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  • Complicaciones Agudas Hemodialisis

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    COMPLICACIONES AGUDAS HEMODIALISIS

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    NEFROLOGIA. Vol: XI. Nim. 1. 1991 Complicaciones agudas en hemodialisis E, Gago y J. Alvarez Grande Hospital sNvesta Senora de Covadonga,Factad de Medicina, Oviedo, La hemodialisis es un procedimiento relativamente se- guro pues, aunque suceden algunas complicaciones, hay Que tener en cuenta que se hacen muchas dilisis todos los dias en el mundo y bastantes de ellas en medios de asistencia limitada e incluso en el domicilio del pacien- te. Los problemas agudos en didlisis van desde los leves y transitorios hasta los catastrficos que pueden condu- ira la muerte del enfermo'. Algunas de estas complica ciones han dejado de consttuir un problema debido a los adelantos tecnicos. No obstante, para la conflanza y seguridad del paciente, el médico, el ATS y el propio en- fermo deben conocer todos los problemas de la hemo- dials y el modo de resolverlos. El nefrélogo, cada vez con més frecuencia, delega las funciones asistenciales en el personal de la Unidad de Didlisis (ATS, aunilares, técnicos) y poco a poco va per- dliendo el conocimiento de las complicaciones y la ag: lidad en su manejo. Esto es més grave cuando se trata de medicos residentes que pueden acabar su formacion sin llegar a dominar una parte de la especialidad. Para to- dos ellos hemos revisado el tema y puesto de una ma- nera sencilla a su disposicion. Sindrome de desequilibrio El sindrome de desequlibrio grave comprende dolo- res de cabeza, nauseas y vimitos, hipertension, vision borrosa, subsaltos musculares, desorientacién, temblo- res, convulsiones y, a veces, aritmias cardiacas. Puede conducir al coma y ala muerte, encontrandose en la au- topsia un aumento de tamano del cerebro y, a menudo, herniacion tentorial Por fortuna, este cuadro violento 1no se ha vuelto a observar desde que la introduccion del paciente a la didlsis se hace de una forma adecuada, Con todo, es posible que, facilitados por el uso de dia. lizadores de flujo alto y gran superficie dializante, cua- dros menos aparentes de inquietud y cefaleas, que cul ‘minan con nauseas y vomnitos y se pueden acompanar de vision borrosa y subsaltos musculares, puedan deber- se a formas menos graves de desequilbrio. Estas mismas formas son capaces de poner en marcha cuadros de Corespondencia: Dr. J Aharez Grande, Senico de Nefoogs. Hospital Covadonga Vila s/n 32006 Oviedo. gran y pequerio mal en sujetos con problemas neurolo- Bicos previos?. la causa es un edema cerebral producido por cam- bios en la osmolaridad y pH de! liquido cefalorraquideo* que se acentian con la efectvidad de las didlisis. Las ak teraciones electroencefalograficas y las imagenes en la to- ‘mografia axial computarizada® que han sido descrtas en esta entidad no parecen relevantes. La prevencién del cuadro ariadiendo al liquido de dia lisissustancias osmoticamente activas, como urea, dex- trosa 0 manitol, no resulta muy eficaz. Es mejor la pauta clisica de introducr al paciente en didisis peritoneal du- rante la primera fase de su tratamiento o hacerle hemo- dialiss corta y repetidas. En este sentido es posible que sean mejores las didlisis con bicarbonato®. Cuando el sin- drome esta establecido, lo mejor es terminar la dialsis y utiizar diazepan intravenoso (vg: una dosis de 10-20 img de valium en 250 ml de solucion salina o glucosada evita que la depresion respiatoria) para prevenir y tratar las convulsiones. Hipotension Es una de las complicaciones més frecuentes” y esta en relacién con varios factores que afectan al volumen ‘minuto cardiaco y a la resistencia vascular periféica. Ge- neralmente se debe a una reduccién del volumen san- guineo crculante por ulraftracion excesiva o por hemo- rragia aguda, aunque puede haber otras causas como los trastomos del ritmo