRAD 1), yaitu sebuah sel yang bersifat regulator terhadap kromosom 11q13.
Translokasi 8q24 menuju pada c-myc dysregulation. Kejadian ini banyak ditemukan pada
limfoma Burkitts, dan berhubungan dengan infeksi HIV.
Translokasi t(2;5)(p23;q35) terjadi antara gen nucleophosmin (NPM) dan gen anaplasti
lymphoma kinase (ALK1). Dan menghasilkan limfoma anaplastik dengan sel yang besar.
Dua translokasi kromosom t(11;18)(q21;q21) dan t(1;14)(p22;132),
berhubungan dengan limfoma pada mucosa-associated lymphoid tissue
(MALT) .
2. Infeksi
Beberapa virus ada yang dihubungkan dengan pathogenesis NHL, kemunkinan karena
kemampuan virus-virus yang bias memicu stimulasi antigenic yang kronis dan bersifat
disregulasi sitokin, yang akan menyebabkan stimulasi, proliferasi, limfomagenesis terhadap
sel B atau T. sebagai contoh, Epstein-Barr Virus merupakan virus DNA yang berhubungan
dengan limfoma Burkitt (di afrika), limfoma Hodgkin, dan limfoma pada pasien-pasien
imunocmpromised.
Virus Hepatitis C (HCV) berhubungan dengan perkembangan ekspansi sel B dan
terhadap beberapa subtype dari NHL, contoh : lymphoplasmacytic lymphoma, Waldenstrm
macroglobulinemia.

Kaposi sarcomaassociated herpesvirus (KSHV) berhubungan dengan limfoma yang

terdapat pada pasien-pasien HIV. Helicobacter pylori juga berhubungan dengan pembentukan
limfoma pada GIT, karena infeksinya sangat berkaitan dengan MALT pada GIT setempat.
3. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan berkaitan dengan perkembangan NHL, yaitu bahanbahan kimia seperti pestisida, kimia organic, debu, kemoterapi, dan
paparan radiasi.
4. Keadaan Immundefisiensi
Keadaan imunodefisiensi seperti Wiskott-Aldrich syndrome, AIDS, dan keadaan yang
membuat immunosuppression pada seseorang, sangat berhubungan dengan peningkatan
angka kejadian NHL.
5. Peradangan kronis
Pada Sjgren syndrome dan Hashimoto thyroiditis, sangat mungkin terjadi keganasan
limfoid pada jaringan MALT-nya.
2.4. Patogenesis
NHL adalah tumor yang berasal dari jaringan limfoid, terutama dari kelenjar getah
bening. NHL merupakan suatu ekspansi klonal sel B / sel T atau sel NK yang bersifat
progresif, dan merupakan akumulasi kerusakan yang mempengaruhi proto-onkogen atau
tumor suppressor gen, yang menyebabkan sel menjadi immortal. Onkogen ini dapat
diaktifkan oleh translokasi kromosom atau dnegan cara men-inaktifasi lokus suppressor
tumor oleh mutasi kromosom.
Sebagian besar (85%) NHL berasal dari sel B asli, dan hanya 15% yang berasal dari T /
NK sel. Karakteristik tumor ini yaitu perbedaan tingkat diferensiasi, ukuran sel asli,
proliferasinya, dan pola pertumbuhan secara histologis.

Bagi sebagian besar B-cell NHL, pola pertumbuhan dan ukuran sel menjadi factor
penentu yang penting dari ke-agresifitas tumor. Tumor yang tumbuh dengan pola nodular
umumnya kurang berbahaya dibandingkan dengan yang memiliki pola difus.
2.5. Manifestasi Klinis
Dibagi dalam 3 jenis, yaitu :
Low-grade lymphomas
Peripheral adenopathy, tidak ada nyeri
Primary extranodal involvement and B symptoms (suhu >38C, berkeringat malam hari,
penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan terakhir) bukan merupakan gejala
tersering

Intermediate- dan high-grade lymphomas

Pada stadium ini, gejala lebih bervariasi. Dimana terdapat banyak keluhan GIT, kulit, traktus
urinarius, sumsum tulang, tiroid, dan central nervous system (CNS). Lymphoblastic
lymphoma, yang merupakan high-grade lymphoma, kebanyakan memiliki gejala adanya
massa di anterior superior mediastinal mass, superior vena cava (SVC) syndrome.
Pasien dengan Burkitt lymphoma (di Amerika Serikat) memiliki gejala obstruksi usus
dan hidronefrosis.

