Psihologie clinică

Prof. univ. Dr. Letiţia Filimon

Evaluarea depresiei
Culegerea datelor presupune observaţia clinică ghidată de repere
comportamentale prestabilite, interviuri standardizate
elaborate pe baza sistemelor de clasificare şi diagnostic,
inventare şi scale de evaluare obiectivă sau scale de
autoevaluare. În procesul de evaluare se îmbină eforturile
cercetătorului cu cele ale practicianului
 Cercetătorul urmăreşte să dea o definiţie precisă tulburării
depresive şi criteriilor de diagnostic
 Clinicianului se asigură că simptomele depresive sunt
prezente şi corespund unei realităţi recunoscute sau
recognoscibile în comunitatea profesioniştilor, că s-au
eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnosticul stabilit
corespunde simptomelor reale ale pacientului.
Valorificarea sistemelor de clasificare
şi diagnostic
Pentru diminuarea dezacordurilor între
specialişti legate de sursele de informaţii şi
natura criteriilor, deci pentru a controla
sursele de varianţă, au fost elaborate metode
standardizate de evaluare a depresiei.
Ele sunt menite să aducă valorile indicatorilor
fidelităţii şi validităţii în limite acceptate de
comunitatea ştiinţifică.
 Interviul standardizat
Fiecare metodă de interviu a fost construită pentru aplicare în concordanţă cu
criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972),
Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al, 1978), DSM-III-R
(1987) DSM IV şi Clasificarea Internaţională a Tulburărilor, a
Traumatismelor şi a Cauzelor Morţii, (ICD-10, 1993).
Fiecare metoda are specificate
 condiţiile de aplicare
 persoanele calificate pentru efectuarea interviului
 timpul de aplicare
 modul de cotare
 sursele pentru obţinerea programelor.
Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea şi validitatea şi căile de
determinare ale acestora
Interviuri standardizate
Cele mai importante şi mai frecvent utilizate interviuri
standardizate pentru diagnosticul tulburărilor afective, în
particular pentru diagnosticul depresiei sunt:
 Programul pentru Tulburări Afective şi Schizofrenie,
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)
 Programul de Interviu pentru Diagnostic, (DIS)
 Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (Schedule for
Clinical Interview for Axis I DSM IV, SCID)
 Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaţional (CIDI)
 Programul pentru Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie
(SCAN)
SCID I (DSM IV şi DSM IV R )
Versiuni:
clinică - SCID CV,
cercetare - SCID RV/P pentru pacient
SCID RV/NP pentru nonpacient
SCID RV/PS cu screening psihotic
Achiziţionare: www.rtscluj.ro
E-mail: info@rtscluj.ro
Training: www.psychotherapy.ro
Date privind fidelitatea şi validitatea:
http://www.scid4.org/scidfaq.htm
SCID I - RV
 Poate fi utilizat de orice profesionist în
domeniul sănătăţii mentale
 Diagnosticul la care se ajunge se utilizează în
funcţie de profesia de bază
 Fiind un diagnostic psihiatric, se poate utiliza
oficial numai de către medicul psihiatru
 Psihologul poate utiliza SCID ca ghid pentru
cercetare sau practica profesională
SCID I – RV. Aplicare
 Subiecţi – pacienţi psihiatrici sau cu probleme
medicale peste 18 ani, cu nivel de educaţie de
8 clase
 Nu se poate aplica persoanelor cu deficite
cognitive severe, cu simptome psihotice grave
sau aflate în stare de agitaţie
Cotare SCID I RV
SCID RV este organizat pe trei coloane: în stânga sunt întrebările,
în mijloc criteriile de diagnostic din DSM IV, iar coloana din
dreapta permite evaluarea itemului
Se cotează itemii corespunzători criteriilor, nu răspunsurile la
întrebări
Modalităţile de răspuns sunt codificate într-unul din următoarele
moduri:
 ? = informaţie inadecvată
 1 = absent sau fals
 2 = sub nivel (nivelul pentru criteriu este aproape întrunit, dar
nu complet);
 3 = criteriul este prezent.
Surse de informaţie: subiectul, membrii familiei, un terapeut care
cunoaşte subiectul, prietenii, colegii
Dezavantajele interviurilor
standardizate
 limitarea la circumstanţe precis determinate
 dificultăţile de natură economică ale aplicării,
 încrederea în diagnostic condiţionată de
omogenitatea grupelor
 consumul de timp
 dificultăţile explorării verbale pentru pacienţii care
refuză comunicarea, simulează sau traversează o
criză acută
 relevanţă semnificativă doar la pacienţii cu
simptome acute
 International Diagnostic Cheklists
IDCL for ICD 10 şi IDCL for DSM IV
 propun o alternativă de evaluare a semnelor şi simptomelor.
 Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate informaţiile relevante pentru
stabilirea diagnosticului în timpul consultaţiei obişnuite, pe baza
observaţiilor sau a datelor de la o terţă persoană privind istoria cazului.
 se poate concentra asupra celor mai proeminente plângeri, ale pacientului