cardiaco, Clinicamente, el pacien- te suele sentise intranquilo, bosteza con frecuencia y luego presenta nduseas, taquicardia, mareo y puede lle- gar a perder el conocimiento, En la fase de recuperacion 6 previamente suele voritar. Como ocurre en el sindro- me de desequilibrio, estos episodios pueden producir cconvulsiones en sujetos con problemas neurolégicos previos. Cuando la hipotension se debe a una deplecién de agua y sal, puede aparecer a lo largo de la didlsis 0 des- pues de la misma, cuando el paciente empieza a estar activo. La favorecen las didlsis cortas, con gran superf- Cie dializante,y los iquidos de didlisis con acetato*. Exis- te una sensibilidad a la ultrafitracion en caso de que et enfermo sea portador de una enfermedad cardiovascu- lar 0 de neuropatia autonémica. Por eso son mas fre- cuentes los episodios de hipotension en ancianos y dia béticos?, También parecen mas frecuentes e intensos en 9 E. GAGO y)J. ALVAREZ GRANDE Jos pacientes que comen en diisis, quiza por aumento del flujo esplicnico y hepatico con disminucion de las resistencias perifércas®. €l tratamiento consiste en eli- mminar la ultraftracin y pasar soluciones salinas a través del dializador 0 por el lado venoso de la fistula si se ha terminado la dilisis. Cuando es necesario ultafitrar a pa- cientes con tendencia a la hipotension se debe realizar una dialsis secuencial, con un primer tiempo de ultafil- tracion sin iquido de dialisis (ltrafitracién en seco), que produce una estabilidad de la presién sanguinea al pa- recer debida al mantenimiento de la osmolaridad plas- mitica relativamente constante"; después de media a una hora se sigue con una dialisis normal, sin ultrafltra- con, fn la hipotensién asociada a hemorragia, la pérdida sanguinea puede ser del circuito extracorporeo (desco- nexion de lineas, rotura del dialzador) o del propio it dividuo. Entre estas iltimas, la hemorragia digestiva es la mas frecuente y la posibilidad que hay que sospech cuando nos encontramos con una hipotension en did sis de causa poco clara y de caracter sostenido a pesar del tratamiento con liquidos intravenosos. Cuando la he- rmorragia es intensa conviene terminar la diss y trans- fundir al sujeto rapidamente. El paciente quedara ingre- sado en el hospital para control y valoracién posterior. Cuando la hemorragia es poco aparente hay que reco- mendar al enfermo la vigilancia de sus deposiciones, practicar algun tacto rectal y realizar hematocritos diarios © en cada sesion de didlisis. En cualquier caso, las he: modidlsis se efectuarén con una anticoagulacion espe- cial o se pasaré, momenténeamente, a un régimen de didlisis peritoneal. Las desconexiones de la linea arterial © venosa se deben reparar rapidamente y valorar la pér- dida sanguinea para reponerla si se considera necesaro, El dializador roto, cambiarlo y hacer la misma valoracion de pérdidasy reposiion adecuada Hay que tener en cuenta el pequero volumen de llenado de los dializado- res actuales; Hipertension La hipertension en dialisis es poco frecuente en suje- tos habitualmente normotensos, a no ser como conse- ‘cuencia de otras complicaciones que se comentan mas adelante, Sin embargo os pacientes que en el perodo interdialsis presentan tensiones arteriales elevadas pue- den sufrr agudizaciones en el seno de la dilisis. Su cau- sa es una vasoconstrccién, con aumento de las resisten- cias perifericas secundario a la uitrafitraci6n, que puede ceder a lo largo de la dialisis y con mas frecuencia en las horas siguientes a ella. En un momento dado, el sujeto puede estar muy hipertenso y esto se traduce por cefa- leas que muchas veces se acomparian de nauseas y vo- mitos. La mayoria de estos pacientes tienen elevada la acti- vidad de renina plasmatica, por lo que hay quien ha que- rido prevenitr las crisis con captopril Sin embargo, los ni- 10 veles de renina no correlacionan bien con la incidencia de estas crisis hipertensivas, ni con la respuesta al