200 Preguntas y Respuestas Sobre Ventilación Mecánica

200 PREGUNTAS Y RESPUESTAS
DE VENTILACION MECANICA
TEMAS:
-
INTRODUCCIN
VA AREA ARTIFICIAL
- EL TUBO ENDOTRAQUEAL
- INTUBACION DE LA VA AREA
- EFECTOS DE LA INTUBACION
- RUTA DE INTUBACIN
- VIA AREA DIFCIL
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA
- MECNICA RESPIRATORIA
- INTERCAMBIO GASEOSO
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA VENTILACION MECANICA
ASPECTOS TECNICOS DEL VENTILADOR
PARAMETROS DE VENTILACION MECNICA
MONITOREO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECNICA
METODOS ESPECIALES DE VENTILACION MECNICA
DISPOSITIVOS ADICIONALES
COMPLICACIONES
- RELACIONADAS CON LA VIA AEREA ARTIFICIAL
- RELACIONADAS CON EL VENTILADOR
- INFECCIOSAS
- OTRAS COMPLICACIONES
MANEJO MDICO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECNICA
- INICIO DE VENTILACION MECANICA
- AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA DEL PACIENTE DURANTE
VENTILACION MECNICA
- MEJORANDO LA TOLERANCIA DEL PACIENTE A LA VENTILACION
MECNICA
- MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS
- CONSIDERACIONES ESPECIALES
DESTETE DE LA VENTILACIN MECNICA
- PARAMETROS PARA DESTETE
- CONSIDERACIONES ESPECIALES
CONCLUSIN
INDICE DE TABLAS
# Tabla
1
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Ttulo
Cronologa de la intubacin
Tamaos y aplicaciones de tubos endotraqueales de doble lumen
Mtodos para determinar intubacin endotraqueal adecuada
Modulacin farmacolgica de la respuesta hemodinmica a la intubacin
Ventajas y desventajas de la intubacin orotraqueal comparada con la nasotraqueal
Ventajas y desventajas de la traqueostoma comparada con la intubacin translarngea
Correlacin entre la clasificacin de Mallampati con la exposicin de la glotis por laringoscopa directa
Riesgo relativo de factores asociados con va area difcil durante intubacin endotraqueal
Diagnstico diferencial de los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a hipoxemia
Caractersticas clnicas de los modos comnmente usados de ventilacin mecnica
Ventajas y desventajas de los diversos modos de ventilacin mecnica
Monitores y alarmas
Comparacin de las ventajas y desventajas de la ventilacin mecnica no invasiva a presin positiva y a presin
negativa
Correlacin entre las distensibilidades, radiografa y parmetros hemodinmicos en la evaluacin de la
condicin pulmonar del paciente
Medicamentos sedantes comnmente usados en ventilacin mecnica
Bloqueadores neuromusculares (dosis de mantenimiento)
Indices predictivos para el xito del destete de la ventilacin mecnica
Rutina de las autoinstrucciones para el entrenamiento en el ventilador mecnico
INDICE DE FIGURAS
# Figura
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Ttulo
Partes principales de un tubo endotraqueal
Tubos endotraqueales de doble lumen
Medicin de la presin del baln del tubo endotraqueal por medio de manometra
Obstruccin de la va area superior por la lengua y otros tejidos blandos de la laringe
Algoritmo para la traqueostoma de un paciente
Tcnica de la traqueostoma percutnea
Algoritmo para manejo de va area difcil
Clasificacin de Mallampati
Mtodos alternativos de intubacin difcil
Sistema de control respiratorio
Resistencia de las vas areas vrs disminucin del volumen pulmonar
Registro espiromtrico de volmenes y capacidades pulmonares
Estabilizacin alveolar por el factor surfactante
Curva de presin/volumen en paciente con sndrome de distrs respiratorio del adulto
Factores que afectan la difusin de un gas
Micrografa de la membrana alveolo-capilar
Relacin entre PaO2, FiO2 y porcentaje de cortocircuito
Modelo de West del flujo sanguneo pulmonar
Curva de PaCO2 vrs frecuencia del respirador en un paciente con ventilacin mecnica en modo controlado
Aumento de la resistencia de las vas areas en el paciente anestesiado
Efectos del PEEP/CPAP sobre el volumen pulmonar
Cambios de parmetros fisiolgicos durante aplicacin de PEEP o CPAP
Modelo histrico del pulmn de acero
Crecimiento y desarrollo de los ventiladores mecnicos
Mtodos para generar una ventilacin mecnica
Ventilacin mecnica a presin positiva en modo controlado
Ventilacin mecnica a presin positiva en modos IMV y SIMV
Respuesta esquemtica del ventilador en modo MMV
Representacin esquemtica de la ventilacin presin controlada
Representacin esquemtica de la ventilacin con modos CPAP + presin de soporte y SIMV + presin de
soporte
Respuesta de los diferentes modos de soporte ventilatorio en paciente que cae en apnea
Medicin de la fuerza inspiratoria
Mecnica respiratoria: flujo, presin pico y presin meseta
Curva de PETCO2 vrs tiempo obtenida con capngrafo
Mecanismo de flujo coaxial de los gases durante ventilacin mecnica de alta frecuencia
Ventilador de presin negativa diseada en 1.864 por Alfred F. Jones
Representacin esquemtica de un filtro intercambiador de calor y humedad
Atelectasia por absorcin durante respiracin con FiO2 alta
Mecanismo de la hiperinsuflacin dinmica pulmonar en un paciente asmtico
Gua para la investigacin clnica de neumona asociada al ventilador
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Seccin sagital para mostrar las relaciones anatmicas de las estructuras vasculares y la pleura
Recomendaciones para uso de broncoscopa para el diagnstico de neumona asociada al ventilador
Mecanismo de la patognesis de la isquemia miocrdica durante el destete de la ventilacin mecnica
Algoritmo de manejo del paciente hipoxmico con PEEP
Algoritmo de manejo del paciente hipoxmico con PEEP
INDICE DE PREGUNTAS
#
PREGUNTA
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica es un tema que debe ser incluido en la formacin de todo personal de salud?
VA AREA ARTIFICIAL
EL TUBO ENDOTRAQUEAL
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Desde el punto de vista histrico, cmo se han desarrollado los tubos endotraqueales?
Qu caractersticas deben evaluarse sobre el tubo endotraqueal?
Qu tipos de tubo endotraqueal existen?
Qu significa las marcas que tiene el tubo endotraqueal?
Cul nmero de tubo se escoge?
Qu son los tubos endotraqueales dobles?
Se puede estimar la presin del baln del tubo endotraqueal al tacto?
Cules son las recomendaciones para monitorizar la presin del baln del tubo endotraqueal?
INTUBACION DE LA VA AREA
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Por qu es prioritario el conocimiento adecuado del manejo de la va area?

Cules son las indicaciones ms frecuentes para intubar un paciente en la sala de emergencias?
Cules son las principales causas de obstruccin de la va area superior?
Cules son los puntos anatmicos que deben tomar en cuenta para la intubacin?
Qu cuidados especiales se debe tener en el manejo de la va area?
Existe un mtodo de seguridad absoluto para determinar intubacin endotraqueal y no esofgica?
Cuando se intuba un paciente, cul es la colocacin adecuada del tubo endotraqueal?
Cundo sospechar una malposicin del tubo endotraqueal?
EFECTOS DE LA INTUBACION
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Qu reflejos despierta la intubacin endotraqueal y cmo pueden evitarse

Cul es el efecto de la intubacin endotraqueal sobre el reflejo de las vas areas superiores?
Puede la intubacin endotraqueal entorpecer el mecanismo de la tos?
Cules son los efectos cardiovasculares a la intubacin?
Cmo se anestesia la va area para la intubacin endotraqueal?
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Cmo se decide qu va de intubacin escoger?

Qu ventajas y desventajas ofrecen la ruta orotraqueal y nasotraqueal?
Cundo se indica la realizacin de traqueostoma en un paciente intubado?
En qu consiste la traqueostoma percutnea?
Ofrece la traqueostoma percutnea ventaja sobre el procedimiento tradicional?
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Cmo se puede predecir que una intubacin endotraqueal va a ser difcil?

Qu es la clasificacin de Mallampati?
Cmo se clasifica desde el punto de vista laringoscpico la va area superior?
Qu opciones existen para el manejo de la va area difcil?
RUTA DE INTUBACIN
VIA AREA DIFCIL
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA

MECNICA RESPIRATORIA
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Cmo se controla la respiracin espontnea?

Qu es la resistencia?
Por qu la resistencia de las vas areas se reduce conforme incrementa el volumen pulmonar?
Qu son volmenes y capacidades pulmonares?
Qu es la presin media de la va area?
Cmo es que el surfactante estabiliza a los alveolos en paralelo?
Qu es una curva presin/volumen?
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Qu leyes gobiernan el comportamiento de los gases?

Cules son los factores que afectan la difusin de un gas?
Cules son las capas de la membrana alveolo-capilar y qu caractersticas tiene?
Cmo se calcula el gradiente alveolo-arterial de oxgeno y para qu sirve?
Qu es la relacin PaO2/FiO2 y qu relacin tiene con el cortocircuito?
Qu se define como falla en la oxigenacin?
Por qu la hipoventilacin produce hipoxemia?
Puede la hiperventilacin llevar a una hipoxemia tambin?
Cul es el efecto de un descenso del gasto cardaco y un aumento de consumo de oxgeno sobre los gases sanguneos?
Qu factores determinan la PaCO2?
Qu es la ventilacin alveolar y cmo se puede modificar?
Qu es el espacio muerto y cmo se estima?
Qu es el modelo de West de la circulacin pulmonar?
INTERCAMBIO GASEOSO
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA VENTILACION MECANICA

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Tiene la ventilacin mecnica alguna repercusin fisiolgica?

Cules son los efectos hemodinmicos de la ventilacin mecnica?
Cules son los factores que determinan la resistencia del tubo endotraqueal?
Qu influencia ejerce el dimetro interno del tubo endotraqueal en la resistencia al flujo areo?
Qu efecto tiene la intubacin endotraqueal sobre la capacidad residual funcional?
Cmo es la curva de PaCO2 vrs frecuencia del respirador?
Una vez que el paciente est intubado, experimenta algn cambio en su espacio muerto?
Cul es el efecto de la intubacin endotraqueal sobre la va area inferior?
En un paciente anestesiado, por qu se produce aumento de la resistencia de las vas areas?
Qu es el PEEP?
Ofrece el uso de PEEP algn efecto beneficioso en la distribucin regional del volumen tidal en los pulmones?
Puede el PEEP prevenir prdida de la distensibilidad alveolar?
Cmo afecta el PEEP los diferentes parmetros hemodinmicos?
Qu es eso de PEEP ptimo y mejor PEEP?
Cmo influye la ventilacin mecnica en las mediciones hemodinmicas con catter de Swan-Ganz?

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Qu es un ventilador
Qu es eso de ventilador de primera, segunda o tercera generacin?
Qu significa que un ventilador es ciclado por presin, por volumen o tiempo?
Cmo genera un ventilador el volumen que emite?
Qu son sensores de esfuerzo?
Cul es la ventaja terica del flujo areo continuo en el circuito del ventilador mecnico?
Cules tcnicas existen para generar PEEP?
Independientemente del tipo de ventilador, poseen stos alguna configuracin bsica?
Cuando se adquiere un ventilador, cules son los requisitos mnimos que deben exigir?
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Qu son modos de ventilacin y cuntos tipos existen?

Cmo funciona el modo asistido/controlado?
Qu significa IMV?
A qu se refiere el trmino sincrona?
Qu es SIMV?
Qu es MMV?
Qu es la ventilacin mecnica presin controlada?
Qu es presin de soporte o de apoyo?
Qu es ventilacin con presin de soporte?
Qu pasara con los modos de ventilacin si un paciente est en ventilacin mecnica y tiene apnea?
Cules son las ventajas y desventajas de cada uno de los modos de ventilacin mecnica?
Qu significa soporte ventilatorio completo y parcial?
Qu ventajas ofrece el soporte ventilatorio parcial?
Qu significa mecanismo de gatillo (trigger)?
A qu se refiere ciclo del ventilador?
Qu es ventilacin con relacin I:E inversa?
A qu se refiere con hipercapnia permisiva?
MONITOREO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECNICA

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Se puede usar el ventilador como un instrumento de monitoreo de las condiciones mecnicas del aparato respiratorio?
Cules son las variables a monitorizar en un paciente con ventilacin mecnica?
Qu es eso de fuerza inspiratoria mxima o pico?
Cmo se mide la presin pico y la presin meseta?
Qu situaciones debo sospechar cuando existe un aumento sbito en la presin inspiratoria mxima?
Qu funcin desempea el capngrafo en un paciente con ventilacin mecnica?
Existe alguna forma de estimar cmo los cambios en los parmetros influirn en los gases arteriales?
En un paciente con ventilacin mecnica, cules son las recomendaciones de seguridad?
METODOS ESPECIALES DE VENTILACION MECNICA

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Existe la ventilacin con fluidos?

Qu es la ventilacin parcial lquida y cmo es que funciona?
Qu inconvenientes tiene el uso de ventilacin lquida?
En qu consiste la ventilacin mecnica de alta frecuencia?
Cules son algunas de las ventajas propuestas para el uso de ventilacin de alta frecuencia?
Hay evidencia de utilidad clnica de la ventilacin de alta frecuencia?
Qu otros mtodos de oxigenacin existen?
Existe ventilacin mecnica que no requiere de una va area artificial?
Cules son las ventajas y desventajas de la ventilacin mecnica no invasiva a presin positiva y negativa?
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Qu son los HME?

Qu ventajas ofrece un HME?
Por qu mecanismos el filtro de va area remueve partculas?
Cul es la utilidad de usar filtros en el circuito del ventilador?
Cada cunto se recomienda el cambio de circuitos de ventiladores?
Cules son las caractersticas ideales de acondicionamiento que debe sufrir el aire que se introduce con un ventilador
mecnico?
116 Cul es la importancia de la humidificacin de los gases inspirados?
117 Qu se puede hacer en caso de que el ventilador no posee nebulizador incorporado?
COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECNICA

RELACIONADAS CON LA VIA AEREA ARTIFICIAL
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Cul es el efecto de la intubacin bronquial inadvertida?

Dnde se localizan ms frecuentemente las lesiones por tubo endotraqueal?
Cules pacientes tienen riesgo de sufrir edema larngeo postextubacin?
Cmo prevenir la ocurrencia de edema larngeo postextubacin y de presentarlo, cmo se debe manejar?
Qu complicaciones pueden ocurrir al aspirar la va area?
Existen algunas medidas o recomendaciones para evitar complicaciones inmediatas al aspirar el tubo endotraqueal?
RELACIONADAS CON EL VENTILADOR

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Es el oxgeno potencialmente txico?

Por qu mecanismos es txico el oxgeno?
Existen mecanismos endgenos de proteccin ante los radicales libres de oxgeno?
Qu medidas se recomienda para evitar la toxicidad por oxgeno?
Por qu se producen atelectasias cuando se administra FiO2 alta?
Qu es barotrauma y volutrauma?
Qu es el auto-PEEP y cmo se determina?
Por qu es deletreo la presencia de auto-PEEP?
Qu efectos tiene el volumen excesivo sobre el pulmn?
Existe alguna manera de relacionar hiperinsuflacin pulmonar por valoracin radiolgica con el riesgo de sufrir
barotrauma?
134 Qu se debe proceder cuando se va a succionar las secreciones de las vas areas en un paciente con PEEP?
135 Qu efectos orgnicos induce la hipercapnia?
INFECCIOSAS
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Por qu es ms frecuente la sinusitis en pacientes con ventilacin mecnica?

Cmo se define el concepto de neumona asociada a ventilador?
Por qu la neumona es ms frecuente en los pacientes con ventilacin mecnica?
Qu medidas pueden ayudar a evitar la neumona asociada al ventilador?
OTRAS COMPLICACIONES
140 Qu precauciones se deben tomar al colocar una va central en un paciente con ventilacin mecnica?
141 Si un paciente tuvo trauma torcico con fractura costal y va a ser sometido a ventilacin mecnica, requiere colocar un
sello de trax?
142 Sobre las extubaciones no programadas en la Unidad de Cuidados Intensivos, es siempre necesario reintubar al
paciente?
MANEJO MDICO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECNICA

INICIO DE VENTILACION MECANICA
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Qu se define como falla ventilatoria?

Qu parmetros me indican que un paciente requiere ventilacin mecnica?
En un paciente asmtico, cules son los criterios para inicio de ventilacin mecnica?
Qu parmetros se deben definir cuando se indica ventilacin mecnica?
Con qu FiO2 se debe iniciar la ventilacin mecnica?
Cmo se calcula el volumen tidal?
Con qu frecuencia mandatoria se inicia?
Cmo se indica el PEEP en un paciente con hipoxemia?
AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA

DEL PACIENTE DURANTE VENTILACION MECNICA
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Cules son las causas ms frecuentes de VD/VT elevado en los pacientes crticamente enfermos?
Cul es la presin de soporte mnima necesario para un paciente en ventilacin mecnica?
Cmo se puede interpretar la diferencia entre la presin pico y la presin meseta?
Cmo se disminuye el PEEP?
Cul debe ser la relacin normal entre la distensibilidad dinmica y la distensibilidad esttica?
Cmo se asegura que los parmetros son los adecuados?
Cunto tiempo despus de una modificacin en los parmetros ventilatorios se realiza la toma de gases arteriales?
MEJORANDO LA TOLERANCIA DEL PACIENTE A LA VENTILACION MECNICA

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Por qu lucha el paciente con el ventilador?

Cules son las causas por las que un paciente est incmodo en la ventilacin mecnica?
Cul es el papel de los sedantes en un paciente con ventilacin mecnica?
Cul es el papel de los relajantes musculares en un paciente con ventilacin mecnica?
MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS

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Cmo debe proceder en caso de sospecha de obstruccin del tubo endotraqueal?

Qu conducta debe seguirse cuando un paciente desarrolla atelectasia mientras se encuentra con ventilacin mecnica?
Existen algunas opciones para resolver atelectasia refractarias incluso a lavados por va de broncoscopio?
Qu opciones se dispone en caso de un paciente con obstruccin de va area por cogulos?
Qu recomendaciones deben seguir si se decide indicar una broncoscopa para el diagnstico de neumona asociada al
ventilador?
167 Cules son las contraindicaciones para realizar broncoscopa en un paciente con ventilacin mecnica?
CONSIDERACIONES ESPECIALES
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Qu es dao alveolar difuso?

Qu opciones ventilatorias se tienen para manejar el paciente con edema pulmonar lesional?
A qu se refieren como aborde ventilatorio con pulmn abierto para el manejo del SDRA?
Qu justificaciones tiene la ventilacin en posicin prona, en el paciente con edema pulmonar lesional?
Existe alguna diferencia la insuficiencia respiratoria en una paciente embarazada?
Cmo es el manejo de un paciente asmtico en ventilacin mecnica?
Cul es el papel de la nutricin en un paciente con ventilacin mecnica?
Qu importancia tiene la elevacin de la cabeza del paciente con ventilacin mecnica?
Qu se debe pensar cuando se desarrolla hipotensin con el inicio de la ventilacin mecnica?
Cmo influye la ventilacin mecnica en la interpretacin de radiografas porttiles de trax?
Qu recomendaciones especiales deben seguirse al administrar aerosol de medicamento en paciente con ventilacin
mecnica?
Cules son las normas mnimas de seguridad para transportar un paciente con ventilacin mecnica?
Qu hacer en caso de sospecha de fuga de aire?
Qu es ventilacin pulmonar independiente?
Se ha demostrado eficacia en el uso de ventilacin con relacin I:E inversa?
DESTETE DE LA VENTILACIN MECNICA

PARAMETROS PARA DESTETE
183 Qu parmetros sugieren que se puede terminar la ventilacin mecnica?
184 Qu parmetros de intercambio gaseoso predicen un destete exitoso?
185 Qu valor tiene la relacin frecuencia respiratoria/volumen tidal (en litros) como predictor de independencia del
ventilador?
186 Sirve la medicin de la presin espiratoria mxima como criterio de discontinuacin de la ventilacin mecnica,?
187 Qu es el ndice CROP y para qu sirve?
188 Existe algn sistema de puntaje para predecir objetivamente el xito o fracaso de la discontinuacin de la ventilacin
mecnica?
189 Cundo se debe considerar detener el proceso de destete?
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Cul es el mejor mtodo de destete?

Qu otros factores, no directamente ventilatorios puede impedir el destete?
Por qu se produce isquemia miocrdica durante el destete?
Qu tan frecuente es la isquemia durante el proceso de destete?
Qu relacin existe entre cardiopata y dificultad para terminar la ventilacin mecnica?
Qu papel juegan los estimulantes respiratorios para favorecer la independencia del soporte mecnico?
Existe alguna relacin entre el estado nutricional y el xito de la discontinuacin del soporte ventilatorio?
Puede la composicin de la dieta influir en el proceso de discontinuacin del soporte ventilatorio?
Qu diferencia existe entre la fatiga de msculo respiratorio de alta y baja frecuencia de estimulacin?
Tiene alguna explicacin el que los pacientes spticos sean ms difciles de independizar del ventilador mecnico?
CONCLUSIN
200 Cul es el mejor mtodo para aprender ventilacin mecnica?
INTRODUCCIN
Pregunta #1
La ventilacin mecnica es un tema que debe ser incluido en la formacin de todo personal de
salud?
Respuesta:
S. La medicina se ha vuelto cada vez ms compleja, tanto en el diagnstico como el tratamiento de las enfermedades.
Conforme la esperanza de vida se incrementa progresivamente, la poblacin de pacientes que requieren de medidas de
soporte de alta complejidad aumenta. En cualquier unidad de cuidados intensivos, la insuficiencia respiratoria es la
insuficiencia ms frecuente de un sistema orgnico. Una de las medidas de soporte vital ms usadas en la actualidad es la
ventilacin mecnica y de all la importancia de su comprensin adecuada.
Esta obra revisarn los temas ms frecuentes acerca de la ventilacin mecnica. Se plantea en forma de preguntas con
sus respectivas respuestas, as como referencias bibliogrficas, grficos y tablas, de tal forma que permitir al lector una
fcil comprensin de su contenido.
Est dirigida no solo a personal mdico de las unidades de cuidados intensivos directamente involucrado en el manejo de
pacientes sometidos a ventilacin mecnica, sino tambin para mdicos de diversas especialidades, terapistas respiratorios,
estudiantes de medicina y profesionales de la rama de la salud en general.
Una vez logrado comprender los fundamentos de la ventilacin mecnica, podremos manejar adecuadamente no solo a
los pacientes criticamente enfermos, sino tambin los pacientes ms estables y tomar decisiones correctas para prescindirles
del soporte ventilatorio.
Son an muchas las controversias acerca de diversos temas de ventilacin mecnica; por lo que ante la falta de consenso
general, se debe individualizar cada paciente y no tomar las recomendaciones de esta obra como reglas rgidas para
cualquier tipo de paciente.
Referencia:
1.
2.
Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra (Asistente de Medicina Crtica y Terapia Intensiva)
Dr. Kwok Ho Snchez Suen (Residente de Medicina Crtica y Terapia Intensiva)
VA AREA ARTIFICIAL:
EL TUBO ENDOTRAQUEAL
Pregunta #2
Desde el punto de vista histrico, cmo se han desarrollado los tubos endotraqueales?
Respuesta:
-
La historia de la intubacin endotraqueal es muy interesante: (Ver tabla 1)

La intubacin orotraqueal en animales fue descrita hace aproximadamente 1.000 aos a.C., pero no fue hasta el siglo
XVII cuando se propuso en humanos.
A mediados del siglo XVIII, los primeros tubos endotraqueales estaban construidos de cuero, hule, plata, madera o
combinaciones de stos. Estos tubos unidos a un fuelle permitan la insuflacin de los pulmones.
La principal innovacin, la introdujo Trendelenberg, en 1.869, al agregarle un baln inflable al tubo de traqueostoma
para lograr sello contra la pared traqueal. Este modelo fue luego perfeccionado por Eisenmenger en 1.893, agregando el
baln piloto. La tcnica de introduccin del tubo fue perfeccionada por Chevalier Jackson con su laringoscopa directa,
en 1.907. Adems Magill, un anestesilogo ingls describe junto con Rowbotham, tcnicas de intubacin tanto por
visualizacin directa como a ciegas.
Hoy en da, la intubacin endotraqueal es uno de los procedimientos ms practicados en medicina.
Tabla 1. Cronologa de la intubacin

Ao
Personaje
Evento
1.000
Avicenna
Orotraqueal u orofarngea
1.788
Kite
Intubacin para resuscitacin (heroica y rara)
1.814
Desault
Intubacin accidental (paciente despierto)
1.846
Long
Anestesia
1.854
Garca
Laringoscopa indirecta
1.871
Trendelenberg
Cloroformo por traqueostoma
1.878
Macewen
Cloroformo por tubo endotraqueal
1.885
ODwyer
Populariz la intubacin para difteria
1.895
Kirstein
Laringoscopa directa
1.900
Kuhn
Tubos fleximetlicos. Estilete y palpacin
1.907
Jackson
Practic y promocion la endoscopa
1.912
Kelly
Mquina de insuflacin. Cnulas pequeas
1.920s Magill
Nasal a ciegas. Forceps. Reintroduccin de un tubo de mayor dimetro (tubo de Magill)
1.942
Griffiths
Curare permite intubacin ms fcil y segura
1.946
Mendelson
Describe el sndrome de aspiracin pulmonar
1.950
Succinilcolina permite rpido inicio de relajacin muscular
1.952
Sellick
Maniobra de Sellick. Secuencia rpida de induccin
1.959
Yamamura
Linterna en forma de varilla
1.963
Waters
Intubacin retrgrada
1.967
Murphy
Intubacin flexible fibrptica
1.985
Brain
Mscara farngea
1.980s Bullard
Visor fibroptico rgido
1.993
Guas para manejo de la va area difcil
American Society of
Anesthesiologist
Referencia:
1.
Colice G. Technical standards for tracheal tubes. Clin Chest Med 1991; 12:433-8
Pregunta #3
Qu caractersticas deben evaluarse sobre el tubo endotraqueal?
Respuesta:
Los tubos endotraqueales que se utilizan rutinariamente en la prctica clnica, consisten bsicamente de 4 partes
principales: (Ver figura 1)
- Vlvula para insuflar el baln piloto.
- Adaptador para conexin.
- El tubo en s.
- Baln piloto que permite hacer sello de la va area.
Dado que el tubo endotraqueal es un cuerpo extrao que se introduce en el organismo del paciente, ste debe reunir una
serie de caractersticas. Las especificaciones que un tubo endotraqueal debe llenarse incluyen:
- Construido de un material inerte (p.ej., poli-vinilcloruro).
- Superficie externa lisa.
- Flexible, pero con cierta rigidez para evitar colapso.
- Baln alejado del extremo distal para evitar obstruccin del lumen.
- Baln de insuflacin simtrica.
Figura 1. PARTES PRINCIPALES DE UN TUBO ENDOTRAQUEAL
Adaptador
Tubo
Vlvula para insuflar

el baln piloto
Baln
Referencia:
1.
Colice G. Technical standards for tracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12:433-8
Pregunta #4
Qu tipos de tubo endotraqueal existen?
Respuesta:
De acuerdo al baln, se pueden clasificar los tubos como:
- Alto volumen, baja presin (requiere de 15-30 mmHg para un sello efectivo).
- Bajo volumen, alta presin (requiere de 180-250 mmHg para un sello efectivo y puede transmitir hasta 100-200 mmHg
de presin hacia la trquea).
- Baln intermedio.
El volumen del baln puede incrementar conforme el aire es calentado a temperatura corporal. Los balones de alto
volumen, baja presin reducen, pero no eliminan la lesin traqueal. La denudacin ciliar en el sitio del baln ocurre 2 horas
despus de la intubacin an con presin menor de 25 mmHg.
Existen tubos con baln de espuma para mantener presin contra la trquea a 15 mmHg. Tienen la inconveniencia de
que no siempre logra el sello para evitar la fuga area.
Cada tipo de baln tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, los tubos endotraqueales con baln de alto volumenbaja presin producen lesiones traqueales ms superficiales, pero ms extensas, mientras que los que tienen baln de bajo
volumen-alta presin produce lesiones traqueales ms profundas, pero ms localizadas. Los ms utilizados en la actualidad
son los tubos endotraqueales que tienen baln de alto volumen y baja presin.
Los tubos para situaciones especiales incluyen.