şi ulterior, asupra semnelor şi simptomelor, ceea ce este foarte important
pentru stabilirea unei relaţii bazate pe încredere.
 Datele obţinute pot fi comparate şi se notează în documente tipizate,
rezultând o mai temeinică comunicare, înregistrare şi stocare a datelor
(Anexa 4).
 IDCL oferă o evaluare ştiinţifică şi standardizată pentru ICD 10 şi DSM
IV permiţând o examinare sistematică a criteriilor relevante şi a deciziilor
de diagnoză, constituindu-se ca un instrument consistent, riguros stabilit,
ce poate fi folosit într-un sistem standardizat pentru clasificarea
pacienţilor.
 International Diagnostic Cheklists
IDCL for ICD 10 şi IDCL for DSM IV
 Listele sunt imprimate pe cartoane de culori diferite în funcţie de
categoria de tulburare, conţin între două şi patru pagini, fiind
uşor de manevrat.
 Criteriile sunt prezentate într-o formă accesibilă şi se referă la:
semne psihopatologice, simptome, caracteristici
comportamentale, detalii referitoare la evoluţie, durată, gravitate
şi criterii de excludere; criteriile sunt reprezentate prin litere sau
numere corespunzătoare codurilor ICD 10 sau DSM IV
 Majoritatea criteriilor se evaluează prin “DA”, “NU”,
“Probabil”;
În cazul ICDL / ICD-10 pentru episodul depresiv, primele două
căsuţe sunt codificate conform ICD 10, cu F3, următoarele fiind
derivate din evoluţia bolii (episod unic sau episoade repetate) şi
din gravitatea actuală a bolii (Hiller et al, 1996).
 International Diagnostic Cheklists
IDCL for ICD 10 şi IDCL for DSM IV
 Surse de informaţii
observaţii ale specialiştilor, informaţii de la pacient, relatări de la o terţă persoană sau rapoarte
medicale.Este indicată, utilizarea în paralel a mai multor liste de diagnostic. Nu se ţine
cont de ordinea criteriilor. Au prioritate simptomele acute.
 Ipoteze pentru diagnostic
Pe baza IDCL se pot formula ipoteze diagnostice, care urmează a fi testate în timpul examinării
clinice.
 Studiul fidelităţii
Primul studiul s-a realizat pe un număr de 60 pacienţi ambulatorii, 30 de femei şi 30 de bărbaţi
peste 18 ani, care au consimţit în scris participarea la studiu (Hiller et al, 1996). Pacienţii
n-au suferit de tulburări mintale de provenienţă organică sau de tulburări de tip
schizofrenic. Ei au fost informaţi în scris despre motivele examinării, respectiv
reexaminării şi au fost instruiţi să privească examinările în mod independent. Rezultatele
primei examinări nu le-au fost comunicate. Pacienţii au fost examinaţi de către doi
specialişti în psihiatrie şi de către doi psihologi clinicieni. Durata examinării a fost
aproximativ de 30 pană la 75 de minute. S-a stabilit un interval test/retest de 1-4 zile
pentru a se evita apariţia unor schimbări ale simptomelor sau semnelor. Rezultatele au
relevat valori semnificative, pentru diagnosticul tulburărilor bipolare (Kappa = 0,85),
depresie majoră (0,73), tulburări de adaptare cu simptome depresive (0,73).
Scala Hamilton pentru evaluarea
depresiei, HRSD
 HRSD este una dintre primele scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea
severităţii stărilor depresive, fiind şi astăzi una dintre scalele cu cea mai
largă utilizare.
 Itemii scalei se referă la: dispoziţia depresivă, dispoziţia anxioasă,
retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale,
simptomele vegetative ale depresiei.
 Itemii au fost revizuiţi în timp, anumite definiţii ale lor au fost adaptate
(Hamilton, 1982, 1987; Thompson, 1989, Bech, Coopen, 1990;).
 În varianta din 1986, a scalei de depresie Hamilton, realizată de Bech şi
colab., cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de depresie
Hamilton, o scală de diagnostic a melancoliei (Bech, 1996). Prima conţine
21 de itemi, iar a doua 10 itemi.
 Nivelele de severitate ale semnelor şi simptomelor, pot avea valori cuprinse
între 0 şi 4 pentru HRSD, sau între 0 şi 2, reflectând, astfel, 5 versus, 3
nivele.
 Scala de diagnostic a melancoliei (DMS) precizează, cu valori între 0 şi 2 ,
trei nivele (Bech, 1996).
 HRSD – proprietăţi psihometrice
Fidelitatea
 Prin metoda test/retest, majoritatea studiilor au demonstrat o rată ridicată,
0,84 (Berndt, 1991).
Validitatea
 Există numeroase studii referitoare la validitatea constructivă a HRSD,
utilizându-se în principal analiza factorială şi analiza structurii latente
(Hamilton, 1987). S-a constatat existenţa unui factor de severitate desprins
pe baza analizei factoriale.
 Scala de melancolie se caracterizează printr-o validitate constructivă
ridicată. Itemii săi acoperă cele mai importante componente ale tulburării
de dispoziţie. Acest lucru s-a constatat şi în studiile de validitate efectuate
pe populaţii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990).
 Scara Hamilton şi-a demonstrat validitatea concurentă prin raportare la
alte instrumente de evaluare dintre care, cel mai semnificativ este BDI.
 HRSD – exemple de itemi