farma- co", Habitualmente, la situacion carece de importancia y el simple tratamiento con analgésicos ava los dolores de cabeza. Si interesa el control inmediato de la presion arterial, lo mejor es emplear nifedipina'?y, si es necesa- tio, diazoxido de forma lenta y a pequenas dosis 0 labe- talol, Si fallan, se puede usar nitroprusiato sodico con monitorizacion. Hipoosmolaridad (hiponatremia) Los fallos técnicos, que producen un liquido de disi sis hipoosmolar con respecto a la sangre del paciente, se traducen clinicamente en un cuadro de hemoliss agu- dae intoxicacion acuosa con edema cerebral'® que pue- de provocar conwilsiones, coma yla muerte del enfermo. En los primeros momentos, el paciente tiene dolor en el lado venoso de la fistula y se encuentra ansioso, in- tranquilo y con cefalea. Esta situacion da paso a otra en la que aparecen sensacién de falta de aire y de fri, tar quicardia a veces con dolor precordial, piel fia y hame- da dstension de las venas del uel, hipotenstn, do- lorlumbar y calambres abdominales. En la dilatacion atra- paburbujas del sistema venoso se puede ver que la san- gre que vuelve del dializador tiene una coloracién que se asemeja a la del vino de Burdeos. Inmediatamente se debe interrumpirla dialsis € impedir que mas sangre he- molizada alcance al paciente, mantener su presin arte- rial con soluciones salinas (mactomoléculas, si es nece- sario) administradas por via venosa, ponerle oxigeno al 100 %6 y diazepéxidos si tiene convulsiones. Posterior- mente, habra que transfundir sangre sila hemilisis fue in- tensa y en cuanto se pueda comenzar una nueva dialisis contra un liquido normal. Cuando el paciente esté he- ‘modinamicamente estable, habra que empezar la ultra- filtacion porque se ha producido una entrada masiva de agua en su torrente circulatorio con dilucion de todos los solutos plasmaticos. Probablemente, seran necesaria, mas de una dialisis para llevar al paciente a una situa- cion de equilibrio hidroelectrolitico. En este tipo de ac- Cidentes, sila hiperpotasemia inicial no acaba con la vida del enfermo, se pueden producir un infarto de miocar- dio y/o una perdida de la funcion renal residual. Por eso debe quedar ingresado 24-48 horas para estudiar el po- sible datio miocardico. Con los nuevos monitores automaticos no hemos vwelto a ver esta complicacion que necesitaia para pro- ducirse, ademas de la mala preparacion del liquido de dialsis, el mal funcionamiento del sistema de conduct- Vidad y de la alarma correspondiente. ’ Hiperosmolaridad (hipernatremia) Constituye el caso contrario al anterior, también por deficiencia técnicas en la preparacion del iquido de dia- Iinstrunet’ ¢ Limpieza ¢ Desincrustacién Berner) eee Mauer Coe * Disuelve los precipitados de calcio y de magnesio. * Dispersa la materia orgénica. ¢ Compatible con los materiales constitutivos del equipo. © ACTIVIDAD: * PSEUDOMONICIDA ¢ VIRICIDA (Hepatitis B, SIDA) * BACTERICIDA @ FUNGICIDA * ESPORICIDA ® ENVASE DE UN SOLO USO Con la garantia de: 9 \ Laboratorios INIBSA s.a. 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Tampo- co hemos vuelto a ver esta complicacion con los moni totes automiaticos, pero como otros autores" la vimos en un par de ocasiones, en la primera didlsis en casa, por fallo del descalcifcador y paso de gran cantidad de Sodio al bano de dialsis. En ambos casos, desde casi el comienzo de la sesin de didi, ef paciente se encon- ‘raba mal, con sed intensa, oleadas de calor, cefalea, nau- seas, vomitos y agitacion. Sila hipematremia es intensa, se pueden desarrollar durante la dilisis u horas después hipertension arterial, confusién mental, convulsiones y coma. El paciente puede fallecer en esta situacion Eltratamiento consiste en terminar la dilisis al menor sintoma y, si el paciente lo tolera, administrar suero glue cosado al 5 % por via intravenosa para reducir la osmo- laridad plasmatica. En cuanto se pueda habra que di zarlo de nuevo contra un liquido de didlisis normal