Anastesi Pada Sectio Caesaria

Caesarian Section
Ideal Protocol
Ample Analgesia, muscle relaxation and sedation
endangering mother or fetus
Anesthetic, analgesics, sedatives, tranquilizers
Cross blood brain barrier
Also cross placenta
C-section are usually emergencies
Physical conditon of mother usually less than optimal
Drugs should be chosen to miniize fetal depression
Decrease time from induction to delivery
Decreases fetal eposure to drugs
Decreases maternal cardio/pulmonal depression

for

surgery

without

Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan

SISTEM RESPIRASI
Hiperventilasi sesudah trimester I
Vaskularisasi mukosa saluran nafas
Memudahkan terjadinya perdarahan
Edema pada nasal, oropharynx, larynx, dan trakea
Ventilasi alveolar 70%
Respiratory Rate 15%
Volume tidal 40%
Ventilasi semenit 50%
Lebih mudah terjadi hipoxia, o.k. :
Cadangan oksigen
Kemungkinan terjadinya airway clossure
FRC 20-30%
Oxygen consumption
Venous return pada posisitelentang

SISTEM KARDIOVASKULAR
Volume darah 35%
Volume plasma 45%
Menyebabkan : dilutional anemia * physiological anemia
CO 40%
SV 30%
HR 15%

TPR
SAP
DAP
MAP

15%
0-15 torr
10-20 torr
15 torr

Arti Klinis :
Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinan
Vasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi hipotensi >>>
hal ini akan memperburuk keadaan janin degan Fetal Distress
Supine Hypotension Syndrome
> 15% wanita hamil, bila dalam posisi tidur telentang terutama pada saat aterm,
akan menunjukkan tanda-tanda shock :
Hipotensi
Pucat
Berkeringat dingin
Mual, muntah
Cerebration

Dalam keadaan supine position terlihat adanya : obstruksi total pada vena cava
inferior akibat penekanan oleh uterus yang hamil + janin
Aortacaval Compression Syndrome
Sumbatan parsial aorta pada posisi supine, hipotensi
penekanan yakni pada uterus dan ekstremitas inferior

pada

level

di

bawah

SISTEM SALURAN CERNA

Letak gaster lebih horizontal
Sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pylorus berubah, menyebabkan waktu
pengosongan lambung
Competency lower esophageal sphincter memudahkan terjadinya regurgitasi
heart burn
Motilitas gaster
Sekresi gastrin sekresi HCl pH < 2,5
Klinis : penderita pada kehamilan dan persalinan resiko regurgitasi dan
aspirasi

SISTEM SYARAF
MAC (Minimal Alveolar Concentration) dari obat anestesi inhalasi 40%,
mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiat endogen
yang , selain progesteron 10-20%
Adanya :
Pembengkakan pada vena epidural volume CSF
Tekanan CSF o.k. penekanan pada vena cava
Kontraksi dari uterus (HIS)
Neurosensitivity terhadap obat anestesi lokal

Jika dibutuhkan dosis Anastesi Lokal yang (30-50%), untuk menghasilkan blok
SAB pada level yang sama pada wanita hamil

SISTEM SALURAN KEMIH DAN GINJAL

Renal Plasma Flow (RPF) menyebabkan sering berkemih pada awal kehamilan dan
normal menjelang akhir kehamilan
Glomerular Filtration Rate (GFR) 50%
Aktivitas plasma Renin

Indikasi Sectio Caesaria

1. Fetopelvic Disproporsion Triple P
Passage (jalan lahir)
:
Passenger (janin)

Power (kontraktilitas uterus):

2.
3.
4.
5.
6.
7.

a. bony pelvis
b. soft tissue obstruction
a. Normal fetus :
- macrosomia (>4000 gr)
- malposition & malpresentation
b. Anomalus fetus
c. Multiple gestation
a. Primary uterine inertia
b. Uterine inertia
c. Failed induction