Tubos blindados con refuerzo de alambre (para evitar acodamiento y oclusin)
Tubos de doble lumen (para manejo selectivo de cada bronquio)
Tubos con punta direccional.
Referencia:
1.
Pregunta #5
Qu significa las marcas que tiene el tubo endotraqueal?
Respuesta:
-
Las marcas que posee un tubo endotraqueal indican:

Dimetro interno ID (es de 2-4 mm menor que el dimetro externo).
Designacin de ruta de colocacin (p.ej., orotraqueal).
Longitud en centmetros.
Marca (p.ej., Mallinckrodt).
Estndares que alcanza segn comit de sociedades e institutos especializados en calidad de este tipo de equipo (p.ej.,
Z-29, F-29).
Marcador radio-opaco (usualmente una lnea a lo largo del tubo).
Referencia:
1.
Pregunta #6
Cul nmero de tubo se escoge?
Respuesta:
Generalmente el tubo 8-8,5 es el adecuado para un adulto masculino y 7,5-8 para una mujer adulta. Si se utiliza la va
nasotraqueal, se prefiere 0,5-1 mm menos. Una mala escogencia del dimetro del tubo endotraqueal generar efectos
adversos, principalmente una resistencia inaceptablemente elevada en las vas areas.
Recuerde, si se prevee broncoscopa, el dimetro del tubo debe ser por lo menos 8 mm.
En nios menores de 8 aos, la escogencia del tamao puede aproximarse por la siguiente ecuacin:
Tamao (mm DI) = [16 + edad(aos)]
4
En neonatos, el dimetro interno del tubo endotraqueal se calcula segn el peso:
- <1kg
= 2,5 mm
- 1-3,5 kg
= 3,0 mm
- >3,5 kg
= 3,5 mm
Referencia:
1.
Simmons K. Airway care. EN:Egans Fundamentals of Respiratory Care. CV Mosby Company. 1990.
Pregunta #7
Qu son los tubos endotraqueales dobles?
Respuesta:
Para poder aplicar una ventilacin pulmonar independiente (Ver pregunta #181), se requiere que cada pulmn tenga un
acceso areo por separado. Los tubos dobles permiten esto. El ms utilizado en la actualidad es el tubo endotraqueal de
doble lumen de Carlens, que fue introducido en 1.949 (Ver figura 2). Este tipo de tubos tienen dos lmenes independientes
con sus respectivos balones. Su colocacin requiere una tcnica especial. Dependiendo del pulmn que requiere de
ventilacin independiente, se seleccionar el tubo apropiado, debido a que el bronquio principal derecho tiene solamente
1,5-2 cm de longitud, mientras que el lado izquierdo tiene 4-5 cm de longitud. Los principales mtodos para confirmar una
posicin adecuada de los tubos endotraqueales dobles son la auscultacin, radiografa y la broncoscopa fibrptica.
Los hay de diferentes tamaos, con indicaciones especficas (Ver tabla 2).
Tabla 2. Tamaos y aplicaciones de tubos endotraqueales de doble lumen
Tamao
Circunferencia
Dimetro del lumen
Aplicaciones
(French)
(mm)
(mm)
35
38
5
Nios >40 kilos
27
40
5,5
Adultos pequeos
39
44
6
Adultos promedio (tamao usual para mujeres)
41
45
6,5
Adulto grande (tamao promedio para varones)
Figura 2. TUBOS ENDOTRAQUEALES DE DOBLE LUMEN
Derecho
Izquierdo
Referencia:
1.
2.
Strange Ch. Double-lumen endotracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12:497-506

Ost D, Corbridge T. Independent lung ventilation. Clin Chest Med 1996;17:591-601
Pregunta #8
Se puede estimar la presin del baln del tubo endotraqueal al tacto?
Respuesta:
Todos los tubos endotraqueales, incluyendo los de traqueostoma, traen un baln piloto que permite visualizar y medir la
insuflacin del baln de oclusin. Fernndez et al demostraron que la precisin de la estimacin palpada de la presin del
baln es inapropiada pues tiene baja sensibilidad y especificidad. Adems, existe marcada variabilidad entre observadores.
Por lo tanto, es mandatoria la medicin precisa de la presin para evitar complicaciones en la va area. Esto se logra de
manera sencilla mediante un manmetro conectado a una llave de tres vas (Ver figura 3).
Figura 3. MEDICION DE LA PRESION DEL BALON DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL POR MEDIO DE MANOMETRIA
Jeringa
Baln piloto
Presin
Pared traqueal
Llave de 3 vas
Baln
Tubo endotraqueal
El manmetro debe estar pre-presurizado. Esto previene la prdida de la compresin del gas, cuando el baln piloto
es conectado al manmetro. Los nuevos monitores de presin del baln tienen muy poca cantidad de espacio muerto y no
requieren de pre-presurizacin.
Referencia:
1.
Fernndez R, Blanch L, Mancebo J et al. Endotracheal tube cuff pressure assessment:pitfalls of finger estimation and
need for objetive measurement. Crit Care Med 1990; 18:1423-6
Pregunta #9
Cules son las recomendaciones para monitorizar la presin del baln del tubo endotraqueal?
Respuesta:
-
En un paciente con tubo endotraqueal, se recomienda monitorizar la presin del baln:

Debe mantener la presin del baln a menos de 25 mmHg y mdala c/8 h.
La estimacin por tacto ha demostrado ser ineficaz e impreciso.
En pacientes hipotensos, puede que el lmite de presin sea an menor.
En casos difciles, se puede permitir una fuga mnima (50-75 ml).
Para permitir una fuga mnima, el baln primero es inflado hasta que no se ausculta fuga de aire alrededor de la va
area durante una inspiracin a presin positiva. Luego se va desinflando el baln gradualmente hasta que se produce
una pequea fuga de aire al final de la inspiracin. Esta tcnica en algunos pacientes no es segura, en especial aquellos
que requieren de presiones muy altas para lograr un volumen tidal dado. Ocurre en los pacientes con baja
distensibilidad pulmonar o alta resistencia de la va area. En estas situaciones, es imposible mantener una baja presin
en el baln piloto. Para averiguar la cantidad de aire fugado, se compara el volumen tidal establecido con el volumen
tidal espirado. Por ejemplo, si el volumen tidal establecido es de 600 ml y el espirado es de 550 ml, entonces, la fuga de
aire es de:
(600 550) ml = 50 ml
Los tubos endotraqueales con baln de alto volumen-baja presin usualmente no requiere ms de 5 ml de aire para
lograr un sello adecuado con la pared traqueal. Si la fuga mnima se logra solamente con un volumen de ms de 5 ml,
entonces se debe asegurar que:
- La presin del baln piloto sea menos de 25 mmHg y
- La relacin dimetro del tubo endotraqueal vrs dimetro traqueal vista en una radiografa sea de 1,5:1 o menos.
Referencia:
1.
Fernndez R, Blanch L, Mancebo J et al. Endotracheal tube cuff pressure assessment:pitfalls of finger estimation and
need for objetive measurement. Crit Care Med 1990;18:1423-6
VA AREA ARTIFICIAL:
INTUBACION DE LA VA AREA
Pregunta #10
Por qu es prioritario el conocimiento adecuado del manejo de la va area?
Respuesta:
El manejo inadecuado de la va area constituye una de las principales causas de morbimortalidad en las salas de
emergencias y de operaciones. Aproximadamente el 33% de todas las demandas por malpraxis en anestesiologa en Estados
Unidos fueron relacionadas con complicaciones del manejo de la va area y aproximadamente el 85% de estas
complicaciones consistieron en ya sea algn grado de lesin neurolgica hipxica o la muerte.
El entrenamiento de la intubacin translarngea requiere de prctica, siendo los dos sitios ms apropiados para lograr la
destreza en el servicio de emergencias y la sala de operaciones, con la debida supervisin del caso. Otras formas de
entrenarse es mediante el uso de maniques especiales y en algunos casos, en los cadveres de pacientes recin fallecidos.
Referencia:
1.
2.
Kil HK, Bishop MJ, Bedord RF. Physiologic and pathophysiologic responses to intubation. Anesthesiology Clin North
Am 1995; 13:361-75
Blosser S, Stauffer J. Intubation of critically ill patients. Clin Chest Med 1996; 17:355-78
Pregunta #11
Cules son las indicaciones ms frecuentes para intubar un paciente en la sala de emergencias?
Respuesta:
La intubacin endotraqueal es uno de los procedimientos ms utilizados en las salas de emergencias. Tiene en principio
cuatro indicaciones generales:
- Asegurar una va area artificial: en paciente con edema gltico y otras causas de obstruccin de va area superior.
- Aspiracin de secreciones e higiene bronquial: en el paciente incapaz de aclarar sus secreciones.
- Una ruta para ventilacin mecnica asistida.
- Proteccin de la va area: en pacientes con trastornos del estado de conciencia, con el fin de prevenir la
broncoaspiracin.
Aqu es muy importante sealar que el hecho de intubar un paciente NO es sinnimo de que ste necesite de ventilacin
mecnica. El caso tpico es el de un paciente con epiglotitis y que ha desarrollado edema gltico, en cuyo caso, la intubaci n
endotraqueal es para evitar la obstruccin de la va area superior; pero no requiere de ventilacin mecnica.
En un estudio realizado por Danzyl et al, se encontr que los diagnsticos tpicos de pacientes que requirieron de
intubacin de emergencias fueron:
- Falla cardaca: 12%
- Falla pulmonar: 19%
- Condiciones neurolgicas: 10%
- Trauma: 28%
- Intoxicaciones: 31%
Referencia:
1.
Finucane BT. Emergency airway management. Anesthesiology Clin North Am 1995; 13:543-64
Pregunta #12
Cules son las principales causas de obstruccin de la va area superior?
Respuesta:
-
Existe diversas causas de obstruccin de la va area superior, dentro de las cuales se citan:
Trauma
- Edema
- Sangrado hacia lumen de la va area
- Alergia
- Disrupcin anatmica
- Edema angioneurtico
- Inhalacin de irritantes
- Compresin extrnseca debido a hematoma o
enfisema subcutneo
- Infeccin
Tumor
- Anomalas congnitas
Infeccin:
- Disfuncin de cuerdas vocales:
- Angina de Ludwig
- Laringoespasmo
- Absceso periamigdalino
- Patologa de cuerdas vocales
- Absceso retrofarngeo
- Lesin del nervio recurrente larngeo
- Epiglotitis
- Disquinesia larngea recurrente
- Croup
- Estenosis traqueal o subgltica
Aspiracin de cuerpo extrao
Aqu es importante resaltar que en los pacientes comatosos, la causa ms frecuente de obstruccin de la va area
superior es la hipotona de los msculos de la orofaringe, permitiendo que le lengua y los tejidos blandos se protruyan hacia
atrs y se soluciona fcilmente elevando el mentn y extendiendo el cuello (Ver figura 4). La extensin del cuello no se
debe realizar si se sospecha de lesin de la columna cervical y en su lugar se usa la maniobra de traccin mandibular sin
extensin cervical.
Figura 4. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

SUPERIOR POR LA LENGUA Y OTROS
TEJIDOS BLANDOS DE LA LARINGE
Referencia:
1.
Pregunta #13
Cules son los puntos anatmicos que deben tomar en cuenta para la intubacin?
Respuesta:
Existen varios puntos anatmicos que deben ser valorados antes de la intubacin endotraqueal y son predictores de una
intubacin difcil:
- En un adulto, la mandbula normal tiene una apertura de al menos 40 mm (2 traveses de dedo), entre los incisivos
superiores e inferiores.
- Una faringe que parece ser muy anterior para la lnea de visin del operador debe sospecharse si la distancia entre el
borde inferior mentoniano y el cartlago tiroideo mide con el cuello extendido menos de 6 cm (3 traveses de dedo).
- El rango normal de extensin-flexin de la cabeza es de 90-165, con 35% de extensin ocurriendo en la articulacin
atlanto-occipital.
- Cuando se planea una intubacin nasal, se debe anticipar una obstruccin de la va nasal.
Referencia:
1.
Pregunta #14
Qu cuidados especiales se deben tener en el manejo de la va area?
Respuesta:
-
El cuidado de la va area artificial se resumen en tres pasos:

Mantener la permeabilidad de la va.
Fijacin eficaz del tubo.
Control de la presin del baln.
La primera se alcanza mediante la aspiracin adecuada de secreciones y la identificacin de obstrucciones parciales y

totales del tubo que ameriten su cambio.
El movimiento del tubo, adems de predisponer a la extubacin accidental, induce a lesin por abrasin de la mucosa
traqueal. Por ende, la fijacin debe ser adecuada. Dado que el desplazamiento del tubo endotraqueal es mayor cuando la
fijacin se hace en la mandbula, se prefiere la fijacin en la maxila. En un estudio se demostr que la punta distal del tubo
endotraqueal migra en promedio 1,9 cm hacia la carina cuando se flexiona la cabeza de una posicin neutral e igual
distancia hacia fuera con la extensin de la cabeza. En algunos casos, un cambio en la posicin de la cabeza puede causar
una migracin del tubo endotraqueal de ms de 5 cm. La flexin lateral de la cabeza puede sacar el tubo endotraqueal hasta
0,7 cm hacia fuera.
La presin de perfusin capilar, a nivel de la trquea es de aproximadamente 25 cmH 2O y por ende un baln inflado
con presin excesiva puede producir isquemia de la mucosa de la trquea.
Referencia:
1.
Stauffner J. Medical management of the airway. Clin Chest Med 1991; 12:449-82
Pregunta #15
Existe un mtodo de seguridad absoluto para determinar intubacin endotraqueal y no
esofgica?
Respuesta:
La corroboracin de la posicin adecuada del tubo endotraqueal es indispensable para lograr el objetivo principal de la
va area artificial: permitir el paso del flujo gaseoso hacia las vas areas inferiores. Existen varios mtodos para diferenciar
una intubacin esofgica de una traqueal (Ver tabla 3).
Basndose en el principio de que el aparato respiratorio elimina CO 2, se han utilizado capngrafos para la
corroboracin de que realmente se ha intubado la trquea y no el esfago. Por lo tanto, si se detecta CO 2, la intubacin es
correcta. Existen adems capngrafos de bolsillo, que reaccionan con cambios de color al ser expuesto al aire espirado por
el paciente; sin embargo, son mtodos menos exactos.
Otro mtodo es la broncoscopa fibrptica. La visualizacin de los anillos traqueales y la carina permite asegurar que la
intubacin ha sido en la trquea y no en el esfago.
Es importante resaltar que la radiografa de trax no es un mtodo de certeza para confirmar una intubacin
endotraqueal. Se ha dado casos de intubacin esofgica con aparente alineamiento del tubo dentro de la columna area de la
trquea en la radiografa anteroposterior.
Tabla 3. Mtodos para determinar intubacin endotraqueal adecuada
Mtodo
Valoracin
Visualizacin directa de cuerdas Cuerdas vocales
vocales
Capnografa del aire espirado
CO2 teleespiratoria
Auscultacin
Observacin
Valoracin del tubo

endotraqueal
Ruidos pulmonares
Ruidos en epigastrio
Elevacin del trax y epigastrio
Presencia de volumen tidal con esfuerzo
respiratorio
Palpacin del baln en la trquea
Volumen necesario para ocluir la fuga del
aire
Condensacin del tubo

Funcionamiento del ventilador
Radiografa de trax
Normal
Tubo dentro de la columna area de la
trquea
Broncoscopa fibrptica
Oximetra de pulso
Trquea y bronquios
Saturacin
Comentarios
Puede migrar antes de ser fijado y con los
cambios de la posicin de la cabeza
Puede no detectarse CO2 con el
broncoespasmo severo o en paciente en
paro cardaco con ausencia de circulacin
pulmonar.
No confiable
No confiable
No confiable
Volumen excesivo del baln para ocluir o
imposible de lograrlo puede indicar tubo
por encima de las cuerdas vocales o en
esfago
Puede estar presente tambin en la
intubacin esofgica
No confiable
No da certeza absoluta, a menos que se
cuente con las incidencias anteroposterior y
lateral a la vez
Confiable, pero es costosa
Un signo tardo cuando muestra
desaturacin por intubacin esofgica
Referencia:
1.
2.
Santos L, Varn J, Picaluas L, Combs A. Practical uses of end-tidal carbon dioxide monitoring in the emergency
department. J Emerg Med 1994; 12:633-44
Jubran A, Tobin M. Monitoring during mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996; 17:453-73
Pregunta #16
Cuando se intuba un paciente, cul es la colocacin adecuada del tubo endotraqueal?
Respuesta:
El tubo debe ser insertado de tal forma que el tope superior del baln est por debajo del espacio subgltico y el tope
del tubo est aproximadamente 3-5 cm por encima de la carina.
La corroboracin de la adecuada posicin del tubo endotraqueal (TET) debe ser inicialmente auscultatoria. La
radiologa permite ubicar la profundidad del TET. Radiolgicamente por lo general, los 3-5 cm sobre la carina se localiza a
la altura de las dos clavculas. Esta localizacin evita que los movimientos del cuello y mandbula del paciente produzca
trauma de la carina por la punta del TET, adems de que da un buen margen de seguridad para la extubacin accidental.
En un estudio de 2.000 eventos adversos de anestesia en Australia, Szekely et al encontraron que 189 casos fueron
directamente relacionados con los tubos endotraqueales. La intubacin endobronquial represent el 42% de los incidentes,
seguida por obstruccin del tubo e intubacin esofgica (18% cada una).
Referencia:
1.
2.
3.
Hee M, Peters S, Plevak D. Intubation of the critically ill patient. Mayo Clin Proc 1992; 67:569-76
Swensen S, Peters S, LeRoy A, et al. Radiology in the intensive care unit. Mayo Clin Proc 1991; 66:396-410
Pregunta #17
Cundo sospechar una malposicin del tubo endotraqueal?
Respuesta:
La malposicin del tubo endotraqueal es uno de los problemas ms comunes asociados con la ventilacin mecnica. En
los adultos, la profundidad usual de insercin del tubo endotraqueal es de 21-23 cm a partir de los incisivos.
Las complicaciones de una intubacin esofgica incluyen:

Hipoventilacin.
Hipoxemia.
Dilatacin gstrica con regurgitacin subsecuente y potencial aspiracin y muerte.
La intubacin esofgica debe sospecharse inmediatamente por:

Ausencia de ruidos respiratorios.
Auscultacin de ruidos en epigastrio.
Pobre o no expansin de la caja torcica.
Ausencia de deteccin de CO2 por capngrafo luego de 8-10 respiraciones.
Falla para mejora de la saturacin de oxgeno o deterioro continuo de la saturacin de oxgeno.
En un estudio realizado por Schwartz et al, se encontr que la malposicin del tubo endotraqueal fue significativamente
mayor en las mujeres que varones. Adems se encontr que el examen fsico nicamente es inadecuado para valorar la
correcta posicin del tubo endotraqueal.
Referencia:
1.
2.
Hee M, Peters S, Plevak D. Intubation of the critically ill patient. Mayo Clin Proc 1992; 67:569-76
VA AREA ARTIFICIAL:
EFECTOS DE LA INTUBACION
Pregunta #18
Qu reflejos despierta la intubacin endotraqueal y cmo pueden evitarse?
Respuesta:
La intubacin endotraqueal produce una serie de estmulos a los receptores localizados en la mucosa de la va area
superior. Estos efectos han sido extensamente estudiados desde la descripcin inicial en 1.921, por Rowbotham y Magill. El
procedimiento en un paciente despierto o no bien sedado provoca una descarga simptica, as como reflejos de proteccin
de la va area. Estas respuestas reflejas usuales son:
- Cierre gltico.
- Hipertensin.
- Taquicardia.
- Broncoconstriccin.
En un paciente sin patologa cardiovascular de fondo pueden ser bien toleradas; pero puede ser deletreo en pacientes
con enfermedad cardaca de fondo o hipertensin intracraneana.
Las medidas preventivas para modular las consecuencias de la intubacin se pueden dividir en dos tipos: (Ver tabla 4)
- Tcnicas adicionales para el acceso de la va area: una de las medidas ms importantes es el evitar una manipulacin
vigorosa de la laringe durante la intubacin; la cual se logra mediante un conocimiento y prctica adecuada del
procedimiento. Diversas tcnicas han sido estudiadas para minimizar la estimulacin aferente de los receptores
sensitivos en la orofaringe por encima de la epiglotis Por ejemplo, en lugar de manipular la epiglotis directamente
durante la laringoscopa, se puede usar una mscara larngea para controlar la va area sin visualizacin de las
estructuras glticas. Otros mtodos para reducir la manipulacin gltica son la intubacin nasotraqueal y la intubacin
mediante broncoscopa fibrptica flexible.
- Modulacin farmacolgica del estmulo de la intubacin: el uso de anestsicos locales y sistmicos, sedantes,
vasodilatadores perifricos, bloqueadores de canales de calcio, antagonistas centrales y -bloqueadores pueden
ayudar a prevenir las reacciones hemodinmicas anteriormente descritas. A excepcin de los anestsicos y sedantes, los
dems frmacos se usan raras veces, dada la rapidez y severidad de la respuesta cardiovascular a la intubacin, as
como la ocurrencia impredecible de hipotensin y bradicardia en algunos pacientes.
Tabla 4. Modulacin farmacolgica de la respuesta hemodinmica a la intubacin
Agente
Ventajas
Anestsicos locales
Bloqueo neural, spray tpico
Inyeccin intratraqueal
Aerosol nebulizado
Desventajas
Evita los niveles sistmicos de

anestsicos
Evita la laringoscopa
Evita la laringoscopa; incluye la
anestesia traqueal
Puede desencadenar reflejos cardiovasculares durante la

administracin; la tcnica de inyeccin puede ser difcil
Mnima anestesia orofarngea
Dosis efectiva y la absorcin sistmica son inciertas
Control de la presin arterial y

frecuencia cardaca
Control de la presin arterial
Control de la presin arterial
Potencial depresin respiratoria; no tiene ventaja sobre la

administracin local
No atena la taquicardia; lento inicio del efecto teraputico
No atena la taquicardia; potenciales efectos adversos
cardacos
Requiere tiempo para la absorcin; pobre reversibilidad
durante la respuesta vagal
-bloqueo nico es inadecuado; pobre reversibilidad durante
el broncoespasmo o hipotensin
Agentes parenterales
Sedantes y anestsicos
Vasodilatadores perifricos
Bloqueadores de canales de
calcio
Antagonistas centrales
y -bloqueadores
perifricos

frecuencia cardaca
frecuencia cardaca
Referencia:
1.
Kaplan J. Physiologic consequences of tracheal intubation. Clin Chest Med 1991; 12:425-32
Pregunta #19
Cul es el efecto de la intubacin endotraqueal sobre el reflejo de las vas areas superiores?
Respuesta:
Debido a que la va area superior protege la superficie de intercambio gaseoso de sustancias nocivas, es apropiado que
la nariz, boca, faringe, laringe, trquea y carina tenga una abundancia de terminaciones nerviosas y respuestas motoras
efectivas.
La respuesta motora ms familiar es probablemente del cierre gltico (laringoespasmo). Las vas aferentes del
laringoespasmo y las respuestas cardiovasculares a la intubacin endotraqueal se inician en el nervio glosofarngeo, cuando
se estimula la superficie anterior y superior de la epiglotis y por el nervio vago, cuando los estmulos ocurren a nivel de la
epiglotis posterior hacia abajo.
Debido a que el reflejo del cierre gltico es mediado por eferentes vagales hacia la glotis, es una respuesta
monosinptica.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #20
Puede la intubacin endotraqueal entorpecer el mecanismo de la tos?
Respuesta:
Se ha estimado que para lograr un mecanismo de tos lo suficientemente fuerte para expulsar las secreciones de las vas
respiratorias se requiere de un flujo de aire de al menos 100 l/min.
El TET reduce la eficacia de la tos; pero en sujetos voluntarios intubados despiertos, el flujo del flujo de aire, a pesar de
ser reducido, es suficiente para aclarar las secreciones.
El TET puede prevenir el colapso de la va area superior, actuando como un stent, por lo que reduce la mxima
eficiencia de la expectoracin. El colapso de las vas areas superiores para producir una mxima fuerza contra las
secreciones es importante y esto explica que muchas veces los pacientes intubados requieren de aspiracin para aclarar las
secreciones.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #21
Cules son los efectos cardiovasculares a la intubacin?
Respuesta:
Son frecuentes respuestas transitorias de hipertensin y taquicardia durante la laringoscopa e intubacin endotraqueal.
Son probablemente inocuas para la mayora de los pacientes, pero puede ser una respuesta deletrea en pacientes
hipertensos, cardipatas o con hipertensin endocraneana.
La magnitud de la elevacin de la presin arterial ha sido reportada entre 25-37 mmHg y el incremento de la frecuencia
cardaca entre 15-28 latidos por minuto. La bradicardia ha sido reportada en el 20% de los pacientes luego de la intubacin.
Estos cambios alcanzan una meseta luego de 45 segundos de laringoscopa y no se produce incremento posterior de las
alteraciones, a pesar de una persistencia de la manipulacin de la epiglotis.
Mltiples estudios han intentado definir el efecto de la lidocana sobre la respuesta cardiovascular a la intubacin. Sin
embargo, los diversos estudios no han logrado determinar claramente los efectos, as como la ruta ptima de administracin.
La lidocana 1,5 mg/kg IV 1 minuto antes de la intubacin ha mostrado que reduce significativamente el incremento de la
presin endocraneana en pacientes con tumores cerebrales.
Otras drogas, como el nitroprusiato, labetalol, beta bloqueadores, nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, verapamil,
nifedipina, clonidina, fentanil, alfentanil, sulfato de magnesio, y varios anestsicos generales no han tenido efectos
favorables.
La premedicacin con atropina puede agravar la taquicardia asociada y disrritmias en los adultos; sin embargo, es muy
til para prevenir la bradicardia en los nios.
Interesantemente, Roberts et al, en una serie de intubaciones en el departamento de emergencias, no notaron cambios
hemodinmicos significativos durante la intubacin, usando succinilcolina.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #22
Cmo se anestesia la va area para la intubacin endotraqueal?
Respuesta:
La lidocana es el anestsico local ms comnmente usado para la anestesia de la va area, a pesar de que la tetracana
es probablemente ms indicado y la cocana todava se usa para la anestesia nasal.
La lidocana aplicada a las membranas mucosas produce un efecto anestsico en 1 minuto. La anestesia alcanza su
mxima intensidad dentro de 2-5 minutos, durando cerca de 30-45 minutos y es enteramente superficial. Las
concentraciones al 2-4% son efectivas. La dosis mxima segura para uso tpico es de 3-4 mg/kg, a pesar de que algunos
autores han recomendado hasta 6 mg/kg. Los anestsicos locales aplicados a las membranas mucosas de la va area es
rpidamente absorbido a la circulacin. Las concentraciones picos en sangre venosa son sin embargo menores que luego de
una administracin IV y ocurre a los 15-20 minutos luego de la aplicacin.
La cocana es el nico anestsico local que inhibe la recaptacin de la norepinefrina y por ende puede producir
vasoconstriccin, de all su uso en procedimientos nasales. Luego de la aplicacin tpica, el inicio de la anestesia es
esencialmente inmediata, mientras que los efectos vasoconstrictores se inician a los 5-10 minutos. La anestesia superficial
persiste por 30-90 minutos. Las concentraciones de 4-10% son efectivas, siendo la dosis mxima de 1-4 mg/kg. Las
reacciones txicas han sido descritas con dosis tan bajas como 20-30 mg.
- La tetracana produce un pico anestsico a los 3-8 minutos y tiene una duracin de accin de 30-60 minutos. Las
concentraciones de 1-2% son efectivas y la dosis mxima segura es de 50-80 mg.
- Tericamente la anestesia local por debajo de las cuerdas vocales predispone a la aspiracin debido a que elimina los
reflejos protectores de la va area.
- A veces es conveniente aplicar un antisialogogo, como la atropina con el fin de reducir las secreciones en la va area,
siendo la atropna la droga ms usada, aunque probablemente el glicopirrolato sea la droga de eleccin debido a que
produce menos efectos en el SNC.
Referencia:
1.
OCallaghan S, Finucane BT. Anesthetizing the airway. Anesthesiology Clin North Am 1997; 13:325-36
VA AREA ARTIFICIAL:
RUTA DE INTUBACIN
Pregunta #23
Cmo se decide qu va de intubacin escoger?
Respuesta:
-
Existen dos formas no quirrgicas de asegurar la va area:

Orotraqueal: es la ruta ms utilizada de intubacin translarngea, debido a su facilidad para acceso y por ende es la ms
familiarizada de los mdicos. Se debe tener en cuenta de que podra ser peligrosa en el paciente con lesin cervical,
dado que requiere manipulacin del cuello para permitir una adecuada exposicin de la glotis. Otra contraindicacin es
cuando hay trauma facial con lesin deformante de la cavidad oral.
Nasotraqueal: se usa especialmente en aquellos pacientes con sospecha de lesin cervical que impide e incluso
contraindica cualquier manipulacin del cuello, o cuando la alteracin anatmica por trauma imposibilita la va
orotraqueal. Posee la desventaja de que durante el procedimiento, se puede lesionar la nasofaringe, induciendo
sangrado; especialmente en pacientes con terapia anticoagulante. Adems, es lgico que se deba utilizar un tubo de
menor calibre, lo cual aumenta la resistencia al flujo del aire. Es frecuente la aparicin de sinusitis por obstruccin al
drenaje de los senos paranasales.
La escogencia de la va queda sujeta al conocimiento de las ventajas y desventajas de cada modo y sobre todo depende
de la destreza del mdico.
Referencia:
1.
Pregunta #24
Qu ventajas y desventajas ofrecen la ruta orotraqueal y nasotraqueal?
Respuesta:
En ciertas circunstancias especiales, la intubacin nasotraqueal puede ofrecer ventajas sobre la intubacin orotraqueal y
viceversa (Ver tabla 5).
Tabla 5. Ventajas y desventajas de la intubacin orotraqueal comparada con la nasotraqueal
Ruta
Ventajas
Desventajas
Orotraqueal
- Insercin del tubo es ms fcil, menos
- Estticamente displacentera, especialmente
traumtica y ms confortable
durante largo tiempo
- Tolera mejor los tubos de mayor dimetro
- Mayor riesgo de autoextubacin o extubacin
(facilita succin, menor resistencia al flujo
inadvertida
del aire, menor trabajo respiratorio, facilita
- Mayor riesgo de intubacin endobronquial
paso del broncoscopio fibrptico)
- Riesgo de oclusin del tubo por mordedura o
- Reduce el riesgo de acodamiento del tubo
trismo
- Evita las complicaciones nasales y
- Riesgo de lesiones de labios, dientes, paladar
paranasales, incluyendo epistaxis y sinusitis
y tejidos blandos bucales
- Mayor riesgo de vmito y aspiracin
Nasotraqueal
- Reflejo nauseoso menos intenso
- Dolor e incomodidad, especialmente con la
preparacin inadecuada
- Mayor comodidad durante uso prolongado
- Complicaciones nasales y paranasales,
- Menor salivacin
incluyendo la epistaxis, sinusitis y otitis
- Mejora la capacidad para deglutir secreciones
- Tcnicamente ms difcil de realizar
orales
- Se requiere de respiracin espontnea para la
- Mejora la comunicacin
intubacin nasal
- Mejora el cuidado de la boca
Se requiere tubos de menor dimetro (mayor
- Evita la oclusin del tubo por mordedura o
dificultad para succionar secreciones, mayor
trismo
resistencia al flujo del aire, mayor trabajo
- Facilita los cuidados de enfermera
respiratorio, dificultad para el paso del
- Evita las complicaciones orales de la
broncoscopio)
intubacin oral
- Riesgo pequeo de bacteremia transitoria
- Menor incidencia de ulceraciones de la
laringe posterior
- Mejor fijacin del tubo, con lo que se reduce
la incidencia de extubacin no planeada
- Reduce el riesgo de intubacin
endobronquial
- Algunos pacientes pueden deglutir lquidos,
con lo que mejora el soporte nutricional
- La intubacin nasal a ciegas no requiere de
sedantes o relajantes musculares
Referencia:
1.
Pregunta #25
Cundo se indica la realizacin de traqueostoma en un paciente intubado?
Respuesta:
Si hay algo lleno de controversia en el manejo de la va area es el tiempo para indicar la traqueostoma. Tanto la
intubacin prolongada como la traqueostoma poseen complicaciones.
El hecho de que se cambia un tubo endotraqueal translarngea por la traqueostoma no obvia las complicaciones de la
va area artificial, principalmente el trauma mecnico de la trquea; pero la traqueostoma ofrece algunas ventajas
adicionales (Ver tabla 6).
Tabla 6. Ventajas y desventajas de la traqueostoma comparada con la intubacin translarngea
Ruta
Ventaja
Desventaja
Intubacin
- Facilidad y rapidez para la colocacin del tubo - Mayor incomodidad para el paciente
translarngea
endotraqueal
- Mayor posibilidad para una pobre nutricin
- Requiere menor entrenamiento y destreza
- Interferencia con la deglucin
- Menor costo
- Probablemente mayor trabajo respiratorio
- Menor incidencia de complicaciones serias
- Dificultad para hablar
- Baja tasa de mortalidad
- Complicaciones larngeas y va area superior,
- No requiere sala de operaciones
incluyendo estenosis larngea y disfuncin
- Estticamente es ms notorio
Traqueostoma - Evita las complicaciones larngeas y va area - Mayor costo
superior de la intubacin translarngea
- Requiere uso de una sala de operaciones
- Mayor comodidad para el paciente
- Necesidad de anestesia general (excepto en la
- Facilita la alimentacin, higiene de la boca,
traqueostoma percutnea)
succin y habla
- Cicatriz permanente
- Beneficio psicolgico (mejora la motivacin)
- Complicaciones ms severas, incluyendo
- Mayor facilidad para el pasaje del
estenosis traqueal
broncoscopio
- Mayor tasa de mortalidad
- Mayor facilidad para su reinsercin
- Mayor frecuencia de aspiracin
- Estticamente es menos notorio
- Mayor tasa de colonizacin bacteriana
- Facilita el destete del ventilador
- Apertura persistente del estoma luego de la
- Elimina el riesgo de la intubacin
decanulacin, reduciendo la eficiencia de la tos
endobronquial
- Reduce el trabajo respiratorio
- Mejor fijacin (riesgo bajo de decanulacin)
- Facilita el transporte del paciente
Existen indicaciones especficas para la traqueostoma:

Necesidad de una va area artificial en forma prolongada (>3 semanas).
Necesidad urgente de una va area definitiva, cuando la intubacin translarngea ha sido imposible.
Obstruccin de la va area superior por encima del cartlago cricoides.
Necesidad repetitiva de intubacin translarngea debido a estridor severo postextubacin.
Complicaciones o consecuencias no deseables de la intubacin translarngea (dificultad en la succin, complicaciones
serias orales, farngeas o larngeas, incomodidad o intolerancia del paciente a la intubacin translarngea).
Mantenimiento de una va area definitiva, debido a ciruga radical del cuello, laringectoma o radioterapia de laringe.
Incompetencia gltica que predisponen a aspiracin pulmonar crnica.
Incapacidad crnica para aclarar secreciones traqueobronquiales.
Apnea del sueo.
Fractura de la base del crneo.
Ciertas malformaciones congnitas de la va area superior.
En pacientes que estn con intubacin endotraqueal translarngea, se recomienda enfoque mediante algoritmos
establecidos (Ver figura 5).
Figura 5. ALGORITMO PARA LA
TRAQUEOSTOMA DE UN PACIENTE
Inicio de intubacin
por falla respiratoria
Da 1-3, anticipe
duracin de intubacin
< 7-10 das
< 21 das
Evale diariamente
para estimar duracin
A los 7 das, estime
Extubacin probable
en 5-7 das ?
Extubacin poco
probable en 21 das ?
S
S
Contine tubo endotraqueal
Traqueostoma
Tomado de: Heffner J. Clin Chest Med 1991;12:611-25
Referencia:
1.
Heffner J. Timing of tracheostomy in ventilator dependent patients. Clin Chest Med 1991; 12:611-25
Pregunta #26
En qu consiste la traqueostoma percutnea?
Respuesta:
Es un procedimiento de instauracin reciente. Fue descrito inicialmente por Toye y Weinstein, en 1.969 y ofrece una
alternativa para la traqueostoma, en pacientes crticamente enfermos, al pie de la cama.
El procedimiento consiste en la canalizacin de la trquea con una gua de alambre (tcnica de Seldinger) sobre la que
se deslizan dilatadores. Posteriormente se introduce una cnula de traqueostoma (Ver figura 6).
El acceso usualmente se hace a nivel de la membrana cricotiroidea, espacio subcricoideo (entre el cricoides y el primer
anillo traqueal) a nivel de los anillos traqueales 2 al 4.
Tiene la ventaja de que es relativamente simple, con pocas complicaciones y adems permite obviar la necesidad de una
anestesia general para el paciente.
Posterior
Anterior
Figura 6. TECNICA DE LA TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA
Referencia:
1.
Ciaglia P, Firshung R, Symec C. Elective percutaneous dilational tracheostomy:a new simple bedside procedure.
Preliminary Report Chest 1985; 87:715-9
Pregunta #27
Ofrece la traqueostoma percutnea ventaja sobre el procedimiento tradicional?
Respuesta:
-
La tcnica de la traqueostoma percutnea est siendo cada vez ms utilizada, debido a que posee varias ventajas:
Ha demostrado ser rpida (promedio de 6,7 minutos, en comparacin con los 10-20 minutos que se requieren para la
traqueostoma quirrgica tradicional), por lo que representa particularmente til en casos de emergencias de va area
superior.
Debido a que requiere menos diseccin y el tubo se ajusta firmemente al estoma creado, existe menor incidencia de
sangrado en comparacin con la traqueostoma quirrgica. An cuando se penetra a travs del istmo de la tiroides, no
resulta en una incidencia significativa de hematoma pretraqueal.
Debido a que la direccin del tubo es controlado por una gua precolocada y la entrada en la trquea es confirmada
antes de que el tubo se haya colocado, el riesgo de perforacin de la trquea posterior y esfago se reduce.
La pequea incisin cutnea requerida para la tcnica percutnea y el menor tamao del estoma resulta en una cicatriz
cosmticamente ms aceptable.
La infeccin del estoma o estenosis es mucho menor que la traqueostoma quirrgica.
El procedimiento puede ser realizado por mdico entrenado y no necesariamente un cirujano y se puede realizar en la
cama del paciente.
Se ha descrito que la complicacin intraoperatoria es de 8% y postoperatoria de 10%. Otros problemas se relacionaron a

sangrado, desaturacin, hipotensin, infeccin y enfisema subcutneo.
Este procedimiento podra convertirse en el de eleccin para traqueostoma en pacientes severamente enfermos.
Referencia:
1.
Anderson H, Bartlett R. Elective tracheostomy for mechanical ventilation by the percutaneous techniques. Clin Chest
Med 1991; 12:555-60
VA AREA ARTIFICIAL:
VIA AREA DIFCIL
Pregunta #28
Cmo se puede predecir que una intubacin endotraqueal va a ser difcil?
Respuesta:
En situaciones de urgencia, es difcil estimar si una intubacin ser complicada o no. Sin embargo, existen algunos
aspectos a considerar que pueden orientarnos hacia una intubacin difcil y por tanto tomar las medidas respectivas (Ver
figura 7).
Los marcadores de una intubacin difcil son:
- Micrognatia.
- Incapacidad para extensin del cuello.
- Cuello corto.
- Paciente obeso.
- Macroglosia.
- Epiglotis no visible.
- Apertura de la boca (en caso de no ser mayor de tres traveses de dedo, se pronostican problemas).
- Distancia entre el hueso hioides y el mentn (si es menor de dos traveses de dedo, sugiere dificultades).
Cuando un paciente presenta marcadores para una intubacin tcnicamente difcil, se necesario anticipar
complicaciones y debe tener a mano equipo adicional que se describir en la pregunta #31.
Figura 7. ALGORITMO PARA
MANEJO DE VA AREA DIFCIL
Valoracin de la va area
(sentado o supino)
Clasificacin de Mallampati, extensin del cuello, apertura bucal
Sospecha de dificultad o contraindicacin local o fallida
Anestsico tpico de va area o vasoconstrictor nasal (intubacin nasal)
Laringoscopa directa
Visualiza fcilmente
cuerdas vocales
No se visualiza
cuerdas vocales
Broncoscopa fibroptica
Fallida
Exitoso
Aspire secreciones
Reintentar
Proceda intubacin
Fallida
No
Tcnica a ciegas:
Estilete con luz
Nasotraqueal
Visualiza faringe?
Intubacin
retrgrada
Reposicionar
Use gua de va area oral
Sostener manualmente lengua afuera
Reintentar
Fallida
Cricotirotoma o traqueostoma
Referencia:
1.
2.
Anonymus. Practice guidelines for management of the difficult airway:a report by the American Society of
Anesthesiologists. Task Force of Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78:597-602
Pregunta #29
Qu es la clasificacin de Mallampati?
Respuesta:
La base de la lengua en algunos pacientes es desproporcionalmente grande en algunos individuos, haciendo que la
laringoscopa sea difcil. Relacionando el tamao de la base de la lengua con las estructuras farngeas (vula, pilares y
paladar blando), se puede clasificar, segn Mallampati, en tres clases de pacientes, en base a la visibilidad de las estructuras
farngeas (Ver figura 8):
- Clase I: vula, pilares fauciales y paladar blando visibles.
- Clase II: pilares fauciales y paladar blando visibles.
- Clase III: paladar blando visibles.
Figura 8. CLASIFICACIN DE MALLAMPATI
Una modificacin de Samsoon y Young de la clasificacin de Mallampati, adiciona una cuarta clase (Clase IV), que es
una forma extrema de la clase III, en la cual solamente el paladar duro es visible, pero no el paladar blando.
La utilidad clnica de esta clasificacin se debe a que existe correlacin con el grado de exposicin de la glotis por
laringoscopa directa (Ver tabla 7 y pregunta #30)).
Tabla 7. Correlacin entre la clasificacin de Mallampati con la exposicin de la glotis por laringoscopa directa
Grado laringoscpico
Clase Mallampati
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
# ptes (%)
# ptes (%)
# ptes (%)
# ptes (%)
Clase I: 155 (73,8%)
125 (59,5%)
30 (14,3%)
Clase II: 40 (19%)
12 (5,7%)
14 (6,7%)
10 (4,7%)
4 (1,9%)
Clase III: 15 (7,14%)
1 (0,5%)
9 (4,3%)
5 (2,4%)
Otros estudios indican que el riesgo relativo de complicaciones de la intubacin translarngea se correlaciona con la
clase de Mallampati (Ver tabla 8).
Tabla 8. Riesgo relativo de factores asociados con va area difcil durante intubacin endotraqueal
Factor de riesgo
Riesgo relativo
3,23
Mallampati II
7,58
Mallampati III
11,3
Mallampati IV
5,01
Cuello corto
8,0
Incisivos maxilares prominentes
9,71
Mandbula retrada
Referencia:
1. Mallampati SR. Clinical assessment of the airway. Anesthesiology Clin North Am 1995; 13:301-8
Pregunta #30
Cmo se clasifica desde el punto de vista laringoscpico la va area superior?
Respuesta:
Los grados de laringoscopa son los siguientes:
- Grado 1: glotis visible, incluyendo las comisuras anteriores y posteriores.
- Grado 2: glotis puede ser expuesta parcialmente (comisura anterior no visible).
- Grado 3: glotis no puede ser expuesta (solo se visualiza cartlagos corniculatas).
- Grado 4: glotis incluyendo cartlagos corniculatas no pueden ser expuestos.
Esta clasificacin es importante, debido a que al final de cuentas es la referencia que toma el operador a la hora de
intubar el paciente.
Referencia:
1.
Mallampati SR. Clinical assessment of the airway. Anesthesiology Clin North Am 1995; 13:301-8
Pregunta #31
Qu opciones existen para el manejo de la va area difcil?
Respuesta:
En ocasiones, la intubacin endotraqueal por las tcnicas usuales son extremadamente difciles o imposibles. En estas
circunstancias, se puede contar con varias opciones. Entre las alternativas tenemos (Ver figura 9):
- Intubacin translarngea con broncoscopio flexible.
- Intubacin retrgrada con gua de alambre.
- Cricotirotoma.
- Traqueostoma quirrgica o percutnea por dilatacin.
- Mscara larngea.
- Estiletes y guas.
Figura 9. MTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIN DIFCIL

Intubacin traqueal fibroptica
Intubacin con mscara farngea
Referencia:
1.
Bloseer S, Stauffer J. Intubation of critically ill patients. Clin Chest Med 1996; 17:355-78
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA:

MECNICA RESPIRATORIA
Pregunta #32
Cmo se controla la respiracin espontnea?
Respuesta:
-
El control de la respiracin espontnea es extremadamente complejo y an hay puntos no dilucidados (Ver figura 10).
Bsicamente la respiracin depende de:
Sistema sensor:
- Receptores mecnicos localizados en las vas areas superiores, parnquima pulmonar y msculos respiratorios
- Quimiorreceptores:
- Perifricos: localizados en los cuerpos carotdeos (los ms importantes) y los cuerpos articos
- Centrales: bulbo raqudeo
Sistema controlador:
- Cerebro: control voluntario
- Tallo: control automtico
- Mdula espinal
Sistema efector:
- Pulmones: ventilacin e intercambio gaseoso
- Msculos respiratorios: funcin mecnica
Cerebro
Tallo
cerebral
Mdula
espinal
Nervios espinales
Sensores
Pulmones
Propioceptores
Nervio vago
Efectores
Controladores
Figura 10. SISTEMA DE CONTROL RESPIRATORIO
Msculos
respiratorios
Recept. Pulmonares y vas areas
Quimioreceptores
arteriales y bulbo raqudeo
Referencia:
1.
Smith LH, Thier SO. Fisiopatologa: Principios Biolgicos de la Enfermedad. Editorial Mdica Panamericana. 1991;
p.779-86
Pregunta #33
Qu es la resistencia?
Respuesta:
La resistencia respiratoria es la prdida de la energa del movimiento gaseoso a travs de la va area debida a la
friccin a lo largo de las paredes del conducto.
Es una funcin compleja entre la densidad del gas y la viscosidad, velocidad, cantidad de turbulencia y la naturaleza del
conducto. Dado que en condiciones normales no se puede medir directamente, se calcula a partir del flujo y el cambio de
presin en la va area:
R=P
F
Donde:
R = resistencia.
P = cambio de presin en la va area.
F = flujo.
La fisiologa de la resistencia es el principal problema en el tratamiento de la enfermedad de la pequea va area o del
broncoespasmo y los frmacos broncodilatadores se utilizan para minimizar la resistencia pulmonar. En condiciones
normales, la resistencia de la va area es de 0,6-2,4 cmH2O/l/seg. Con un tubo endotraqueal colocado, sta puede
incrementar a 6 cmH2O/l/seg ms. En los pacientes con EPOC o asma, el incremento es an mayor, pudiendo llegar hasta
18 cmH2O/l/seg. Este valor puede ser estimado en pacientes con ventilacin mecnica, midiendo la presin pico, presin
meseta y el flujo inspiratorio.
Por ejemplo, si la presin pico es de 25 cmH2O; presin meseta = 24 cmH2O y el flujo inspiratorio es de 30 l/min,
entonces la resistencia de la va area ser:
Resistencia = Ppico Pmeseta = 25 24 cmH2O = 2 cmH2O/l/seg
Flujo
0,5 l/seg
La resistencia total es la suma de la resistencia de la va area y la resistencia tisular; pero sta ltima no cambia
normalmente, excepto en caso de ascitis y derrame pleural. La compensacin para un incremento de la resistencia de la va
area debe ser el tratamiento de la causa de fondo: succionando las secreciones, broncodilatadores, resolver los problemas
de la va area artificial, etc.
Referencia:
1.
Sue D. Respiratory failure. EN:Bongard FS. Current Critical Care Diagnosis & Treatment. 1ra Ed. Appleton & Lange.
1994; p.53-62
Pregunta #34
Por qu la resistencia de las vas areas se reduce conforme incrementa el volumen pulmonar?
Respuesta:
El sistema pulmonar se compone bsicamente de vas areas y parnquima pulmonar. Las vas areas inferiores,
carentes de soporte cartilaginoso, sufren de compresin y traccin extrnseca. Estos fenmenos van a determinar el radio de
estas vas y por consiguiente, entre mayor sea el volumen pulmonar, mayor ser la traccin radial ejercida sobre ellas,
incrementando sus dimetros. Una consecuencia del mayor dimetro promedio de las vas areas es la disminucin de la
resistencia (Ver figura 11).
Resistencia de las vas areas

(cmH2O a 1 L/seg
Figura 11. RESISTENCIA DE LAS VAS AREAS

VRS DISMINUCIN DEL VOLUMEN PULMONAR
3-
2-
VR
Inspiracin
mxima
CRF (supino)
CRF (de pie)
12
4
Volumen pulmonar (litros)
VR = volumen residual
CRF = capacidad residual funcional
Referencia:
1.
West JB. Fisiologa Respiratoria. 5ta Ed. Editorial Mdica Panamericana, 1996
Pregunta #35
Qu son volmenes y capacidades pulmonares?
Respuesta:
Se refiere a volumen pulmonar a la medida de cambio de volumen que se obtiene mediante un espirmetro. La
capacidad se refiere a la suma de dos o ms volmenes (Ver figura 12).
Existen varios volmenes pulmonares:

Volumen tidal: su nombre deriva del ingls tide (que quiere decir marea). Es el volumen del aire que entra y sale
durante una respiracin normal. Puede variar de acuerdo al esfuerzo y nivel de ventilacin del paciente. Tambin se le
conoce como volumen de aire corriente (VAC).
Volumen residual: es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin forzada. Dicha cifra no
puede ser determinada por el espirmetro. Normalmente corresponde al 25-30% de la capacidad residual funcional.
Volumen de reserva espiratoria: es la cantidad de la reserva residual funcional que puede ser sacada por un esfuerzo
espiratorio mximo.
Entre las capacidades se encuentran:
Capacidad vital: es el volumen mximo de aire que puede expeler luego de una inspiracin mxima. Es un buen
parmetro para monitoreo del curso y respuesta al tratamiento de enfermedades pulmonares y extrapulmonares en un
paciente con ventilacin mecnica.
Capacidad vital forzada: es lo mismo que la capacidad vital, excepto que la inhalacin se realiza tan rpido y fuerte
como sea posible.
Capacidad residual funcional: es el volumen del aire que permanece en los pulmones al final de una espiracin normal.
Capacidad pulmonar total: es el volumen del aire en los pulmones luego de una inspiracin mxima.
- 100
- 90
CI
VRI
- 70
- 60
- 50
VT
CV
- 80
- 30
- 20
VR
CRF
VRE
- 40
- 10
-0
VR = volumen residual
VRE = volumen reserva espiratoria
VRI = volumen reserva inspiratoria
VT = volumen tidal
Capacidad pulmonar total (%)
Figura 12. REGISTRO ESPIROMTRICO DE VOLMENES

Y CAPACIDADES PULMONARES
CV = capavidad vital
CRF = capacidad residual funcional
CI = capacidad inspiratoria
Referencia:
1.
Pregunta #36
Qu es la presin media de la va area?
Respuesta:
La presin media de la va area es el promedio del cambio de las presiones en la va area a lo largo del ciclo
respiratorio. Refleja la cantidad de presin necesaria para sobrepasar las fuerzas resistivas y de retroceso elstico durante la
inspiracin y cualquier presin impuesta sobre la va area durante la espiracin (p.ej., PEEP).
La presin media de la va area puede ser monitorizada usando varios dispositivos y todos los ventiladores modernos
son capaces de medirla. En un paciente con ventilacin mecnica, a flujo constante y volumen ciclado, la presin de las vas
areas se incrementa casi linealmente con el tiempo y produce una onda de presin de forma casi triangular. La presin
media puede ser medida usando la siguiente ecuacin:
Pva = Ppico x Tinsp
2 x Tciclo
Donde:
Pva
= presin media de la va area.
Ppico
= presin pico.
Tinsp
= tiempo inspiratorio.
Tciclo
= ciclo total respiratorio.
En un paciente con PEEP, la ecuacin se modifica de la siguiente manera:
Pva = Ppico PEEP x Tinsp
2 x Tciclo
+ PEEP
Se ha sugerido que es una medida de potencial barotrauma a los pulmones, como un predictor de las alteraciones sobre
la funcin cardiovascular y como un marcador de la mejora en la distribucin de la ventilacin, debido a que la medicin se
hace al final de la inspiracin, cuando todas las vas areas se comunican. Es un mejor parmetro que la presin pico para
predecir barotrauma, dado que la mayor parte de la presin pico se pierde en las vas areas superiores y por ende, estas
presiones altas nunca llegan a alcanzar los alveolos; pero esto no sucede con la presin media (hay que recordar que el
barotrauma y volutrauma se refiere principalmente a nivel alveolar). Sin embargo, acerca de este ltimo punto, no hay un
consenso.
La meta en todo paciente con ventilacin mecnica es lograr una presin meseta 30 cmH2O. Existen varios mtodos
para reducir la presin media de la va area:
- Reduciendo la velocidad del flujo inspiratorio.
- Aumentando la relacin inspiracin:espiracin.
- Eliminando la pausa inspiratoria.
- Reduciendo el PEEP.
- Cambiando modo de ventilacin: SIMV genera menor presin media que asistido-controlado.
Referencia:
1.
1994; p.53-62
Pregunta #37
Cmo es que el surfactante estabiliza a los alveolos en paralelo?
Respuesta:
La presin transmural (PTm) es igual a la razn 2T/radio (ley de Laplace). En la figura 13, hay dos alveolos de radio
diferente, los cuales no pueden ser inflados a la misma presin (P) si sus tensiones superficiales (T) son la misma. Si la
presin transmural es suficiente para conservar al alveolo grande abierto, no puede conservar al alveolo pequeo abierto si
la tensin superficial del alveolo grande (Tb) y la tensin superficial del alveolo pequeo (Ts) son semejantes. De tal modo
que el alveolo pequeo empieza a encoger. Mientras el alveolo pequeo se encoge, el factor surfactante (dipalmitoilecitina)
se agrupa (concentra) bajando su tensin superficial (T) drsticamente y de esta manera se alcanza un equilibrio con la
presin transmural existente.
Figura 13. ESTABILIZACIN ALVEOLAR

POR EL FACTOR SURFACTANTE
Rs
Rb
Surfactante
Ts
Tb
PTms
PTmb
Referencia:
1.
Pregunta #38
Qu es una curva presin/volumen?
Respuesta:
La curva de presin/volumen puede ser graficada registrando los cambios en la presin esttica de la va area por
medio de la insuflacin creciente de 100 ml en los pulmones.
La curva de presin/volumen en los pacientes con sndrome de distrs respiratorio del adulto tpicamente tiene una
forma sigmoidal.
Dos puntos, llamados de inflexin (donde la curva cambia bruscamente la inclinacin), son importantes (Ver figura 14):
- Punto de inflexin superior: determina el nivel mximo seguro de presin meseta (optimiza el volumen tidal).
- Punto de inflexin inferior: determina el nivel apropiado de PEEP (optimiza el PEEP).
Figura 14. CURVA DE PRESION / VOLUMEN EN PACIENTE CON
SNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
1000
Punto de inflexin superior
Volumen (ml)
800
600
400
200
Punto de inflexin inferior

0
0
10
20
30
40
50
Presin (cmH2O)
Referencia:
1.
Macnaughton PD. Assessment of lung function in the ventilated patient. Intensive Care Med 1997; 23:810-8
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA:

INTERCAMBIO GASEOSO
Pregunta #39
Qu leyes gobiernan el comportamiento de los gases?
Respuesta:
-
Existen varias leyes que rigen el comportamiento de los gases:

Ley general de los gases: P x V = n x R x T
Donde:
P = presin.
V = volumen.
T = temperatura (en grados Kelvin).
n = nmero de partculas (en moles).
R = una constante (0,02 l/K).
Esta ecuacin se emplea para corregir los volmenes de gas de acuerdo con los cambios de presin de vapor de agua y
temperatura.
-
Ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2 (a temperatura constante).
Ley de Charles: V1/V2 = T1/T2 (a presin constante).
Ley de Avogadro: volmenes iguales de gases distintos a la misma temperatura y presin contienen la misma cantidad
de molculas.
Ley de Dalton: la presin parcial de un gas (g) en una mezcla de gases, es la presin que ejercera ese gas si ocupase
todo el volumen de la mezcla en ausencia de los dems componentes. As, Pg = P x Fg,
Donde:
Pg = presin parcial del gas (g).
P = presin total de la mezcla de gases.
Fg = porcentaje en volumen que ocupa el gas (g).
De tal modo que en los alveolos: PO2 + PCO2 +PN2 + PH2O = Pbaromtrica.
Ley de Henry: a temperatura constante, cuando un gas y un lquido se encuentran en equilibrio, la cantidad de gas
disuelta en el lquido es directamente proporcional a su presin parcial.
Ley de Pascal: la presin aplicada a un lquido (o gas) se distribuye de manera idntica en todas las direcciones.
Referencia:
1.
Pregunta #40
Cules son los factores que afectan la difusin de un gas?
Respuesta:
-
Los factores que afectan la tasa de difusin de gas a travs de la membrana respiratoria son: (Ver figura 15)
Grosor de la membrana: a mayor grosor, menor difusin.
Area de superficie de la membrana: a mayor superficie, mayor difusin.
Cociente de difusin del gas: a mayor cociente, mayor difusin.
Diferencia de presiones: a mayor diferencia, mayor difusin.
Figura 15. FACTORES QUE AFECTAN LA DIFUSIN DE UN GAS
M
em
br
Coeficiente
de difusin
Su
p
er
fic
ie
P2
Grosor
P1
an
a
Referencia:
1.
Pregunta #41
Cules son las capas de la membrana alveolo-capilar y qu caractersticas tiene?
Respuesta:
La membrana alveolo-capilar es la estructura que separa el oxgeno del alveolo y la hemoglobina presente en el interior
de los eritrocitos.
Las capas de dicha membrana son (Ver figura 16):
- Lquido de recubrimiento alveolar (surfactante).
- Epitelio alveolar.
- Membrana basal epitelial.
- Espacio intersticial.
- Membrana basal del endotelio capilar.
- Endotelio capilar.
Mide unos 0,2-0,8 m de espesor (promedio 0,6 m). El rea de superficie de la membrana respiratoria es de 50-100 m
con una sangre en capilares de 60-140 ml.
Figura 16. MICROGRAFIA DE LA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILAR
Endotelio
Intersticio
Colgeno
Surfactante
Epitelio alveolar
Epitelio alveolar
Eritrocito
Plasma
Membranas basales
epitelial y endotelial
Referencia:
1.
Boysen PG, Modell JH. Edema pulmonar. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva:
Editorial Mdica Panamericana. 1991; p.571-5
Pregunta #42
Cmo se calcula el gradiente alveolo-arterial de oxgeno y para qu sirve?
Respuesta:
El oxgeno, como cualquier otro gas, se difunde a travs de la membrana alveolo-capilar en proporcin a su gradiente
de presin. La diferencia entre la presin alveolar de oxgeno y la presin arterial de oxgeno es lo que se le denomina
gradiente o diferencia alveolo-capilar de oxgeno. Este ndice de intercambio gaseoso se calcula a travs de la siguiente
ecuacin:
P(A a)O2 = (Pbaro PH2O) x FiO2 PaCO2 PaO2
0,8
Donde:
P(A a)O2 = gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
Pbaro
= presin baromtrica.
PH2O
= presin de vapor de agua (47 mmHg en aire alveolar).
FiO2
= fraccin inspirada de oxgeno.
PaCO2
= presin arterial de CO2.
0,8
= ndice de intercambio gaseoso.
PaO2
= presin arterial de oxgeno.
El clculo idealmente debe realizarse con el paciente respirando FiO 2 de 0,21, debido a que conforme se aumenta la
FiO2, se incrementa ligeramente el gradiente por efecto de la atelectasia por absorcin (Ver pregunta #128).
La utilidad clnica de esta frmula consiste en que permite diferenciar las causas pulmonares de las extrapulmonares de
hipoxemia. En las patologas pulmonares, el gradiente est elevado, mientras que en las extrapulmonares es normal.
Adems, constituye una gua muy til para valorar la evolucin del paciente.
Referencia:
1.
Woodward G, Scanlan C. Gas exchange and transport. EN:Engans Fundamentals of Respiratory Care. 5th Ed. The
CV Mosby Company 1990
Pregunta #43
Qu es la relacin PaO2/FiO2 y qu relacin tiene con el cortocircuito?
Respuesta:
Como pudo observarse, el clculo del gradiente alveolo-arterial puede ser algo complejo. Esto ha motivado la bsqueda
de estimaciones ms sencillas para valorar el intercambio gaseoso. As, nace la relacin PaO 2/FiO2. Esta relacin permite
clasificar los trastornos de intercambio de la siguiente manera:
- PaO2/FiO2 >400
= normal
- PaO2/FiO2 200-400 = indica lesin pulmonar aguda
- PaO2/FiO2 <200
= indica edema pulmonar lesional
Adems, esta simple relacin sirve para aproximar el porcentaje de cortocircuito existente, as: (Ver figura 17)
PaO2/FiO2 <200
= cortocircuito >20%
PaO2/FiO2 >200
= cortocircuito <20%
Obviamente, en el primer caso, el paciente requiere soporte ventilatorio ms agresivo.
Figura 17. RELACION ENTRE PaO2, FiO2

Y PORCENTAJE DE CORTOCIRCUITO
0
500
10
300
20
200
30
100
Cortocircuito (%)
PaO2 (mmHg)
400
50
0
0
20
40
60
80
100
FiO2
Referencia:
1.
Bone RC. Acute respiratory distress syndrome. Dis Month 1996; 42:267-325
Pregunta #44
Qu se define como falla en la oxigenacin?
Respuesta:
Se caracteriza por un trastorno en el transporte del oxgeno del alveolo a la sangre arterial. Esto ocurre fisiolgicamente
debido a hipoventilacin alveolar, alteracin en la ventilacin/perfusin, trastornos en la difusin o cortocircuito derechaizquierda (Ver tabla 9). Se dice que existe falla en la oxigenacin cuando la PaO 2 es menor de 55-60 mmHg (equivalente a
saturacin de hemoglobina de menos de 86%). Tambin puede ser definida como una inadecuada entrega de oxgeno a los
tejidos perifricos.
Hipoventilacin alveolar:
La hipoxemia secundaria a hipoventilacin alveolar se acompaa siempre de hipercapnia y de diferencia (o gradiente)
alveoloarterial de O2 normal (no elevada), que se debe corregir fcilmente con la administracin de O2 al 100% (en el plazo
de 20-30 min). Los ejemplos clnicos ms representativos son: sobredosis de sedantes del SNC, enfermedades del SNC y de
los msculos perifricos y obstrucciones de la va respiratoria principal.
Trastorno en la difusin alveolocapilar de oxgeno:
La difusin alveolocapilar de O2 consiste en el fenmeno del paso de las molculas de O2 del compartimento alveolar al
sanguneo. Sus anomalas slo son evidentes en los pacientes con fibrosis pulmonares difusas durante el esfuerzo o en
individuos sanos cuando la FiO2 inspiratoria est muy reducida (grandes alturas). Se acompaa de hipocapnia y aumento de
la diferencia alveoloarterial de O2 , siendo reversible tras respirar O2 al 100%. Su importancia como causa de hipoxemia es
limitada y no tiene prcticamente inters clnico.
Cortocircuito derecha a izquierda:
Esta situacin se observa cuando determinadas reas del pulmn presentan unidades alveolares con relacin V/Q nula,
es decir, alveolos no ventilados pero s perfundidos. Incluye todas las enfermedades que cursan con acumulacin de agua
pulmonar extravascular (edema pulmonar), pus (neumonas), sangre (hemorragia intrapulmonar) o con ausencia completa
de ventilacin (atelectasia). Las malformaciones, congnitas o adquiridas (fstulas arteriovenosas pulmonares o algunas
grandes malformaciones cardiovasculares), torcicas o extratorcicas, que incluyen un sustrato anatmico, no estaran
incluidas segn el concepto actual de insuficiencia respiratoria. Cursan con hipocapnia, aumento del gradiente
alveoloarterial de O2 , y se caracterizan porque la administracin de O2 al 100% no es capaz de elevar suficientemente las
cifras de PaO2. Constituyen una situacin relativamente frecuente en las enfermedades pulmonares de los pacientes en
estado crtico y, a diferencia de los dos mecanismos anteriores (hipoventilacin alveolar y limitacin de la difusin
alveolocapilar), se corrige poco con O2 al 100%.
Trastornos en la relacin ventilacin/perfusin:
Representan la principal causa de hipoxemia. Todas las enfermedades pulmonares cursan con desequilibrios ms o
menos acentuados de las relaciones V/Q. stos se caracterizan, en unos casos, por la presencia de reas en las que una parte
considerable de la perfusin se distribuye en unidades alveolares mal ventiladas (con cocientes V/Q reducidos) y, en otros,
porque un porcentaje variable de la ventilacin alveolar se sita en unidades escasamente perfundidas (con cocientes V/Q
elevados). Esta forma de hipoxemia, que puede ocasionar a veces retencin de CO 2 , se presenta con gradiente
alveoloarterial de O2 aumentado y responde bien a la administracin de O2 al 100%.
Tabla 9. Diagnstico diferencial de los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a hipoxemia
Mecanismo
PaO2
PaCO2
P(A-a)O2
Respuesta a O2 100%
Baja
Elevada
Normal
S
Hipoventilacin
Baja
Normal o baja
Elevado
S
Trastorno V/Q
Baja
Normal o baja
Elevado
S
Trastorno de difusin
Baja
Normal o baja
Elevado
No
Cortocircuito derecha-izquierda
Referencia:
1.
MacIntyre N. Mechanical ventilatory support. Sixth National Critical Care Medicine Review Course 1997; 287-304
Pregunta #45
Por qu la hipoventilacin produce hipoxemia?
Respuesta:
La hipoventilacin alveolar es slo una de las cuatro condiciones que llevan a la hipoxemia como se mencion en la
pregunta anterior (Ver tabla 9).
Existen dos mecanismos por los cuales la hipoventilacin causa hipoxemia:
- La respiracin superficial favorece las atelectasias y causa una reduccin de la capacidad residual funcional.
- La reduccin del volumen minuto respiratorio disminuye el cociente V/Q global del pulmn, lo cual a su vez determina
una reduccin de la PaO2.
Referencia:
1.
Pregunta #46
Puede la hiperventilacin llevar a una hipoxemia tambin?
Respuesta:
-
S. La alcalosis hipocpnica disminuye la PaO2 por varios mecanismos:

Reduccin del gasto cardaco.
Aumento del consumo de O2.
Desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la oxi-hemoglobina (disminuye la oferta de oxgeno a los
tejidos, pero no la PaO2).
Disminucin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Aumento de la resistencia de las vas areas.
Reduccin de la distensibilidad.
Referencia:
1.
Pregunta #47
Cul es el efecto de un descenso del gasto cardaco y un aumento de consumo de oxgeno sobre
los gases sanguneos?
Respuesta:
El contenido de O2 de la sangre venosa mezclada (CvO2), disminuir si el gasto cardaco disminuye en presencia de un
consumo de O2 constante y si se reduce el gasto cardaco, se disminuir al mismo tiempo la PaO 2. Este CvO2 bajo se
mezclar con la sangre capilar pulmonar final oxigenada y como consecuencia, se reducir el contenido arterial de O2
(CaO2).
Cuanto mayor sea el cortocircuito intrapulmonar, ms pronunciada ser la disminucin del CaO 2, debido a que podr
mezclarse con la sangre capilar pulmonar final una mayor cantidad de sangre venosa con CvO2 bajo. La disminucin
regional de la PAO2 provoca una vasoconstriccin pulmonar regional, que desva el flujo sanguneo alejndolo de las
regiones hipxicas hasta regiones normxicas mejor ventiladas. La desviacin del flujo sanguneo reduce al mnimo el valor
de la mezcla venosa originada en regiones pulmonares hipoventiladas o no ventiladas en absoluto. Es posible que la
vasoconstriccin pulmonar hipxica regional altere la oxigenacin arterial, al permitir que se produzca un aumento de la
mezcla venosa originada en reas pulmonares hipxicas o atelectsicas.
La circulacin pulmonar no est muy bien dotada de msculo liso, por lo que cualquier aumento de la presin contra la
que los vasos deben constreirse reducir la vasoconstriccin pulmonar hipxica (por ejemplo en la estenosis mitral) y por
ende lleva a hipoxemia. La aplicacin de PEEP puede aumentar la resistencia vascular pulmonar a las reas no enfermas,
desviando la sangre hacia las reas enfermas y es til como opcin teraputica.
Referencia:
1.
Slutsky A. Consensus Conference on Mechanical Ventilation. Intensive Care Med 1994; 20:160-2
Pregunta #48
Qu factores determinan la PaCO2?
Respuesta:
La PaCO2 est determinada por la relacin entre la produccin de CO2 (VCO2) y la ventilacin alveolar (VA):
PaCO2 = VCO2
VA
Usando VCO2 en ml/min y VA en l/min, esta ecuacin puede expresarse como:
PaCO2 = 0,863 x VCO2
VA
Donde:
0,863
= constante de conversin de la concentracin de CO2 a mmHg.
Por ejemplo: si la VA es de 4,5 l/min y la VCO2 es 200 ml/min, entonces la PaCO2 ser de:
PaCO2 = 0,863 x 200 ml/min = 38 mmHg
4,5 l/min
Referencia:
1.
Pilbeam S. Mechanical Ventilation:Physiological and Clinical Applications. 1ra Ed., CV Mosby and Multimedia
Publishing, Inc., 1986
Pregunta #49
Qu es la ventilacin alveolar y cmo se puede modificar?
Respuesta:
La ventilacin alveolar es la fraccin del volumen tidal que logra llegar a los alveolos donde participa en el intercambio
gaseoso. Matemticamente se expresa de la siguiente manera:
VA = (VT VD) x FR
Donde:
VA = ventilacin alveolar.
VT = ventilacin total.
VD = ventilacin de espacio muerto.
FR = frecuencia respiratoria.
Debido a que la ventilacin total es el producto de la frecuencia respiratoria por el volumen tidal (FR x VAC), se puede
variar la ventilacin alveolar modificando cualquiera de estos dos factores.
Referencia:
1.
Varon J, Fromm RE. The ICU Handbook of facts, formulas and laboratory values. 1ra Ed., Mosby-Year Book Inc.,
1997
Pregunta #50
Qu es el espacio muerto y cmo se estima?
Respuesta:
El espacio muerto (VD), ms comnmente conocido como espacio muerto fisiolgico, es la fraccin del volumen tidal
que no participa en el intercambio gaseoso, sea porque nunca llega a los alveolos, o porque las caractersticas de los
alveolos que lo contienen no permiten dicho intercambio. Matemticamente se representa como:
VD = VT VA
Donde:
VD = espacio muerto fisiolgico.
VT = volumen tidal.
VA = ventilacin alveolar.
El espacio muerto fisiolgico incluye los espacios muertos anatmico y alveolar:

El volumen de las vas areas de conduccin, que se extienden desde la nariz y la boca hasta los bronquiolos
respiratorios (antes de llegar a los alveolos), representa el espacio muerto anatmico. Es una medida morfolgica, que
expresa que en esa zona no pueden intercambiarse gases, y vara entre las personas segn la edad, sexo, actividad y
volumen pulmonar. Aumenta con la edad y puede ser mayor en las personas que tienen volmenes ventilatorios
pulmonares grandes, debido a la expansin de las vas areas; esto es lo que ocurre durante el ejercicio.
La parte de la ventilacin alveolar que no puede realizar intercambios con la sangre, debido a que sta no llega a ciertos
alveolos o porque la ventilacin supera al flujo sanguneo, se denomina espacio muerto alveolar. En una persona sana,
el espacio muerto anatmico y el alveolar son iguales o casi iguales. No obstante, en las neumopatas, el espacio muerto
alveolar puede ser significativamente mayor que el anatmico.
El promedio del volumen de espacio muerto anatmico es aproximadamente 1 ml/libra de peso corporal. Por ejemplo,
un paciente de 70 kg, tendr un promedio de:
VD = 70 x 2,2 x 1 = 154 ml
En caso del paciente con va area artificial (tubo endotraqueal o traqueostoma), el espacio muerto anatmico se
reduce en 1 ml/kg de peso ideal. Tomando en cuenta el ejemplo anterior, si dicho paciente estuviera intubado, su
espacio muerto anatmico sera de:
VD = 154 70 = 84 ml
Referencia:
1.
Varon J, Fromm RE. The ICU Handbook of facts, formulas and laboratory values. 1ra Ed., Mosby-Year Book Inc.,
1997
Pregunta #51
Qu es el modelo de West de la circulacin pulmonar?
Respuesta:
La circulacin pulmonar es un sistema de baja presin en comparacin con la circulacin sistmica.
Debido a la influencia de la gravedad (dependiente de la altura de la columna de sangre por encima y debajo del
corazn), existen tres reas con diferente relacin ventilacin/perfusin, llamadas reas de West (Ver figura 18):
- Zona 1: se encuentra en el pex pulmonar. Es un rea con buena ventilacin, pero mala perfusin (relacin V/Q
elevada).
- Zona 2: se encuentra en la parte media del pulmn. Es una zona de transicin en la relacin ventilacin/perfusin.
- Zona 3: se encuentra en la parte basal del pulmn. Es la zona ms perfundida, con relacin ventilacin/perfusin baja.
Cuando el paciente est en decbito supino, el efecto es tan nfimo, que se puede decir que todo el pulmn se encuentra
en la zona 3 de West.
Figura 18. MODELO DE WEST DEL

FLUJO SANGUNEO PULMONAR
Zona 1
PA > Pa > Pv
PA
Pa
Pv
Zona 2
Pa > PA > Pv
Distancia
Zona 3
Pa > Pv > PA
Flujo sanguneo
Referencia:
1.
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
DE LA VENTILACION MECANICA
Pregunta #52
Tiene la ventilacin mecnica alguna repercusin fisiolgica?
Respuesta:
Los efectos de la ventilacin mecnica incluyen por sistemas:
-
Cardiovascular: reduccin del gasto cardaco

- Durante la ventilacin espontnea, la cada de la presin intratorcica acta como mecanismo de succin que
facilita en llenado del corazn y por ende aumenta el gasto cardaco. Durante la fase espiratoria espontnea, el
retorno de la sangre a las cavidades izquierdas se incrementa temporalmente y por ende puede aumentar el
gasto cardaco.
- Durante la inspiracin con ventilacin a presin positiva, el incremento de las presiones es transmitido a los
grandes vasos y otras estructuras en el trax. Los grandes vasos son comprimidos y se incrementa por ende la
presin venosa central y como resultado se reduce el gradiente de presin para el retorno venoso. La cada del
retorno venoso lleva a una reduccin en la precarga del ventrculo derecho y el volumen de eyeccin.
Simultneamente, los capilares pulmonares, que estn estrechamente relacionados con los alveolos son
comprimidos, permitiendo un incremento transitorio de la precarga de las cavidades izquierdas y por ende se
incrementa el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo. Posteriormente se cae el gasto cardaco, debido a
la reduccin del gasto cardaco del ventrculo derecho. En un paciente hipovolmico, estos fenmenos llevan a
una cada de la presin arterial, pero en sujetos normales, raramente ocurre debido a los mecanismos de
compensacin.
Renal: Desde hace ms de tres dcadas se conoce que la respiracin presurizada puede inducir cambios en la funcin
renal. Estos cambios pueden darse por varios mecanismos:
- Las respuestas renales a los cambios hemodinmicos resultando en presiones intratorcicas elevadas.
- Respuestas humorales, incluyendo cambios en los niveles de hormona ADH y sistema renina-angiotensinaaldosterona.
- Alteraciones en el pH, PaCO2 y PaO2 que pueden afectar a los riones.
Cerebral:
- La cantidad de flujo sanguneo cerebral est determinada por la presin de perfusin cerebral (PPC). La PPC
se calcula restando la presin arterial sistmica a la presin intracraneana (PIC). Debido a que la ventilacin
mecnica con o sin PEEP puede reducir el gasto cardaco y la presin arterial media sistmica, esto
potencialmente reduce la PPC.
- Debido a que la ventilacin mecnica incrementa la presin venosa central, puede reducir el retorno venoso de
la cabeza y por ende incremento de la PIC y reduccin de la PPC. Clnicamente esto se observa por distensin
de las venas yugulares. El efecto neto es potencialmente la hipoxia cerebral por reduccin de la PPC y edema
cerebral por incremento de la PIC.
- Esto es clnicamente ms importante en pacientes con incremento previamente de la PIC o que ya han
desarrollado edema cerebral. Entre estos casos, se encuentran aquellos pacientes con trauma craneoenceflico,
tumores cerebrales o post-neurociruga.
- En sujetos con dinmica intracraneana normal, no parece desarrollar elevacin significativa de la PIC.
Respiratorio:
- Las causas de problemas ventilatorios asociados con ventilacin mecnica incluyen: hipoventilacin,
hiperventilacin, atrape areo, posicin del cuerpo, distensin gstrica y complicaciones asociadas con la
toxicidad por oxgeno.
Referencia:
1.
Pregunta #53
Cules son los efectos hemodinmicos de la ventilacin mecnica?
Respuesta:
Los primeros estudios sobre cambios hemodinmicos durante la ventilacin mecnica con presin positiva fueron
reportados por Cournand et al, en 1.948. Se encontr que un 52% de los pacientes tuvieron cada del gasto cardaco en
respuesta a un PEEP de 10 cmH2O; sin embargo, estudios posteriores mostraron que el PEEP titulado adecuadamente puede
incrementar el gasto cardaco.
El grado de depresin en el gasto cardaco con ventilacin mecnica depende de varios factores. Incrementos modestos
en la presin intrapleural no alterar el gasto cardaco tanto como un incremento marcado de la presin intrapleural.
Adicionalmente, cuando los pacientes tienen pulmones muy rgidos, tales como en el SDRA, son menos propensos a sufrir
de alteraciones hemodinmicas con presiones elevadas en las vas areas, debido a que solo una pequea fraccin de la
presin intraalveolar es transmitida al espacio intrapleural. Por el otro lado, los pacientes con pulmones complacientes y
trax rgido, son ms probables de tener presiones intrapleurales elevadas durante ventilacin mecnica con presin
positiva.
En la actualidad se acepta que un nivel de PEEP >5 cmH2O produce elevacin de la presin venosa central, reduccin
del retorno venoso al corazn y una cada del gasto cardaco.
Referencia:
1.
Mortensen JD, Bezzant T. Risks and hazards of mechanical ventilation:a collective review of published literature. Dis
Month 1994; 40:583-638
Pregunta #54
Cules son los factores que determinan la resistencia del tubo endotraqueal?
Respuesta:
Durante la anestesia general, se ha observado que con un TET de solo 6 mm de dimetro interno es suficiente para
llenar los requerimientos respiratorios del paciente; sin embargo, en un paciente crticamente enfermo, se requiere hasta uno
con dimetro interno de 8 mm para llenar el alto volumen minuto ventilatorio y con un TET de 6 mm producira una
resistencia prohibitiva debido al alto flujo requerido.
La resistencia a travs de un TET es influenciada tanto por la forma del TET como por dos tipos de friccin (entre las
molculas de gas entre s y entre la pared del TET y las molculas de gas). Una superficie irregular creada por las
secreciones puede crear mayor friccin y por ende resistencia. Los TET y de traqueostoma tienen mayor resistencia que la
va area normal.
En un TET, predomina el flujo turbulento. Durante este tipo de flujo, la medida de la resistencia no es constante, pero
vara con la tasa de flujo, siendo mayor entre mayor sea ste. La resistencia durante un flujo turbulento es proporcional al
flujo al cuadrado. La relacin es una curva parablica. La resistencia aparente de un tubo es proporcional al radio elevado a
la cuarta potencia durante el flujo laminar (ley de Poiseuille), pero a la quinta potencia durante el flujo turbulento.
Asumiendo un flujo turbulento, la resistencia relativa de un TET de 6 mm vrs uno de 8 mm sera de (4 5/35) 4,2 veces
mayor.
A pesar de que la resistencia del TET puede ser mayor que la resistencia de la va area superior normal, esto tiene poca
importancia a volumen minuto bajo, pero no as a volmenes minutos elevados (curva parablica flujo vrs resistencia). Con
un flujo pico tpico de 25-30 l/min, aproximadamente 0,5 cm de H2O de presin debe generarse para vencer la resistencia
del TET y esto representa un 10% del trabajo respiratorio total. An duplicando o triplicando dicha resistencia por
colocacin de un TET, no resulta en un problema preocupante clnicamente. Conforme el flujo se incrementa, se vuelve ms
turbulento y entonces la resistencia del TET se vuelve problemtico. Para flujo por encima de 15 l/min, con un tubo menor
de 10 mm de dimetro interno invariablemente el flujo se vuelve turbulento. Por lo tanto, para el destete, es importante el
dimetro del TET y es comn plantear la necesidad de cambiar un tubo pequeo con uno de dimetro ms grande; sin
embargo, a volumen minuto ventilatorio menor de 40 l/min, la diferencia es mnima, pero si es mayor de 60 l/min, la
diferencia en resistencia es de 3 cmH2O, por lo tanto, si el paciente est cerca del xito del destete, es ms razonable intentar
extubarlo que el cambio del TET, y si no, se debe adicionar presin de soporte para compensar el trabajo respiratorio
adicional impuesto por el TET.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #55
Qu influencia ejerce el dimetro interno del tubo endotraqueal en la resistencia al flujo areo?
Respuesta:
Si recordamos la siguiente modificacin de la ecuacin de Poiseuille-Hagen:
R= 8xxl
xr4
Donde:
R = resistencia al flujo.
= viscosidad.
l = longitud del conducto.
= pi.
r = radio.
Se establece que una disminucin del radio del conducto genera un efecto intenso de disminucin en el flujo debido a
un aumento a la cuarta potencia de la resistencia. Este fenmeno biofsico explica el aumento del trabajo respiratorio
asociado a uso de tubo endotraqueal de un dimetro pequeo. Adems, se deduce que en aquellos pacientes con un
padecimiento pulmonar asociado a aumento de la resistencia al flujo areo es inconveniente el uso de tubo endotraqueales
de dimetro interno reducido.
Cabe destacar que la ecuacin anterior es slo aplicable para un flujo laminar, que ocurre en condiciones normales en
los pulmones; pero un paciente intubado usualmente tiene un flujo turbulento, por lo que el efecto del dimetro interno del
tubo endotraqueal en la resistencia es mucho mayor.
Referencia:
1.
Pregunta #56
Qu efecto tiene la intubacin endotraqueal sobre la capacidad residual funcional?
Respuesta:
El efecto de la intubacin endotraqueal sobre la capacidad residual funcional (CRF) ha sido objeto de controversia.
Claramente se ha observado una mejora de la oxigenacin en pacientes luego de la extubacin. Esta mejora ha sido
atribuida al PEEP fisiolgico, creado por el cierre gltico, que permite una respiracin a volmenes pulmonares mayores. El
TET elimina este mecanismo y por lo tanto puede reducir la CRF.
Es la explicacin de la tendencia que tienen los pacientes intubados a padecer de atelectasias frecuentes.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #57
Cmo es la curva de PaCO2 vrs frecuencia del respirador?
Respuesta:
Dado que la PaCO2 est en relacin inversa con la ventilacin alveolar, la relacin entre la frecuencia de ventilacin y
la PaCO2 no es lineal en el paciente con ventilacin controlada, sino ms bien una parbola (Ver figura 19).
Figura 19. CURVA DE PaCO2 vrs FRECUENCIA DEL RESPIRADOR
EN UN PACIENTE CON VENTILACIN MECNICA
EN MODO CONTROLADO
160
PaCO2 (mmHg)
120
80
40
0
0
10
15
Frecuencia del respirador (resp/min)
Referencia:
1.
Downs JB, Douglas ME. Efectos fisiolgicos de la teraputica respiratoria. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva: Editorial Mdica Panamericana. 1991; p:663-71
Pregunta #58
Una vez que el paciente est intubado, experimenta algn cambio en su espacio muerto?
Respuesta:
Luego de la colocacin del TET, el espacio muerto anatmico extratorcico normal se reduce en cerca de 75 ml.
El volumen exacto del TET es fcilmente calculado como el volumen del cilindro usando la frmula:
V = x r2 x l
Donde:
= pi.
r = radio del tubo.
l = longitud del tubo.
Por lo tanto, un TET con dimetro interno de 8 mm y 25 cm de longitud va a tener un volumen de 12,6 ml. La
intubacin por lo tanto resultar en una reduccin del espacio muerto de aproximadamente 60 ml.
Los tubos de traqueostoma son generalmente ms cortos que el TET orotraqueal y tiene an menor espacio muerto, a
pesar de que la diferencia en proporcin al volumen tidal es muy poca. Por lo tanto, la intubacin endotraqueal per se para
reducir el espacio muerto anatmico ofrece poco beneficio.
En algunos pacientes, como aquellos con cifoescoliosis, pueden tener un espacio muerto anatmico de hasta 100 ml,
por lo tanto, ellos potencialmente se benefician ms con la intubacin endotraqueal. Aqu es importante resaltar que la
reduccin del espacio muerto anatmico ser para el TET solo, ya que cualquier extensin o piezas en Y agregan al circuito
de respiracin un espacio muerto anatmico adicional.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #59
Cul es el efecto de la intubacin endotraqueal sobre la va area inferior?
Respuesta:
El broncoespasmo luego de la induccin de la anestesia es relativamente poco frecuente, pero bien reconocido y
usualmente se relaciona con una respuesta refleja a la intubacin endotraqueal. La American Society of Anesthesiologist en
un estudio publicado revisaron los casos de reclamo por malpraxis desde 1985 y se encontr que los eventos respiratorios
adversos fueron involucrados en 762/2046 reclamos, siendo el broncoespasmo el 2% de los casos. Solamente la mitad de los
pacientes tuvieron historia previa de asma o neumopata obstructiva. El broncoespasmo ocurri durante la induccin en el
70% de los casos, apoyando la posibilidad de que la induccin es un desencadenante. Olsson et al reportaron 246 casos de
broncoespasmo de un total de 136.929 pacientes, para una incidencia de 1,7/1000 anestesias.
A pesar de que la incidencia de broncoespasmo es bajo, un incremento reflejo de la resistencia de la va area puede
ocurrir ms frecuente. Los receptores en la laringe y trquea superior puede causar constriccin de las vas areas distales al
TET; esto es apoyado por el trabajo de Gal, quien encontr un aumento de la resistencia de la va area inferior en una serie
de voluntarios que fueron intubados luego de anestesia tpica.
El incremento de la resistencia de la va area puede resultar de cambios en el tono intrnseco del msculo liso, edema o
secreciones intraluminales. Estos factores son controlados por una serie de eventos intra y extracelulares, incluyendo
factores hormonales o neurales. Los cambios rpidos en el calibre de la va area luego de la instrumentacin de la va area
puede resultar principalmente de la activacin del sistema nervioso parasimptico del msculo liso. La inervacin
colinrgica predomina en las vas areas centrales mayores, con nervios eferentes que llevan desde el ncleo vagal del tallo
y hace sinapsis con el ganglio localizado en la pared de la va area. La liberacin postganglionar de acetilcolina de los
nervios parasimpticos activan los receptores muscarnicos localizados en el msculo liso, que lleva a la broncoconstriccin.
Tal respuesta puede ser bloqueado va bloqueo muscarnico usando anticolinrgicos inhalados o sistmicos. Esto se
corrobor en un estudio de pacientes tratados previamente con bromuro de ipratropium, encontrando menor resistencia en
vas areas inferiores en pacientes pretratados.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #60
En un paciente anestesiado, por qu se produce aumento de la resistencia de las vas areas?
Respuesta:
Un paciente sometido a anestesia sufre varias modificaciones que lo predispone a incremento de la resistencia de las
vas areas. En primer lugar, el cambio de la posicin de bipestacin a posicin supina produce elevacin del diafragma,
debido al efecto de la presin intraabdominal y por consiguiente cada de la capacidad residual funcional. Otras causas de
incremento de la resistencia de las vas areas son: la presencia del tubo endotraqueal, el vaporizador, el canister de CO2, la
vlvula de inhalacin y la presencia de secreciones y agua en el circuito (Ver figura 20).
Figura 20. AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS
VAS AREAS EN EL PACIENTE ANESTESIADO
Paciente despierto
en bipestacin
Paciente anestesiado
en decbito supino
TET
CRF
Agua
Calibre de va area
Vlvula
Vaporizador
Canister de CO2
Referencia:
1.
Pregunta #61
Qu es el PEEP?
Respuesta:
Introducido por T. Petty en 1.967, el PEEP corresponde a las siglas en ingls de Presin Positiva al Final de la
Espiracin (Positive End-Expiratory Pressure). Su finalidad es evitar el colapso alveolar al final de la espiracin,
aumentando la capacidad residual funcional. Esto permite una mejor oxigenacin (Ver figura 21).
Si bien es ampliamente temido por el riesgo de barotrauma, estudios recientes han apuntado hacia un valor preventivo
de esta complicacin en situaciones especiales, debido a que el colapso repetitivo de las unidades alveolares durante la
expansin en ventilacin mecnica daa el tejido y predispone a lesin. Por su parte, el PEEP evitara este colapso.
Su utilidad como arma teraputica para el manejo de formas severas de hipoxemia, como por ejemplo el sndrome de
distrs respiratorio del adulto, es innegable.
Figura 21. EFECTOS DEL PEEP/CPAP SOBRE

EL VOLUMEN PULMONAR
Con PEEP/CPAP
Post-tratamiento
espiratorio
Inspiratorio
Pre-tratamiento
espiratorio
Sin PEEP/CPAP
Referencia:
1.
Shapiro B. Principios generales de tratamiento con presin positiva en las vas areas. EN:Shoemaker et al (Ed).
Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Editorial Mdica Panamericana. 1991; p.560-71
Pregunta #62
Ofrece el uso de PEEP algn efecto beneficioso en la distribucin regional del volumen tidal en
los pulmones?
Gattinoni y colaboradores han demostrado mediante estudios tomogrficos de trax que el uso de PEEP favorece la
distribucin regional ms homognea, del volumen de aire corriente en pacientes con SDRA bajo sedacin y parlisis.
Adems; ste mismo permiti demostrar cmo el uso de PEEP reduce el fenmeno de apertura-colapso alveolar. El
resultado neto es una mejor distribucin del volumen de aire corriente hacia las reas menos distensibles del pulmn.
Referencia:
1.
Gattinoni L, Pesoli P, Stefania C, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal
volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1807-14
Pregunta #63
Puede el PEEP prevenir prdida de la distensibilidad alveolar?
Respuesta:
Se ha demostrado que el dao alveolar difuso en el paciente con ventilacin mecnica se relaciona con el efecto del
volumen sobre las unidades alveolares. Sin embargo, en cada ciclo, el colapso espiratorio alveolar podra ser otro
mecanismo de dao.
Las fuerzas de traccin involucradas afectan las paredes del alveolo. Dado que el PEEP mantiene una presin positiva
al final de la espiracin, se opone al colapso alveolar, previniendo as el dao alveolar difuso.
Referencia:
1.
Cereda M, Foti G, Musch G, et al. Positive end-expiratory pressure prevents the loss of respiratory compliance during
low tidal volume ventilation in acute lung injury patients. Chest 1996; 109:480-5
Pregunta #64
Cmo afecta el PEEP los diferentes parmetros hemodinmicos?
Respuesta:
El PEEP es usado frecuentemente en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica aguda.
Produce un aumento de la presin intratorcica y volumen pulmonar. Al igual que en el caso de la ventilacin mecnica
a presin positiva, el aumento del volumen pulmonar se acompaa a un aumento de la presin intratorcica, lo que reduce el
gradiente de presin para el retorno venoso. Asimismo, tambin puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, lo que
obstaculiza la eyeccin del ventrculo derecho. Por ltimo, mediante el incremento del volumen pulmonar, el PEEP puede
exprimir el corazn en el interior de la cavidad cardaca, lo que limitara mecnicamente el llenado diastlico. Este
proceso es similar a la limitacin del llenado diastlico inducida por los pulmones observada en pacientes con obstruccin
crnica de las vas areas que presentan una hiperinsuflacin durante el ejercicio.
Las consecuencias hemodinmicas finales se traducen en una cada de la presin arterial sistmica por descenso en el
gasto cardaco, la cual se resuelve fcilmente con la administracin de fluidos intravenosos, dado que de esta manera se
incrementa la precarga.
Referencia:
1.
2.
Klinger JR. Hemodynamics and positive end-expiratory pressure in critically ill patients. Crit Care Clin 1996; 12:84164
Pregunta #65
Qu es eso de PEEP ptimo y mejor PEEP?
Respuesta:
La meta de la aplicacin del PEEP ( CPAP si est en respiracin espontnea), consiste en mejorar la oxigenacin
tisular por reduccin del efecto de cortocircuito derecha-izquierda e incrementando la capacidad residual funcional (CRF),
as como la distensibilidad pulmonar. Debido a las complicaciones potenciales pulmonares y cardiovasculares relacionadas
con el PEEP o CPAP, esta meta debe intentar llegar y minimizando todos sus efectos secundarios potenciales.
Por esta razn, se ha acuado los trminos de PEEP ptimo y de mejor PEEP. El PEEP ptimo es el nivel de PEEP que
permite lograr la mxima capacidad de transporte de oxgeno (Transporte de oxgeno = Gasto cardaco x Contenido
arterial de oxgeno), con el mnimo de trastornos hemodinmicos y la mxima distensibilidad pulmonar; mientras que el
mejor PEEP es el nivel del PEEP que permite lograr la mejor oxigenacin, an cuando se produce marcados trastornos
cardiovasculares y/o cada de la distensibilidad pulmonar, con cada del transporte de oxgeno (Ver figura 22). Obviamente,
la teraputica debe dirigirse para conseguir el PEEP ptimo y no el de mejor PEEP.
Una meta deseable con la terapia con PEEP consiste en los siguientes parmetros:
- PaO2 de 60-100 mmHg (representa una SaO2 90-97%) a un pH normal y una FiO2 <0,4.
- Un transporte ptimo de oxgeno (1 litro/min de O2 5 l/min x 20 vol%).
- Un cortocircuito <15%.
- Mnimo detrimento cardiovascular (adecuada presin arterial sistmica, gasto cardaco y presin arterial pulmonar).
- Mejora de la distensibilidad pulmonar.
- PaO2/FiO2 >300.
- Gradiente mnimo PaCO2 - PECO2.
Figura 22. CAMBIOS DE PARAMETROS FISIOLOGICOS

DURANTE APLICACIN DE PEEP O CPAP
Gasto
cardaco
Cesttica
PaO2
CRF
SDRA sin
tratamiento
PEEP
ptimo
Niveles crecientes de PEEP
Referencia:
1.
Pregunta #66
Cmo influye la ventilacin mecnica en las mediciones hemodinmicas con catter de SwanGanz?
Respuesta:
La presin intraalveolar puede transmitir hasta el catter de Swan-Ganz y producir un aumento de las mediciones. Para
evitar esto, lo ideal es que el baln se localice en zonas pulmonares inferiores (Zona 3 de West). En caso de existir PEEP, el
efecto es an ms marcado y se dice que transmite un tercio del PEEP aproximadamente al espacio intrapleural en presencia
de pulmones rgidos.
Otra consideracin a tomar en cuenta es que la medicin de la presin de oclusin arterial pulmonar debe ser leda
durante la fase espiratoria y no inspiratoria, con el fin de minimizar las lecturas falsamente elevadas.
Referencia:
1.
FUNDAMENTOS DEL VENTILADOR:

Pregunta #67
Qu es un ventilador
Es un aparato que permite asistir la funcin ventilatoria.

Existen dos conceptos bsicos para generar ventilacin al paciente:
La induccin de presin negativa alrededor del trax e indirectamente facilitar la entrada de aire al aparato respiratorio
(ventilador de presin negativa, inicialmente llamado pulmn de acero) (Ver figura 23). Este modelo fue ampliamente
utilizado en los aos 1.950s, durante una epidemia de polio en Copenagen (Dinamarca).
Por otro lado estn aquellos dispositivos que introducen gas, a travs de una va area artificial hasta los pulmones, tipo
denominado ventilador de presin positiva.
Es frecuente confundir este concepto con el llamado PEEP o Presin Positiva al Final de la Espiracin, que describimos
anteriormente.
Figura 23. MODELO HISTRICO DEL PULMN DE ACERO
Fuelle accionado
manualmente
Referencia:
1.
Pregunta #68
Qu es eso de ventilador de primera, segunda o tercera generacin?
Respuesta:
-
Desde el punto de vista histrico, se pueden dividir los ventiladores en tres generaciones: (Ver figura 24)
Primera generacin: desde 1.888 con el primer dispositivo mecnico de ventilacin de Fell ODwyer, hasta alrededor
de 1.970. Los primeros modelos de ventiladores a presin positiva de esta generacin fueron: Bennett TV-2P,
Engstrm, Drger Narkomat, Blease Pulmoflator, Bird Mark 4, Emerson POST-OP, Bennett MA-1, Ohio 560 y
Siemens 900-A.
Segunda generacin: de 1.970 a 1.980, perodo que incluye la introduccin de los modos IMV, SIMV, PEEP, CPAP y
nuevos instrumentos de monitoreo. Ejemplos de ventiladores de esta generacin son: BOC Pneumotron, Engstrom ECS
2000, Drger Spiromat 760 K, Siemens 900-B, Monogham 225 SIMV, Gill 1 IMV, Searle VVA-IDV, Puritan-Bennett
MA-2, Bear 1, Ohio CCV-2 SIMV y Bear 2.
Tercera generacin: a partir de 1.980 hasta el presente, cuando se integran microprocesadores a los ventiladores.
Ejemplos de ellos son: Siemens Servo 900-C, Puritan Bennett 7200, Biomed IC-5, Air Shields Oracle, Ohio CPU-1,
Bear 5, Hamilton Veolar, Bird 6400ST, Drger IRISA, Infrasonic Adult Star y Siemens Servo 390-C.
Cada generacin ms reciente se caracteriza por tener las caractersticas de las generaciones predecesoras, pero con
mejoras y ventajas clnicas importantes.
1900 1930
1960
Primera generacin
1970
1980
Segunda generacin
Puritan-Bennett 7200
Air Shields Oracle
Biomed IC-5
Ohio CPU-1
Bear 5
Hamilton Veolar
Bird 6400ST
Drger IRISA
Infrasonic Adult Star
Siemens 900 C
BOC Pneumotron
Engstrom ECS 2000
Drger Spiromat 760 K
Siemens 900 B
Monagham 225 SIMV
Gill 1 IMV
Searle VVA, IDV
Bear 1
Puritan-Bennett MA-2
Ohio CCV-2, SIMV
Bear 2
Fell ODwyer
Lwen & Sievers
Bennett TP-2P
Engstrom
Drger Narkomat
Blease Pulmoflator
Bird Mark 4
Emerson POST-OP
Bennett MA-1
Ohio 560
Siemens 900 A
Complejidad de funciones
Figura 24. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DE LOS VENTILADORES MECANICOS
1990
Tercera generacin
Referencia:
1.
2.
Bone R, Eubanks D. The basis and basic of mechanical ventilation. Dis Month 1991; 37:323-403
Pregunta #69
Qu significa que un ventilador es ciclado por presin, por volumen o tiempo?
Respuesta:
Se puede clasificar los ventiladores de acuerdo al parmetro que finaliza la fase inspiratoria. Esto se denomina modo de
ciclaje. Tenemos as:
- Ciclado por presin: donde la inspiracin finaliza al alcanzar la presin lmite establecida (p.ej., Bird Mark 7).
- Ciclado por tiempo: donde un tiempo predeterminado finaliza la inspiracin (p.ej., IMV Bird).
- Ciclado por volumen: cuando al alcanzar el volumen inspiratorio establecido finaliza la inspiracin (p.ej., Siemens
Servo 900-C).
- Ciclados por flujo: la inspiracin termina cuando se alcanza el flujo establecido (p.ej., Bear 1000).
Referencia:
3.
Pregunta #70
Cmo genera un ventilador el volumen que emite?
Respuesta:
-
El mecanismo para generar el volumen dado depende de cada modelo y fabricante.

