Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Nn. D
Umur
: 36 tahun
Suku
: Jawa
Alamat
Pekerjaan
: Wiraswasta
: 01-30-15-73
Ruang
: Melati 3
6-7x/hari dengan volume 1-2 gelas belimbing dengan warna kuning jernih. Pasien
menyangkal adanya keluhan BAK pasir maupun darah.
Pasien mengeluh terdapat benjolan pada leher bagian kanan sejak 3
minggu sebelum masuk rumah sakit. Benjolan dirasakan semakin membesar.
Pasien menyangkal adanya nyeri pada benjolan. Menurut pasien benjolan pada
leher menganggu disaat pasien menelan.
Sejak 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh nyeri pada ujung jari
tangan dan telapak kaki.
jarum kadang terasa seperti terbakar. Keluhan tidak disertai bengkak, kemerahan,
maupun adanya luka. Keluhan tidak berkurang dengan istirahat maupun dipijat.
Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus sejak usia 19 tahun, pasien
menggunakan obat insulin levemir dan glimipiride. Pasien menyangkal
mempunyai riwayat hipertensi, hepatitis, sakit jantung, maupun sakit ginjal.
II.A.3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tabel 1. Riwayat Penyakit Dahulu:
Waktu Kejadian
Penyakit
Tempat Perawatan Pengobatan
17 tahun yang lalu
Diabetes melitus
RS Soetomo
Insulin
Kejang
RS PKU
Tidak diketahui
Anemia
RS PKU
Transfusi
Pasien
Perempuan
II.A.5. Riwayat Pribadi :
Tabel 2. Riwayat Pribadi
Riwayat nyeri-nyeri
sendi
Riwayat bintik
merah/kehitaman di
muka
Riwayat gizi buruk
saat kanak-kanak
Riwayat Imunisasi
Riwayat Kebiasaan
Riwayat Ginekologis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak tahu
Jarang
berolah
raga, tidak pernah
konsumsi alkohol
Menarche:
10
tahun, Haid teratur
: lemah
Kesadaran
: compos mentis
Kulit
: Ikterik
T : 100/70 mmHg
Rr : 24x/menit
N : 100 x/menit
S : 36,70C
TB : 160 cm
BB : 40 kg
(-),
kulit
pucat
(-),
turgor
kulit
kurang
(+),
Wajah
: Moon face (-), atropi muskulus temporalis (-), malar rash (-).
Mata
Telinga
: Tofus (-), sekret (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-), gangguan fungsi pendengaran (-), telinga berdenging (-),
membran timpani intake, cone of light (+).
Hidung
Mulut
: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), mukosa kering(), ulkus oral
(-),stomatitis (-), tepi lidah hiperemis (-), papil lidah atrofi (-),
lidah tremor (-), pulpitis (-), gangren (-), periodontitis (-),
palatoschisis (-), halitosis (-), perdarahan gusi(-).
Leher
Dada
pektoralis
(-),
pembesaran
kelenjar
limfe
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, bising (-), gallop (-), denyut
jantung 100 x/menit
Abdomen
I
: Dinding perut // dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-),
striae (-), darm steifung (-), darm contour (-)
: Peristaltik usus (+) 20x/ menit, bruit hepar (-), borborigmi (-), metallic
sound (-)
Superior
Inferior
Luka
-/-
-/-
Pitting Oedem
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Flat Nail
-/-
-/-
Palmar eritem
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Jari tabuh
-/-
-/-
Tremor halus
-/-
-/-
Nyeri sendi
+/+
+/+
Gerakan
N/N
N/N
Kekuatan
5/5
5/5
Sensorik
N/N
N/N
Tonus
N/N
N/N
RF (Patella)
RP (Babinski)
-/-
-/-
Atrofi otot
Turgor
< 2detik
DNS
Tabel 3. Skor DNS
No
1.
2.
3.
4.
