Professional Documents
Culture Documents
R
DENGAN TONSILITIS KRONIS
DI RUANG IBS RSUD WATES
PENGKAJIAN
Hari / tanggal
Waktu
: 09.30 WIB
Tempat
Oleh
Sumber data
Metode
1. Identitas
a. Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Diagnose medis
Tanggal ,masuk RS
Nomor RM
Unit
: An. R
: 13 tahun
: Perempuan
: Karang wuluh, Temon, Kulon Progo
: Belum menikah
: Islam
: Jawa/ Indonesia
: SD
: Pelajar
: Tonsillitis kronis
: 28 Desember 2009
: 4304111
: Edelweis
b. Penanggung jawab
Nama
: Ny.S
Umur
: 42 tahun
Pekerjaan
Alamat
Agama
: Islam
: Ibu kandung
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
d. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan bahwa tadi malam tidak bias tidur karena
akan menjalani operasi.
e. Pola persepsi diri
Klien mengatakan, setahunya kalau dioperasi itu akan dibius
dan amandelnya akan diambil.
f. Pola peran dan hubungan
Klien sangat dekat dengan keluarga dapat dibuktikan saat klien
akan menjalani operasi, klien diantar oleh keluarga ke ruang
operasi. Keluarga klien juga senantiasa menunggu klien di luar
ruang operasi hingga operasi selesai.
g. Pola manajemen koping stress
Klien mengatakan menyetujui tindakan operasi tanpa paksaan
dari siapapun asalkan sakit yang dirasakan klien bisa sembuh.
h. System nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam dan memasrahkan semuanya pada Allah
SWT.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Kulit
c. Kepala
: compos mentis
: kulit tubuhnya berwarna sawo matang
: bentuk mesochepal, rambut hitam,
j. Paru-paru
k. Abdomen
MASALAH
Ansietas
DS :
Klien
mengatakan
takut
menjalani
operasi.
Klien mengatakan
baru pertama kali
menjalani operasi.
Klien mengatakan
tidak
bisa
tidur
semalam
DO :
Klien
terlihat
perawat
kurang
Akral teraba dingin.
Tekanan Darah :
100/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan :
22 x/menit
Suhu : 36,4C.
Klien
akan
dilakukan
tonsilektomi.
PENYEBAB
Krisis situasional :
tindakan operasi
DS:
Nyeri (akut)
Klien
mengatakan
nyerinya
hilang
timbul.
Nyeri
yang
dirasakan
klien
hanya
di
daerah
tenggorokan
DO:
meringis
menahan nyeri .
Skala nyeri 5
(rentang 1-10).
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional : tindakan operasi
ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan takut menjalani operasi.
Klien mengatakan baru pertama kali menjalani operasi.
Klien mengatakan tidak bisa tidur semalam
DO :
Klien terlihat tegang dan gelisah.
Kontak mata klien dengan perawat kurang
Akral teraba dingin.
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan :
22 x/menit
Suhu : 36,4C.
Klien akan dilakukan tonsilektomi.
BAB IV
TINJAUAN KASUS
ANALISA SINTESA PADA PASIEN Ny N DENGAN PENYAKIT
TONSILITIS AKUT DI RUANG POLIKLINIK THT RUMAH
SAKIT MUH PALEMBANG TAHUN 2014
PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS
4.1 Pengkajian Data Dasar dan Fokus
Pengkajian tgl : 16 Desember 2014
Jam
:11:00 WIB.
No. RM
: 02.66.07
Dx. Masuk
I.
: Tonsilitis Akut
Identitas
Nama
: Ny N
Umur
: 20 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: Perguruan tinggi
Pekerjaan
: Mahasiswa
Suku/bangsa
: Indonesia
Alamat
: Jl.Sentosa.Tl.Karet
RT.038 RW.011 Kel Sentosa
Jenis Kelamin
: Perempuan
II. Anamnesa
Keluhan Utama
Saat Pengkajian
-
:-
Data Subjektif
b.