Fetal Distress
Obstetric Hemorrhage
Infection
Maternal and/or Fetal Complication
Repeat Caesarian (bila pervaginal khawatir ruptur dari uterus)
Sosial

Pilihan Anestesi Pada SC

Alasan dilakukan Operasi
Tingkat Urgensi
Keadaan Klinis Ibu

RA
(Regional Anesthesia)

Aman & menyenangkan ibu

Depresi ringan pada bayi
Kondisi optimal bagi operator
Teknik yang paling dikuasai anestesiolog

GA
(General Anesthesia)

Keputusan Ahli Anestesi

Anesthetic Techiniques
Regional
Less neonatal depression
Aspiration and airway problems
General
Speed and ease of induction
Controllability
Control of airway
Regional Anesthesia

Spinal

Epidural
Ibu tetap sadar
Aspirasi dapat dicegah
Efek depresi janin (-)

Teknik mudah
Efek cepat
Hipotensi >>
Analgesik (+)
Relaksasi (+)

Teknik tidak mudah

Efek lambat
Hipotensi <<
Level anestesi mudah dikontrol
Relaksasi (+)

BLOK SPINAL (SUBARACHNOID)

Tinggi-rendahnya blok spinal tergantung pada :
Dosis obat anastesi lokal
Lokal pemberian obat AL(L1-2,2-3,3-4)
Kecepatan pemberian obat AL
Berat jenis obat AL (hyperbaric/hypobaric/isobaric)
Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL
Barbotage dikocok-kocok pada saat menginjeksi
Arah bevel dari jarum spinal (ke atas, ke bawah)
Masa kerja obat dapat diperpanjang 100% dengan penambahan epinefrin (maksimal
0,2 mg)

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESI

Ibu
Alat
Obat
Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi (mengurangi nyeri aspirasi)
Transport pasien dalam posisi lateral
Periksa vital sign
Pemberian cairan secara cepat 1000-2000 ml kristalloid. Koloid cukup 100 ml
Sebelum dilakukan blok, periksa :
sumber oksigen
alat anestesi
jalan nafas
laryngoscope
Endo Tracheal Tube (ETT)
Suction
Obat-obatan : Pentotal, Diazepam, Efedrine, Sulfas Atropin

INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGAN GENERAL ANESTESIA

1. Kontra indikasi dengan regional anestesi
Perdarahan yang hebat
Hemodinamik yang tidak stabil
Gangguan koagulasi pada ibu
Sepsis
2. Fetal distress
3. Pasien menolak
4. Gagal melakukan regional anestesi
Regional Anestesi tidak bisa diberikan pada orang dengan gangguan pembuluh darah
sebab akan terjadi perdarahan intra canalis vertebralis penekanan saraf
lumpuh

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESI

Beri antasida 1 jam sebelum induksi
Posisikan uterus miring ke kiri
Pre-oksigenasi > 6 L/mnt
Induksi :
Pentotal 3-4 mg/kg/IV
Succinylcholine 1,5 mg/kg/IV
Selicks maneuver menekan cartilago cricoidea sehingga jantung dan nafas
berhenti cegah aspirasi
Intubasi ETT secara cepat, cuff (+)
Maintenance : N2O O2 Halothane 0,5%, Enflurane 0,5-0,75%
Hindari hiperventilasi
Setelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan anestesi + narkotik +
relaksan
Ekstubasi dilakukan apabila pasien telah bangun
Preoksigenasi
membuang zat yang tidak dibutuhkan di paru mis. N2, H2, dll
Pada wanita hamil :
Oxygen consumption 20%
HYPOXIA
FRC 20%
Periode apnoe selama 1 menit :
Wanita hamil : PaO2 150 torr
Wanita tidak hamil : PaO2 50 torr
Teknik
1. Beri O2 100% dengan face mask selama 3-5 mnt nafas biasa
2. Beri O2 100% dengan nafas inspirasi dalam dan maksimal sebanyak 4x