Anamnesis
Jalan tidak stabil
Kesemutan/ tebal
nyeri seperti ditusuk jarum
Nyeri terbakar/nyeri tekan
Jumlah Skor DNS
skor
0
1
1
1
3
Satuan
g/dl
%
x 106 /uL
x 103 /uL
x 103 /uL
mg/dl
mg/dl
mg/dl
ml/min
SGOT
18
0,0-38
u/l
SGPT
23
0,0-40
u/l
Natrium
134
136-146
mmol/L
Kalium
1,8
3,5-5,1
mmol/L
Calsium
0,58
1,17-1,29
mmol/L
HbsAg
Non reaktif
nonreaktif
Osmolaritas : 308.13 dengan Fluid Defisit : 1.06 liter
Tabel 5. Hasil laboratorium 3/01/2016
Nilai
Laboratorium
3/01/2016
Normal
TSH
1,15
0,40-4,20
Free T3
2,69
3,00-8,00
Free T4
24,63
10,30-34,70
Satuan
uIU/mL
Pmol/l
Pmol/l
kuning
Sl cloudy
1.010
6.0
150
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul
1.015-1.025
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
0-1
/LBP
0-12
0-1
-
/LBP
/LBP
/LBP
Negatif
Negatif
Negatif
/ul
Hyline
Granulated
Lekosit
Yeast like cell
Mukus
Konduktivitas
Lain-lain
\
EKG tanggal 02/01/2016
/LPK
0-3
0
/LPK
Negatif
/LPK
Negatif
/uL
0,0-0,0
0,0
/uL
0,00-0,00
0,00
mS/cm
3,0-32,0
11,3
Bakteri (++), Kristal amorf (+)
10
: Sinus takikardi
Frekuensi
: 100x/mnt
Axis
: Normoaxis
Gelombang P
: 0,04 detik
PR interval
: 0,08 detik
QRS komplek
: 0,11 detik
11
ST segmen
Gelombang T
: T inverted di V1-V4
Zona transisi
: di V3
R di V5 dan R di V6 < 27 mm
S di V1+R di V5 < 35 mm
Kesimpulan
iskemik anteroseptal
Rontgen Thoraks PA 2/01/2016
Foto toraks proyeksi PA, simetris, kekerasan cukup,
inspirasi cukup, dapat dibedakan jaringan lunak dan
keras, trakea di tengah
Cor
Pulmo
12
III.
IV.
DIAGNOSA/MASALAH
1. Abdominal discomfort ec gastropati diabetik
2. DM tipe 2 Non obese DD DM tipe 1
13
DM tipe lain
3. Anemia hipokromik mikrositik ec OCD
Defisiensi Fe
4. Hipotiroid
5. Struma nodusa non toksik dd keganasan
6. Iskemik anteroseptal
7. Azotemi ec AKI dd Akut on CKD
8. Klinis ISK
9. Neuropati DM
14
VI.
CATATAN KEMAJUAN
Riwayat perawatan DPH 2, 31 Agustus 2014
15
Pada pasien kami berikan penatalaksaan gizi dengan diet DM 1700 kkal,
dengan bentuk makanan sonde dan jika kondisi sudah perbaikan akan
dilanjutkan dengan bentuk makanan biasa.
Atas kerjasamanya BTK
Jam
GDS (stick)
Dosis insulin
29/08
20.00
22.00
24.00
02.00
04.00
06.00
08.00
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
24.00
04.00
08.00
12.00
mg/dl
432
401
344
308
221
161
283
271
243
221
211
204
191
180
162
134
112
13.00
146
(cc/jam)
5
5
4
4
2
1
3
3
2
2
2
2
1
1
1
0.5
0.5
Ditambahkan insulin rapid
prandial 4 U sebelum
pemberian diet sonde
Insulin continue dihentikan
30/8
31/8
Diagnosis/Masalah :
1. Konstipasi ec fecal material prominent (perbaikan)
2. DM tipe lain ec kalsifikasi pankreas (Fibrocalculous pancreatic diabetic)
DD Protein Deficient Pancreatic diabeticum
DM tipe 1
16
3. Neuropati DM
4. Kalsifikasi pankreas ec DD pankreatitis kronis (tropical chronic pancreatitis)
hiperkalsemi
autoimun
Planning Diagnostik : feses rutin, GDS preprandial, GDP/G2PP, HbA1c, profil
lipid, amilase, lipase, C-peptide, bilirubin total/direct/indirect, albumin, elektrolit,
USG abdomen, CT scan abdomen
Penatalaksanaan
Hasil
13.2
Nilai Normal
13.5-17.5
Satuan
g/dl
17
Hct
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC
HbA1c
GDP
G2PP
Gamma GT
Alkali Fosfatase
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Protein total
Albumin
Globulin
Asam urat
Kolesterol LDL
Kolesterol HDL
Trigliserida
Natrium
Kalium
Calsium
38
7.1
386
4.72
80.4
28.0
34.9
0.50
0.10
69.30
20.20
7.70
2.20
16.1
215
296
24
94
0.39
0.19
0.20
6.5
3.9
2.6
4.9
75
30
102
133
4.0
0.95