Hipercalcemia e hipermagnesemia EH esindrome del agua dura», producido por fallos téc- nicos en el tratamiento del agua con que se fabrica el liquido de dialsis, constituye también una reliquia del pasado. La clinica aguda, més recientemente descrita, Consiste en letargia, debilidad muscular, cefaleay un sin drome del sistema nervioso central parecido al de la de- mencia dialitica con desorientacién, disartria, sacudidas mioclénicas, alucinaciones,iritabilidad, confusion, alte- raciones del juicio y la memoria y conducta bizarra”. En su seno puede producirse una pancreatitis aguda'®. Las formas ctonicas del sindrome mantendrian al paciente ‘en mala situacion, quejandose de nerviosismo, prurito € insomnio. la terapéutica preventiva y curativa consiste en el tra- tamiento adecuado del agua de dialisis, por lo que, con las técnicas de depuracion y control actuales, no hemos ‘welto a ver este sindrome. Arritmias Los trastomos del ritmo son mas frecuentes al empe- zar la didlisis y muchas veces pasan inadvertidos, pero otras producen sensacién de golpeteo en el pecho y cau- san intranquilidad y nerviosismo del paciente. Deben cconsiderarse siempre peligrosos porque pueden condu- «ir al paro cardiaco. En los pacientes sin cardiopatia, la hemodialisis no se asocia con un riesgo mayor de acti- Vidad ectépica miocérdica. Por tanto, la presencia de aritmins significa que existe una crdiopatia subyacen- te” y las alteraciones hidroelectroliticas (sobre todo las del potasio) y del equilibrio acido-base las precipitan en dialisis. Los pacientes digitalizados tienen con mayor fre- cuencia arrtmias graves? (COMPLICACIONES AGUDAS EN HD La hipercaliemia durante la dialsis solo se produce en las entidades que cursan con heméliss. Fuera de didliss casi siempre se debe a transgresiones dietéticas y se aso- aa niveles altos de urea y acidosis metabolica”. Pue- den favorecerla factores o situaciones como la hiperglu- cemia en diabéticos y la intoxicacion cigitalica”. Los pacientes con hiperpotasemia, sobre todo si tienen cl- nica de excitacion, parestesias, paresias y sensacion de muerte, se deben dializar con’bicarbonato. Si lo hacen contra un bafo de acetato, pueden fallecer en los pri- meros 15-20 minutos de la didlsis en parada cardiaca or hiperpotasemia t6xica. La acidosis, con salida del potasio intracelular, por pérdida de bicarbonato to- davia no contrarestada por la metabolizacién del ace- tato, es la responsable. En estos casos de dislsis con acetato hay que administrar bicarbonato al paciente (0. ej: 250 ce 1/6 molar intravenoso), la mitad antes de comenzar la dislsis y el resto durante la primera media hora de ella La hipocaliemia no consttuye, en general, un proble- ima para estos pacientes. Sin embargo, puede ocurrir en sujetos con pérdidas digestivas mantenidas y acidosis, Cuando estas personas llegan a dialsis yconigen su aci dosis pueden ponerse mas hipopotasémicos, aunque el potasio del bano sea mas alto que el de su plasma. El riesgo de arritmias en estos casos es grande, y mayor cuando se trata de cardiosclerosos y tomadores de dig tal, por lo que estos sujetos deben ser monitorizados y dializados contra bafios altos de potasio. La profilaxis de las arrtmias se puede realizar con procainamida o lido- caina en los sujetos predispuestos. Grisis de angina Los pacientes arteriosclerosos tienen riesgo de pade- cer episodios de cangor» durante la dilisis, coronario (dolor toracico) y mesentérico (dolor abdominal. la hemodidlsis puede disminuir la perfusion miocar- dca y provocar angina incluso en individuos con coro- natias normales en la angiografia®. Generalmente se de- sencadena por hipotension y la favorece una anemia des- roporcionada a la edad del enfermo. Puede ceder con la reposicién salina o de sangre, pero a veces el dolor persiste y es necesario administrar vasodilatadores coro- nario. a enteropatia isquémica da clinica de dolor abdomi- nal de caracter célico, que aparece y se acentia