Pencegahan Terhadap Aspirasi

Aspirasi morbidity dan mortality
Pemberian antasida sebelum induksi pH gaster
Teknik
Intubasi ETT secara cepat
Pemberian 0,5 mg pancuronium sebelum induksi cegah fasikulasi
Hindari positive pressure ventilation sebelum intubasi
Sellick Maneuver
Ekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar

Premedikasi
NARKOTIKA
1. Morfin, Meperidine Kontraindikasi o.k. depresi pada janin
Memperlambat pengosongan lambung
Menyebabkan mual dan muntah
Tidak dianjurkan sebagai premedikasi
2. Barbiturate
Menyebabkan depresi yang lama pada janin
Tidak dianjurkan sebagai premedikasi
3. Benzodiazepine
Cukup banyak digunakan sebagai premedikasi
Diazepam 5 mg, Lorazepam 1 mg tidak menyebabkan depresi pada janin
4. Anti kholinergik
Umum digunakansebagai premedikasi
Sulfas atropin, dosis 0,01 mg/kgBB
Glycopyrrolate, dosis 0,005 mg/kg/bb
Tujuan Pemberian :
Mencegah bradikardia o.k. respons intubasi dan succinylcholine
Mengurangi sekresi saliva dan volume asam lambung

OBAT INDUKSI
1. Thiopental (Penthotal)
Cukup luas digunakan sebagai obatinduksi
Dosis : 4-7 mg/kgBB (3,5 mg/kgBB) tidak menyebabkan APGAR score menjadi rendah
Dosis besar depresi pada neonatus
Pada wanita hamil :
Eliminasi obat lebih singkat
Reflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) hilang pada dosis yang lebih
rendah (3,5 mg/kgBB)
2. Ketamine
Cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya pada kasus wanita hamil
dengan perdarahan hipotensi
Digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan Penthotal dosis kecil (1
mg/kgBB)
Dosis induksi : 1 mg/kgBB
Efek terhadap neonatus, mungkin lebih baik dibandingkan dengan Penthotal
3. Midazolam
Dosis : 0,2 mg/kgBB, menyebabkan depresi pada neonatus
Tidak dianjurkan sebagai obat induktor

OBAT PELEMAS OTOT

1. Succinylcholine
Digunakan untuk memudahkan intubasi
Onset of Action : cepat, Duration of Action : singkat
Efek samping :
Fasikulasi
Mialgia (nyeri otot)
Tekanan intra gastric aspirasi
Masa kerja bisa memanjang, o.k. pada wanita hamil, aktivitas
cholinesterase
Dosis : 2-3 mg/kgBB tidak menimbulkan efek depresi terhadap
pernafasan pada neonatus
Dosis > 10 mg/kgBB depresi pada neonatus

plasma
sistem

2. Pancuronium
Digunakan sebagai relaksan selama pembedahan
Masa kerja lama
Dosis : 0,05 mg/kgBB ratio vena umbilical dan vena ibu adalah 0,1-0,2
Efek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama dengan Sulfas Magnisikus,
misal pada pre-eklamsi dan eklamsi
3. Atracurium
Dosis : 0,5 mg/kgBB
Masa kerja singkat
Efek terhadap neonatus minimal
4. Vecuronium
Dosis : 0,04 mg/kgBB
Masa kerja singkat
Efek terhadap neonatus minimal

OBAT INHALASI
1. Halothane, Enflurane
Dosis halothane : 0,25-0,5%, Ethrane : 0,5-0,75% dikombinasikan dengan N2O-O2
Konsentrasi tinggi relaksasi uterus (atonia uteri) perdarahan post partum
Keuntungan :
Efek amnesia (+)
Menyebabkan PaO2 maternal
Uterine blood flow
Depresi terhadap neonatus (-)
Uterine bleeding (-)
2. Nitrous Oxide = N2O
Cepat mencapai plasenta
Fetal-maternal ratio 0,8 setelah 3 menit
Penggunaan yang lama keadaan neonatus
hypoxia)

menjadi

kritis

(diffusional