33-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90
80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0
0.00-4.00
0.00-2.00
55.00-80.00
22.00-44.00
0.00-7.00
4.8-5.9
70-110
80-140
<38
54-369
0.00-1.00
0.00-0.30
0.00-0.70
6.4-8.3
3.2-4.5
2.4-6.1
59-137
35-74
<150
136-145
3.3-5.1
1.17-1.29
%
x 103 /Ul
x 103 /Ul
x 106 /Ul
/um
g
g/dl
%
%
%
%
%
%
%
mg/dL
mg/dL
u/L
u/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dL
g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dl
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
Mikrokopis :
: kuning
: lunak
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: yeast cell (+)
Sel epitel
: negatif
Eritrosit
: negatif
Leukosit
: negatif
Protozoa
: negatif
Telur cacing : negatif
Jamur
: negatif
Kuman
: negatif
18
Kesimpulan : tinja lunak warna kuning, tidak ditemukan parasit maupun jamur
patogen
Hasil pemeriksaan USG abdomen
Gallblader
Pankreas
Lien
19
Ginjal
dan
medulla
jelas,
tidak
ada
batu
dan
massa
Lain-lain
Kesan:
Nodul
hiperekoik
dengan
accustik
shadow
di
duktus
02/09
03/09
Jam
17.00
06.00
12.00
17.00
06.00
12.00
17.00
06.00
12.00
17.00
GDS (mg/dL)
193
215
294
263
184
238
214
168
278
254
Diagnosis/Masalah :
1. Konstipasi ec fecal material prominent (perbaikan)
2. DM tipe lain ec kalsifikasi pankreas (Fibrocalculous pancreatic diabeticum)
DD Protein Deficient Pancreatic diabeticum
DM tipe 1
3. Neuropati DM
4. Kalsifikasi pankreas ec DD pankreatitis kronis (tropical chronic pancreatitis)
Autoimun
20
21
: Sinus rhytm
Frekuensi
: 82x/mnt
Axis
: Normoaxis
Gelombang P
: 0,04 detik
PR interval
: 0,08 detik
QRS komplek
: 0,11 detik
ST segmen
Zona transisi
: di V3-V4
R di V5 dan R di V6 < 27 mm
S di V1+R di V5 < 35 mm
22
Kesimpulan
Hasil
8
9
0.3
Nilai rujukan
13-53
13-51
0.9-7.1
Satuan
U/L
U/L
ng/mL
05/09
Jam
06.00
12.00
17.00
06.00
12.00
17.00
GDS (mg/dL)
118
214
233
106
189
194
Diagnosis/Masalah :
1. Konstipasi ec fecal material prominent (perbaikan)
2. DM tipe lain ec Fibrocalculous pancreatic diabeticum
3. Neuropati DM
4. Kalsifikasi pankreas ec pankreatitis kronis (tropical chronic pancreatitis)
Planning
Penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
23
8. Aspilet 1x80mg
9. Gabapentin 1x300 mg
Riwayat perawatan DPH 8, 6 September 2014
S : Anamnesa: BAB ampas 1x/hari,
O : Pemeriksaan fisik : KU : baik, gizi kurang, kompos mentis.
T : 110/70 mmHg. RR: 18 x/mnt. N: 82 x/mnt.T: 36,8oC. VAS: 0
Abdomen I : dinding perut // dinding dada
A : bising usus (+) 20x/menit
P : timpani (+), liver span 8 cm
P : supel, nyeri tekan (-) di epigastrium.
GDS 06.00
: 120 mg/dL
Diagnosis/Masalah :
1. Konstipasi ec fecal material prominent (teratasi)
2. DM tipe lain ec kalsifikasi pankreas (Fibrocalculous pancreatic diabeticum)
3. Neuropati DM
4. Kalsifikasi pankreas ec pankreatitis kronis (tropical chronic pancreatitis)
Planning
Penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
VII.
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungtionam
Ad Sanationam
: bonam.
: Dubia ad malam.
: Dubia ad bonam
24
Kalsifikasi Pankreas
Neuropati DM
Konstipasi
IX.
PEMBAHASAN
25
keluhan nyeri di ulu hati yang berulang, sering BAB cair, dan adanya
penurunan berat badan.
Glibenklamid yang tidak teratur pada pagi hari kurang lebih selama 2 tahun
setelah pasien didiagnosa menderita sakit gula oleh dokter umum. Tidak
didapatkan adanya riwayat minum alkohol maupun gizi buruk.
pemeriksaan fisik didapatkan BMI underweight.
Pada
pankreatitis kronis.