tras la ultafitracién en didisis 0 la comida y se acompata de leucocitosis y presencia de sangre ocuita en las heces*. Los casos extremos pueden abocar a la perforaci6n in- testinal o al infarto masivo, por lo que el pronéstico es malo con muerte en muchos casos”. El cuadro se ve f vorecido, en los pacientes mayores, por la toma de digi- tal que acta como un vasoconstrictor mesentérico™* ®, Hay que prevenitio procurando abortar los episodios de hipotensién en dials u E, GAGO y|. ALVAREZ GRANDE Calentamiento excesivo del liquido de dilisis, Se debe a un fallo en el termostato del monitor o en la alarma correspondiente. El paciente tiene una sensa- Cién de calor que se va incrementando con el tiempo y, siel fallo no es detectado y la temperatura sube por en- cima de 51°C, se produce una hemolisis aguda y la muer- te del enfermo por hiperpotasemia®. Con temperaturas algo mas bajas, a partir de 47” C, la hemdlisis puede te- ner un comienzo mas tardio™¥, En cualquier caso, se debe terminar la dialsis sin transfundir la sangre al pa- ciente, administrarle sangre fresca si es necesario y dia lizale ‘con un equipo nuevo. En los dias siguientes, se- {guir vigilando la posible aparicién de anemia e hiperpo- fasemia. Hay que tener bien presente que la alarma del termos: tato no se debe colocar nunca por encima de los 42°C. Embolia gaseosa Esta complicacion debe ser bastante rara con los equi pos actuales, aunque su frecuencia es dificil de estable- cer debido a que este tipo de accidentes no se comuni- ‘ean. De todas formas, sigue siendo posible desde el mo- mento que existe una circulacion extracorporea impulsa- da por una bomba®. Nosotros no hemos vuelto a tener esta complicacion debido fundamentalmente a que las rmaquinas automaticas tienen sistemas de seguridad mu- cho mas sensibles, las botellas para la administracion de soluciones al cicuito son de_pléstico colapsable y la transfusion final de la sangre del dializador la hacemos arastrandola con salino en lugar de aire Los sintomas y signos de la embolia gaseosa depen- den de la cantidad de aire, de la rapidez con que entra y de la posicion del enfermo cuando ocurre el acciden- te. Si el paciente esta sentado, el aire pasa al cerebro y el enfermo grita, convulsiona, pierde conciencia y mue- re, Si esta tumbado, pasa a las cavidades cardiacas dere- chas y de ahi al pulmén, con arritmias, disnea aguda, tos, opresion precordial, respiracion entrecortada, agitacion, cianosis y pérdida de conciencia. La auscuitacion pulmo- nar es como liquido batido debida al paso de sangre es- pumosa. Dependiendo de la cantidad de aire endosado, el corazén puedé pararse. Cuando el aire entra en can tidades pequefias, se acumula en los vertices pulmona- res y da lugar a una situacion de ansiedad y nenviosismo en el paciente que cede espontaneamente en breve tiempo. Si el aire pasa a cavidades cardiacas izquierdas se produce una embolizacion arterial con defectos neu- rologicos y cianosis de las extremidades inferiores. Salvo en los casos en que la entrada de aire es peque- fa, el tratamiento consiste en separar al paciente de la maquina de dialisis, colocarle en posiciin de Trendelem: burg o incluso echarle al suelo, apoyado sobre el hom- bro izquierdo y las piemas encima de la cama, con el dni mo de mantener el aire en el ventriculo derecho lejos 2 de la valvula pulmonar y el aire que ha pasado a la cir tulacionsstémica en las extremidadesinferiores. as st guientes medidas de recuperacién incluyen la oxigena- ién del enfermo™, intubandole si no esta consciente, y Ta extraccién del aire cardiaco por puncién percuténed. Si es posible, debe tratarse en una camara de oxigeno hi- perbarico™. Mas importante es insist en la prevencion del cuadro, afiadiendo a lo ya resefiado la presencia del ATS a pie de maquina siempre que se pasen soluciones al paciente a través del circuito extracorporeo, aunque los frascos sean de material colapsable y la inyeccion de la heparina més allé