3. Impulsuri suicidare
0 – nu există impulsuri suicidare;
1 – pacientul consideră că viaţa nu are nici o valoare, însă nu exprimă dorinţa
de a muri;
2 – pacientul doreşte să moară, dar nu are planuri să-şi curme viaţa;
3 – este probabil că pacientul meditează cum să-şi ia viaţa;
4 – dacă pe parcursul zilei anterioare interviului, pacientul a încercat să comită
suicidul sau dacă pacientul este internat şi se află sub supraveghere din
cauza riscului suicidar.
6. Insomnie de trezire – trezire prematurăPacientul se trezeşte înainte de
ora planificată sau de cea obişnuită
0 – absent;
1 – cel puţin cu o oră înainte şi poate readormi;
2 – constant, cu mai mult de o oră, înainte, în fiecare dimineaţă.
 Inventarul pentru depresie Beck, BDI
 BDI este cel mai frecvent citat şi cel mai utilizat instrument de
măsurare a depresiei, bazat pe autoevaluare. Mai mult, el a devenit
un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de
autoevaluare.
 În lucrarea sa din 1967, Beck, a definit depresia prin prezentarea
unei liste de 21 “categorii simptom-atitudine”.
 Itemii conţin aceste categorii: dispoziţie depresiva (tristeţe),
pesimism (lipsa speranţei), sentiment de eşec, deficit relaţional,
sentimente de vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autoreproş,
dorinţe de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale
deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de sine negativă,
incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea
apetitului, scădere în greutate, ipohondrie (preocupări somatice
negative), pierderea libidoului.

 Cotare BDI
 În versiunile mai recente ale scalei, cei 21 de itemi au fiecare 4
nivele de severitate, cuprinse între 0 (absenţa depresiei) şi 3
(depresie maximă). Scorul total este cuprins, deci, între 0 şi 63. Se
consideră că absenţa depresiei sau depresia minimă se reflectă într-
un scor mai mic decât 4, depresia uşoară, între 5 şi 13, moderată
între 14 şi 20, iar depresia severă peste 21 (Shaver, Brennan,
1991). În practică se lucrează cu scoruri mai ridicate