Pankreatitis kronis merupakan suatu proses inflamasi pankreas yang
kronis, terus menerus, yang ditandai adanya kerusakan yang irreversible dan
fibrosis parenkim eksokrin yang akan mengakibatkan perubahan morfologi
yang akan berlanjut terjadi insufisiensi eksokrin pankreas dan gangguan
endokrin pankreas progresif yang akan berlanjut menjadi diabetes.1,2
Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan pankreatitis kronis yaitu
konsumsi alkohol dan nikotin, faktor nutrisi, genetik, miscellaneous,
obstruksi duktus, autoimun.3 Pada negara maju, 60-70% kasus disebabkan
oleh konsumsi alkohol, sering disebut alcohol related chronic pancreatitis
(ACP), dan 25% kasus lainnya idiopatik sehingga sering disebut idiopathic
chronic pancreatitis (ICP).4 Pada daerah tropis, sebagian besar merupakan
negara
berkembang,
disebut
tropical
chronic
pancreatitis
(TCP),
merupakan pankreatitis kronis yang terjadi pada usia muda dan penyebab
paling banyak tidak berhubungan dengan alkohol.4,5 Faktor risiko yang
dapat menyebabkan TCP diantaranya yaitu malnutrisi, konsumsi cassava,
faktor genetik, stress oksidatif dan kekurangan micronutrient.6 Penyakit
TCP pertama kali dilaporkan dari Indonesia pada tahun 1959, akan tetapi
jumlah pasien TCP paling banyak dilaporkan berasal dari India Selatan.7,8
26
lebih
27
subkutan.14
Penurunan karnitin, yang mempengaruhi perpindahan NEFA ke dalam
membran mitokondria.
Pasien FCPD biasanya dengan gula darah puasa yang tinggi yaitu
28
Nilai
29
Akan tetapi
suplementasi
pasien ACP.
Steatorrhea
Tatalaksana secara efektif dengan pemberan diet rendah lemak dan
c.
vitamin B12 3x100 mcg, Gabapentin 1x300 mg, dan Aspilet 1x80mg.
30
hipertimpani.
31
Gastroparesis
5-12% pasien
diabetes
dilaporkan
mengalami
gejala
gastroparesis.
Penatalaksaan yaitu dengan pemberian diet dengan porsi kecil dan lebih
sering, dukungan psikologis, dan pemberian obat seperti prokinetik dan
-
antiemetic.
Enteropati intestinal
32
Gangguan
motilitas pada usus halus dapat menyebabkan stasis syndrome yang akan
berlanjut menjadi diare.
Penatalaksanaannya yaitu
kendali gula darah, memperbaiki status hidrasi, aktifitas fisik yang teratur,
dan diet tinggi fiber. Pemberian sorbitol atau laktulosa dapat digunakan
untuk terapi. Pada kasus yang berat dapat dgunakan laksansia salin atau
osmosis.31
X. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosa dengan Pankreatitis kronis, DM tipe lain ec kalsifikasi pankreas
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Greenberger NJ, Toskes PP. Acute and chronic pancreatitis. In: Fauci AS,
Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al,
34
35
measurements during oral glucose tolerance test. Diabetes Res Clin Pract
1992;(15):149-56
15. Mehrotra RN, Bhatia E, Choudhury G. Beta cell function and insulin
sensitivity in tropical calcific pancreatitis from north india. Metabolism
1997;(46):441-4.
16. Yanjnik CS, Sahasrabudhe RA, Naik SS. Exocrine pancreatic function
(serum immunoreactive trypsin, fecal chymotrypsin and pancreatic
isomlase) in Indian diabetics. Pancreas 1990:95):631-8.
17. Gagee P, Pembertonn P, Labley R. The bt-paba/pas test in tropical diabetes.
Clin Chim Acta 1992;(212):103-11.
18. Syam AH. Malabsorpsi. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata
MK, Setiyohadi B, Syam AF, (editor). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
4. Jakarta:Interna Publishing; 2014. p.1811-3.
19. Yajnik CS, Shelgikar KM, Sahasrabudhu R. The spectrum of pancreatic
exocrine and endocrine (beta cell) function in tropical calcific pancreatits.
Diabetologia 1990;(33):417-21.
20. Subekti I. Neuropati diabetik Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata MK, Setiyohadi B, Syam AF, (editor). Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi 4. Jakarta:Interna Publishing; 2014. p.2395-9.
21. Thomas PK. Classification, differential diagnosis and staging of diabetic
peripheral neurophaty. Diabetes 1997;46(suppl2):S54-S57.
22. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and
treatment. 45th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division;
2006. p. 1203-15.
23. Boulton AJ,Vinik AI, Arezzo JC. Diabetic neuropathies: a statement by the
american diabetes association. Diabetes Care 2005;(28):956-8.
24. Powers AC. Diabetes mellitus. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, (editors). Harrisons principles of
internal medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions
Division; 2005. p. 2152-80.
25. Simadibrata M. Dismotilitas gastrointestinal. Dalam: Setiati S, Alwi I,
Sudoyo AW, Simadibrata MK, Setiyohadi B, Syam AF, (editor). Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Edisi 4. Jakarta:Interna Publishing; 2014. p.1798-1804
26. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes
Care 2003;(26):1553-79
36