Data Objektif
BBS = 45 kg BBSS : 48 kg
: 84 x/menit
Respirasi
: 22x/menit
TD
: 100/60 mmHg
4.2 Etiologi
No
Data Penunjang
1.
DS :
- Klien mengeluh nyeri
tenggorokan
- Klien mengeluh sakit ketika
menelan
- Klien mengeluh malaise
DO :
- Tonsil tampak bengkak dan
memerah
- Wajah klien nampak meringis
- Klien nampak meringis saat
menelan
---- Skala Nyeri klien ssat menelan =
7\
DS :
Klien mengeluh nyeri saat
menelan
Klien mengeluh napsu makannya
berkurang
DO :
- BBS :45kg
- BBSS : 48 kg
: 84 x/menit
: 22x/menit
- TD : 100/60 mmHg
3
DS :
- Klien mengeluh demam
DO :
- Suhu badan 38,6 oC
Etiologi
Masalah
Kuman/bakteri
Gangguan rasa
Virus/bakteri
menginfeksi tonsil
Inflamasi tonsil
Anorexia
Resiko
ketidaksimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d intake
yang tidak
adekuat
Respon inflamasi
Rangsang termoregulasi
hipotalamus
Hipertermi
Peningkatan suhu
tubuh b/d respon
inflamas
5.
Diagnose Keperawatan
tidak adekuat
Peningkatan suhu tubuh b/d respon inflamasi
6.
Perencanaan Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d respon inflamasi
Data subjektif
Data objektif
Tujuan
-
Intervensi
1.
4.
Kaji tingkat nyeri dengan mengintruksikan klien untuk menelan air minum
2.
3.
Anjurkan klien untuk berkumur kumur dengan air hangat setiap jam
Rasional
1.
Agar dapat mengetahui sejauh mana tingkatan nyeri yang dirasakan oleh klien
sehingga dapat diberikan tindakan selanjutnya secara tepat.
2.
Kompres air hangat dapat mengurangi rasa nyeri dan mengurangi pembesaran
kelenjar limfa.
3.
4.
Data Objektif
: BBS : 45 Kg BBSS : 48 kg
Tujuan
Intervensi
1.
2.
Anjurkan kepada keluarga klien agar tidak memberikan makanan pedas dan
berminyak.
3.
4.
Rasional
1.
2.
Makanan pedas dan berminyak dapat membuat rasa nyeri dan tidak nyaman saat
makan.
3.
Dengan memberikan banyak minum air hangat dan sari buah membantu
memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan sari buah merupakan masukan nutrisi
terutama vitamin bagi tubuh.
4.
Kolaborasi dilakukan untuk dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang tepat untuk
klien yang diperlukan setiap harinya.
3.
Data subjektif
Data objektif
- Nadi : 84 x/menit
- RR
: 22x/menit
- TD
: 100/60 mmHg
Tujuan
2.
3.
4.
Anjurkan keluarga klien untuk memakaikan pakaian yang tipis pada klien
5.
1.
Dengan mengkaji tingkat demam maka akan diketahui seberapa berat infeksi yang
dialami.
2.
3.
Pakaian tipis membantu proses radiasi pada tubuh secara tidak langsung.
4.
BAB V
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Setelah penulis melaksanakan Analisa sintesa pada klien NnN dengan
penyakit Tonsilitis di ruangan Poliklinik THT Rumah Sakit Muhammadiyah
Palembang mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi maka penulis
mengambil kesimpulan sebagai berikut :
a.
Pengkajian
Terdapat data senjang masalah keperawatan yang muncul setelah pengkajian dan
analisa data sintesa Antara hasil pengkajian dengan studi pustaka untuk kasus
Tonsilitis
b. Etiologi
Muncul beberapa etiologi sehingga dapat memunculkan permasalahan yang ada
pada gangguan sistem pernafasan Tonsilitis
B. Saran-saran
1. Untuk Rumah Sakit
Perlu peningkatan mutu pelayanan bagi penderita Tonsilitis Akut dengan sebaik2.
3.