Pemeriksaan Fisik
Pada Low-grade lymphomas terdapat peripheral adenopathy, splenomegaly, and
hepatomegaly. Splenomegaly ditemukan sekitar 40% pasien
Pada Intermediate- and high-grade lymphomas, ditemukan :

Splenomegaly

Bulky lymphadenopathy

Hepatomegaly

Massa besar pada abdomen: this usually occurs in Burkitt lymphoma

Testicular mass

Skin lesions berhubungan dengan cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides),

anaplastic large-cell lymphoma, and angioimmunoblastic lymphoma
Diagnosis pada kasus NHL
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjangnya. Lalu ditentukan
stage-nya.
Stag

NHL

e
1
involves a single lymph node region (I) or localized involvement of a single
extralymphatic organ or site (IE)
2

NHL involves 2 or more lymph node regions on the same side of the
diaphragm (II) or localized involvement of a single associated
extralymphatic organ in additi on to criteria for stage II (IIE)

3
involves lymph node regions on both sides of the diaphragm (III) that also
may be accompanied by localized involvement of an extralymphatic organ or
site (IIIE), spleen (IIIS), or both (IIISE)
4

represents disseminated or multifocal involvement of one or more

extralymphatic sites with or without associated lymph node involvement or
isolated extralymphatic organ involvement with distant (nonregional) nodal

involvement

Selain 4 stage diatas, perlu dipikirkan juga adanya gangguan pada :

L - lung

H - hepar

P - Pleura

B - Bone

M - marrow

D - dermis

E - Extranodal lymphoid malignancies in tissues that are separate from but near the major
lymphatic aggregates

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan :

Complete blood cell (CBC) count

Serum chemistry studies, including lactate dehydrogenase (LDH)

Serum beta2-microglobulin level

HIV serology

Chest radiography

Computed tomography (CT) scan of the neck, chest, abdomen, and pelvis

Positron emission tomography (PET) scan

Excisional lymph node biopsy

Bone marrow aspirate and biopsy

Hepatitis B testing in patients in whom rituximab therapy is planned because reactivation

has been reported

Complete Blood Count

Anemia secondary, autoimmune hemolysis kebanyakan berhubungan dengan small

lymphocytic lymphoma [SLL]/chronic lymphocytic leukemia [CLL]), perdarahan, dan
penyakit kronis lainnya.

Thrombocytopenia, leukopenia, atau pancytopenia secondary

Lymphocytosis

Thrombocytosis (paraneoplastic syndrome)

Analisa serum kimia darah

lactate dehydrogenase (LDH) meningkat: pertanda prognosis buruk.

Abnormal liver function test (LFT) proses peradangan kronis

Hypercalcemia : pada pasien dengan adult T-cell lymphoma-leukemia (ATLL)

Pemeriksaan laboratorium lainnya

HIV serologi harus ikut dipikirkan, terutama pada pasien dengan diffuse large cell
immunoblastic atau small noncleaved histologies.

Radiography
Radiografi thorax dan abdomen dapat menunjukkan mediastinal adenopathy, pleural
atau pericardial effusions, dan perubahan parenkim. Juga dapat menunjukkan bulky
mediastinal mass, yang berhubungan dengan primary mediastinal large B-cell lymphoma
atau lymphoblastic lymphoma.