 Există o variantă scurtă a scalei, cuprinzând 13 itemi, selectaţi pe

baza unei înalte corelaţii între aceştia şi scorul total (0,96).
Semnificaţia scorului obţinut la această scală, în conformitate cu
sugestiile lui Beck este: 0-4 absenţa sau depresie minimă, 5-7
depresie uşoară, 8-15 moderată, 16 şi peste depresie severă.
Proprietăţi psihometrice ale BDI
Fidelitatea
 În lucrarea din 1967, Beck, a stabilit un coeficient de 0,86 (cu corecţia Spearman-
Brown, 0,93) privind consistenţa internă a inventarului.
 Prin metoda test/retest s-a stabilit un coeficient de 0,70 pentru un interval de
câteva săptămâni.
Validitatea
 Cea mai înaltă corelaţie (0,60 pana la 0,90) pentru diferite tipuri de eşantioane
(Beck, 1988), demonstrează validitatea convergentă ridicată a scalei. Acest fapt se
reflectă în manifestările biologice, electrofiziologice, psihosociale sau în
expresiile interculturale ale depresiei.
 BDI este adesea folosit în construirea şi validarea unor noi instrumente de măsură,
care-şi demonstrează şi-şi susţin valoarea prin raportare la acest instrument clasic.
 Validitatea discriminativă, a scalei a fost analizată în mai multe studii; s-a
descoperit astfel, o corelaţie înaltă pentru nivelul clinic al depresiei şi nivelul
clinic al anxietăţii. S-a făcut observaţia că răspunsurile la BDI sunt influenţate de
expresiile dezirabilităţii sociale (Brennan, Shaver, 1991)
 BDI – exemple de itemi
Chestionarul conţine afirmaţii grupate. Vă rugăm să citiţi cu atenţie fiecare
grup de afirmaţii. Alegeţi din fiecare grup acea afirmaţie care descrie cel
mai bine starea dumneavoastră, actuală, începând cu săptămâna trecută şi
până astăzi (inclusiv). Încercuiţi numărul afirmaţiei alese. Dacă credeţi că
vi se potrivesc mai multe afirmaţii din grup, încercuiţi-le pe toate. Vă
rugăm să citiţi cu atenţie toate afirmaţiile din grup, înainte de alegere.
C 0 – nu simt că aş fi eşuat;
1 – am impresia că am mai multe eşecuri decât alţii;
2 – în bilanţul vieţii mele văd doar şirul eşecurilor;
3 – ca om, consider că am eşuat total.
G 0 – nu sunt dezamăgit de mine însumi;
1 – sunt dezamăgit de mine;
2 – nu mă plac (nu mă iubesc), nu mă suport;
3 – mă urăsc.
 BDI - adaptare şi utilizare
 Adaptat pentru toate vârstele, BDI, cel mai cunoscut inventar
pentru măsurarea nivelului depresiei, a fost, de asemenea, tradus
şi utilizat cu succes în multe spaţii socio-culturale. Este uşor de
administrat, necesită un timp scurt, putând fi aplicat la diferite
segmente de populaţie, indiferent de nivelul de cultură sau vârstă,
datorită utilizării unui limbaj accesibil.
 Autorul probei a adus o importantă contribuţie în explicarea
etiologiei depresiei, accentuând, mai ales, aspectele cognitive;
 Aaron T. Beck este citat în toate studiile referitoare la etiologia,
măsurarea şi tratamentul depresiei prin strategii cognitive.
SDS
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965)
 SDS a fost concepută pentru evaluarea depresiei, mai ales, în
instituţiile de îngrijire medicală.
 Scala conţine 20 de itemi, grupaţi în patru categorii: simptome
afective, referitoare la dispoziţia depresivă, simptome
referitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate,
libido, oboseală), la perturbări psihomotorii (agitaţie sau
retardare), perturbări psihologice (confuzii, disperare,
iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, nesatisfacţie).
 Răspunsurile pentru fiecare item se grupează în patru variante,
fiecare reflectând frecvenţa semnului sau simptomului: 1 =
deloc sau pentru puţin timp, 2 = uneori, 3 = o bună parte de
timp, 4 = cel mai mult sau tot timpul.
Proprietăţi psihometrice ale SDS
Fidelitatea
 Consistenţa internă a fost stabilită de către Zung la 0,73, iar în
studiile mai recente a a avut valori cuprinse între 0,79 şi 0,92
(Zung, 1986; Berndt, 1990).
 Nu există informaţii suficiente privind stabilirea fidelităţii prin
metoda test/retest, aceasta rămânând o problemă pentru
cercetările de perspectivă.
Validitatea
 Studiile de corelaţie între SDS şi alte instrumente de măsură a
depresiei cum ar fi: HRSD sau BDI, au demonstrat o rată înaltă,
semnificativă. Se consideră că SDS poate fi aplicată mai ales,
pentru evidenţierea persoanelor normale de cele cu tulburări
depresive, dar nu este suficientă pentru determinarea nivelului, a
severităţii depresiei.
SDS – exemple de itemi
 1. Mă simt melancolic, trist sau deprimat
 7. Observ că pierd în greutate
 10. Obosesc fără motiv
 15.Sunt mai irascibil ca de obicei
 19. Simt că celorlalţi le-ar fi mai bine dacă aş muri
Variante de răspuns:
1 - Niciodată sau puţin timp
2 - Uneori
3 - O bună parte a timpului
4 – Tot timpul
SDS şi BDI
 Tradusă în peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI, este una
dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei,
atât în unităţile de cercetare cât şi în clinică.
 SDS şi BDI sunt considerate complementare, BDI măsurând
gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecvenţa
simptomelor depresive.
 Complementaritatea şi distincţia sunt importante şi trebuie
luate în considerare în raport cu obiectivele cercetării.
 Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influenţată semnificativ
de factori demografici (de vârstă, sex, statut marital, educaţie,
nivel intelectual, stare socială).
 Scala pentru evaluarea depresiei,
Carroll, CRS
 CRS a fost concepută ca o modalitate de autoevaluare paralelă la
Scala de evaluare obiectivă a depresiei, Hamilton (HRSD)
(Hamilton, 1960).
 Itemii săi vizează aspectele somatice şi comportamentale ale
depresiei, indicând severitatea simptomelor, fără a avea pretenţia să
constituie un mijloc de diagnostic.
 CRS cuprinde 52 de itemi. Aceştia vizează retardul motor, agitaţia,
perturbările somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala,
pierderea libidoului, dificultăţi în concentrarea atenţiei, diminuarea
perspicacităţii, anxietate şi idei suicidare.
 În contrast cu HRSD, în care unele enunţuri se evaluează de la 0 la
4 iar altele de la 0 la 2, în CRS aceeaşi itemi (simptome) sunt
reprezentaţi de 4 sau de 2 enunţuri care reflectă severitatea
progresivă a manifestărilor aceluiaşi simptom. Ordinea prezentării
itemilor este aleatorie.
CRS - cotare
 Răspunsurile la chestionar sunt binare (DA/NU);
 40 de răspunsuri de tip DA şi 12 de tipul NU vor fi luate în
considerare pentru determinarea stării depresive.
 Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru
fiecare item) şi poate fi cuprins între 0 şi 52.
 Autorii sugerează că un scor mai mare de 10 indică depresia.

