Infertilitatea feminina si notiuni

de reproducere asistata

S.L. Dr. Filipescu

Definitii:
1. Cnf Lit. anglosaxone:
Infertilitatea reprezinta alterarea capacitatii de a procrea,
indiferent daca e vorba de partenerul feminin, cel masculin sau de
cuplu.
Lipsa sarcinii dupa 12 luni de contact sexual neprotejat si frecvent
Sterilitatea defineste o stare ireversibila si este rezervat cuplurilor
cu infertilitate definitiva.
2. Cnf lit. francofone:
infertilitate = femeia ramane gravida, dar nu poate mentine
sarcina.
Sterilitatea poate fi primara (femeia nu a ramas niciodata gravida)
sau secundara (femeia dupa una sau mai multe sarcini duse sau
nu la final nu mai ramane gravida).

Infertilitatea de cauza feminina

Etiologie:
I.Cauze

anatomice de infertilitate feminina

Factorul tubar si peritoneal
Factorul cervical
Endometrioza
Factorul uterin

Infertilitatea de cauza feminina:

Etiologie:

II.Factorul ovulator (disfunctia ovulatorie)

Anovulatia/oligoovulatia
Impactul varstei asupra functiei ovulatorii
Hiperprolactinemia
Deficitul de faza luteala

III.Factori imunologici si trombofiliile

IV.Infertilitatea de cauza genetica

V.Infertilitatea idiopatica

I.Cauze anatomice de infertilitate feminina:

I.1. Factorul tubar si peritoneal

Intervin in transportul spermatozoizilor si in captarea de catre fimbrii a

ovululu
Pot impiedica fecundatia, prin modificarea motilitatii tubare
Afectarea tubara aproximativ 20% dintre cazuri.
Cea mai frecventa cauza - boala inflamatorie pelvina.
Incidenta obstructiei tubare este proportionala cu nr. episoadelor
inflamatorii acute.
infectiile subclinice cu chlamydia trachomatis - factor important in
etiologia obstructiilor tubare bilaterale.
Procesele infectioase intraabdominale cu rasunet pelvin (peritonita,
apendicita acuta, diverticulita) = fact risc
DIU = cresterea incidentei BIP
Interventiile chirurgicale interesand trompele uterine au probabil cel mai
mare potential de obstructie tubara
Interventiile chirurgicale in sfera pelvina - aderente ce pot interesa
trompele uterine.

Evalurea paraclinica a permeabilitatii

tubare:
a.Histerosalpingografia
testul initial pentru evaluarea permeabilitatii tubare. Substanta de
contrast injectata parcurge canalul cervical, cavitatea uterina,
patrunde in trompe si se evacueaza prin pavilioanele tubare in
cavitatea peritoneala, sub ecran radiologic se poate vizualiza:locul
si tipul de obstructie, precum si aspectul cavitatii uterine si al
trompelor (dilatari sau stenoze)
imagini false de obstructie cauzate de spasm antispastice
intre ziua 6-11 a ciclului menstrual
Contraindicatii: suspiciunea de sarcina, infectii ale sferei genitale
netratate, singerari de cauza uterina

Sinechii uterine

Polipi
endometriali

Evalurea paraclinica a permeabilitatii

tubare:

b.Laparoscopia
Laparoscopia permite aprecierea anatomica a organelor genitale
interne (trompe, uter, ovare), a elementelor functionale (ovulatie,
proba de permeabilitate tubara) si liza aderentelor.
Solutia terapeutica o reprezinta repermeabilizarea tubara prin
abord chirurgical.
Rata de succes este maxima pentru leziuni situate in portiunea
distala a trompei.
20% dintre sarcinile obtinute dupa chirurgia reparatorie tubara
sunt sarcini extrauterine
In cazul esecului chirurgical, etapa terapeutica ulterioara este
fertilizarea in vitro.

I.Cauze anatomice de infertilitate feminina:

I.2.Factorul cervical
Secretia glandelor endocervicale are proprietati fizico-chmice ce
faciliteaza transportul spermatozoizilor.
Pot afecta aceasta functie:
- infectiile locale (endocervicitele)
- stenozele cervicale (congenitale sau dobandite)
- insuficienta preovulatorie a glerei cervicale -insuficienta estrogenica
- glera redusa, densa
- glera ostila imunologica (cuprinde anticorpi antispermatici)
- incompetenta cervicoistmica (mai frecvent determina cazuri de
infertilitate cu avorturi de trimestrul al II-lea)
Interactiunea mucus-spematozoizi este evaluata prin intermediul
testului post-coital.
In

perioada foliculara tardiva aspectul macroscopic al mucusului

trebuie sa fie clar, filant, sa cristalizeze formand ramificatii.