CT, MRI, Bone Scan

Untuk enegtahui adanya lymph nodes, hepatosplenomegaly, atau filling defects pada
hepar and lien
Bone Scan hanya pada pasien dengan keluhan bone pain, meningkatnya alkaline
phosphatase, atau keduanya.
Biopsi
Merupakan jalan satu-satunya untuk konfirmasi adanya limfoma.

Aspirasi Sumsum Tulang

Sering dilakukan karena kemungkinan penyebaran imfoma ke sumsum
tulang sangat besar.
Biopsy pada lokasi ekstranodal
Untuk mengetahui adanya penyebaran pada tempat lain, seperti GIT.

Lumbar Puncture
Dilakukan pada keadaan adanya kemungkinan :

lymphomas (eg, Burkitt and non-Burkitt types)

HIV-related lymphoma

Primary CNS lymphoma

Neurologic signs and symptom

Multigated acquisition (MUGA) scan,

MUGA scan dapat menunjukkan sekuat apa jantung pasien dalam hal mentoleransi
kemoterapi, seperti doxorubicin.
Pemeriksaan lainnya lainnya : Positron Emission Tomography and Ultrasonography
2.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tergantung pada hasil histopatologi, terdapat suatu kejadian yang
paradoksal dimana tumor yang agresif secara dramatik lebih mudah ditangani daripada

tumor yang indolent. Namun bagaimanapun juga akan lebih agresif jika tidak ditangani,
mudah terjadi relaps, dan berhubungan dengan kematian.
Agresif :
NHL stadium I dan II yang agresif, penatalksanaan menggunakan radioterapi (DXT)
dengan adjuvant kombinasi kemoterapi (3 siklus CHOP, per 21 hari, yaitu
Cyclophosphamide, Hidroxy Daunorubicin, Vincristine, Prdnisolone). Stadium advance
pada agresif NHL ditangani menggunakan kemoterapi CCT (sampai remisi komplit)
ditambah dengan DXT. Pasien dengan limfoblastik limfoma lebih baik ditangani dengan
agresif regimen CCT untuk limfoblastik leukemia akut dan merupakan target dilakukannya
allogenic stem cell transplantation.

Indolent :
Pasien tanpa gejala tidak perlu diterapi untuk beberapa bulan atau tahun. Ketika terapi
dibutuhkan, dapat digunakan DXT, single kemoterapi (Chlorambucil oral) dan CCT dengan
atau tanpa DXT. Angka kekambuhan sangat tinggi. Agresif kemoterapi diikuti stem cell
transplantation harus dilakukan pada pasien muda.

Terapi baru:
Pe nggunaan antibody mononucleal, IL, IF, agen kemoterapi baru (fludarabine, 2cholodeoxy-adenosine (2-CDA) pada limfoma indolent) dan penggunaan antisense
oligonucleotida terhadap oncogen BCL-2 masih dilakukan pengamatan.
2.8. Komplikasi

Cytopenias (ie, neutropenia, anemia, thrombocytopenia)

Perdarahan sekunder akibat thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation

(DIC), atau tumor yang menginvasi vaskuler.

Infeksi sekunder, mengacu pada leucopenia terutama neutropenia

Masalah jantung, tersering akibat metastasis tumor yang menyebabkan efusi pericardial.

Efusi pleura

Superior vena cava (SVC) syndrome secondary diakibatkan large mediastinal tumor

Kompresi tulang belakang akibat metastasis tumor

Neurologic problems secondary CNS lymphoma or lymphomatous meningitis

Masalah GIT dan bias berakibat perforasi GIT.

Nyeri akibat invasi tumor

Leukocytosis (lymphocytosis)

2.9. Prognosis
Prognosis pasien NHL berantung pada beberapa faktor, yaitu :

Histologi

Stadium

Usia

Kinerja Status

Level serum laktat dehidrogenase (LDH)

Level Beta2-mikroglobulin

Ada atau tidak adanya penyakit pada ekstranodal