de la bomba de sangre y contra el gradiente de presion, Infecciones y reacciones a pirogenos La fiebre que aparece en el curso de la dialsis se debe genercmentea una reaccion a pitgenos por endotox mia, que causa una depresion en fa funcion del ventr- culo izquierdo del paciente*, pero la posibiidad de in- feccion debe ser siempre considerada®. Las bacterias, gue gon fecuenci contamina el agua coment ai lan facilmente en el dializador®y sus endotoxinas™ atra viesan la membrana dializante e invaden la circula del enfermo. En este sentido, se han encontrado en pa- ientes en didlisis anticuerpos a titulos altos contra en- dotoxinas bacterianas del iquido de dialisis®. Con el in- cremento de tamafo en los poros de las membranas, las endotoxinas pueden pasar mejor y por eso es esen asegurar una cierta esterlidad y no pirogeneidad del li- ‘quido de dials. Ademas, hay que tener en cuenta que la contaminacion de los concentrados de bicarbonato es mayor y que también se ha visto reaccion a pitégenos con soluciones contaminadas que se le pasan al pacien- te". La limpieza de todo el material de dilisis es funda- mental en la prevencion de estas reacciones, que son menos frecuentes e intensas que antatio. a reaccion pirogena se inicia en el paciente con una sensacion de malestar general, que a veces se acompa- fa de nauseas y vomitos y posteriormente aparecen es- caloffios. Mas tarde, hay una subida de la temperatura y con frecuencia una caida de la presién arterial. Las crisis deben tratarse precozmente con antitérmicos y, sino ce- den, administar una doss de 8-16 mg iv. de 6m prednisolona. Al mismo tiempo se aportaran soluciones salinas si hay hipotension. Estas soluciones no deben ontener macromoléculas pues, al ceder la vasodilata- ion, el paciente puede entrar en fallo cardiaco. Parece gue etiacon de dazadres. no aumenta lin Jencia de las reacciones a pirégenos. Intoxicaciones Con el tratamiento adecuado del agua es dificil atr- buir hoy sintomas de intoxicacién, como néuseas, vomi- tos, mareos, dolor de cabeza y fiebre, a la presencia de metales pesados en el liquido de dialsis. Anteriormente han estado descritos con cobre®, plomo®, niquel** y otros metales. Lo mismo sucede con la hemélisis por clo- raminas y nitratos®. No obstante, debemos guardat un recuerdo de estas posibilidades y, en caso de duda, ha- cer las investigaciones pertinentes. Intolerancia al acetato Algunos pacientes, la mayoria mujeres, no metaboli- zan bien la sobrecarga de acetato y deben ser dalizados con bicarbonato®. La clinica de esta intolerancia al ace- tato consiste en episodios de hipotension con néuseas, \omitos, cela, escalotos y sensacion de fatga pos. iis Desde que fue descrta en 1976”, el uso de bicarbo- rato se ha ido incrementando y diez ahos mas tarde se empleba en casi un 20 % de los pacientes en Europa‘, porcentaje que se increment hasta un 33 % en 1988" En Espana se utiliza en una menor proporcién, pero con una tendencia al alza. Las razones més importantes del cambio de acetato a bicarbonato son el empleo de dia- lizadores de gran superficie y ultafitracion, el esquema de didlsiscortas y la aceptacion en los programas de an- cianos y diabéticos con inestabilidad vascular. No obs- tante, parece que el acetato no causa per se inestabil- dad vascular siempre que se usen membranas biocom- patibes®, por lo que hay que inclu otras razones en el uso del bicarbonato, como la publicidad de las casas co- merciales y la presion de los pacientes. El problema que plantea es la carestia del procedimiento, por la necesidad de monitores més sofisticados y por los propios concen- trados de dialisis. la indicacién de la didlisis con bicarbonato se ha ido haciendo en cada paciente para corregir complicaciones clinicas achacables al acetato. En ocasiones, sin conoce miento del enfermo para un tratamiento de prueba. ‘Ahora ya estamos en condiciones de seleccionar los pa-

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