En general, se recurre a algunos de los siguientes mtodos: (Ver figura 25)
Compresin de un fuelle. El tpico ejemplo es el ventilador Siemens Servo 900-C, cuyo fuelle es fcilmente
identificable al levantar la tapa superior de la mquina.
Pistn y cilindro.
Aspas rotativas de flujo unidireccional.
Liberacin controlada de un gas de una fuente de alta presin, tal como un cilindro o una toma de pared.
Figura 25. METODOS PARA GENERAR

UNA VENTILACION MECANICA
Compresin
de fuelle
Pistn y cilindro
Aspas rotatorias
de flujo unidireccional
Referencia:
1.
Pregunta #71
Qu son sensores de esfuerzo?
Respuesta:
Llamados tambin sensores de demanda. Los ventiladores modernos permiten para diferentes tipos de pacientes,
mtodos especiales de interaccin.
Un ejemplo es la respiracin desencadenada por el paciente, en donde el esfuerzo del paciente es sensado por el
ventilador y activa una respiracin asistida. Estos sensores son usualmente transductores de presin o de flujo, localizados
en el circuito del ventilador. Entre mayor sea la sensibilidad establecida, ms fcil ser para el paciente de realizar una
respiracin espontnea capaz de desencadenar ya sea una ventilacin asistida, una ventilacin de soporte o la apertura de la
vlvula de demanda.
En caso de los sensores de presin, usualmente se indica una sensibilidad entre 1 cmH2O y 2 cmH2O. Una
sensibilidad menor (es decir mayor de 2 cmH2O) puede ser inconveniente, dado que el paciente debe realizar ms trabajo
respiratorio; mientras que una excesiva sensibilidad (mxima sensibilidad), el mnimo esfuerzo respiratorio del paciente
desencadenar una ventilacin asistida o de soporte, con el riesgo subsiguiente de producir hiperventilacin.
Referencia:
1.
Pregunta #72
Cul es la ventaja terica del flujo areo continuo en el circuito del ventilador mecnico?
Respuesta:
Como es sabido, la mayora de los ventiladores mecnicos cuentan con una vlvula inspiratoria que permite al paciente
inspirar el aire solo si logra vencer determinado nivel de presin negativa (inspiratoria). Esto involucra un esfuerzo
ventilatorio y eventualmente conlleva a al posibilidad de fatiga. Por esta razn, se han diseado algunos ventiladores que
proveen un flujo continuo en el circuito obviando el esfuerzo necesario para vencer la vlvula inspiratoria.
Referencia:
1.
Beydon L, Chasse M, Harf et al. Inspiratory work of breathing during spontaneous ventilation using demand valves and
continuous flow systems. Am Rev Respir Dis 1988; 138:300
Pregunta #73
Cules tcnicas existen para generar PEEP?
Respuesta:
-
Existen varios tipos de generacin de PEEP, entre los que se mencionan:

Columna sumergida: donde la lnea espiratoria se sumerge bajo agua. El nivel de sumersin corresponde al nivel de
PEEP.
Diafragma y disco con resorte, que consiste en un dispositivo ajustable de PEEP.
Vlvula electromecnica. La vlvula funciona con un circuito electrnico. Esta es la manera de funcionamiento del
ventilador Siemens Servo 900-C.
Vlvula con baln flotante.
Referencia:
1.
Scanlan C. Selection and application of ventilatory support devices. EN:Egans Fundamentals of Respiratory Care.
5th Ed. The CV Mosby Company 1990
Pregunta #74
Independientemente del tipo de ventilador, poseen stos alguna configuracin bsica?
Respuesta:
-
Cada vez que se encuentre frente a un ventilador, identifique los siguientes elementos:
Circuito externo: que conecta al paciente, el cual a su vez deber tener una lnea inspiratoria y otra exhalatoria.
Humedecedor y acondicionador de temperatura: que idealmente debe estar funcionando.
Panel de control: que en general debe incluir los siguientes controles:
- Interruptor general (frecuentemente localizado a un lado o en la parte trasera del aparato).
- Selector de modos (permite escoger el modo que el operador desea que el ventilador funcione).
- Controles de tiempo (inspiratorio y exhalatorio).
- Control de volumen (en la mayora de los ventiladores modernos, permite ajustar un volumen tidal hasta un
mximo de 2 litros).
- Control de flujo (tasa de flujo en litros/min).
- Control de PEEP, CPAP y presin de soporte.
- Control del suspiro (volumen y periodicidad con que se entrega una ventilacin con suspiro).
- Dispositivos de alarma (volumen minuto, presin pico, FiO 2, etc.).
Mezclador, que controla la FiO2 seleccionada. Este puede estar incorporado en el panel (p.ej., Sechrist 2200-B)
separado (p.ej., Siemens Servo 900-C). El mezclador recibe dos fuentes externos e independientes de aire y de oxgeno
presurizadas a 50 libras/pulgadas2, que variando el balance entre las vlvulas, permite ajustar la mezcla deseada (x
partes de aire con y partes de oxgeno).
Referencia:
1.
2.
American Association of Respiratory Care. Consensus of mechanical ventilation. Respir Care 1992; 37:1000-7
Grace K. The ventilator:selection of mechanical ventilators. Crit Care Clin 1998; 14:563-80
Pregunta #75
Cuando se adquiere un ventilador, cules son los requisitos mnimos que deben exigir?
Respuesta:
La Asociacin Americana de Cuidados Respiratorios public en 1.992 su posicin de consenso sobre los fundamentos
de ventilacin mecnica. En este documento, se establecen algunos puntos que deben evaluarse al adquirir un ventilador y
que deben considerarse como obligatorios. Se considera esencial que cada ventilador cuente con:
- Selector de volumen tidal, frecuencia mandatoria, flujo, tiempo inspiratorio, relacin I:E, PEEP, FiO 2.
- Modalidades para ventilacin espontnea (IMV, CPAP).
- Mecanismo de gatillo (trigger) variable.
- Presin de soporte (se considera recomendable).
- Monitoreo de presin pico, presin meseta, PEEP, volumen inspirado, volumen espirado, relacin I:E, frecuencia
respiratoria espontnea y frecuencia respiratoria mecnica.
- Alarma obligatoria para fallo de poder, apnea, prdida de fuente de gas, falla de vlvula exhalatoria, oclusin de
circuito o fuga.
Referencia:
1.
American Association of Respiratory Care. Consensus of mechanical ventilation. Respir Care 1992; 37:1000-7

Pregunta #76
Qu son modos de ventilacin y cuntos tipos existen?
Respuesta:
Se define como el mtodo por medio del cual el sistema paciente-ventilador inicia la inspiracin. Existen muchos
modos, de los cuales hay una lista grande:
- Controlado.
- Asistido.
- Asistido/controlado (AC).
- Ventilacin mandatoria intermitente (IMV).
- Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
- Presin controlada (PC).
Adems existen formas de soporte adyuvante como el PEEP y CPAP. Por otro lado, existen los llamados modos
alternativos que buscan reducir el riesgo de barotrauma, complicaciones hemodinmicas y facilitar el destete. Algunos de
estos modos son:
- Ventilacin de relacin I:E inversa.
- Presin de soporte (PS).
- Ventilacin de volumen minuto mandatorio (MMV).
La escogencia del modo depende de la condicin del paciente, la experiencia del mdico tratante y por supuesto, del
equipo de ventilacin disponible (Ver tabla 10).
Tabla 10. Caractersticas clnicas de los modos comnmente usados de ventilacin mecnica
Modo
AC
SIMV
CPAP
PC
Variables independientes
(establecidos por el usuario)
FiO2
Volumen tidal
Frecuencia mandatoria
Nivel de PEEP
Patrn de flujo inspiratorio
Flujo pico inspiratorio
Lmite de presin
Igual que AC
FIO2
Nivel de CPAP
FiO2
Nivel de presin inspiratoria
Nivel de PEEP
Lmite de presin
Relacin I:E
Contina...
Variables dependientes
(monitorizados)
Presin pico
PaO2
PaCO2
Presin media
Relacin I:E
Mecanismo de
gatillo
Paciente o ciclo del
reloj
Igual que AC

reloj
Ninguno
Lmite de
presin
Lmite de
presin
Igual que AC

reloj
Lmite de
presin de
tiempo
FiO2 = 1,0
PC = 20-40 cmH2O
PEEP = 5-10 cmH2O
f = 12-15/min
I:E = 0,7:1 a 4:1
Volumen tidal
Patrn de flujo
Presin en va area
PaO2
PaCO2
Relacin I:E
Volumen tidal
Tasa de flujo
Patrn de flujo
Ventilacin minuto
PaO2
PaCO2
Lmite del
ciclo
Lmite de
presin
Parmetros iniciales
FiO2 = 1,0
V t = 10-15 mL/kg
f = 12-15/min
PEEP = 0-5 cmH2O
Flujo inspiratorio = 60 L/min (
4 veces el volumen minuto)
FiO2 = 0,5-1,0
CPAP = 5-15 cmH2O
Tabla 10. Caractersticas clnicas de los modos comnmente usados de ventilacin mecnica (continuacin)
Modo
PS
Variables independientes
(establecidos por el usuario)
Variables dependientes
(monitorizados)
Igual que PC
Relacin I:E
FiO2
Nivel de presin inspiratoria
PEEP
Lmite de presin
Mecanismo de
gatillo
Flujo inspiratorio
Lmite del
ciclo
Lmite de
presin
Parmetros iniciales
FiO2 = 0,5 - 1,0
PS = 10-30 cmH2O
PEEP = 0-5 cmH2O
Referencia:
1.
2.
1994; p.53-62
Pregunta #77
Cmo funciona el modo asistido/controlado?
Respuesta:
Cuando el ventilador provee al paciente de una ventilacin determinada a una frecuencia preestablecida sin mediar
esfuerzo alguno, se denomina modo controlado (Ver figura 26).
Al desarrollarse cada vez ms la ventilacin mecnica, se cont con mquinas que permiten sensar los cambios de presin
en la va area. As, al hacer el paciente un esfuerzo inspiratorio, ste es sensado como una presin negativa. Si se
suministra en este momento la ventilacin, tenemos el modo asistido. Podemos en la actualidad fijar cuanta presin negativa
es necesaria para desencadenar la ventilacin mandatoria por medio del control de sensibilidad o mecanismo de gatillo
(trigger).
Finalmente, para garantizar un mnimo de ventilacin, an en ausencia de esfuerzo inspiratorio, se cre el modo
asistido/controlado, que alterna la ventilacin asistida con la forma controlada
Presin de la va area
Figura 26. VENTILACION MECANICA A PRESION

POSITIVA EN MODO CONTROLADO
Presin pico
3 seg
3 seg
Tiempo
No hay esfuerzo
inspiratorio del paciente
Referencia:
1.
Pregunta #78
Qu significa IMV?
Respuesta:
Propongamos el caso de un paciente al cual su trastorno ventilatorio le permite en cierto grado ventilar
espontneamente, pero no lo suficiente para prescindir por completo de las ventilaciones mandatorias que le da el aparato.
En el modo IMV (siglas en ingls para Ventilacin Mandatoria Intermitente), la mquina provee ventilaciones mandatorias
peridicas a una frecuencia preestablecida y en el intermedio permite al paciente ventilar espontneamente (Ver figura 27).
El fundamento de este modo de ventilacin consiste en que permite al paciente ajustar su propia PaCO 2 y permite reducir
las necesidades de medicamentos sedantes, as como facilitar la transicin de la ventilacin artificial a espontnea (destete).
Figura 27. VENTILACION MECANICA A PRESION

POSITIVA EN MODOS IMV y SIMV
Falta de
sincrona
Ventilador
Respiracin
espontnea
Ventilador
Tiempo
Sincrona
Ventilador
Respiracin
espontnea
Ventilador
Tiempo
Referencia:
1.
MacIntyre N. Clinically available new strategies for mechanical ventilator support. Chest 1993; 104:560-5
Pregunta #79
A qu se refiere el trmino sincrona?
Respuesta:
La sincrona se refiere al acoplamiento del flujo entregado por el ventilador con el flujo demandado por el paciente
durante una respiracin asistida o de soporte. Un flujo por debajo de la demanda del paciente puede resultar en trabajo
adicional significativo para el paciente y consiguiente empeoramiento de la PaCO 2 y PaO2.
Para llevar a cabo una adecuada sincrona ventilador-paciente, debe hacer una adecuada seleccin de los parmetros del
ventilador y considerar uso de sedacin/bloqueo neuromuscular en caso necesario.
Referencia:
1.
Pregunta #80
Qu es SIMV?
Respuesta:
A pesar de lo brillante de la idea del IMV, surge un problema adicional. Supongamos que el paciente se encuentra con
ventilador en dicho modo y durante la fase espiratoria de una ventilacin espontnea el aparato procede a introducir el
volumen de una ventilacin mandatoria que corresponde de acuerdo a parmetros prefijados. Esto producira malestar
particular. Por esto, se introduce un modo donde la emisin de la ventilacin mandatoria es sincronizada con el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Este nuevo modo es el SIMV, que significa Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada. A
veces se le denomina tambin como ventilacin de demanda intermitente. Otra complicacin que se evita es en caso de que
el paciente se encuentra en la parte final de una inspiracin espontnea y de no ser sincronizada, el ventilador podra
entregar una respiracin mandatoria, llevando a barotrauma y volutrauma secundarios al exceso de volumen y presin en los
pulmones.
Referencia:
1.
Pregunta #81
Qu es MMV?
Respuesta:
Inicialmente introducido en 1.977. Este modo significa Volumen Minuto Mandatorio y tiene como objetivo facilitar el
destete. El mecanismo acta con un volumen minuto mnimo prefijado, de tal forma que si el paciente logra mantener sobre
dicho lmite, no recibe asistencia (Ver figura 28). Adems, se introdujo en el microprocesador, un sistema algortmico para
la disminucin gradual de la frecuencia ventilatoria hasta que el paciente ya no recibe soporte alguno.
Como destete automtico impresiona excelente, excepto por un defecto. Siendo el volumen minuto el determinante del
curso de las variaciones del soporte, si el paciente alcanza dicho nivel, a pesar de volmenes pequeos, pero con frecuencia
elevada, se proseguira en el algoritmo. Esto nicamente predispondra al paciente a la fatiga. Por esta razn, su modo no es
del todo recomendable, aunque ya existe respiradores modernos que son capaces de discriminar los volmenes tidales bajos.
6
5
Apnea
Apnea
Volumen minuto (L/min)
Figura 28. RESPUESTA ESQUEMTICA

DEL VENTILADOR EN MODO MMV
Regulacin
MMV
4
3
2
1
0
Ventilacin espontnea
Ventilacin mecnica
Referencia:
1.
2.
Nunn JF, Hewlett AM. Volumen Minuto Mandatorio. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de Medicina Crtica y
Terapia Intensiva. Editorial Mdica Panamericana. 1991; p.719-25
Pregunta #82
Qu es la ventilacin mecnica presin controlada?
Respuesta:
Existen condiciones, en donde se prefiere no sobrepasar un lmite de presin en la va area. Esto es particularmente til
en pacientes donde la distensibilidad pulmonar est severamente comprometida. El modo de ventilacin presin controlada
entrega una respiracin al paciente a una presin inspiratoria constante durante el tiempo inspiratorio establecido.
El volumen entregado al paciente es dependiente del nivel de presin inspiratoria, tiempo inspiratorio y frecuencia
establecidas (Ver figura 29). Con este modo, es obvio que el volumen suministrado no siempre ser suficiente para
mantener una ventilacin ptima y la PaCO2 tender a elevarse. Aceptar esta elevacin se conocer luego como hipercapnia
permisiva.
Presin
inspiratoria
Figura 29. REPRESENTACION ESQUEMATICA

DE LA VENTILACION PRESION CONTROLADA
Nivel de presin
inspiratoria
Nivel de PEEP
Ventilacin
disparada
por paciente
Ventilacin
disparada
por tiempo
Referencia:
1.
McKibbne A, Ravenscfraft S. Pressure-controlled and volume-cycled mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996;
17:395-410
Pregunta #83
Qu es presin de soporte o de apoyo?
Respuesta:
La presin de soporte (PS) fue introducida hacia 1.982 en los Estados Unidos, con los ventiladores Siemens Servo 900C. Se dise para complementar los esfuerzos ventilatorios de un paciente que est respirando espontneamente. Una vez
que la inspiracin es desencadenada por el paciente, el ventilador automticamente ajusta el flujo de gas a una tasa
suficiente para proveer y mantener una presin inspiratoria de soporte preestablecida. En sntesis, consiste en un soporte
inspiratorio limitado por presin ante un esfuerzo del paciente. La mayora de los ventiladores modernos tienen capacidad
para entregar una presin soporte que va desde 1 cmH2O hasta 100 cmH2O.
Existen dos objetivos para su utilizacin:

Eliminar el trabajo respiratorio adicional inducido por el tubo endotraqueal, circuito inspiratorio y espiratorio y vlvula
de inhalacin.
Soporte ventilatorio alternativo para mantener acondicionados los msculos respiratorios para una discontinuacin de la
ventilacin ms exitosa.
En el primer caso, se utilizan niveles de 5-10 cmH2O. Algunos recomiendan para un TET #8, unos 6 cmH2O y de 10
cmH2O para un TET #7. En el otro caso, los niveles son de 5 cmH2O hasta 40 cmH2O de PS. De acuerdo con MacIntyre et
al, el soporte total (PSmax) consiste en suministrar una presin de apoyo lo suficiente para eliminar prcticamente la
necesidad de contraccin muscular durante la inspiracin y producir un volumen tidal de 10-12 ml/kg. Durante PSmax, el
consumo de oxgeno por los msculos respiratorios para una inspiracin virtualmente se elimina. La presin de soporte
parcial reduce pero no elimina completamente el uso activo de los msculos respiratorios y de esta manera se previene la
atrofia. La razn fisiolgica para la PS consiste en que interacta con los mecanoreceptores (receptores de presin),
localizados en la pared torcica y parnquima pulmonar del paciente, permitindoles establecer un control ms fisiolgico
de la frecuencia, volumen tidal y tasa de flujo de gas. Tambin permite que el paciente participe activamente en su propia
ventilacin, sin los efectos indeseables de la fatiga muscular durante una respiracin no asistida.
Puede usarse junto con otros modos de ventilacin mecnica (p.ej., SIMV + PS, CPAP + PS, presin controlada + PS,
etc.). Su utilizacin en paciente con EPOC, junto con el modo SIMV, ha demostrado acortamiento de la duracin de la
ventilacin.
Referencia:
1.
MacIntyre N. Pressure support:coming of age. Sem Respir Med 1993; 14:293-7
Pregunta #84
Qu es ventilacin con presin de soporte?
Respuesta:
La ventilacin con presin de soporte describe un procedimiento que fue introducido a mediados de los 1980s, para
complementar los esfuerzos ventilatorios de un paciente que est respirando espontneamente. La ventilacin con presin
de soporte consiste en que una respiracin es desencadenada cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente alcanza o excede
la sensibilidad de asistencia. El flujo al circuito del paciente se incrementa hasta alcanzar la presin inspiratoria a un nivel
equivalente a la suma de la presin de soporte establecida y el PEEP. Por ejemplo, si la presin de soporte est en 20
cmH2O y el PEEP es de 5 cmH2O, entonces, la ventilacin de soporte llegar a una presin de 25 cmH2O.
Puede combinar con otros modos de ventilacin como el SIMV y el CPAP (Ver figura 30).
Presin
inspiratoria
Figura 30. REPRESENTACION ESQUEMATICA

DE LA VENTILACION CON MODOS
CPAP + PRESION DE SOPORTE Y
SIMV + PRESION DE SOPORTE
Nivel de PS
Nivel de PEEP
Presin
inspiratoria
Asistida
Nivel de PS
Espontnea
con presin de soporte
Espontnea
sin presin de soporte
Referencia:
1.
MacIntyre N. Pressure support:coming of age. Sem Respir Med 1993; 14:293-7
Pregunta #85
Qu pasara con los modos de ventilacin si un paciente est en ventilacin mecnica y tiene
apnea?
Respuesta:
Sucede que como el modo de ventilacin es el mtodo por medio del cual el sistema paciente-ventilador inicia la
inspiracin, se requiere al menos que el paciente haga algn esfuerzo inspiratorio. De lo contrario, todos los modos van a
funcionar exactamente como una ventilacin controlada (Ver figura 31).
Figura 31. RESPUESTA DE LOS DIFERENTES MODOS
DE SOPORTE VENTILATORIO EN
PACIENTE QUE CAE EN APNEA
Controlado
Controladas
Asistidocontrolado
Asistida
Controladas
Espontnea
SIMV
Apnea
Referencia:
1.
Pregunta #86
Cules son las ventajas y desventajas de cada uno de los modos de ventilacin mecnica?
Respuesta:
Ningn modo de ventilacin mecnica es perfecto. Las ventajas y desventajas de cada modo de ventilacin mecnica
son diversas (Ver tabla 11).
Tabla 11. Ventajas y desventajas de los diversos modos de ventilacin mecnica
Modo
Ventaja
Desventaja
CMV - Reposo de msculos respiratorios
- No permite interaccin paciente-ventilador, requiere
uso de sedacin y/o bloqueo neuromuscular,
- Permite que el volumen tidal y la frecuencia
potenciales efectos adversos hemodinmicos
mandatoria sean entregados en forma segura
- Puede producir presiones pico elevadas cuando se
entrega el volumen tidal establecido, si la
distensibilidad pulmonar est reducida
AC
- Paciente determina la cantidad de soporte
- Potenciales efectos adversos hemodinmicos, puede
ventilatorio, reduce el esfuerzo respiratorio
llevar a hiperventilacin inapropiada
- Puede producir presiones pico elevadas cuando se
entrega el volumen tidal establecido, si la
distensibilidad pulmonar est reducida
SIMV - Mejora la interaccin paciente-ventilador, menor
- Las respiraciones espontneas entre las
interferencia con la funcin cardiovascular normal
ventilaciones mandatorias pueden representar un
alto trabajo respiratorio para el paciente en algunos
- Permite respiraciones espontneas entre las
tipos de ventiladores
ventilaciones mandatorias
- Efecto variable en la tolerancia del paciente
PS
- Comodidad del paciente, mejora la interaccin
paciente-ventilador, reduce el trabajo respiratorio
- No se garantiza el volumen tidal ni el volumen
- El paciente selecciona el volumen tidal, la
minuto
frecuencia mandatoria y el tiempo inspiratorio.
Puede ser til para destete de pacientes difciles
- Permite limitar las presiones pico inspiratorias
PC
- Potencial hiper o hipoventilacin con cambios en la
resistencia o distensibilidad pulmonar
- Controla la relacin I:E
- No se garantiza completamente el barotrauma
- El intercambio gaseoso puede mejorar
CMV = Ventilacin volumen controlado
AC = Ventilacin asistido-controlada
SIMV = Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
PS = Ventilacin con presin de soporte
PC = Ventilacin presin controlada
Referencia:
1.
Society of Critical Care Medicine. Fundamental Critical Care Support 1997; 41-54
Pregunta #87
Qu significa soporte ventilatorio completo y parcial?
Respuesta:
El soporte ventilatorio completo es llevado a cabo por un respirador que proporciona un grado de ventilacin suficiente
como para que el paciente no deba gastar energa alguna para mantener la homeostasis del CO 2. Despus de la Segunda
Guerra Mundial, los respiradores de presin positiva ciclados por el volumen eran mquinas con modo control que a
menudo requeran una intensa sedacin y/o parlisis del paciente a fin de estabilizar la funcin cardiopulmonar. El
advenimiento de los respiradores con modo asistido redujo la necesidad de sedacin y/o parlisis en la mayora de los casos.
Tanto el modo controlado como el asistido-controlado proporcionan un soporte ventilatorio completo.
El soporte ventilatorio parcial ocurre cuando tanto el paciente como el respirador colaboran con el mantenimiento de
una homeostasis del CO2. El soporte respiratorio parcial permite que el paciente respire espontneamente en la medida en
que esto sea posible sin detrimento de la homeostasis y los requerimientos respiratorios adicionales son cubiertos por el
respirador.
Referencia:
1.
Pregunta #88
Qu ventajas ofrece el soporte ventilatorio parcial?
Respuesta:
Las ventajas tericas del soporte ventilatorio parcial se basan en el hecho de que la respiracin espontnea representa
una ventaja fisiolgica, mejorando el gasto cardaco y la relacin V/Q cuando se la compara con la ventilacin mecnica a
presin positiva. Si el paciente es capaz de llevar a cabo el trabajo respiratorio durante una fraccin significativa del ciclo,
tericamente debera ser ventajoso ofrecer solamente la fraccin restante mediante el respirador. No existen datos directos
que indiquen que los esfuerzos para respirar en forma espontnea en conjuncin con la ventilacin a presin positiva sean
perjudiciales para el paciente.
Otra ventaja consiste en que evita la atrofia de los msculos respiratorios del paciente y permite entrenarlos para el
desacostumbramiento en los casos de ventilacin mecnica prolongada.
Referencia:
1.
Pregunta #89
Qu significa mecanismo de gatillo (trigger)?
Respuesta:
Antes de entrar a definir este concepto, es necesario comprende las fases de una respiracin artificial. Las acciones
mecnicas realizadas por el ventilador para proveer una ventilacin artificial puede dividirse en cuatro fases:
- Inspiracin: es el punto en el cual el ventilador cierra la vlvula de exhalacin y abre la vlvula de inhalacin,
permitiendo la entrega de gas presurizada al paciente.
- Transicin de inspiracin a espiracin: llamada tambin ciclo, es el punto en el cual el ventilador interrumpe el flujo de
gas hacia el paciente y abre la vlvula de exhalacin, liberando la presin del sistema del paciente y permitindole
exhalar.
- Exhalacin: inicia y contina desde el punto cuando el flujo principal del ventilador es interrumpido y la vlvula de
exhalacin en el circuito respiratorio del paciente es abierta hasta que la vlvula de exhalacin nuevamente se cierra.
- Transicin de espiracin a inspiracin: llamado tambin gatillo o trigger y ocurre cuando el ventilador cambia de
exhalacin a una inhalacin.
El mecanismo de gatillo o trigger se define como lo que el ventilador sensa para iniciar una ventilacin asistida, es
decir, para terminar la fase espiratoria e iniciar una insuflacin mecnica que se habra producido a su debido tiempo si el
paciente no hubiese intentado respirar.
Puede ser ya sea un esfuerzo inspiratorio del paciente o una seal basado en el tiempo. Cuando el mecanismo de gatillo
es el esfuerzo inspiratorio del paciente (una presin subatmosfrica), ste debe ser igual o superior a la sensibilidad
establecida para poder desencadenar una ventilacin asistida o de soporte.
Referencia:
1.
Pregunta #90
A qu se refiere ciclo del ventilador?
Respuesta:
Ciclo se refiere a los factores que determinan el fin de una inspiracin (Ver pregunta #89). Por ejemplo, en la
ventilacin volumen-ciclado, la inspiracin se termina cuando un volumen tidal especfico ha sido entregado al paciente.
Otros tipos de ciclaje incluyen presin-ciclado, tiempo-ciclado y flujo-ciclado.
Referencia:
1.
Pregunta #91
Qu es ventilacin con relacin I:E inversa?
Respuesta:
La relacin recomendada entre la fase inspiratoria y la espiratoria es de 1:2 1:3. En ocasiones, se ha recomendado
invertir esto, dando relaciones en donde la inspiracin es ms prolongada que la espiracin. En teora, esto mejorara el
intercambio gaseoso, dado que cuanto mayor sea el intervalo de tiempo transcurrido entre la oferta del volumen inspiratorio
y el fin de la inspiracin, mayor ser la distribucin perifrica del aire hacia reas con una baja relacin V/Q. No obstante,
las repercusiones hemodinmicas de la modalidad la hace poco aceptada, dado que puede generar auto-PEEP.
Desde el punto de vista mecnico, produce un incremento de la presin media en las vas areas, sin aumento de la
presin pico. Interesantemente, se ha observado que toma varias horas para producir efecto beneficioso mximo.
La ventilacin con relacin I:E inversa puede ser utilizada tanto en los modos de presin controlada como volumen
controlado.
Hasta el presente, no se recomienda el uso rutinario de la ventilacin con relacin I:E inversa en pacientes con SDRA,
aunque puede considerarse en pacientes con hipoxemia refractaria al uso de PEEP, FiO 2 altas y con presin excesiva en vas
areas a pesar de intentos con hipercapnia permisiva.
Referencia:
1.
Johnson M, Cane R. The technique of inverse ratio ventilation:steps to improve oxygenation and decrease dead space
ventilation. J Crit Illness 1992; 7:969-73
Pregunta #92
A qu se refiere con hipercapnia permisiva?
Respuesta:
Si consideramos el concepto de volutrauma, establecemos que el VAC que definamos para nuestro paciente es
potencialmente daino. Por lo tanto, el clculo usual de 10-15 ml/kg podra ser excesivo. Una disminucin en el VAC a
cifras de 5-8 ml/kg podra prevenir la sobredistensin alveolar. Evidentemente estara dando pie a un aumento de la PaCO 2.
Dicha maniobra se conoce como hipercapnia permisiva. Se ha llevado la PaCO2 a niveles promedio de 62 mmHg y a
estados de acidosis respiratoria con pH de 7,0 sin tener que utilizar bicarbonato.
Es importante recalcar que dicha prctica est contraindicada en pacientes con:
- Hipertensin endocraneana.
- Acidosis metablica previa mal compensada.
- Hipertensin arterial severa.
- Hipovolemia.
- Hipoxemia severa refractaria.
- Hipertensin pulmonar severa.
- Presencia de enfermedad arterial coronaria.
Por otro lado, estos pacientes deben ser sometidos a sedacin y relajacin adecuada, dado que representa una forma de
ventilacin mecnica relativamente incmoda.
Referencia:
1.
Feihl F. Permissive hypercapnia. Am J Respir Crit Care 1994; 150:1722-37

MONITOREO DEL PACIENTE EN
VENTILACION MECNICA
Pregunta #93
Se puede usar el ventilador como un instrumento de monitoreo de las condiciones mecnicas del
aparato respiratorio?
Respuesta:
Un error comn es desaprovechar el ventilador como un instrumento de monitoreo. Se pueden obtener a travs de
ecuaciones derivadas y utilizando algunos valores que nos proporcionan el ventilador, las distensibilidades esttica y
dinmica. La primera depende del parnquima pulmonar, mientras que la otra depende adems de la resistencia al flujo
areo en la va respiratoria.
Estos valores se pueden obtener mediante las siguientes frmulas:
Distensibilidad esttica = ____VAC_____
Pmeseta PEEP
Distensibilidad dinmica = ____VAC____
Ppico PEEP
Donde:
VAC
Pmeseta
Ppico
PEEP
= volumen de aire corriente.

= presin meseta en la va area.
= presin pico.
= presin positiva teleespiratoria en la va area.
La diferencia entre ambas oscila entre 3-5 ml/cmH2O. As, por ejemplo, una disminucin de la distensibilidad
predominantemente de la dinmica sugiere aumento de la resistencia al flujo por obstruccin de la va area (p.ej.,
broncoespasmo).
Referencia:
1.
Pregunta #94
Cules son las variables a monitorizar en un paciente con ventilacin mecnica?
Respuesta:
El monitoreo del paciente en ventilacin mecnica es de suma importancia. Los diferentes parmetros monitorizados
tienen significados clnicos particulares:
- Volumen minuto: el destete puede ser exitoso si el volumen minuto es menor de 12 l/min. Un valor muy elevado
significa presencia de espacio muerto anatmico incrementado o produccin excesiva de CO 2 por hipercatabolismo.
- Presin pico en las vas areas: una cifra elevada indica alta resistencia en las vas areas y/o poca distensibilidad del
sistema respiratorio.
- Presin meseta: es una medida de la distensibilidad esttica del sistema respiratorio.
- FiO2: combinando con la PaO2, permite determinar el gradiente alveolo-arterial de oxgeno y el ndice respiratorio.
- Frecuencia respiratoria espontnea: indica la contribucin del paciente a la ventilacin minuto total.
- Volumen tidal: durante la ventilacin con presin de soporte, la comparacin entre el volumen tidal sin y luego con
presin de soporte valora la contribucin del paciente a la ventilacin total.
- PEEP intrnseco o auto-PEEP: til en la determinacin de trastorno del intercambio gaseoso por una hiperinsuflacin
dinmica.
Referencia:
1.
2.
1994; p.53-62
Pregunta #95
Qu es eso de fuerza inspiratoria mxima o pico?
Respuesta:
Es la mxima fuerza ejercida por el paciente durante la fase inspiratoria, en ausencia de flujo en un circuito cerrado.
Se mide por medio de un manmetro, que se conecta al tubo endotraqueal del paciente. Luego se le pide que realice una
inspiracin profunda, mientras se ocluye la salida del manmetro. La aguja del manmetro indicar una cifra, que
corresponde a la fuerza inspiratoria mxima o pico del paciente (Ver figura 32). Dado que requiere de la cooperacin del
paciente para que la medicin sea fidedigna, no es til en pacientes con alteracin del estado de conciencia o falta de
motivacin.
Una fuerza inspiratoria pico normal es de 25 a 100 cmH2O e indica adecuada reserva respiratoria y fuerza muscular.
En un paciente comatoso, pero con centro respiratorio funcional, se puede medir la fuerza inspiratoria pico ocluyendo la
va area durante inspiracin por 15 a 20 segundos y registrar la mxima fuerza inspiratoria. Dado que en la mayora de los
casos no es apropiado destetar o extubar un paciente comatoso, inconsciente o estuporoso, esta medicin no tiene mayor
utilidad clnica.
Figura 32. MEDICION DE LA FUERZA INSPIRATORIA
A = Se conecta el tubo endotraqueal al manmetro

B = Se pide al paciente que inspire profundamente, mientras se tapa la salida del manmetro
* La lectura de la presin negativa es la fuerza inspiratoria o presin pico inspiratoria
Referencia:
1.
Pregunta #96
Cmo se mide la presin pico y la presin meseta?
Respuesta:
La presin pico (no confunda con la fuerza inspiratoria mxima) se determina visualizando hasta donde llega la aguja
del manmetro al final de cada inspiracin. En algunos casos, el aparato posee adems una pantalla digital. Para determinar
la presin meseta, se debe inducir una pausa inspiratoria de por lo menos 1-2 segundos (Ver figura 33). As, luego de
alcanzar la presin pico, la aguja indicadora cae lentamente hasta otro nivel de presin, que no es el final de la espiracin y
la medida es la presin meseta. Luego decae hasta cero o hasta la presin al final de la espiracin (PEEP, en caso de
tenerla).
Recuerde!!!, siempre despus de la medicin, retirar la pausa inspiratoria establecida.
Flujo
Figura 33. MECANICA RESPIRATORIA

FLUJO / PRESION PICO Y PRESION MESETA
Presin (cmH2O)
Tiempo
Presin pico
Presin meseta
Tiempo
Referencia:
1.
2.
Pregunta #97
Qu situaciones debo sospechar cuando existe un aumento sbito en la presin inspiratoria
mxima?
Respuesta:
El alarma del ventilador permite detectar las elevaciones sbitas de la presin inspiratoria mxima (presin pico), las
cuales pueden deberse a tres mecanismos:
- Aumento de la resistencia de las vas areas.
- Disminucin de la distensibilidad del parnquima pulmonar.
- Disminucin de la distensibilidad de la pared torcica.
Las siguientes situaciones clnicas producen aumento sbito de la presin inspiratoria (entre parntesis el manejo):
Tos (sedacin, anestsicos locales, succin de secreciones, acondicionamiento adecuado del gas inspirado).
Secreciones en la va area (succin de secreciones).
Circuito del ventilador con agua (eliminar el exceso de agua del circuito, reducir la temperatura del humidificador).
Acodamiento del tubo endotraqueal (reacomodar el tubo endotraqueal, fijarlo o cambiarlo).
Cambios en la posicin del paciente (considerarlo especialmente en pacientes con ventilacin en posicin prona).
Asincrona del paciente-ventilador (ajustar parmetros de ventilacin mecnica, sedacin y/o parlisis).
Obstruccin por tapones mucosos (fisioterapia adecuada, humidificacin del gas inspirado, broncoscopa flexible para
limpiar las secreciones, succin de las vas areas).
Neumotrax (colocacin de sello de trax; si es hipertensivo, se debe realizar inmediatamente una toracentesis con
aguja #14, seguida de un sello de trax).
Intubacin en bronquio (reposicionar el tubo endotraqueal hasta localizarse al menos 2 cm proximal a la carina).
Referencia:
1.
Pregunta #98
Qu funcin desempea el capngrafo en un paciente con ventilacin mecnica?
Respuesta:
-
El capngrafo mide la presin parcial del CO2 del aire exhalado (Ver figura 34). Sirve para:
Determinar si la intubacin fue endotraqueal o esofgica. En este ltimo caso no se detecta exhalacin de CO2.
Clculo del espacio muerto anatmico por medio del mtodo de Fowlers. La relacin espacio muerto
fisiolgico/volumen tidal (VD/VT), que refleja los espacios muertos anatmico y alveolar, puede obtenerse de la
ecuacin modificada de Bohr:
VD/VT = [PaCO2-PECO2]
PaCO2
Donde:
PECO2
= tensin de CO2 espirada mezclada medida en una cmara espiratoria de mezcla.
El valor normal de VD/VT es de 0,3 y si est por encima de 0,6 es predictor de falla en destete exitoso.
La medicin de VD/VT tambin nos ayuda a diferenciar entre excesivo espacio muerto e hiperproduccin de CO 2 como
causa de un requerimiento elevado de volumen minuto.
25
0
PETCO2 (mmHg)
50
50
PETCO2 (mmHg)
PETCO2 (mmHg)
Figura 34. CURVA DE PETCO2 vrs TIEMPO

