CONTOH

PROSES KREDENSIAL

FORM K. 3

A. Identitas Perawat
Nama Perawat

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK I / II / III / IV / V ( coret yang tidak perlu )

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Mitra Bestari

No

Nama

Kualifikasi Khusus/
Jabatan

Bidang keahlian

1
2
dst
C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan
Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
keperawatan di RS . untuk memenuhi kebutuhan dasar
pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.
D. Asesmen Mandiri ( Kemampuan saat ini ) ( Format AK. 2 )
E. Hasil Review dan Validasi ( Format AK.2 )
F. Rekomendasi Mitra Bestari
Kewenangan klinis perawat klinik : I / II / III / IV / V ( coret yang tidak perlu )
Untuk keahlian keperawatan : ( Berikan checklist pada salah satu kolom )
KMB
Anak Dan Bayi
Kamar Bedah
ICU
UGD
Anastesi
Hemodialisa
Maternitas
Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

CONTOH
REKOMENDASI MITRA BESTARI
NO

KOMPETENSI

SETUJU
Berwenang
Penuh

Dengan
Supervisi

TIDAK SETUJU
Belum
Kompeten

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan

Diri & Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di
tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien
c. Merawat gigi palsu
d. Membersihkan mulut pasien

tidak sadar
e. Menyisir rambut pasien
f. Mengganti Pakaian pasien
Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi

NO

SETUJU

KOMPETENSI

Berwenang
Penuh
1

Memenuhi Kebutuhan Pemberian

Obat Yang Aman Dan Tepat
a. Memberikan obat per IV
langsung
b. Memberikan obat per IV tidak

langsung
c. Memberikan nutrisi parenteral
Unit kompetensi :.
a

MITRA BESTARI

Dengan
Supervisi

TIDAK SETUJU
Belum
Kompten

CONTOH
REKOMENDASI

MITRA BESTARI
Nama

Catatan

Tanda Tangan

1..

2..

PERAWAT KLINIK
Nama

:..

Tanda Tangan :

Tangal : ../../20..

Disetujui ;
Jakarta, Tanggal:/./20.
Ketua Sub Komite Kredensial