Eşantioane pentru cercetare:

1. 119 adulţi, cu vârsta între 18 şi 64 ani
reprezentativ socio-economic pentru comunitate.
2. 200 de pacienţi cu depresie endogenă.
3. 278 de pacienţi cu diverse diagnostice psihiatrice.
CRS – proprietăţi psihometrice
Fidelitatea
 Corelaţia prin metoda split-half a fost de 0,87, iar corelaţia
item-scor total a fost cuprinsă între 0,5 şi 0,78. Corelaţia dintre
scorul total şi cele două jumătăţi a fost de 0,97 pentru impar şi
0,96 pentru par. Nu există date privind corelaţia test-retest.
Validitatea convergentă
 Fiind o paralelă la evaluările clinice prin HRSD autorii au
raportat o matrice de corelaţii a fiecărui item CRS cu itemul
corespondent HRSD. Valorile au fost moderate, fiind cuprinse
între 0,6 şi 0,73, cu o medie de 0,60, ceea ce sugerează că
transpunerea HRSD în CRS se poate realiza numai cu
aproximaţie. Corelaţia scorurilor totale a fost ridicată (0,80) la
cele două scale. De asemenea, autorii au raportat corelaţii înalte
cu BDI, 0,86.
CRS - exemple de itemi
 Depresia
1. Mă simt bine
2. Mă simt mizerabil sau vreau să plâng adesea
3. Cred că sunt un caz disperat
4. Văd numai nenorociri în viitorul meu
Muncă şi interese
19. Găsesc plăcere şi satisfacţie în ceea ce fac
20. Încă îmi place să ies şi să cunosc oameni
21. Am renunţat la multe din interesele şi activităţile mele
22. Încă sunt în stare să duc la îndeplinire lucrurile pe care
trebuie să le fac
Alte instrumente de evaluare
 Depression Adjective Checklist, DACL (Lubin, 1981),
 Chestionarul Experienţelor Depresive – Depressive
Experiences Questionnaire, DEQ (Blatt et al, 1976)
 Chestionarul Stilului Atribuţional – Attibutional Style
Questionnaire, ASQ (Abramson, Peterson, Seligman
1982),
 Chestionarul Biasărilor Cognitive – Cognitive Bias
Questionnaire, CBQ (Krantz, Hammen, 1979)
 Chestionarul Gândurilor Automate – Automatic
Thoughts Questionnaire, ATQ (Hollon, Kendal, 1980).
Etiologia depresiei
 Perspectiva ştiinţelor biologice
 Personalitatea şi depresia
 Perspectiva psihosocială
 Evenimentele de viaţă
 Teoriile comportamentale
 Teoriile cognitive
Perspectiva bio-medicală
 Tehnologiile avansate au demonstrat rolul
neurotransmiţătorilor şi al neuromodulatorilor în etiologia
depresiei.
 S-a demonstrat că traumatismele din anumite regiuni ale
creierului pot provoca tulburări depresive mai mult decât
traumatismele apărute în alte regiuni cerebrale.
 În fiecare tip de tulburare neurologică sunt prezente
simptome depresive.
 Deşi cercetarea disfuncţionalităţilor apărute în regiunile
creierului continuă să rămână o preocupare majoră, dovezile
existente sunt însă insuficiente pentru a susţine modelul
cauzal neurobiologic.
Perspectiva bio-medicală
 Înţelegerea rolului factorilor genetici în tulburarea depresivă s-
a amplificat pe baza descoperirilor recente legate de AND.
 Tulburările afective şi în particular tulburarea afectivă bipolară
au constituit subiectul investigaţiilor în domeniul geneticii
moleculare care a acoperit o mare parte a genomului; au fost
studiate şi ipoteze specifice de tipul mutaţiilor.
 Cele mai recente studii au arătat că în etiologia tulburării
afective bipolare sunt implicate anumite regiuni cromozomiale;
acestea includ genele de pe cromozomii 18, 21, 4, 5, 11 şi X.
 Eterogenitatea genetică şi mecanismul ereditar poligenic pot
explica apariţia tulburării prin implicarea potenţială a unui
mare număr de gene
Personalitate şi depresie
 Legătura dintre personalitate şi depresie este surprinsă în scrierile
lui Hippocrates.
 Abordarea psihanalitică în primele decenii ale secolului trecut
asociază depresia cu fixaţiile din stadiul oral şi cu dependenţa
interpersonală.
 Kraepelin, unul din întemeietorii psihiatriei moderne relaţionează
trăsăturile temperamentale cu spectrul tulburărilor dispoziţiei.
 Relaţia dintre personalitate şi depresie este abordată în cadrele
modelelor predispoziţiei, urmei/complicaţiei şi spectrumului.
Fiecare are o anumită bază teoretică şi implicaţii pentru practica
clinică (Anderson et. al, 1996; Hirschfeld et. al, 1997).
 Verificarea modelelor teoretice este adesea împiedicată de
confuzia dintre stări şi trăsături.
Personalitate şi depresie
 Abordarea centrată pe conceptul de vulnerabilitate este
predominantă atât în teorie cât şi în cercetare, întrucât, oferă o
explicaţie etiologică a depresiei.
 Cele mai multe trăsături de personalitate asociate cu
predispoziţia pentru depresie vizează dependenţa interpersonală:
nevoia excesivă de asigurare, de susţinere şi atenţie din partea
altora (Hirschfeld et al, 1997).
 Cloninger (1987) stabileşte trei dimensiuni bazale ale
personalităţii: căutarea noului, evitarea pericolului şi dependenţa
de recompensă, ale căror nivele înalte corelează cu anumite
tipuri ale tulburării depresive (depresia non-autonomă).
 Teoriile cognitive postulează, de asemenea, existenţa unor
dimensiuni stabile ale personalităţii care constituie terenul
favorabil al incidenţei depresiei (Alloy, Abramson, 1988).
 Personalitate şi depresie
 Modelul construit în jurul conceptului de urmă/complicaţie, susţine că
experienţa depresiei clinice duce la schimbarea personalităţii; se modifică
percepţia de sine, stilul interacţiunilor cu alte persoane. Dependenţa şi
pesimismul pot deveni caracteristici permanente ale personalităţii după ce
subiectul traversează mai multe episoade depresive.