I.Cauze anatomice de infertilitate feminina:

I.3.Endometrioza
risc crescut de afectare a potentialului fertil feminin.
modificarea anatomiei pelvine si a trompelor uterine prin
aderente pelvine si implante peritoneale
distructia tesutului ovarian prin formare de endometrioame sau
afectarea sa in urma indepartarii chirurgicale a chisturilor
endometriozice.
I.4.Factorul uterin
- hipoplazia uterina
- modificarile de pozitie si statica uterina
- hipotrofia de endometru
- metroza de receptivitate
- endometrita
- tumori uterine maligne sau benigne: fibroamele uterine
cornuale, noduli fibromatosi submucosi
- sinechia uterina (sdr. Aschermann)

II.Factorul ovulator (disfunctia ovulatorie)

a.cauze legate de varsta
- reducerea rezervei foliculare pe masura
inaintarii in varsta
- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizoovarian post menarha
b.afectiuni sistemice si neoplazice
- hipotiroidism
- hipertiroidism
- boala Cushing
- boala ovarelor micropolichistice
- prolactinom
- sindrom Sheehan
- tumori ovariene
- tumori adrenale
- tumori hipotalamice

c.medicamente
- contraceptive orale
- compusi progesteronici
- medicatie antipsihotica
- corticoterapia
d.alte cauze
- efort fizic intens
- stres
- scadere brusca in greutate

II.2. Impactul varstei asupra functiei

ovulatorii

Rezerva foliculara se consuma progresiv de-a lungul vietii femeii

Multi factori genetici si de mediu pot interveni in acest proces de
epuizare foliculara.
Fumatul este unul dintre cei mai frecvent intalniti, rata de
pierdere foliculara fiind cu 25% mai mare decat la nefumatoare
Chimioterapia si radioterapia pot epuiza complet in intervale
relativ scurte de timp intreaga rezerva foliculara, in functie de
doza
II.3.Hiperprolactinemia
La pacientele cu prolactinoame secretante ovulatia si sarcina pot
fi obtinute relativ facil prin reducerea nivelului circulant de
prolactina

II.4.Deficitul de faza luteala

intarzierea in dezvoltarea si maturarea endometrului in cursul

fazei luteale
O intarziere mai mare de 2 zile fata de aspectul asteptat defineste
deficitul de faza luteala.
Deficitul de faza luteala se datoreaza cel mai frecvent reducerii
cantitatii de progesteron de catre corpul galben.
decalaj intre o potentiala fecundare si pregatirea endometriala
pentru implantare.

III. Factori imunologici si trombofiliile afectiuni autoimune si

trombofilii congenitale
IV. Infertilitatea de cauza genetica Translocatiile si deletiile
interstitiale ale cromozomului X, sindromul Turner
V.Infertilitatea idiopatica

Evaluarea initiala a cuplului infertil

varsta partenerilor
durata sterilitatii
frecventa raporturilor sexuale
procedee de contraceptie anterior utilizate (DIU)
sincronizarea actului sexual, ejaculare precoce/retrograda
fertilitatea anterioara a partenerilor, frecventa relatiilor sexuale
anterioare
fertilitatea familiala
cadrul socio-economic
toxicele

Anamneza riguroasa in vederea identificarii factorilor de risc

1. Teste initiale pentru infertilitate

Documentarea ovulatiei eficiente:

-dozarea progesteronului la mijlocul fazei luteale (>10 ng/mL)
-dozare FSH, LH, estradiol
-anumite cazuri necesita dozarea prolactinei, TSH, T4, cortizolului sau produsilor
steroidogenezei ovariene sau adrenale
Analiza spermei:
-volum 1,5 6 mL
-concentratie >20 milioane/mL
-motilitate > 50%
-morfologie normala > 20% (> 14% dupa criteriile stricte)
Modificari ale calitatii spermei:
-oligospermie: concentratie scazuta
-astenospermie: motilitate redusa
-teratospermie: morfologie anormala
-leucocitospemie: prezenta de leucocite
Documentarea permeabilitatii tubare
-histerosalpingografie
Teste secundare:

1.Evaluare laparoscopica
2.Test post-coital
3. Biopsie endometrial

Tehnici de reproducere umana asistata (ART)

Inductori

de ovulatie
1.Clomifen citrat
2.Gonadotropine umane menopauzale
recombinante (FSH)
3.Agonisti de GnRh
4.Antagonisti de GnRh
5.hCG ca anolog LH