 Bazat pe interacţiunea dintre aspectul constituţional al personalităţii şi

tulburările afective, modelul spectrumului iniţiat de Kraepelin (1993) şi
dezvoltat apoi la Kretschmer, consideră unele aspecte ale personalităţii ca
manifestări uşoare ale tulburărilor afective. Însuşirile de personalitate şi
tulburările afective aparţin unei dimensiuni continue cu acelaşi fundament sau
predispoziţie genetică.
 În consecinţă, un anumit pattern comportamental, cum ar fi ciclotimia, privit
ca îmbinare a normalului şi a patologicului (trăsături ce au o puritate mai mare
la extreme) are ca predispoziţie caracterul depresiv: pesimism, indispoziţie,
pasivitate, negativism, energie redusă (Akiskal et al, 1983).
 Personalitate şi depresie
Personalitatea depresivă este descrisă pentru prima dată de Kraepelin ca temperament depresiv
sau indispoziţie constituţională.
Criteriile pentru diagnostic sunt predominant cognitive şi interpersonale, în contrast cu cele
afective, tocmai pentru a distinge tulburarea depresivă de personalitate, de tulburarea
dispoziţiei (Costa, Vidiger, 1994).
Simptomele nu apar exclusiv în perioada episodului depresiv major.
Aspectele esenţiale sunt credinţele excesiv de negative şi pesimiste în legătură cu propria
persoană şi cu alţii, rezultate din cel puţin cinci, din următoarele criterii:
 Dispoziţia obişnuită este dominată de tristeţe, deprimare, nefericire, dezolare, de absenţa
bucuriei, de absenţa veseliei.
 Conceptul de sine este centrat proeminent în jurul credinţelor sau ideilor de inadecvare,
devalorizare, lipsă de valoare, stimă de sine scăzută.
 Se critică, se înjoseşte, se pedepseşte.
 Se gândeşte şi manifestă nelinişte, îngrijorare.
 Este critic, negativist, are tendinţa de a-i judeca pe alţii.
 Este pesimist.
 Este înclinat spre sentimente de vină, remuşcare.
 Perspectiva psihosocială
 Perspectiva psihosocială fundamentează etiologia depresiei pe
evenimentele de viaţă ce semnifică pierderi severe şi duc la
umilire, înfrângere, sărăcire, percepţia absenţei oricărei soluţii
de ieşire din situaţie, fără scăpare sau prins în cursă (Brown şi
colab.1995).
 Respingerea şi neglijarea parentală, violenţa unui membru al
familiei, abuzul sexual dublează riscul experimentării depresiei
clinice la vârsta adultă (Bifulco et. al, 1994; Hammen, 1991).
 Evenimentele aversive din copilărie pot influenţa negativ relaţiile
interpersonale ale adultului şi atitudinile pe care le va manifesta
în situaţii de criză, deşi impactul lor poate fi atenuat de
evenimentele pozitive ulterioare.
 Aceste influenţe se manifestă şi în sensul creşterii riscului
tulburărilor de anxietate şi al creşterii riscului tulburării depresive
(factori de risc comuni şi comorbiditate)
Perspectiva psihosocială
 În cazul mamelor singure riscul depresiei se dublează
comparativ cu cele căsătorite sau care locuiesc cu un partener
(mai ales în primele trei luni după separare), iar riscul depresiei
cronice este dublu la mamele singure (Dohrenwend,
Dohrenwend, 1969; Brown, Moran, 1997).

 Dintre factorii de vulnerabilitate şi risc, cei mai des menţionaţi

în literatura de specialitate sunt dificultăţile pe termen lung
(şomaj, apartenenţă la grupuri marginale); pentru femei se mai
adaugă activitatea profesională şi îngrijirea copiilor sub 14 ani,
lipsa de ocupaţie, îngrijirea a trei sau mai mulţi copii sub 14 ani
la domiciliu, lipsa unei relaţii strânse, de încredere cu partenerul
şi ca factor specific, pierderea mamei înainte de 11 ani.

 Perspectiva psihosocială
 Factorii de vulnerabilitate în sine nu cresc riscul depresiei, ci fac
femeile mai receptive la influenţa evenimentelor negative, mai
ales a celor de pierdere. Experienţele de pierdere reprezintă cauza
cea mai probabilă a disperării din nucleul psihopatologic al
depresiei. Stima de sine scăzută creşte intensitatea reacţiei de
pierdere prin generalizarea disperării (Dohrenwend, Dohrenwend,
1969; Bednar, Peterson, 1995; Brown, Moran, 1997).
 Condiţiile sociale duc la dublarea riscului depresiei prin faptul că
generează sentimente de umilire şi disperare, asemenea celorlalţi
factori psihosociali ai vulnerabilităţii cu care interacţionează (de
exemplu, sărăcia poate influenţa componentele modelului,
începând de la experienţele negative ale copilăriei şi la rândul său
este influenţată de acestea). Riscul se diferenţiază în funcţie de
natura tulburării depresive, endogenă sau reactivă (Brown, Harris,
Hepworth, 1994).
 Perspectiva psihosocială
 Prevalenţa depresiei, de două ori mai ridicată la femei, este
explicată de unii autori, prin rolurile tipic feminine care implică
o cantitate mai mare de stres şi mai puţine resurse de coping sau
printr-o vulnerabilitate mai ridicată, rezultată din rolurile
familiale sau din cele legate de prietenie/dragoste.
 Expectanţele normative de rol şi gradul de adecvare a prestaţiilor
la acestea, dau măsura autoevaluării; orice eşec poate afecta
stima de sine. Astfel, dublarea riscului depresiei la femei după
traversarea unui eveniment negativ sever, vizează de fiecare dată
roluri domestice, tipic feminine: problemele copiilor, ale casei,
ale reproducerii.
 Evenimentele negative legate de mariaj, sănătate, loc de muncă,
nu diferenţiază femeile de bărbaţi în privinţa riscului depresiei
(Nazroo et all, 1997).
Teoriile comportamentale
Teoriile comportamentale explică depresia ca rezultat al suprageneralizării răspunsurilor şi
stimulilor. Depresia implică suprageneralizarea unor reacţii ca: pierderea interesului şi a
plăcerii faţă de o gamă largă de activităţi, modificarea apetitului, reducerea stimei de sine,
pierderea interesului sexual, reacţii ce apar la anumiţi stimuli bine definiţi (de exemplu,
pierderea locului de muncă) (O`Donohue, Krasner, 1997).
Ferster explică eşecul depresivului în construirea unor comportamente adaptative prin:
 schimbările bruşte de mediu care solicită stabilirea unor noi forţe de întărire, lucru dificil sau
imposibil de realizat;
 manifestări predominant aversive sau de pedeapsă, care invocă oportunitatea unei întăriri;
 observarea inexactă a mediului, derivată dintr-un comportament social neadecvat şi din
frecvenţa redusă a întăririlor pozitive.
 Conceptul de schimbare este asociat cu pierderea unei surse centrale de întărire, ceea ce
determină diminuarea comportamentelor corelate sau organizate în jurul unui întăritor
pierdut. De exemplu, pierderea locului de muncă creează dificultăţi în toate activităţile legate
de aceasta, deoarece, munca îndeplineşte rolul central în întărire. În mod similar se petrec
lucrurile şi în cazul în care acest rol este realizat de către o persoană, pierderea persoanei
ducând la disfuncţionalităţi relaţionale generalizate.
 Teoriile comportamentale
Costello (1992), consideră depresia ca funcţie a unei rupturi în lanţul
comportamentelor prin pierderea unui întăritor din acest lanţ. În consecinţă,
pierderea interesului faţă de mediu, faţă de activitate, specifice depresiei, se
explică prin diminuarea efectivului de întăritori aflaţi la dispoziţia subiectului.
Lewinsohn (1974) arată ca întăririle deficitare în domeniile majore ale vieţii conduc
la o rată înaltă a experienţelor aversive, implicând disforie şi de aici, depresie.
Tulburările depresive sunt explicate prin:
 deficit în repertoriul de comportamente ce au rol preventiv în raport cu
depresia;
 absenţa unor potenţiali întăritori în mediul subiectului;
 reducerea capacităţilor subiectului de a identifica şi a trăi experienţe pozitive şi
în mod corespunzător, creşterea sensibilităţii în raport cu evenimentele
negative.
Lewinsohn accentuează rolul întăririlor sociale în diminuarea riscului depresiei.
Depresivii se caracterizează prin absenţa sau nivelul redus al capacităţilor de
identificare şi de reacţie la întăririle sociale. Ei menţin şi iniţiază greu un
comportament instrumental adecvat, sunt pasivi, inactivi şi nu sesizează
recompensele în mediul lor de viaţă.
 Teoriile comportamentale
 În modelul cercului vicios depresie-respingere, depresia este privită ca
răspuns la disrupţia dintre individ şi contextul social.
 Depresia este menţinută de răspunsurile altora, percepute ca negative de către
subiect.
 Mediul social răspunde iniţial simptomelor depresive cu dovezi autentice de
înţelegere şi grijă, oferind suport. În raport cu acestea, comportamentul
depresivului are o frecvenţă crescătoare, devine aversiv şi provoacă
sentimente de mânie sau resentimente din partea celor din jur.
 Percepând reacţiile, depresivul devine pasiv, se retrage în sine, dezvoltă
sentimente de vinovăţie. Membrii familiei răspund cu ostilitate ascunsă,
oferind un suport fals, iar aceste semnale sunt decodificate de către persoana
depresivă.
 În consecinţă, simptomele sale se vor accentua pentru a câştiga suportul
celorlalţi, dar efectul este contrar: creşte aversiunea sau retragerea celor din
jur, etc (Coyne, Bolger, 1990; Joiner, Coyne, 1999).

Teoriile cognitive
Teoria cognitivă a lui Beck
Întemeiată pe experienţa clinică, concepţia lui Beck (1967, 1988,
2004) se bazează pe ipoteza că persoanele depresive
interpretează evenimentele într-un mod distorsionat,
neîntemeiat informaţional
Teoria cuprinde următoarele elemente explicative:
 triada cognitivă negativă referitoare la sine, la lume şi la viitor,
 apariţia automată a gândurilor negative de autoînfrângere şi
autodistrugere,
 distorsiuni cognitive în percepţia şi procesarea informaţiei,
 asumpţii fundamentale distorsionate numite schemate
deprosogene.
Teorii cognitive
 Modelul neajutorării învăţate (Seligman )
 Modelul disperării(Abramson, Metalsky,
Alloy)
 Teoria autocontrolului (Rehm)
 Teoria rezolvării de probleme (Nezu)
 Teoria autocentrării
Intervenţie psihologică
 Management clinic şi terapie suportivă (de
sprijin) în timpul administrării tratamentului
medical şi intervenţiei psihologice
 Clinicianul se concentrează pe stabilirea unei
relaţii terapeutice pozitive în cursul
diagnosticului şi iniţierii tratamentului
 El urmăreşte toate semnele şi simptomele
tulburării, în special ale suicidului
Psihoterapia în tulburarea depresivă
majoră
Psihoterapia interpersonală se adresează următoarelor dificultăţi
 Pierderi interpersonale
 Tranziţii de rol
 Dispute interpersonale
 Deficite sociale

Implica eforturi psihoeducative ce vizează natura tulburării, relaţia

dintre simptome şi dificultăţile interpersonale
Are rezultate la pacienţii din serviciile ambulatorii superioare
efectului placebo (prevenirea recurenţei)
Pacienţii care au beneficiat de psihoterapia interpersonală şi de
medicamente au avut cele mai lungi perioade fără simptome
depresive
Psihoterapia în tulburarea depresivă
majoră
Terapia cognitiv-comportamentală
Urmăreşte reducerea simptomelor prin
identificarea şi corectarea/schimbarea
distorsiunilor cognitive şi prin educarea
comportamentului
 Psihoterapia dinamică scurtă
 Terapia maritală şi a familiei
Influenţe asupra răspunsului la
tratament
 Riscul de suicid
 Comorbiditatea cu alte tulburări: dependenţa de
alcool sau alte substanţe, tulburarea obsesiv-
compulsivă, tulburarea de panică
 Caracterul recurent
 Severitatea
 Mania sau hipomania
 Caracteristici atipice
 Prezenţa simptomelor psihotice
Depresia ca reprezentare socială