OBTENIDA CON CAPNOGRAFO
50
25
0
PETCO2 (mmHg)
Tiempo
50
25
0
Tiempo
Tiempo
25
0
Tiempo
A = Normal
B = Paciente con obstruccin al flujo areo
C = Paciente con tubo endotraqueal obstruido
D = Paiente que reinhala el gas previamente espirado
Referencia:
1.
Pregunta #99
Existe alguna forma de estimar cmo los cambios en los parmetros influirn en los gases
arteriales?
Respuesta:
S. Se puede estimar a travs de frmulas sencillas:
-
Para corregir las anormalidades en la PaCO2 en un paciente con ventilacin mecnica, se puede hacerlo de dos formas:
ajustando la frecuencia de respiraciones mandatorias o cambiando el volumen tidal. La escogencia entre los dos
mtodos depende de los parmetros ventilatorios previos. Por ejemplo, si el paciente tiene hipercapnia, con volumen
tidal adecuado (8-10 ml/kg) y frecuencia mandatoria baja, entonces, el ajuste adecuado debe ser aumentando la
frecuencia de respiraciones mandatorias.
La frecuencia respiratoria para un PaCO2 deseado es:

(Frecuencia actual x PaCO2 actual)
PaCO2 meta
P.ej., la PaCO2 meta es de 30 mmHg, la PaCO2 actual es de 60 mmHg y la frecuencia respiratoria actual es de 8, por lo
tanto, la frecuencia del respirador debe ajustarse de esta manera:
(8 x 60) = 16 x minuto
30
El volumen tidal para un PaCO2 deseado es:

(Volumen tidal actual x PaCO2 actual)
PaCO2 meta
P.ej., la PaCO2 meta es de 40 mmHg, la PaCO2 actual es de 60 mmHg y el volumen tidal es de 400 ml, por lo tanto, la
frecuencia del respirador debe ajustarse de esta manera:
(400 x 60) = 600 ml
40
* Aqu cabe la acotacin de que se debe tomar en cuenta el volumen tidal final para corregir la hipercapnia o hipocapnia. Un
volumen tidal excesivamente elevado para corregir una hipercapnia puede producir volutrauma. Por el otro lado, si se usa
volumen tidal demasiado bajo para corregir una hipocapnia, hay riesgo de causar atelectasias.
* Las frmulas anteriores solo son vlidas para los trastornos cido-base de tipo respiratorio puros y no alteraciones mixtas.
-
La FiO2 aproximada para una PaO2 meta es:

(FiO2 meta x PaO2 meta)
PaO2 actual
P.ej., la PaO2 meta es de 100 mmHg, la PaO2 actual es de 50 mmHg y la FiO2 actual es de 0,30, por lo tanto, la FiO2 del
respirador debe ajustarse de esta manera:
(0,3 x 100) = 0,6
50
Referencia:
1.
Pregunta #100
En un paciente con ventilacin mecnica, cules son las recomendaciones de seguridad?
Respuesta:
-
Las consideraciones de seguridad con el ventilador son las siguientes:

Fijacin de alarmas del ventilador.
Radiografa de trax diaria.
Gases arteriales al inicio y peridicamente.
Monitoreo continuo de signos vitales y oximetra de pulso.
Una vigilancia adecuada por posibles fallas con el ventilador evitar complicaciones para el paciente. Algunas de las
fallas mecnicas con el ventilador son:
Desconexin de la fuente de energa.
Falla en la fuente de energa.
Falla del ventilador para funcionar debida a problemas de manufactura o mantenimiento inapropiado.
Falla en el funcionamiento de las alarmas debido a falla del ventilador o ajuste inapropiado por parte del personal.
Falla en el equipo de humidificacin o calefaccin.
Fuga en el sistema, resultando en presin inadecuada o bajo volumen tidal entregado.
Los ventiladores de tercera generacin tienen monitores que constantemente valoran la operacin del ventilador y el
estado del paciente. Estos monitores activan las alarmas para notificar visual o auditivamente cuando se violan los
parmetros establecidos por el operador (Ver tabla 12). Todo paciente en ventilacin mecnica debe tener una
radiografa de trax porttil diaria, con el fin de valorar la evolucin de la enfermedad de fondo o complicaciones:
neumotrax, posicin del tubo endotraqueal, atelectasias, nuevos infiltrados, etc. Debido a que la ventilacin mecnica
puede producir hipo o hiperventilacin alveolar, los gases arteriales deben ser analizados frecuentemente con el fin de
corregirla en caso de estar presente. Adems permite valorar la efectividad del intercambio gaseoso. La observacin y
registro de la presin arterial, frecuencia cardaca, temperatura y saturacin de la hemoglobina por oximetra de pulso
cada 1-2 horas permite evaluar posibles cambios en la condicin general del paciente.
Tabla 12. Monitores y alarmas

Monitoreo de la funcin
Razones para alarma activada
Fuente de presin
Cada en la presin del sistema causada por cilindro vaco o problemas con la toma de pared
(aire/oxgeno o energa)
o cese de la corriente elctrica
Falla para ciclar
Falla elctrica o falla del ventilador. Algunos ventiladores tienen bateras de respaldo
incorporadas que permite autonoma durante lapso corto de tiempo
Sistema de alta presin
La presin del circuito excede el lmite superior permitido por el operador
Sistema de baja presin
La presin del circuito excede el lmite inferior permitido por el operador. Usualmente se
debe a desconexin del circuito
PEEP/CPAP bajo
Nivel de PEEP CPAP cae por debajo de lo establecido
Bajo volumen exhalado
Volumen tidal exhalado o volumen minuto es menor que el seleccionado para el paciente
Apnea
Falla del paciente para respirar espontneamente o del ventilador para entregar una
respiracin en un perodo de tiempo establecido
Relacin I:E
El ventilador falla para mantener una relacin I:E establecido
Porcentaje de oxgeno
Falla del ventilador para entregar una FiO2 establecida la FiO2 cae a menos de 0,2 (p.ej.,
cuando se conecta a fuente de gas diferente que el oxgeno)
Temperatura
La temperatura del gas entregado al paciente est fuera del rango establecido en el
humdificador
Nivel de auto-PEEP
Elevacin inadvertida de la presin en la va area es mantenida durante la exhalacin,
causando incremento marcado de la capacidad residual funcional del paciente
Referencia:
1.
Miller R, Cole R. Association between reduced cuff leak volume and post-extubation stridor Chest 1996; 110:1035-40

METODOS ESPECIALES DE VENTILACION
MECNICA
Pregunta #101
Existe la ventilacin con fluidos?
Respuesta:
S. Esta tcnica se refiere a la utilizacin de un lquido con alta solubilidad para oxgeno y dixido de carbono
(usualmente perfluorocarbonos), para ventilar.
Se han utilizado dos modalidades:
- Reemplazo total del volumen ventilatorio con fluidos
- Reemplazo parcial.
Referencia:
1.
2.
Hirschl R, Pranikoff T, Wise C, Overbeck M, et al. Initial experience with partial liquid ventilation in adults patients
with acute respiratory distress syndrome. JAMA 1996; 275:383-9
Steinhorn D, Leach C, Fuhrmann B, et al. Partial liquid ventilation enhances surfactant phospholipid production. Crit
Care Med 1996; 24:1252-6
Pregunta #102
Qu es la ventilacin parcial lquida y cmo es que funciona?
Respuesta:
La capacidad de los mamferos de mantener un intercambio gaseoso mientras respira perfluorocarbonos lquidos fue
descrita por primera vez en 1.966 por Clark y Gollan. La tcnica de ventilacin parcial lquida consiste en la instilacin de
perfluorocarbono lquido dentro de los pulmones con subsecuentes volmenes tidales de gases entregados por medio de una
ventilacin mecnica estndar a presin positiva.
Los perfluorocarbonos son compuestos biolgicamente inertes, de alta densidad y baja tensin superficial, capaces de
disolver grandes cantidades de oxgeno y CO2 a presin atmosfrica.
La justificacin de su uso se basa en su potencial para re-expandir reas pulmonares atelectsicas debido a su alta
densidad y baja tensin superficial (fenmeno que ha sido denominado como PEEP lquido) y/o como resultado de su alta
densidad, que permite redistribuir la perfusin a reas pulmonares no declives.
El reclutamiento de alveolos previamente no ventilados y mejorar la tensin superficial incrementa la distensibilidad
pulmonar y el volumen residual funcional, por lo que mejora la relacin V/Q.
Algunos autores han encontrado que esta forma de ventilacin incrementa la produccin de surfactante endgeno y al
menos uno de los perfluorocarbonos (Perfluobron Liquivent) ha demostrado propiedades anti-inflamatorias.
Referencia:
1.
Sinclair SE, Albert RK. Altering ventilation-perfusion relatioships in ventilated patients with acute lung injury.
Intensive Care Med 1997; 23:942-50
Pregunta #103
Qu inconvenientes tiene el uso de ventilacin lquida?
-
La ventilacin lquida tiene una serie de efectos indeseables, entre los problemas encontramos:
Se desconoce la toxicidad alveolar si se usa de manera prolongada.
Aumenta el trabajo respiratorio.
Produce trastorno hemodinmico al ventrculo derecho.
Es radiodenso e invalida cualquier mtodo de diagnstico por radioimagen.
Referencia:
1.
MacIntyre N. New modes of mechanical ventilation. Chest 1996; 17:411-21
Pregunta #104
En qu consiste la ventilacin mecnica de alta frecuencia?
Respuesta:
Hasta hace poco tiempo, el soporte ventilatorio mecnico se basaba en la administracin de volmenes tidales elevados
con frecuencias bajas proporcionadas por los respiradores convencionales. En los adultos rara vez se utilizaban frecuencias
superiores a los 20 ciclos por minuto, con volmenes tidales de menor magnitud, dado que se haba observado que los
volmenes tidales bajos a frecuencias normales tendan a producir atelectasias. La modalidad de ventilacin mecnica de
alta frecuencia fue ideado originalmente por Klain y Smith y utiliza un sistema de ventilacin de tipo jet, donde la
frecuencia ventilatoria es mayor que lo usual. La frecuencia exacta de ciclo que califica un ventilador como de alta
frecuencia an es controversial, pero la Food and Drug Administration (FDA), de los Estados Unidos ha establecido que
>150 ciclos/min puede ser catalogado como de alta frecuencia. Esto se logra a travs del sistema de jet o de oscilador. El
primero consiste en un inyector de gas a alta velocidad a una frecuencia de 60-600 ciclos por minuto y puede generar un
intercambio gaseoso eficaz. En el otro, un pistn produce oscilaciones del gas a una frecuencia que va desde 600 hasta 3000
ciclos por minuto. Se ha propuesto el mecanismo de flujo coaxial para explicar el transporte de los gases bajo estas
condiciones aparentemente anti-fisiolgicas (Ver figura 35). Esto consiste en que los gases en el centro de la va area
tienen un flujo neto antergrado hacia los alveolos y los gases en la periferia tienen un flujo neto retrgrado.
Referencia:
1.
Klain M. Ventilacin con alta frecuencia. EN:Shoemaker et al (Ed). Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Pregunta #105
Cules son algunas de las ventajas propuestas para el uso de ventilacin de alta frecuencia?
Respuesta:
La ventilacin de alta frecuencia ofrece varias ventajas tericas, que se citan:
- Presiones pico reducidas: la presin pico raras veces sobrepasa los 8 cmH 2O por encima del PEEP con este mtodo de
ventilacin.
- Presiones pleurales reducidas.
- Disminucin de riesgo de barotrauma.
- Menos fluctuacin de la presin intracraneana.
- Aumento del aclaramiento mucociliar: de hecho se ha demostrado que puede usarse como tratamiento alternativo para
el drenaje postural y percusin torcica.
- Menos fuga area en caso de fstula broncopleural.
Es todava demasiado temprano para determinar las indicaciones exactas y contraindicaciones de la ventilacin de alta
frecuencia. La tecnologa es nuevo y los problemas tales como la pobre humidificacin y dificultad para administracin de
medicamentos por medio de aerosoles deben resolverse an.
Referencia:
1.
Scanlan C. Physics and physiology of the ventilatory support. EN:Egans Fundamentals of Respiratory Care. 5th Ed.
The CV Mosby Company 1990
Pregunta #106
Hay evidencia de utilidad clnica de la ventilacin de alta frecuencia?
Respuesta:
La experiencia en adultos con esta modalidad se ha limitado al uso de frecuencias de hasta 300 respiraciones por
minuto.
La ventilacin mecnica de alta frecuencia con jet puede ser usada para prevenir la broncoaspiracin sin necesidad de
un tubo endotraqueal con baln. Estudios experimentales en animales a los cuales se les instilaron lquidos dentro de la
orofaringe no broncoaspiraron cuando se us este mtodo de ventilacin mecnica.
Se ha usado en pacientes con disrupcin de vas areas mayores, tales como ruptura traqueal o broncopleural, en donde
el defecto persiste a pesar de la colocacin de un sello de trax.
En pacientes con hipertensin endocraneana, la ventilacin mecnica de alta frecuencia no incrementa la presin
endocraneana en comparacin con los respiradores tradicionales de presin positiva. Otra ventaja es durante la
microneurociruga, debido a que produce menos movimientos del cerebro.
Se facilita la succin de las secreciones y la broncoscopa fibrptica, debido a que produce menos efectos sobre la
ventilacin y oxigenacin, as como menos disrritmias que con los respiradores tradicionales.
A pesar de lograr un transporte gaseoso con presiones pico menores en la va area, no se ha demostrado mejora en el
pronstico ni reduccin de las complicaciones comparado con la ventilacin convencional.
Referencia:
1.
Gluck E, Heard S, Patel C, et al. Use of ultrahigh-frequency ventilation in acute respiratory failure. Chest 1993;
103:88-93
Pregunta #107
Qu otros mtodos de oxigenacin existen?
Respuesta:
En ocasiones, el compromiso pulmonar es tal que ni la ventilacin mecnica permite una oxigenacin adecuada. Para
esto, se han desarrollado modalidades no convencionales de oxigenacin:
- ECMO (Extra-corporal membrane oxygenation): este mtodo tiene como principio la oxigenacin extracorprea de la
sangre.
- IVOX (Intravascular oxygenator): descrito por Mortensen, permite la oxigenacin intravascular a travs de un
dispositivo colocado en la vena cava inferior.
Un estudio prospectivo con el ECMO no mostr ningn beneficio en la sobrevida en comparacin con la ventilacin
mecnica convencional, a pesar de que es un mtodo que sigue siendo usado en algunos centros para el manejo de pacientes
con un SDRA severo. Con respecto al IVOX, la experiencia reportada ha sido limitada a serie de casos de pacientes con
SDRA severo y no ha sido rigurosamente evaluado.
Referencia:
1.
Nahum A, Shapiro R. Adjuncts to mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996; 17:491-511
Pregunta #108
Existe ventilacin mecnica que no requiere de una va area artificial?
Respuesta:
S. Consiste de un aparato que se adapta a la pared torcica o a la boca del paciente y permite generar un flujo de aire
hacia las vas areas inferiores mediante cambios de presin (Ver figura 36).
Fue introducida por Barach, en 1.935, cuando report una serie de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que
fueron manejados con CPAP a travs de una mscara facial. A partir de entonces, se ha realizado gran cantidad de estudios
con este mtodo de ventilacin mecnica, principalmente en pacientes con EPOC.
La ventilacin mecnica a presin negativa es el tpico pulmn de acero, mientras que la ventilacin mecnica con
presin positiva consiste de una mscara que se adapta firmemente a la cara del paciente. A pesar de que obvia las
complicaciones de la va area artificial, conlleva una serie de desventajas (Ver pregunta #109), por lo que hoy en da, raras
veces se usa en la prctica clnica.
Figura 36. VENTILADOR DE PRESIN NEGATIVA

DISEADA EN 1.864 POR ALFRED F. JONES
Referencia:
1.
2.
Criner GJ, Tzouanakis A, Kreimer DT. Overview of improving tolerance of long-term mechanical ventilation. Crit
Care Clin 1994; 10:845-66
Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;
17:513-53
Pregunta #109
Cules son las ventajas y desventajas de la ventilacin mecnica no invasiva a presin positiva y
negativa?
Respuesta:
La ventilacin mecnica no invasiva tiene algunas ventajas sobre la ventilacin mecnica invasiva; sin embargo, la
incomodidad de su uso y las limitaciones para controlar los parmetros ventilatorios han hecho que esta forma de
ventilacin mecnica est casi en desuso.
Comparando las dos formas de ventilacin mecnica no invasiva (con presin positiva y presin negativa), se observan
una serie de ventajas y desventajas (Ver tabla 13).
Tabla 13. Comparacin de las ventajas y desventajas de la ventilacin mecnica no invasiva a presin positiva y a
presin negativa
Tipo
Ventajas
Desventajas
- Ventilacin controlada
Presin negativa - No cubre la cara
- Duradera
- Postura corporal limitada
- Fcil de usar
- Obstruccin de va area superior
- Econmica
- Volumen tidal limitado
- Fcil de usar
- Sinusitis, rinitis
Presin positiva
- Duradera
- Irritacin de la piel
- Econmica
- Conjuntivitis
- Evita la obstruccin de va area superior
- Distensin gstrica
- Menor restriccin a los cambios de postura
- Mejor control del volumen tidal
Referencia:
1.
Criner GJ, Tzouanakis A, Kreimer DT. Overview of improving tolerance of long-term mechanical ventilation. Crit
Care Clin 1994; 10:845-66
Pregunta #110
Qu son los HME?
Respuesta:
Corresponde a las siglas en ingls de Intercambiador de Calor y Humedad. Este dispositivo est constituido por un
corrugado de un material higroscpico montado en un contenedor de plstico. El aparato se coloca entre el tubo
endotraqueal y el circuito del ventilador. Funciona como un humedecedor y regulador de temperatura (Ver figura 37).
Conlleva un aumento mnimo en la resistencia del circuito, que clnicamente no es significativo.
Figura 37. REPRESENTACION ESQUEMATICA DE UN

FILTRO INTERCAMBIADOR DE CALOR Y HUMEDAD
Pieza en Y
Ventilador
Tubo corrugado
Paciente
Tubo endotraqueal
Filtro hidrfobo
Tubuladuras
Referencia:
1.
Martin C, Perrin G, Gevardan M, et al. Heat and moisture exchangers and vaporizing humidifiers in the intensive care
unit. Chest 1990; 97:144-9
Pregunta #111
Qu ventajas ofrece un HME?
Respuesta:
-
El uso de un HME representa varios efectos beneficiosos para el paciente, dentro de los cuales se encuentran:
Disminuye la frecuencia de cambio de circuito.
Evita la necesidad de humedecedor.
Disminuye la incidencia de colonizacin de bacterias del circuito.
Algunos estudios indican que son seguros para la prevencin de infecciones en pacientes de ciruga ambulatoria que
requieren ventilacin mecnica de corta duracin. En estos estudios, no hubo necesidad de cambiar el circuito del ventilador
y tampoco requiri de esterilizacin del mismo, ya que un dispositivo de HME (p.ej., Pall BB22-15) es capaz de filtrar el
99,999% de las partculas, incluyendo bacterias, hongos, parsitos y virus.
A pesar de las ventajas mencionadas, tiene el inconveniente de no poder ser utilizado si hay secreciones sanguinolentas
y adems aumenta la resistencia del flujo.
Referencia:
1.
Misset D, Escuden B, Rivars D, et al. Heat and moisture long-term mechanical ventilation: A prospective randomized
study. Chest 1991; 100:160-5
Pregunta #112
Por qu mecanismos el filtro de va area remueve partculas?
Respuesta:
Estos dispositivos estn formados por un papel especial hidrfobo que ha demostrado disminuir la contaminacin
bidireccional del circuito ventilatorio y eventualmente del tracto respiratorio del paciente. Esto se logra mediante la
remocin de partculas a travs de intercepcin directa, impactacin inercial y la intercepcin difusional. Para que esto sea
efectivo, adems de hidrfobo, el material de filtro debe tener poros pequeos.
Referencia:
1.
Lloyd G, Roe J. Filtration and humidification. Problems Respir Care 1991; 4:474-86
Pregunta #113
Cul es la utilidad de usar filtros en el circuito del ventilador?
Respuesta:
La filtracin es el mtodo que permite el uso extendido del equipo sin requerir esterilizacin regular. Este mtodo se
puede combinar con humidificacin convirtindose en humidifiltracin.
Para que sea realmente efectivo, el filtro debe retener lquidos, bacterias y virus; favorecer el intercambio de calor y
humedad y no ofrecer resistencia significativa al flujo areo.
Referencia:
1.
Lloyd G, Roe J. Filtration and humidification. Probl Respir Care 1991; 4:474-86
Pregunta #114
Cada cunto se recomienda el cambio de circuitos de ventiladores?
Respuesta:
Aunque inicialmente se recomienda el cambio cada 24-48 horas de los circuitos del ventilador, recientemente el
concepto ha variado. Se ha realizado comparaciones entre el cambio diario y semanal de circuitos y se demostr que la
segunda alternativa es ms costo-eficiente y sin mayor incidencia de complicaciones infecciosas aadidas.
Fink et al, encontraron que el riesgo de neumona asociada a ventilacin menica en pacientes con cambio de circuito
cada dos das fue 3,1 veces mayor que el grupo de pacientes de intervalo semanal y mensual. Los autores plantearon que
esta reduccin en el riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica se debe a la menor manipulacin del paciente, tubo
endotraqueal y circuito del ventilador (que pueden inadvertidamente introducir el cnodensado contaminado del circuito
hacia el paciente o producir aspiracin de bacterias alrededor del tubo endotraqueal hacia las vas areas inferiores).
Referencia:
1.
2.
Kollef M, et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes:a randomized controlled trial. Ann Intern
Med 1995; 123:168-74
Fink JB et al. Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated
pneumonia. Chest 1998; 113:405-11
Pregunta #115
Cules son las caractersticas ideales de acondicionamiento que debe sufrir el aire que se
introduce con un ventilador mecnico?
Respuesta:
Para evitar deshidratacin y parlisis del movimiento mucociliar, el aire que introduce el ventilador debe poseer una
temperatura aproximada a la del ncleo corporal y la humedad relativa debe ser de 100%.
El no alcanzar estos niveles induce a la produccin de secreciones espesas, deterioro del epitelio e infeccin.
Referencia:
1.
Williams R, Rankin N, Smith T, et al. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the
function of the airway mucosa. Crit Care Med 1996; 24:1920-9
Pregunta #116
Cul es la importancia de la humidificacin de los gases inspirados?
Respuesta:
Bajo circunstancias normales, las vas areas superiores calientan, humidifican y filtran entre 7-10 mil litros de aire
inspirado diariamente, adicionando cerca de 1 litro de humedad al aire. Cuando se produce bypass por el TET, el aire debe
ser humidificado y calentado en la trquea si no es adecuadamente humidificado previa a la inhalacin. En un paciente
anestesiado respirando gas seco, hasta un 10% de la tasa metablica media puede ser requerida para realizar estas tareas. El
resultado de una inadecuada humidificacin y calentamiento del aire inhalado es una disfuncin ciliar y acmulo de
secreciones espesas en la va area. Estos cambios pueden ocurrir tan temprano como a los 30 minutos luego de la
intubacin y tericamente pueden llevar a complicaciones postoperatorias en pacientes con limitada excursin torcica.
La cantidad de vapor de agua adicionada al gas inspirado es dependiente de la temperatura de dicho gas. A 37C, la
presin parcial del vapor de agua es de 47 mmHg, equivalente a 44 mg de agua por litro de gas. Los humidificadores
modernos son capaces de saturar efectivamente los gases con vapor de agua a una temperatura especfica. Las temperaturas
entre 32 y 37C son aceptadas en la prctica, an cuando el vapor de agua agregado es menor que el provisto por la va
area nativa. La condensacin del vapor de agua en el tubo puede ser excesiva si la mezcla de gas inspirada es calentada a
37C.
La humidificacin y calentamiento del gas inspirado son usados ocasionalmente en pacientes sin va area artificial,
pero la eficacia de tales mtodos no ha sido establecida.
Referencia:
1.
Am 1995; 13:361-75
Pregunta #117
Qu se puede hacer en caso de que el ventilador no posee nebulizador incorporado?
Respuesta:
Algunos ventiladores, an de tercera generacin (p.ej., Bird 6400ST) no posee nebulizador incorporado. En tales casos
se puede adaptar al circuito un sistema de nebulizacin a flujo continuo. Para esto se recomienda que el flujo del mismo sea
de 68 l/minuto. Una vez finalizada la nebulizacin, debe cerrarlo, debido a que altera los mecanismos de monitoreo del
ventilador.
Beaty et al lograron demostrar con un modelo que el uso de flujo continuo para nebulizar puede causar dificultades para
que se active la presin de soporte. Esto puede eventualmente desencadenar hipoventilacin pulmonar. Es por esta razn
que todos los ventiladores modernos deben tener un nebulizador incorporado.
Referencia:
1.
Beaty CD, Ritz RH, Benson MS. Continuous in-line nebulizers complicate pressure support ventilation. Chest 1989:
96: 1360-3
COMPLICACIONES DE
LA VENTILACIN MECNICA:
RELACIONADAS CON LA VIA AEREA ARTIFICIAL
Pregunta #118
Cul es el efecto de la intubacin bronquial inadvertida?
Respuesta:
La intubacin en un bronquio principal determina que no exista ventilacin en el pulmn contralateral. A pesar de la
vasoconstriccin pulmonar hipxica, siempre habr cierto grado de perfusin, por lo que se produce un cortocircuito
importante que genera la hipoxemia.
Un tubo bien colocado en la trquea puede introducirse en un bronquio principal si se produce movimientos del cuello.
Se ha observado una elevada incidencia de intubacin de un bronquio principal tras colocar los pacientes en posicin de
Trendelenberg a 30. La desviacin de la carina en sentido ceflico observada con el paciente en esta posicin determin
que el tubo endotraqueal previamente fijo, se localizara en un bronquio principal.
Referencia:
1.
Pregunta #119
Dnde se localizan ms frecuentemente las lesiones por tubo endotraqueal?
Respuesta:
Es en los sitios de presin del tubo endotraqueal y el baln sobre la va donde ms frecuentemente encontramos
lesiones. As, es comn encontrar erosiones en la comisura posterior de la glotis, cartlagos aritenoides, y mucosa
subgltica. En un estudio en perros, se encontr que la presin en los puntos de contacto entre el baln y la pared posterior
de la glotis puede llegar a 200-400 mmHg. La mayora de las lesiones son leves y se curan sin secuelas luego de la
extubacin.
A largo plazo, algunos de los sitios que albergan procesos cicatrizales desencadenan estenosis y granulomas. Formas
extremas de lesin llegan a producir fstulas con vasos circundantes y eventualmente sangrados masivos mortales.
Referencia:
1.
2.
Colice GL, Stukel TA, Daun B. Laryngeal complications of prolongued intubation. Chest 1989; 96: 877
Pregunta #120
Cules pacientes tienen riesgo de sufrir edema larngeo postextubacin?
Respuesta:
-
Se ha descrito poblaciones en mayor riesgo de edema larngeo postextubacin:

Paciente de sexo femenino: por tener una va area de menor dimetro que el varn.
Paciente con sonda nasogstrica: adems se asocia con mayor riesgo de broncoaspiracin de material gstrico.
El nmero del tubo endotraqueal: un tubo de 8 mm vrs 7,5 mm se asocia con mayor riesgo.
Ausencia de fuga significativa al desinflar el baln.
La ltima maniobra se realiza ocluyendo el lumen del tubo endotraqueal al desinflar el baln piloto y se pide al paciente
que haga esfuerzos respiratorios. En caso de que no hay edema gltico o subgltico significativo clnicamente, hay un buen
escape de aire entre la pared externa del tubo y la va area superior. Si no hay fuga significativa, es mejor diferir la
extubacin e iniciar medidas teraputicas que describiremos ms adelante.
En un estudio realizado por Santos et al, de un total de 97 pacientes que requirieron de intubacin orotraqueal
prolongado, se produjo edema larngeo postextubacin en el 94% de los casos, la mayora de estos fueron leves y fcilmente
controlados.
Es interesante anotar que la duracin de la intubacin endotraqueal fue asociada con riesgo de edema postextubacin en
algunos estudios, pero otros no encontraron relacin estadsticamente significativa.
Referencia:
1.
2.
3.
Ho L, Harn HJ, Lien TC, et al. Postextubation laryngeal edema in adults:risks factors evaluation and prevention by
hydrocortisone. Intensive Care Med 1996; 22:933-6
Miller R, Cole R. Association between reduced cuff leak volume and post-extubation stridor Chest 1996; 110:1035-40
Pregunta #121
Cmo prevenir la ocurrencia de edema larngeo postextubacin y de presentarlo, cmo se debe
manejar?
Respuesta:
Un dato clnico que sugiere edema larngeo es el estridor, el cual puede producirse tambin por otras causas tales como
laringoespasmo, disfuncin de cuerdas vocales, dislocacin aritenoidea, traqueomalacia, cuerpos extraos en va area
superior, etc. El estridor leve a moderado postextubacin se presenta en cerca de 1-5% de los casos. Afortunadamente, el
estridor larngeo severo postextubacin ocurri en menos de 1% de los casos. Es importante anotar que este problema es
ms frecuentemente causado por edema larngeo que laringoespasmo.
Se han utilizado la hidrocortisona y la dexametasona para prevenir el edema larngeo postextubacin. Ambos requieren
ser administrados antes de la extubacin y varias dosis despus de la extubacin. Otro mtodo comnmente usado es la
nebulizacin con epinefrina inmediatamente posterior a la extubacin. Estas medidas teraputicas tienen una eficacia
controversial an. Por ejemplo, estudios prospectivos han demostrado que la dexametasona parenteral es til para prevenir
el edema larngeo en infantes pretrmino de alto riesgo, pero no en nios mayores ni adultos.
Una mezcla de helio-oxgeno (Heliox), permite reducir el trabajo respiratorio del paciente durante el estridor severo,
pero tal medida teraputica es nicamente de soporte, dado que no tiene efecto sobre el edema larngeo subyacente.
La reintubacin es la medida ms agresiva. En un estudio multicntrico prospectivo, realizado por Weymuller et al, se
encontr que la reintubacin fue necesaria en 7 de 700 pacientes adultos (1%) que desarrollaron estridor o disnea atribuidos
a edema larngeo.
Referencia:
1.
2.
Annene O, Meert K, Uy H, et al. Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction:a prospective,
randomized, double blind placebo controlled trial. Crit Care Med 1996; 24:1666-9
Ho L, Harn HJ, Lien TC, et al. Postextubation laryngeal edema in adults: Risks factors evaluation and prevention by
hydrocortisone. Intensive Care Med 1996; 22:933-6
Pregunta #122
Qu complicaciones pueden ocurrir al aspirar la va area?
Respuesta:
La aspiracin o succin de va area es un procedimiento frecuentemente realizado en el paciente con va area
artificial, debido a la necesidad de tomar muestras de secreciones e higiene bronquial. No est exento de complicaciones,
entre las que encontramos:
- Desaturacin.
- Contaminacin e infeccin.
- Aumento de presin intracraneana.
- Arritmias.
- Bradicardia.
La magnitud de repercusin clnica depende del estado de fondo del paciente, as como las necesidades de soporte
ventilatorio. Pacientes ms vulnerables a estas complicaciones son los cardipatas, en shock circulatorio, sndrome de
distrs respiratorio severo, trauma craneoenceflico con hipertensin inrtacraneana, etc.
Referencia:
1.
Pregunta #123
Existen algunas medidas o recomendaciones para evitar complicaciones inmediatas al aspirar el
tubo endotraqueal?
Respuesta:
S y sus objetivos son disminuir la posibilidad de hipoxia y trauma a la va area. Algunas de estas recomendaciones
son:
- Suministre oxgeno al 100 % antes del procedimiento.
- Ser breve al aspirar.
- Evite la introduccin extrema de la sonda de aspiracin.
- Aplique succin nicamente mientras retira la sonda.
- En pacientes con hipertensin endocraneana se recomienda el uso de lidocana endotraqueal minutos antes del
procedimiento de aspiracin.
Referencia:
1.
Kaplan J. Physiologic consequences of tracheal intubation. Clin Chest Med 1991; 12:425-32
COMPLICACIONES DE
RELACIONADAS CON EL VENTILADOR
Pregunta #124
Es el oxgeno potencialmente txico?
Respuesta:
-
S. Se han descrito lesiones por hiperoxia en los siguientes sistemas:

Pulmn:
- Toxicidad alveolar directa.
- Atelectasias por absorcin.
Sistema nervioso central:
- Crisis convulsivas generalizadas.
Sistema cardiovascular:
- Depresin de la funcin miocrdica.
Otros:
- Fibroplasia retrolental.
- Hipoventilacin en pacientes con hipoxemia crnica e hipercapnia.
Se sabe que pacientes que reciben FiO2 menores o iguales a 0,4-0,5 no desarrollan evidencia de toxicidad. Sin embargo,
en condiciones de urgencia es prioritaria una adecuada oxigenacin y en tales casos, se utilizara la FiO 2 necesaria
independientemente del nivel.
Referencia:
1.
2.
Deneke S, Fanburg B. Normobaric oxygen toxicity of the lung. N Engl J Med 1980; 303:76-86
Stagner S, Payne K. Oxygen toxicity. Ann Pharmacoth. 1992; 26:1554-62
Pregunta #125
Por qu mecanismos es txico el oxgeno?
Respuesta:
Durante el proceso de oxigenacin, se generan especies reactivas:
Radicales libres.
Hidroxilo.
Superxido.
Perxido.
Oxgeno molecular.
Estas sustancias, a excepcin del perxido, tienen electrones libres en el orbital externo, lo cual los hace muy reactivos
produciendo peroxidacin de los lpidos de la membrana celular y alteraciones del ADN. Esto induce el dao y hasta la
muerte celular.
-
Referencia:
1.
Stogner S, Payne K. Oxygen toxicity. Ann Pharmacoth 1992; 26:1554-62
Pregunta #126
Existen mecanismos endgenos de proteccin ante los radicales libres de oxgeno?
Respuesta:
Debido a que la produccin de radicales libres ocurre incluso en condiciones normales, el organismo posee medidas
antioxidantes.
Entre las vas metablicas con dicha funcin participan los siguientes: superxido dismutasa, sistema de glutatinperoxidasa y las vitaminas anti-oxidantes (E y C).
Referencia:
1.
Frank L, Massaro D. Oxygen toxicity. Am J Med 1980; 69:117-26
Pregunta #127
Qu medidas se recomienda para evitar la toxicidad por oxgeno?
Respuesta:
-
Las siguientes son algunas de las indicaciones para reducir la toxicidad por oxgeno:
Evite FiO2 >0,5.
Evite ventilacin mecnica prolongada.
Use tcnicas que permitan disminuir FiO2 (p.ej., PEEP).
No mantenga hiperoxemia.
El uso de oxgeno a altas concentraciones (FiO2 = 1,0), puede inducir cambios pulmonares en humanos en tan poco
tiempo como 6 horas. La exposicin durante ms de 72 horas a esta concentracin puede producir cambios similares a
los observados en el SDRA. En la insuficiencia respiratoria aguda, la mayora de los pacientes tienen de base
anormalidades en la radiografa de trax debido a la patologa pulmonar de fondo. Como resultado, es difcil valorar el
inicio de la toxicidad por oxgeno. Por ende, se recomienda la menor concentracin de oxgeno necesaria para mantener
una oxigenacin adecuada.
Referencia:
1.
2.
Lipchik R, Presberg K, Jacobs E. Toxicidad pulmonar de oxgeno normobrico. Cuidados Intensivos: Temas Actuales
1992; 3:347-61
Pregunta #128
Por qu se producen atelectasias cuando se administra FiO 2 alta?
Respuesta:
La causa del cortocircuito atelectsico durante la respiracin de O 2 radica en el gran aumento de la captacin de ste
por las unidades pulmonares con V/Q muy bajos. Al inspirar una mezcla gaseosa rica en O 2, la PAO2 se elevar, lo cual
tambin aumentar la velocidad del paso del O2 desde el alveolo a la sangre capilar. Este incremento puede ser tal que el
flujo gaseoso neto hacia la sangre sea superior a la cantidad de gas inspirado, en cuyo caso, la unidad pulmonar se har
progresivamente ms pequea. Una FiO2 >0,5 puede producir atelectasia por absorcin muy importante (Ver figura 38).
Por lo tanto, el efecto de la respiracin de O2 consiste en convertir unidades con V/Q bajos en unidades cortocircuito,
debido a la formacin de unidades atelectsicas.
Referencia:
1.
2.
Lipchik R, Presberg K, Jacobs E. Toxicidad pulmonar de oxgeno normobrico. Cuidados Intensivos: Temas Actuales
1992; 3:347-61
Pregunta #129
Qu es barotrauma y volutrauma?
Respuesta:
Esta complicacin de la ventilacin mecnica consiste en la lesin inducida por la introduccin a presin positiva de
gases al aparato respiratorio.
Sus manifestaciones pueden agruparse en tres categoras:
- Presencia de gas extraalveolar que incluyen:
- Enfisema subcutneo.
- Neumotrax.
- Quistes areos subpleurales.
- Neumomediastino.
- Neumoperitoneo.
- Embolia gaseosa sistmica.
- Lesin pulmonar difusa.
Recientemente, los estudios han mostrado que los cambios ultraestructurales y microscpicos del barotruma no ocurren
si no hay aumento concomitante del volumen pulmonar, hecho que ha dado a conocer el concepto de volutrauma.
Las medidas prcticas para reducir el baro-volutrauma son:

Usar volmenes tidales bajos (5-10 ml/kg) en pacientes con SDRA, EPOC pacientes con ventilacin minuto superior
a 12-15 l/min.
Evitar la hiperventilacin: considere uso de hipercapnia permisiva.
Usar PEEP con precaucin, en pacientes con riesgo incrementado de ruptura alveolar (p.ej., SDRA, neumona,
neumopata cavitaria, etc.).
Monitorizar frecuentemente la distensibilidad del sistema respiratorio.
Referencia:
1.
2.
Marcy TH. Barotruma:detection, recognition and management. Chest 1993; 104:578-84

Gammon RB, Shin M, et al. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Chest 1992; 102:568-72
Pregunta #130
Qu es el auto-PEEP y cmo se determina?
Respuesta:
Es un fenmeno que se produce frecuentemente en un paciente con ventilacin mecnica y concomitantemente tiene
resistencia alta en las vas areas. Dado lo anterior, la fase espiratoria se vuelve activa y no pasiva, para tratar de vaciar
los pulmones a travs de unas vas areas estrechas. A consecuencia de esto, se produce vaciamiento alveolar incompleto y
por ende atrape areo progresivo, resultando en una hiperinsuflacin dinmica (Ver figura 39). Es ms frecuentemente
causado por volumen minuto alto y/o frecuencia respiratoria rpida, que exceden la capacidad de flujo espiratorio del
paciente. Es imperativo que los pulmones tengan suficiente tiempo para vaciarse antes de recibir una inspiracin
subsiguiente. Se le ha dado diversos nombres, tales como PEEP inadvertido, PEEP oculto, PEEP intrnseco y ms
recientemente auto-PEEP.
El auto-PEEP no es fcilmente observado, debido a que no se registra en el monitor de presin del ventilador, el cual
est abierto hacia la atmsfera durante la exhalacin. Para determinarla en forma confiable, es necesario tener el paciente
relajado y se mide ocluyendo la vlvula de exhalacin durante la fase espiratoria. La cifra de presin de la va area que se
marca con esta maniobra es el PEEP intrnseco o hiperinsuflacin dinmica. En otras palabras, el auto-PEEP representa el
incremento esttico de la presin tele-espiratoria de las vas areas, causado por la hiperinsuflacin dinmica.
Matemticamente se representa por la frmula:
Auto-PEEP = Volumen de gas atrapado
Volumen de distensibilidad
lm
Pu
one
o
tic
sm
a
e
sd
Volumen atrapado
VOLUMEN PULMONAR
Figura 39. MECANISMO DE LA HIPERINSUFLACION

DINAMICA PULMONAR EN UN PACIENTE ASMATICO
Pulmones
normales
CRF
Inspirac. Espirac.
TIEMPO
Referencia:
1.
2.
Levy BD, Kitch B, Fanta CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Intensive Care Med 1998;
24:105-17
Ranieri VM et al. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperinflation. Clin Chest Med 1996; 17:379-94
Pregunta #131
Por qu es deletreo la presencia de auto-PEEP?
Respuesta:
-
El auto-PEEP trae una serie de consecuencias adversas para el paciente, debido a que:
Incrementa el trabajo respiratorio durante una respiracin espontnea.
Reduce la capacidad para desencadenar el gatillo del ventilador (sensibilidad) durante el modo asistido de ventilacin.
Efectos hemodinmicos del incremento de la presin intratorcica.
Mayor riesgo de barotrauma.
Reduccin del flujo sanguneo al diafragma.
Reduccin de la distensibilidad pulmonar.
De todas las consecuencias adversas del auto-PEEP, la m estudiada es la reduccin de la eficiencia de la fuerza
generada por los msculos respiratorios. En pacientes con EPOC, se ha estimado que una tercera parte del trabajo
inspiratorio total se gasta para vencer el auto-PEEP, el cual produce una carga de trabajo inspiratorio significativo para
contrabalancearlo. Este incremento en la fuerza muscular inspiratoria sirve para generar la presin negativa en la va area
central y disparar el gatillo del ventilador (es decir, la presin subatmosfrica negativa que debe vencer el paciente para
desencadenar una ventilacin asistida o de soporte, es igual a la establecida en el ventilador [gatillo] ms el auto-PEEP). Por
ejemplo, si el gatillo del ventilador est en 2 cmH2O y el auto-PEEP del paciente es de 10 cmH2O, se requiere una fuerza
inspiratoria de al menos (2 + 10 ) cmH2O = 12 cmH2O para poder activar una inspiracin asistida o de soporte.
Los mecanismos para reducir el auto-PEEP incluyen:
- Reducir la ventilacin minuto.
- Incrementar la tasa de flujo inspiratorio para extender el tiempo para la espiracin.
- Reducir la resistencia al flujo espiratorio (corregir el broncoespasmo, aspirar secreciones, cambiar tubo endotraqueal
por uno de mayor dimetro, etc.).
- Adicionar CPAP o PEEP extrnseco como contra-balance del PEEP intrnseco. La cantidad de CPAP o PEEP requerida
debe ser suficiente para reducir el trabajo respiratorio para superar el trigger del flujo inspiratorio y la ventilacin
minuto.
Referencia:
1.
2.
3.
4.
Jubran A. Monitoring patient mechanics during mechanical ventilation. Crit Care Clin 1998; 14:629-53
24:105-17
Ranieri VM et al. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperinflation. Clin Chest Med 1996; 17:379-94
Pregunta #132
Qu efectos tiene el volumen excesivo sobre el pulmn?
Respuesta:
Se ha demostrado que el volumen induce un aumento del agua pulmonar, producto de una permeabilidad capilar
aumentada. Esta forma de trauma podra ser el inicio de una lesin alveolar difusa. Adems puede causar sobredistensin
alveolar, llevando a ruptura de la pared alveolar y eventualmente neumotrax. El aumento de la presin intratorcica, a
consecuencia del exceso de volumen pulmonar a su vez dificulta el llenado de las cavidades derechas, por lo que puede
comprometer el estado hemodinmico del paciente. Un mtodo adecuado es usar volumen de aire corriente entre 5-10
ml/kg, en lugar de los 12-15 ml/kg que se usaban anteriormente.
Referencia:
1.
Dreyfuss D. Barotrauma is volutrauma, but which volume is the one responsible?. Intensive Care Med 1992; 18:13941
Pregunta #133
Existe alguna manera de relacionar hiperinsuflacin pulmonar por valoracin radiolgica con
el riesgo de sufrir barotrauma?
Respuesta:
Recientemente, Johnson et al demostraron mediante el estudio radiolgico de 102 pacientes en ventilacin mecnica
que entre mayor el volumen de aire corriente por kilogramo de peso, mayor es la incidencia de hiperinsuflacin en
radiografa torcica. La hiperinsuflacin se vio asociada a una longitud pulmonar mayor o igual a 24,7 cm y visualizacin
de la sexta costilla (arco anterior). Estos pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar barotrauma o volutrauma.
Referencia:
1.
Johnson M, Wesley EE. Chiles C, et al. Radiographic assesment of hyperinflation. correlation with objective chest
radiographic measurements and mechanical ventilator parameters. Chest 1998; 113:16981704
Pregunta #134
Qu se debe proceder cuando se va a succionar las secreciones de las vas areas en un paciente
con PEEP?
Respuesta:
Algunos pacientes que requieren niveles altos de PEEP se deterioran rpidamente cuando se discontina el PEEP para
realizar succin de las secreciones de las vas areas. En estos casos, se recomienda usar resuscitador manual con un
adaptador para PEEP.
Otra manera para minimizar los trastornos durante la succin es usar dispositivos de succin cerrada, los cuales se
adaptan directamente al tubo endotraqueal y el circuito que proviene del ventilador, que permite succionar al paciente sin
necesidad de desconectar el paciente del ventilador.
Referencia:
1.
Pregunta #135
Qu efectos orgnicos induce la hipercapnia?
Respuesta:
La hipercapnia se define como elevacin de la PaCO2 por encima de 45 mmHg. Es uno de los trastornos respiratorios
ms frecuentes y fisiopatolgicamente se debe a una hipoventilacin alveolar, la cual puede deberse a tres mecanismos:
- Enfermedad de fondo del paciente: broncoespasmo, obstruccin del tubo endotraqueal, hipoventilacin central,
enfermedades neuromusculares, etc.
- Parmetros ventilatorios inadecuados: frecuencia mandatoria demasiado baja.
- Modalidad de ventilacin con hipercapnia permisiva: induce hipoventilacin alveolar controlada.
Una hipercapnia leve tiene poca importancia clnica, pero en casos severos (p.ej., PaCO 2 >55 mmHg), puede producir
una serie de alteraciones tales como:
- Deterioro reversible de la contractilidad miocrdica.
- Hipertensin arterial.
- Induccin de arritmias.
- Vasodilatacin cerebral y aumento de la presin intracraneana.
- Liberacin de catecolaminas, ACTH, cortisol, aldosterona y ADH.
- Predispone a sangrado digestivo.
La acidosis causa desviacin de la curva de disociacin de la oxi-hemoglobina hacia la derecha y reduce la capacidad
de transporte y entrega de oxgeno a los tejidos perifricos. Adems, un incremento en la PaCO 2 llevar a una reduccin
proporcional de la PaO2, produciendo hipoxemia.
En pacientes con funcin renal normal, se llega a compensar una acidosis respiratoria pura en trmino de 18-36 horas.
Obviamente es ms deseable corregir la causa del problema incrementando la ventilacin alveolar que esperar este lapso
para la compensacin renal.
Referencia:
1.
COMPLICACIONES DE
INFECCIOSAS
Pregunta #136
Por qu es ms frecuente la sinusitis en pacientes con ventilacin mecnica?
Respuesta:
La sinusitis suele presentarse en pacientes con ventilacin mecnica. Esto puede estar relacionado por un compromiso
de los mecanismos normales drenaje de los senos paranasales, uso concomitantes de sonda nasogstrica y por la frecuente
colonizacin bacteriana de la va area superior en este tipo de pacientes.
En el caso de intubacin nasotraqueal se ha descrito una incidencia de 43% (contra solo 2% en los que recibieron
intubacin orotraqueal). En 42% de los casos la sinusitis se dio del mismo lado y en 23% fue contralateral. Los sitios
involucrados incluyen senos maxilares, esfenoidales etmoidales y frontales.
En un estudio realizado por Rouby et al, se encontr que la intubacin nasotraqueal, colocacin de una sonda
nasogstrica y la duracin de la permanencia de cualquiera de los dos tubos fueron factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una sinusitis maxilar. Adems, la neumona ocurri ms frecuentemente en los pacientes que tuvieron sinusitis
maxilar. El cambio de la ruta nasotraqueal a orotraqueal redujo en forma significativa la incidencia de la sinusitis.
Otro estudio realizado por Holzapfel et al, se encontr que la sinusitis increment el riesgo de neumona nosocomial por
un factor de 3,8.
A parte de la sinusitis, la presencia del tubo endotraqueal puede producir edema de la trompa de Eustaquio,
favoreciendo de esta manera la aparicin de otitis media aguda.
Hay mucha controversia acerca de su manejo. En un estudio publicado por Borman et al, en pacientes quirrgicos
ingresados a una unidad de cuidados intensivos, se encontr que a pesar de que la sinusitis maxilar es frecuente en pacientes
con intubacin endotraqueal, usualmente estos pacientes tuvieron otro foco de infeccin y mejoraron sin necesidad de
drenaje del seno. Esto sugiere que el drenaje quirrgico agresivo en pacientes con sinusitis maxilar raras veces es necesario.
Otras medidas teraputicas son el retiro de la sonda nasogstrica por una orogstrica y el tubo nasotraqueal por uno
orotraqueal. Adems puede usar descongestionantes nasales y antibiticos en casos de aspirado de material purulento.
Referencia:
1.
4.
Saylord F, Gaussaorgues P, Mari-Flich et al. Nosocomial maxillary sinusitis during mechanical ventilation. A
prospective comparison of orotracheal versus the nasotracheal route for intubation. Intensive Care Medicine 1990;
16:390
Pregunta #137
Cmo se define el concepto de neumona asociada a ventilador?
Respuesta:
Existen criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio para definir que un paciente ha desarrollado una neumona
asociada al ventilador: (Ver figura 40)
- Diagnstico clnico:
- Fiebre (>38C).
- Leucocitosis o leucopenia (25%).
- Esputo purulento.
- Radiografa de trax:
- Nuevos infiltrados.
- Microbiolgico:
- Secreciones del tracto respiratorio inferior. *
* Diferenciar entre colonizacin e infeccin.
Figura 40. GUA PARA LA INVESTIGACIN CLNICA DE

NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV)
Perodo de ventilacin mecnica 48 h y fiebre
Presencia de:
Leucocitosis
Secrecin traqueobronquial purulenta
Radiografa con infiltrados nuevos o progresivos
Deterioro de los gases arteriales
No
Considere otras causas de fiebre
S
Sospecha de NAV
Considere uso de:

Aspirado bronquial
Broncoscopa + lavado bronquioalveolar
Broncoscopa + cepillado bronquial protegido
Biopsia pulmonar: en caso de empeoramiento sin diagnstico
Diagnstico
Definitivo:
Criterios clnicos
Criterios radiolgicos (mejor si TAC)
Histologa y cultivo (+)
Probable:
Criterio clnico
Criterio radiolgico
Cultivo (+) de muestra de lavado
bronquioalveolar o cepillado bronquial
Hemocultivo (-)
Cultivo (+) del lquido pleural
Histologa (+) con cultivo (-)
Ausencia definitiva:
Sin criterios clnicos
Sin datos histolgicos
Otra etiologa posible con cultivo (-)
Identificacin de otra etiologa
Referencia:
1.
American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults:diagnosis, assessment of severity, initial

antimicrobial therapy, and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25
Pregunta #138
Por qu la neumona es ms frecuente en los pacientes con ventilacin mecnica?
Respuesta:
La infeccin pulmonar es una complicacin muy frecuente. Se estima que el 15-40% de todos los pacientes con
ventilacin mecnica desarrollan uno o ms episodios de neumona.
Las razones que explican este hallazgo son:
- El tubo endotraqueal altera los mecanismos de defensa pulmonar contra los microorganismos invasores, as como
dificulta la tos y el aclaramiento mucociliar.
- La tos puede estar deprimida por la enfermedad de fondo y la sedacin.
- Las atelectasias ocurren frecuentemente en los pacientes con ventilacin mecnica.
- La necesidad de aspiracin frecuente de las secreciones bronquiales para anlisis de laboratorio e higiene
traqueobronquial predispone la inoculacin de grmenes en las vas areas.
Referencia:
1.
Pregunta #139
Qu medidas pueden ayudar a evitar la neumona asociada al ventilador?
Respuesta:
La neumona asociada a ventilacin mecnica es una complicacin prcticamente inevitable en los pacientes que
requieren de soporte ventilatorio prolongado; sin embargo, existen una serie de medidas que son tiles para reducir su
frecuencia. En trminos generales, se recomienda:
- Evitar la ventilacin prolongada.
- Mantener adecuado cuidado de la va area artificial.
- Cumplir tcnicas de asepsia al aspirar va area.
- Evitar uso de antibiticos de amplio espectro sin indicacin precisa.
- Mantener cabeza a 30% durante alimentacin por sonda para evitar aspiracin.
- Esterilizacin ptima del equipo y circuitos del ventilador.
Referencia:
1.
COMPLICACIONES DE
OTRAS COMPLICACIONES
Pregunta #140
Qu precauciones se deben tomar al colocar una va central en un paciente con ventilacin
mecnica?
Respuesta:
La colocacin de una va venosa central es un procedimiento que conlleva mayor riesgo en el paciente con ventilacin
mecnica, debido a dos razones:
- La ventilacin mecnica a presin positiva durante la inspiracin acerca la cpula pulmonar hacia la vena central, con
lo que se aumenta la probabilidad de producir neumotrax (Ver figura 41).
- En caso de producir un neumotrax, ste puede transformarse rpidamente en uno hipertensivo, debido a la presin
positiva de la ventilacin mecnica.
Como primera regla, se debe considerar si realmente es necesaria la colocacin del catter. En segundo lugar, si se tiene
la destreza y no hay contraindicacin, prefiera el acceso yugular interno. De no cumplirse lo anterior, se procede al acceso
subclavio teniendo la precaucin de que se desconecte momentneamente el ventilador. Esto busca evitar que la
hiperinsuflacin del pulmn acerque la cpula pulmonar al sitio de puncin y disminuya el riesgo de neumotrax.
Figura 41. SECCION SAGITAL PARA MOSTRAR LAS RELACIONES
ANATOMICAS DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y LA PLEURA
Arteria subclavia
Vena subclavia
Clavcula
Pleura
1 costilla
Referencia:
1.
Seneff M, Central venous catheters. EN:Rippe J et al. Procedures And Techniques In Intensive Care Medicine. Little,
Brown & Co. 1995.
Pregunta #141
Si un paciente tuvo trauma torcico con fractura costal y va a ser sometido a ventilacin
mecnica, requiere colocar un sello de trax?
Respuesta:
S. Un paciente con trauma torcico y fractura costal, una vez sometido a ventilacin mecnica, est a muy alto riesgo
de desarrollar neumotrax a tensin, an cuando por radiografas no hay evidencias inicialmente.
La ventilacin mecnica per se puede producir un neumotrax y el aire entra al espacio pleural durante la respiracin
mecnica a presin positiva y si no hay un sello de trax profilcticamente colocado, va a acumularse produciendo
neumotrax hipertensivo, el cual debe sospecharse en caso de:
- Cambio en el estado clnico del paciente:
- Incremento sbito de la presin pico de la va area.
- Hipotensin o colapso cardiovascular.
- Inicio sbito de agitacin o dificultad respiratoria (lucha con el ventilador).
- Hallazgos radiolgicos.
Referencia:
1.
Lancey RA, Pezella AT. Chest Tube Insertion and Care. EN:Rippe JM et al (Ed). Procedures and Techniques in
Intensive Care Medicine. 1ra ed, Boston: Little, Brown and Company; 1995:136-43
Pregunta #142
Sobre las extubaciones no programadas en la Unidad de Cuidados Intensivos, es siempre
necesario reintubar al paciente?
Respuesta:
Las extubaciones no programadas en las UCIs fueron foco de varios estudios prospectivos. Ocurren con una frecuencia
de 11% (3-21%) y son consideradas como una forma de evaluar la calidad de vigilancia del paciente. Son ms probables
que ocurran durante la noche que de da y ms frecuente con la ruta orotraqueal que nasotraqueal. Los eventos
cardiovasculares adversos como resultados de una extubacin no programada se producen en casi una tercera parte de los
pacientes.
Betbes et al, demostraron que la gran mayora de las extubaciones no programadas eran auto-extubaciones (77,9%),
mientras que solo un porcentaje menor eran accidentales (22,1%). Del primer grupo nicamente un 36,9% requiri
reintubacin mientras que en las accidentales, la gran mayora requirieron de nueva intubacin (76,9%). El hecho de que
menos de la mitad de los pacientes que se auto-extubaron no requirieron de reintubacin indica que muchas veces se
prolonga la intubacin en forma innecesaria.
Para reducir la incidencia de extubaciones no programadas, se recomienda:
- Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal.
- Optimizar la sedacin y analgesia del paciente.
- Evaluar frecuentemente la necesidad de continuar o no la intubacin endotraqueal.
Referencia:
1.
Betbes AJ, Prez M, Bak E, et al. A prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit
patients. Crit Care Med 1998; 26:1806
MANEJO MDICO DEL PACIENTE

EN VENTILACION MECNICA:
INICIO DE VENTILACION MECANICA
Pregunta #143
Qu se define como falla ventilatoria?
Respuesta:
La falla ventilatoria es la incapacidad del sistema respiratorio de mover los gases en forma adecuada entre los alveolos
y el ambiente. Resulta tanto en anormalidades en la PaCO2 como PaO2. Sin embargo, usualmente se define y se cuantifica
por la PaCO2 (y acidemia resultante), debido a que el transporte del CO2 est determinado predominantemente por la
ventilacin y se afecta en menor medida por trastornos en la ventilacin/perfusin y difusin (que s afecta en forma
importante a la PaO2).
Referencia:
1.
Pregunta #144
Qu parmetros me indican que un paciente requiere ventilacin mecnica?
Respuesta:
-
Se debe considerar el inicio de ventilacin mecnica en un paciente que muestra:

Evidencia clnica de fatiga ventilatoria.
Alteracin severa del sensorio con incapacidad para mantener la va area y la funcin respiratoria.
Hipoxemia refractaria, a pesar de dispositivos no invasivos de oxgeno suplementario.
En trminos objetivos, se pueden considerar indicaciones de soporte ventilatorio mecnico cuando:

Frecuencia respiratoria >35/min.
PaO2 <70 mmHg con oxgeno suplementario.
P(A-a)O2 >450 con oxgeno suplementario.
PaCO2 > 55 mmHg y en aumento.
Fuerza inspiratoria mxima < 20 cmH2O.
Capacidad vital <15 ml/kg.
Volumen tidal <5 ml/kg.
Referencia:
1.
Pregunta #145
En un paciente asmtico, cules son los criterios para inicio de ventilacin mecnica?
Respuesta:
Los asmticos son pacientes en especial riesgo para insuficiencia respiratoria aguda durante una crisis de
broncoespasmo y por ende, siempre se debe tener en consideracin la ventilacin mecnica en caso de broncoespasmo
severo refractario a las medidas usuales.
Las indicaciones de ventilacin mecnica en un paciente asmtico son:
- Frecuencia respiratoria >40/min.
- No puede hablar.
- Alteracin del estado de conciencia.
- Neumotrax.
- Acidosis severa (pH <7,2).
- No puede mantener posicin acostada.
- Paro respiratorio.
- Fatiga progresiva.
- Trax silencioso.
- PaCO2 >55 mmHg.
- PaO2 <60 mmHg a FiO2 alta.
- Disminucin de la capacidad vital a nivel del volumen tidal.
Referencia:
1.
Schuster D. A physiologic approach to initiating, maintaining and withdrawing mechanical ventilatory support during
acute respiratory failure. Am J Med 1990; 88:268-78
Pregunta #146
Qu parmetros se deben definir cuando se indica ventilacin mecnica?
Respuesta:
-
Siempre que se inicie ventilacin mecnica, es obligatoria la indicacin escrita de los parmetros deseados:
Tipo de ventilador.
FiO2.
Frecuencia mandatoria.
Volumen tidal.
Modo ventilatorio.
Relacin inspiracin:espiracin.
Conviene adems anotar algunos parmetros meta o lmites especficos segn criterio como son:
PaO2 y PaCO2 meta (importantsimos en pacientes con hipertensin endocraneana).
Presin pico mxima tolerada en pacientes en alto riesgo de barotrauma.
Indicacin de frmacos nebulizados.
Referencia:
1.
Schuster D. A physiologic approach to initiating and maintaining ventilatory support during acute respiratory failure.
Am J Med 1990; 88:268-78
Pregunta #147
Con qu FiO2 se debe iniciar la ventilacin mecnica?
Respuesta:
-
La FiO2 inicial depende de la situacin que llev al paciente a la necesidad de ventilacin mecnica:
En estado post-paro o de hipoxemia refractaria, una FiO2 de 1 es recomendable y se deciden los cambios pertinentes
segn control de gases arteriales.
En casos de falla ventilatoria hipercpnica, donde la hipoxemia no es predominante, es recomendable una FiO 2 menor
(p.ej., 0,5). No obstante, debe quedar clara la necesidad de corroboracin de una adecuada oxigenacin a travs de los
gases arteriales.
Referencia:
1.
Pregunta #148
Cmo se calcula el volumen tidal?
Respuesta:
Se ha recomendado universalmente la utilizacin de volumen tidal o aire corriente de 10-15 ml/kg de peso ideal. No
obstante, el reconocimiento cada vez ms frecuente de volutrauma ha hecho que actualmente se recomiende volmenes
menores (5-8 ml/kg), especialmente en pacientes con deterioro de la distensibilidad pulmonar y en alto riesgo de
complicaciones.
Referencia:
1.
2.
Am J Med 1990; 88:268-78
Pregunta #149
Con qu frecuencia mandatoria se inicia?
Respuesta:
La frecuencia normal oscila entre 12-16 respiraciones por minuto. Generalmente un rango similar (10-15/min) se utiliza
al iniciar la ventilacin mecnica. Se tiende hacia el lmite superior cuando se desea ventilacin teraputica. Por otro lado,
en pacientes en riesgo de atrape areo, se recomiendan frecuencias menores y tiempos espiratorios ms prolongados
(relacin I:E de 1:4).
Referencia:
1.
Am J Med 1990; 88:268-78
Pregunta #150
Cmo se indica el PEEP en un paciente con hipoxemia?
Respuesta:
Un algoritmo til para la toma de decisiones al iniciar PEEP es el propuesto por T. Petty (Ver figura 42). Otro esquema
se complementa con el utilizado por Reed y Sladen (Ver figura 43). Es importante anotar que independientemente del modo
de utilizacin, el PEEP induce cambios hemodinmicos y por esto un monitoreo adecuado de la presin arterial debe ser
llevado a cabo.
Se sugiere tomar estos algoritmos como gua, pero la decisin depende del criterio mdico.
Figura 42. ALGORITMO DE MANEJO DEL

PACIENTE HIPOXEMICO CON PEEP
Figura 43. ALGORITMO DE MANEJO DEL

PACIENTE HIPOXEMICO CON PEEP
FiO2 > 0,4
PaO2 < 60 mmHg
FiO2 > 0,4

PaO2 < 60 mmHg
Agregue PEEP 5 cmH2O
Revise:
Ventilador
Historia clnica
Examen fsico
Radiografa de trax
PaO2 > 60 mmHg
Incremente el PEEP 3 cmH2O

cada vez hasta 15 cmH2O
Corrija:
Neumotrax
Intubacin bronquial
Broncoespasmo
No
Si PaO2 < 60 mmHg a pesar
de PEEP de 15 cmH2O
Aumente FiO2 0,1

cada vez hasta 1
Persiste PaO2/FiO2 < 200
Presin pico > 40 cmH2O

S
Ventilacin con
relacin I:E inversa
Si PaO2 < 60 mmHg

a pesar de PEEP de
15 cmH2O y FiO2 1
No
Inicie con PEEP
Referencia:
1.
Petty TH. Acute respiratory disease syndrome. Dis Month 1990; 36:9-58
Considere uso de ECMO *
Igual

AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA DEL
PACIENTE DURANTE VENTILACION MECNICA
Pregunta #151
Cules son las causas ms frecuentes de VD/VT elevado en los pacientes crticamente enfermos?
Respuesta:
La relacin VD/VT equivale al volumen de espacio muerto fisiolgico entre el volumen tidal. En condiciones normales,
VD/VT es de 25-40%. Como se mencion en la pregunta #98, se puede calcular mediante la modificacin de Enghoff de la
ecuacin de Bohr:
VD/VT = [PaCO2 - PECO2]
PaCO2
Por ejemplo: si PaCO2 = 40 mmHg; PECO2 = 20 mmHg, VT = 500 ml; entonces:
VD/VT = [40 - 20] = 0,50
40
O sea, que un 50% de la ventilacin es desperdiciada.
Debido a que el volumen tidal es de 500 ml, el espacio muerto ser de:
0,50 x 500 ml = 250 ml
Fisiopatolgicamente, la causa ms frecuente de incremento de V D/VT es el efecto de la ventilacin mecnica a presin
positiva, llevando a hiperinsuflacin de las reas bien ventiladas, reduccin de la perfusin pulmonar y cada del gasto
cardaco.
Algunas de las causas de VD/VT elevado (ventilacin del espacio muerto fisiolgico) son:
- Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
- Neumopata crnica.
- Embolismo pulmonar.
- Broncoespasmo.
- Atelectasia.
- Taquipnea.
Referencia:
1.
Pregunta #152
Cul es la presin de soporte mnima necesario para un paciente en ventilacin mecnica?
Respuesta:
Brochard y colaboradores lograron cuantificar el trabajo respiratorio en pacientes con ventilacin mecnica, en tubo en
T y extubados. El trabajo respiratorio en el primer grupo fue de 10,3 5,1 J/min, y de 6,5 3,7 J/min en el grupo extubado.
La presin de soporte mnima para igualar el trabajo en ambos grupos oscil entre 3,4 a 14,4 cmH 2O, siendo mayor en caso
de pacientes portadores de EPOC. Adems se logro demostrar que el trabajo respiratorio fue 27 18% mayor en pacientes
con tubo en T que sin tubo.
Fiastro et al realizaron mediciones del trabajo respiratorio en pacientes con ventilacin mecnica y se logr determinar
que la presin de soporte mnima para vencer la resistencia que involucra la va area artificial depende del dimetro interno
del tubo endotraqueal, siendo mayor la presin de soporte entre menor dicho dimetro.
Referencia:
1.
2.
Fiastro JF, Habib MP, Quan SF. Pressure support compensation for inspiratory work due to endotracheal tubes and
demand continuous positive airway pressure. Chest 1988; 93:494
Brochard L, Rua F, Lorina H, et al. Inspiratory pressure support compensates for the additional work of breathing by
the endotracheal tube. Anesthesiology 1991; 75:739745
Pregunta #153
Cmo se puede interpretar la diferencia entre la presin pico y la presin meseta?
Respuesta:
Una gran diferencia entre la presin pico y la presin meseta (>5-10 cmH2O), indica que existe broncoespasmo,
secreciones u otras causas que incrementan la resistencia de las vas areas estn presentes. Esto se debe a que la presin
pico es la mxima presin generada en la va area durante una inspiracin mecnica, que depende de la distensibilidad de
la pared torcica y parnquima pulmonar, as como de la resistencia de las vas areas. Es decir, es un parmetro que se
determina mientras hay flujo de aire. Por el otro lado, la presin meseta es una medida que depende de la distensibilidad
esttica (se determina cuando no hay flujo de aire, o sea, tanto la vlvula de inhalacin como de exhalacin estn cerradas),
por lo tanto, no es afectada por la resistencia de las vas areas.
Referencia:
1.
1994; p.53-62
Pregunta #154
Cmo se disminuye el PEEP?
Respuesta:
Cuando se obtiene mejora de la oxigenacin del paciente, se puede proceder a la disminucin gradual y estrictamente
monitorizada del PEEP. Una supresin brusca del mismo puede empeorar el estado del paciente por un colapso masivo de
las unidades alveolares. Se recomienda una disminucin de 2 cmH2O en 2 cmH2O como regla general.
Referencia:
1.
Petty TH. Acute respiratory disease syndrome. Dis Month 1990; 36:9-58
Pregunta #155
Cul debe ser la relacin normal entre la distensibilidad dinmica y la distensibilidad esttica?
Respuesta:
En los pacientes ventilados mecnicamente, la distensibilidad de la pared pulmonar y torcica se denomina
distensibilidad o compliance esttica y equivale a aproximadamente 70 ml/cmH2O. Cuando es menor de 25 ml/cmH2O,
probablemente el destete del ventilador va a ser difcil, dado que el trabajo ventilatorio del paciente es muy alto
El volumen tidal entregado por el ventilador, dividido entre la presin pico es la distensibilidad dinmica. Debido a que
se mide durante el flujo areo, depende de las propiedades elsticas del pulmn, la pared torcica y las vas areas. Lo que
realmente mide es la impedancia al flujo del aire hacia las vas areas.
Una forma matemtica de establecer la relacin normal entre la distensibilidades estticas y dinmicas es:
Cesttica Cdinmica x 100
Cesttica
Normalmente dicha relacin porcentual debe ser de 10-20 %; pero en caso de ser mayor se debe sospechar un proceso
obstructivo (Ver tabla 14).
Tabla 14. Correlacin entre las distensibilidades, radiografa y parmetros hemodinmicos en la evaluacin de la
condicin pulmonar del paciente
Diagnstico
Cesttica
Cdinmica
Radiografa
PaO2
PAOP
Tratamiento
Normal
Normal Normal
Normal Normal Ninguno
Normal
Congestin vascular
Diurticos, nitratos,
Edema pulmonar
morfina, oxgeno,
cardiognico
Posible cardiomegalia
inotrpicos
Infiltrados difusos
Normal PEEP, medidas de soporte
SDRA
Normal Antibiticos, medidas de

Neumona
Consolidacin
en
el
rea
afectado
soporte
Normal Tratar la causa, medidas
Atelectasias
Colapso en el rea
afectado
de soporte
Normal Sello de trax
Neumotrax
No marcas vasculares en
el rea afectado
(toracentesis
inmediatamente si es
hipertensivo)
No cambios
Posible hiperinsuflacin
Normal Broncodilatadores
Broncoespasmo
PAOP = presin arterial de oclusin pulmonar

= bajo
= elevado
Referencia:
1.
Pregunta #156
Cmo se asegura que los parmetros son los adecuados?
Respuesta:
Evidentemente, la gasometra inicial indica lo adecuado o no de la ventilacin mecnica. Se recomienda la toma de la
muestra 15 minutos despus del inicio de la ventilacin y despus de cada cambio de parmetros ventilatorios.
Otros parmetros que indican una adecuada ventilacin mecnica son: saturacin por pulso-oximetra >92%,
estabilidad hemodinmica, adecuada tolerancia del paciente, etc.
El monitoreo por pulso-oximetra es quizs el ms utilizado, dado que tiene la ventaja de estar disponible rpidamente,
permite una vigilancia continua y obvia la necesidad de toma de muestras sanguneas (situacin que se vuelve ms
importante en los neonatos). Para un pH normal, hay una buena correlacin entre la PaO 2 y la saturacin de la hemoglobina:
SaO2 = 100%
PaO2 = 150 mmHg
SaO2 = 97%
PaO2 = 90-100 mmHg
SaO2 = 90%
PaO2 = 60 mmHg
SaO2 = 80%
PaO2 = 46-48 mmHg
SaO2 = 75%
PaO2 = 40 mmHg
SaO2 = 50%
PaO2 = 27 mmHg
Dado que la enfermedad del paciente cambia frecuentemente, es necesaria una valoracin peridica de los parmetros,
ajustndolos de acuerdo a las variaciones.
Referencia:
1.
Pregunta #157
Cunto tiempo despus de una modificacin en los parmetros ventilatorios se realiza la toma
de gases arteriales?
Respuesta:
Aunque tradicionalmente se consideraba que debe esperarse alrededor de 30 minutos para la toma de gases arteriales,
actualmente se ha demostrado que 10 minutos son suficientes para la toma de muestra despus de modificaciones de
parmetros.
En un estudio para evaluar la pregunta anterior, se encontr que en el 87% de los casos, se produjo el mximo cambio
en la PaO2 a los 5 minutos de haber realizado un cambio en la FiO2. Sasse et al, obteniendo muestras de gases arteriales a
los 0, 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9 y 11 minutos luego de incrementar la FiO2 en 0,2, encontr que el tiempo para el equilibrio de la
PaO2 fue de 6 minutos.
Referencia:
1.

MEJORANDO LA TOLERANCIA DEL PACIENTE A
LA VENTILACION MECNICA
Pregunta #158
Por qu lucha el paciente con el ventilador?
Respuesta:
Una condicin frecuente es la lucha del paciente con el ventilador. Es un trmino acuado para describir la situacin
en la cual, hay disincrona paciente-ventilador, elevacin de la presin pico con activacin constante de alarmas que
dificulta la entrega del volumen tidal.
Existen tres razones principales:
- Obviamente no es agradable tener un tubo en la garganta. Esto induce angustia y es razonable resistirse.
- Colocacin de parmetros inapropiados.
- Obstruccin de la va area.
Dado los efectos indeseables asociados, se debe identificar la causa y proceder a resolverla. En ocasiones, es necesaria
la sedacin profunda e incluso la relajacin, principalmente si el modo ventilatorio es particularmente incmodo (p.ej.,
PEEP elevado, relacin I:E inversa, etc.).
Referencia:
1.
Tobin M. What should the clinician do when a patient fight the ventilator?. Respir Care 1991;36:395
Pregunta #159
Cules son las causas por las que un paciente est incmodo en la ventilacin mecnica?
Respuesta:
Un paciente sometido a ventilacin mecnica frecuentemente se siente incmodo. Hay que recordar que la incomodidad
se traduce en aumento del consumo de oxgeno, riesgo de auto-extubacin, dificultad para lograr una adecuada oxigenacin,
as como mayor riesgo de barotrauma. Por las razones anteriormente mencionadas, es indispensable reconocer y tratar un
paciente ventilado mecnicamente que se muestra incmodo. Existen muchas razones:
- Ansiedad.
- Temor.
- Dolor por los procedimientos y toma de muestras sanguneas.
- Sed.
- Deprivacin del sueo.
- Imposibilidad para hablar.
- Inmovilizacin.
- Ruidos ambientales.
- Confusin.
- Succin de la va area.
- Disnea.
- Incapacidad para determinar la hora del da.
- Sensacin de soledad y de incapacidad.
- Cambios infrecuentes de posicin.
- Conmocin constante en la UCI.
- Inicio del destete.
- Ver personal mdico e instrumentos no familiarizados.
Entre las medidas para mejorar la tolerancia del paciente ventilado artificialmente se encuentran:
Mantener una adecuada analgesia y/o sedacin. Debe recordar que los sedantes tipo benzodiazepinas no tienen efectos
analgsicos.
Establecer parmetros adecuados para cada paciente.
Succionar la va area con cuidado y tratando de hacerlo de la manera menos traumtica posible. En casos especiales,
est indicado uso de anestsicos para reducir la sensibilidad local.
Cambiar frecuentemente de posicin.
Considerar la traqueostoma en pacientes con intubacin translarngea prolongada. Esto le permitir liberar la boca del
TET, as como la capacidad para hablar, comer y limpieza adecuada de la cavidad oral.
Referencia:
1.
Fontaine DK. Nonpharmacologic management of patient distress during mechanical ventilation. Crit Care Clin 1994;
10:695-708
Pregunta #160
Cul es el papel de los sedantes en un paciente con ventilacin mecnica?
Respuesta:
La sedacin es una intervencin farmacolgica para calmar o aliviar excitacin. Particularmente en el paciente con
ventilacin mecnica, ayuda a mejorar la tolerancia y permite sincronizar al paciente con el ventilador (Ver tabla 15). Se
debe retirar antes de pensar en terminacin de una ventilacin mecnica.
Tabla 15. Medicamentos sedantes comnmente usados en ventilacin mecnica
Droga
Dosis inicial IV
Comentarios
Infusin
mantenimiento
0,1-0,2 mg/kg
No aplicable
- Metabolitos activos contribuyen a la actividad
Diazepam
Inicio: 1-3 min
Duracin: 1-2 h
0,25-1,5 g/kg 0,3-1,5 mg/kg/h
- Bradicardia
Fentanil
25-50 mg
50-100 g/h
- Aumenta T con infusin continua
0,05 mg/kg
2-5 mg/h
- Analgsico de eleccin en la mayora de los casos
Morfina
(en 5 min) IV
- Menos liposoluble que fentanil
- Liberacin de histamina produce hipotensin y
broncoespasmo
Midazolam 0,025-0,35 mg/kg 0,05-5 g/kg/min
- Reducir dosis en ancianos y cuando se usa con
narcticos
Inicio: 1-3 min
0,05-0,1 mg/kg/h
- Eliminacin impredecible en pacientes crticos
Duracin: 1-2
Propofol
1-2 mg/kg
Inicio: <1 min
Duracin: 5-10
min
5-50 g/kg/min
Haloperidol
2-10 mg IV stat
Repetir c/2-4 horas

PRN
No sntomas de supresin cuando se suspende

Depresin cardiovascular
Hipotensin
Rpida reversin
Es el agente de eleccin si hay delirio
Referencia:
1.
2.
Susla GM. Handbook of Critical Care Drug Therapy 1994; p.13
Pregunta #161
Cul es el papel de los relajantes musculares en un paciente con ventilacin mecnica?
Respuesta:
La parlisis neuromuscular es una intervencin que lleva al bloqueo de placa neuromuscular. Para fines ventilatorios, se
recomienda un bloqueo no completo, o sea, si se realiza la estimulacin en tren de cuatro (cuatro estmulos elctricos), se
esperan dos respuestas. Solo use bloqueo neuromuscular cuando a pesar de una dosis adecuada de analgesia no se logra
ventilar adecuadamente (Ver tabla 16):
- Pacientes con parmetros ventilatorios especialmente incmodos (p.ej., hipercapnia permisiva, presin controlada,
ventilacin con relacin I:E inversa).
- Reducir el riesgo de barotrauma en pacientes con presiones elevadas en las vas areas.
Los bloqueadores neuromusculares deben ser retirados tan pronto como la condicin del paciente lo permita, debido a
que se asocia con mayor riesgo de atrofia muscular, especialmente si se usan junto con esteroides.
Recuerde, antes de decidir por el destete del paciente del respirador, debe suspender los bloqueadores neuromusculares
y estar seguro de que no haya quedado efectos residuales.
Tabla 16. Bloqueadores neuromusculares (dosis de mantenimiento)
Agente
Dosis de mantenimiento
Duracin
Comentarios
0,08-0,10 mg/kg
15-25 min
- Eliminacin independiente de funcin renal o heptica
Atracurio
Infusin: 5-9 g/kg/min
25-60 min
- Taquicardia (efecto vagoltico)
Pancuronio 0,01-0,015 mg/kg
Infusin: 1 g/kg/min
- Metabolitos activos se acumulan en nefropata
Referencia:
1.
2.
Susla GM. Handbook of Critical Care Drug Therapy 1994; p.20

MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS
Pregunta #162
Cmo debe proceder en caso de sospecha de obstruccin del tubo endotraqueal?
Respuesta:
La obstruccin puede ser parcial y puede producirse abruptamente o durante horas. El acodamiento puede ocurrir
externamente debido a la traccin del tubo y circuito o internamente, usualmente en la nasofaringe posterior. La compresin
del tubo puede ocurrir si el paciente est mordindolo (si es orotraqueal), o por los cornetes nasales (si es nasotraqueal). La
compresin del tubo lleva a incremento de la resistencia a la respiracin o incapacidad para succionar o toser. Las
secreciones mucoides espesas pueden obstruir el tubo, especialmente cuando hay inadecuada succin o humidificacin.
La evaluacin de una aparente obstruccin incluyen:
- Ventilacin manual con oxgeno al 100% para confirmar que el circuito no sea el sitio de la obstruccin.
- Inspeccionar por acodamiento externo.
- Pasar una sonda de succin, notando la profundidad a la cual el paso de la sonda se vuelve difcil.
La correccin frecuentemente requiere de reemplazo emprico del tubo, an cuando la causa de la obstruccin no sea
clara.
Referencia:
1.
Pregunta #163
Qu conducta debe seguirse cuando un paciente desarrolla atelectasia mientras se encuentra
con ventilacin mecnica?
Respuesta:
La aparicin de deterioro en la oxigenacin, asociado a la disminucin del volumen pulmonar a nivel radiolgico,
generalmente junto con infltrado y retraccin ipsilateral del mediastino sugiere atelectasia. Este fenmeno es
frecuentemente producido por acmulo de secreciones que obstruyen la va area. Lo indicado es acelerar la remocin de
estas secreciones con aspiracin y fisioterapia percutoria. Si esto no funciona, est indicada la broncoscopa y la aspiracin
bajo visualizacin directa de las secreciones.
Referencia:
1.
Tsao T, Tsai Y, Lan A, et al. Treatment of collapsed lung in critically ill patients. Chest 1990; 97:435-8
Pregunta #164
Existen algunas opciones para resolver atelectasia refractarias incluso a lavados por va de
broncoscopio?
Respuesta:
Harada et al describieron la utilizacin de una tcnica especial para resolver atelectasias refractarias. Este mtodo
consiste en localizar el segmento pulmonar atelectsico por va broncoscpica, y proceder a insuflar con aire la zona previa
oclusin con baln. De acuerdo a los autores, se logr una resolucin satisfactoria en 86,6% (13/15) de los casos, con una
recurrencia de 46,1%.
Referencia:
1.
Harada K, Mitsuda T, Saoyama N, et al. Re-expansion of refractory atelectasis using bronchofiberscope with a balloon
cuff. Chest 1983; 84:725
Pregunta #165
Qu opciones se dispone en caso de un paciente con obstruccin de va area por cogulos?
Respuesta:
El sangrado endobronquial puede resultar de varias causas, incluyendo el embolismo pulmonar, adenoma o carcinoma
bronquial, bronquiolitis, cuerpos extraos, trauma, sarcoidosis, histoplasmosis cavitaria, mieloma mltiple, sarcoma de
Kaposi, tuberculosis, post-biopsia, etc.
La obstruccin de la va area por cogulos hemticos es una complicacin rara, pero potencialmente letal si no se
resuelve rpidamente. Las opciones teraputicas incluyen: succin, lavado con solucin salina, embolectoma con baln y
broncoscopa.
Un mtodo potencialmente salvador es la trombolisis endobronquial, que se realiza usando estreptoquinasa 80.000 a
120.000 U diluida en 5-20 cc de solucin salina, administrada guiada con broncoscopa, en un lapso de 30-60 minutos.
Referencia:
1.
Vajo Z, Parish JM. Endobronchial thrombolisis with streptokinase for airway obstruction due to blood clots. Mayo Clin
Proc 1996; 71:595-6
Pregunta #166
Qu recomendaciones deben seguir si se decide indicar una broncoscopa para el diagnstico de
neumona asociada al ventilador?
Respuesta:
Debe inicialmente establecerse el riesgo al procedimiento que tiene ese paciente. De acuerdo a este, debe tomarse las
precauciones del caso, para evitar complicaciones propias del procedimiento, como hipoxemia y sangrado (Ver figura 44).
Se debe cambiar los parmetros ventilatorios, ya que la fuga del aire a travs de la conexin para el broncoscopio y los
cambios en la resistencia de la va area altera el funcionamiento del ventilador y compromete el intercambio gaseoso del
paciente:
- Rutinariamente se debe aumentar la FiO2 a 1.
- Si hay presin pico excesivamente elevada, se debe reajustar los lmites de alarma del ventilador (una manera
alternativa es reducir el volumen tidal en 100-200 ml e incrementar la frecuencia mandatoria, para preservar el volumen
minuto). Si an la alarma de presin alta contina, se reduce la tasa de flujo inspiratorio.
- Monitoreo estrecho del paciente durante y despus del procedimiento.
Figura 44. RECOMENDACIONES PARA USO DE BRONCOSCOPIA

PARA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR
En caso de indicar broncoscopa
Identificar pacientes en riesgo
Alto riesgo:
Si PaO2 <70 mmHg y FiO2 >0,7
Si PEEP 15 cmH2O
Infarto miocrdico reciente (48 h)
Angina inestable
PAM <65 mmHg con vasopresor
Plaquetas < 20.000/l
Riesgo relativo:
Si PEEP cercano a 10 cmH2O
Auto-PEEP 15 cmH2O
TP TPT >1,5 veces el control
Aumento de la presin intracraneana
En caso de indicar broncoscopa
Utilizar adaptador
TET 1,5 mm mayor
Parmetros de ventilador: FiO2 = 1, mandatoria = 15-20/min, flujo < 60 l/min
Sedacin con o sin relajacin
Monitoreo
Referencia:
1.
Torres A, Gonzlez J, Ferrer M. Evaluation of the available invasive and non-invasive techniques for diagnosing
nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1991; 17:439-48
Pregunta #167
Cules son las contraindicaciones para realizar broncoscopa en un paciente con ventilacin
mecnica?
Respuesta:
La broncoscopa es un instrumento muy til en el manejo de la va area de los pacientes crticamente enfermos. Las
aplicaciones incluyen:
- Confirmacin de la posicin apropiada del tubo endotraqueal.
- Biopsia de lesiones bronquiales.
- Obtencin de muestras de secreciones para estudios microbiolgicos y citolgicos.
- Evaluacin de la permeabilidad de las vas areas superiores en pacientes con neumona inexplicable, abscesos
pulmonares o atelectasias.
- Localizacin del sitio de sangrado en pacientes con hemoptisis.
- Remocin de cuerpos extraos.
- Evaluacin de la integridad traqueobronquial en pacientes con trauma torcico severo.
- Exclusin de fstula traqueoesofgica.
- Facilitar intubacin endotraqueal en casos difciles.
A pesar de todas las ventajas que confiere la broncoscopa en el manejo de los pacientes con ventilacin mecnica, no
es un procedimiento que se realiza rutinariamente a todos los pacientes, dado que adems conlleva una serie de
contraindicaciones:
- TET menor de # 8: si el tubo endotraqueal es de menor dimetro, particularmente por la ruta nasal, el paso del
broncoscopio es difcil, si no imposible. En caso de que la broncoscopa es indispensable, se debe cambiar el TET
previamente por uno de mayor dimetro.
- PEEP mayor o igual a 15 cmH2O: la fuga de gas a travs de la conexin para el broncoscopio puede reducir el PEEP,
con lo que compromete la ventilacin del paciente. Existen conectores especiales con vlvula que permiten conservar el
PEEP durante la broncoscopa.
- PaO2/FiO2 <100: la broncoscopa puede producir hipoxemia, que sera muy deletrea en pacientes que de base tienen
una hipoxemia severa.
- Coagulopata no corregida: el procedimiento por s mismo es traumtico, por lo que puede producir sangrado local.
- Inestabilidad hemodinmica: la manipulacin de la va area superior, as como los cambios inducidos sobre los
parmetros de la ventilacin mecnica puede conducir a hipertensin hipotensin importante.
- Disrritmias significativas: debido a que el procedimiento puede producir desaturacin del paciente y estmulo para los
reflejos de proteccin de las vas areas.
Referencia:
1.
2.
Garrard Ch, ACourt Ch. The diagnosis of pneumonia in the critically ill. Chest 1995; 108:17S-25S

Pregunta #168
Qu es dao alveolar difuso?
Respuesta:
El dao alveolar difuso puede resultar de diversas causas. En general se caracteriza por una destruccin celular alveolar
y aumento de la permeabilidad endotelial. Lo anterior puede llevar a la formacin de infiltrados difusos. Estas alteraciones
en conjunto se denominan dao alveolar difuso. Estas alteraciones patolgicas conducen a disminucin de la capacidad
pulmonar para oxigenarse y eliminacin del CO2, llevando a un cuadro caracterizado por hipoxemia de difcil manejo, as
como acidosis respiratoria en casos severos.
Las caractersticas patolgicas del dao alveolar difuso se dividen en tres fases:
- Exudativa: das 1-3.
- Proliferativa: das 3-7.
- Fibrtica: despus de 1 semana.
Las anormalidades patolgicas iniciales son edema intersticial, edema alveolar proteinceo, hemorragia y depsitos de
fibrina. La disrupcin de la membrana basal y denudacin epitelial, especialmente de las clulas del epitelio alveolar,
pueden observarse claramente en la microscopa electrnica. Luego de 1-2 das, las membranas hialinas (mezcla de detritos
celulares y fibrina), pueden ser vistas con la microscopa de luz. El infiltrado celular puede ser mnimo o puede ser
dominado por neutrfilos. Los trombos de fibrina pueden ser vistos en los capilares alveolares y arterias pulmonares
pequeas. A pesar de que los neumocitos tipo I cubren el 95% de la superficie alveolar, stos son clulas muy diferenciadas
que no pueden regenerarse, por lo que das despus del inicio de un sndrome de distrs respiratorio del adulto, los
neumocitos tipo II (que producen el surfactante), proliferan y se diferencian en nuevos neumocitos tipo I, para recubrir la
pared alveolar.
Usualmente, luego de una semana, la mayora del edema alveolar ha sido resuelto y los fibroblastos proliferan dentro
del intersticio, depositando colgeno nuevo. En casos severos, se produce una verdadera fibrosis intersticial.
Referencia:
1.
Pregunta #169
Qu opciones ventilatorias se tienen para manejar el paciente con edema pulmonar lesional?
Respuesta:
El edema pulmonar lesional (EPL) es una forma severa de insuficiencia respiratoria hipoxmica. Las dificultades que
ofrece, desde el punto de vista ventilatorio el EPL, se resumen en:
- Dificultad marcada para lograr una adecuada oxigenacin.
- Exposicin a FiO2 txica.
- Parmetros ventilatorios requeridos ofrecen alto riesgo de barotrauma y volutrauma.
En busca de resolver estos inconvenientes, se ha desarrollado mltiples modalidades:

Ventilacin con relacin I:E inversa.
Ventilacin en decbito prono.
Uso de super-PEEP.
Ventilacin con hipercapnia permisiva.
Ventilacin ciclada por presin.
A pesar de que en teora los pacientes con EPL son difciles de ventilar, slo un pequeo porcentaje de los pacientes
llegan a ser refractarios a las medidas tradicionales de ventilacin. Dado que las modalidades no tradicionales de ventilacin
mencionadas arriba requieren un conocimiento profundo de la fisiologa y fisiopatologa respiratoria y de los ventiladores
mecnicos, se recomienda consulta a especialistas de la rama. El uso inadecuado de estas modalidades pueden resultar ms
dainos que los beneficios tericos.
Referencia:
1.
Marini J. Evolving concepts in the ventilatory management of acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med
1996;17:555-75
Pregunta #170
A qu se refieren como aborde ventilatorio con pulmn abierto para el manejo del SDRA?
Respuesta:
El sndrome de distrs respiratorio del adulto constituye un reto para la medicina actual, dada su altsima
morbimortalidad. A pesar de los avances en las tcnicas de ventilacin mecnica, su pronstico sombro ha sido poco
modificado. En la actualidad se ha establecido un nuevo enfoque teraputico, llamado pulmn abierto. Este aborde
consiste en:
- Uso de niveles de PEEP entre 16 y 17 cmH2O basado en el punto de infleccin.
- Uso de volmenes de aire corriente <6 ml/kg.
- Ciclado por presin.
- Uso de hipercapnia permisiva.
El fin de este mtodo consiste en mantener la mayor cantidad de alveolos reclutados posible, obtener una adecuada
oxigenacin, as como reducir la incidencia de baro y volutrauma.
Estos parmetros ventilatorios no pueden generalizarse para todos los pacientes con SDRA, sino que debe
individualizar para cada caso en particular.
Referencia:
1.
2.
Luce J. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998; 26:369-76
Sessler CN. Mechanical ventilation of patients with acute lung injury. Crit Care Clin 1998; 14:707-30
Pregunta #171
Qu justificaciones tiene la ventilacin en posicin prona, en el paciente con edema pulmonar
lesional?
Respuesta:
Se ha demostrado por estudios tomogrficos que la distribucin del dao pulmonar en el edema pulmonar lesional es
heterogneo, siendo las zonas ms comprometidas aquellas que se encuentran en declive y quedando respetadas o menos
afectadas las otras. Por esto, se ha propuesto ventilacin a estos pacientes en posicin prona.
Hay evidencia clnica de franca mejora en la oxigenacin cuando se ventila en esta posicin. El promedio del
incremento en la PaO2 es de 28-69 mmHg. A pesar de que solamente el 50-75% de los pacientes respondern, el grado de
mejora puede ser marcado (hasta ms de 140 mmHg de incremento en la PaO 2 con el mismo PEEP y FiO2). La mejora
puede mantenerse hasta por ms de 7 das.
Los efectos indeseables ms frecuentes son: arritmia, hipotensin y desaturacin, que son eventos autolimitados.
Obviamente debido a la posicin, dificulta la higiene del paciente. Es imprescindible una adecuada proteccin ocular,
debido al riesgo de ulceraciones corneales.
Se desconoce an la frecuencia ptima de reposicin, pero se acepta que al menos debe cambiar una vez al da.
El uso de la ventilacin en posicin prona debe reservarse para instituciones que estn familiarizados con esta tcnica y
los problemas potenciales.
Referencia:
1.
2.
3.
Papper D, Rossant R, Stams K, et al. Influence of positioning on ventilation/perfusion relationship in severe adult
respiratory distress syndrome. Chest 1994; 106:1511-6
Vollman K, Bander J. Improved oxygenation utilizing a prone positioner in patients with acute respiratory distress
syndrome. Intensive Care Med 1996; 22:1105-11
Sinclair SE, Albert RK. Altering ventilation-perfusion relatioships in ventilated patients with acute lung injury.
Pregunta #172
Existe alguna diferencia la insuficiencia respiratoria en una paciente embarazada?
Respuesta:
Las indicaciones para intubacin e institucin de ventilacin mecnica no varan con el embarazo. Los riesgos
relacionados con la intubacin son similares a la poblacin general, sin embargo, debido al mayor flujo sanguneo a los
tejidos de la orofaringe, que disminuye el calibre de las vas areas para el tubo endotraqueal, se aumenta el riesgo de
trauma de los tejidos durante la intubacin.
Debido a la reduccin de la capacidad residual funcional, hay menor reserva de oxgeno pulmonar y por ende hay una
cada ms rpida de la saturacin de oxgeno durante la intubacin.
Se recomienda la compresin cricoidea para evitar la insuflacin gstrica y aspiracin subsiguiente antes de la
intubacin y durante ella.
La institucin de la ventilacin mecnica para la insuficiencia respiratoria es esencialmente la misma para embarazadas
y las que no lo estn.
Referencia:
1.
Deblieux PM, Summer WR. Insuficiencia respiratoria aguda durante el embarazo. Clin Obstet Ginecol 1996; 1:129-36
Pregunta #173
Cmo es el manejo de un paciente asmtico en ventilacin mecnica?
Respuesta:
Un paciente asmtico en ventilacin mecnica debe ser vigilado constantemente debido a estn en alto riesgo de
barotrauma y/o volutrauma. Un mtodo consiste en usar niveles bajos de volumen minuto, que producir acidosis
respiratoria, pero en ausencia de hipertensin intracraneana, puede ser bien tolerado si el paciente est adecuadamente
sedado y en muy raras ocasiones, desarrollan arritmias cardacas e hipertensin.
La presin meseta y el nivel de PEEP intrnseco, pero no la presin pico, refleja mejor la hiperinsuflacin dinmica. Sin
embargo, el riesgo de barotrauma se correlaciona ms estrechamente con el volumen tele-inspiratorio y no la presin per se.
Los parmetros iniciales de ventilacin mecnica para un paciente en status asmaticus son:
- Frecuencia mandatoria: 10-15/min.
- Volumen tidal: 8-10 ml/kg.
- Ventilacin minuto: 8-10 l/min.
- PEEP: 0 cmH2O.
- Flujo inspiratorio: hasta 100 l/min.
- Relacin I:E: >1:3.
- FiO2: 1,0.
Referencia:
1.
2.
24:105-17
Jain S, Hanania NA, Guntupalli KK. Ventilation of patients with asthma and obstructive lung disease. Crit Care Clin
1998; 14:685-706
Pregunta #174
Cul es el papel de la nutricin en un paciente con ventilacin mecnica?
Respuesta:
La nutricin es una consideracin importante en la insuficiencia respiratoria. Muchos pacientes que desarrollan
insuficiencia respiratoria ya tienen una desnutricin previa, usualmente causada por una enfermedad crnica preexistente.
En promedio se recomienda que todo paciente con ventilacin mecnica reciba un aporte calrico de al menos el doble
de los requerimientos basales, o sea entre 2500-3000 kcal diarios.
Los pacientes con soporte ventilatorio usualmente son incapaces de comer por boca, debido a la presencia del tubo
endotraqueal y a pesar de que se puede alimentar por una sonda nasogstrica o va parenteral, desde el punto de vista
psicolgico y fisiolgico posee efectos distintos.
Un pobre estado nutricional afecta adversamente la insuficiencia respiratoria, debido a los efectos negativos sobre la
funcin de los msculos respiratorios, resistencia a la infeccin y curacin pulmonar:
- Reduccin de la respuesta a la hipoxia o hipercapnia.
- Atrofia muscular por reposo prolongado en cama y falta de uso. Esto incluye tambin la atrofia de los msculos
respiratorios, especialmente si el paciente est en ventilacin controlada.
- Infecciones del tracto respiratorio por alteracin en la funcin inmunolgica celular y reduccin o alteracin de la
actividad fagoctica.
- Reduccin de la produccin del factor surfactante, y por ende mayor riesgo de atelectasia pulmonar.
- Reduccin en la capacidad del epitelio pulmonar para replicar, con retardo en la cicatrizacin del tejido daado.
- Bajos niveles de albmina srica, que afecta la presin coloido-osmtica y puede contribuir a la formacin de edema
pulmonar.
Referencia:
1.
Mortensen JD, Bezzant T. Risks and hazards of mechanical ventilation: A collective review of published literature. Dis
Month 1994; 40:583-638
Pregunta #175
Qu importancia tiene la elevacin de la cabeza del paciente con ventilacin mecnica?
Respuesta:
En un estudio interesante, realizado por Torres et al se encontr que la incidencia de aspiracin del contenido gstrico
fue significativamente mayor en pacientes en posicin supina cuando se compar con la posicin semi-inclinados.
En dicho estudio se administr Tc99m por la sonda nasogstrica en dos ocasiones diferentes, con 48 horas de
diferencia, a un total de 19 pacientes. El conteo de la radioactividad fue 8,5 veces mayor en el rbol traqueobronquial de
pacientes supinos vrs pacientes en semi-inclinados. Adems, se encontr colonizacin del rbol traqueobronquial en el 68%
de los pacientes en posicin supina vrs 32% de los pacientes semi-inclinados.
Por lo tanto, elevando la cabeza de la cama es una medida sencilla e importante para prevenir la neumona nosocomial
causada por microorganismos aspirados por tracto gastrointestinal y orofaringe, en pacientes con ventilacin mecnica.
Referencia:
1.
Broughton WA, Foner BJ, Bass JB. Nosocomial pneumoniae. Postgrad Med 1996; 99:221-4
Pregunta #176
Qu se debe pensar cuando se desarrolla hipotensin con el inicio de la ventilacin mecnica?
Respuesta:
Las causas ms importantes que se deben descartar en un paciente que se hipotensa cuando se le inicia ventilacin
mecnica son:
- Neumotrax a tensin: en caso de corroborar, se debe realizar inmediatamente una toracentesis descompresiva y luego
colocar un sello de agua.
- Conversin de la presin intratorcica negativa a positiva: esto trae como consecuencia una cada del retorno venoso y
por consiguiente el gasto cardaco. El manejo es mediante reposicin adecuada de volumen.
- Auto-PEEP: ocurre cuando no hay un tiempo adecuado para la espiracin, con lo que se produce atrape progresivo del
aire en los pulmones. Esto lleva a un incremento marcado de la presin intratorcica e hipotensin. Debe sospecharlo
especialmente en los pacientes con EPOC y asmticos.
- Isquemia miocrdica o infarto: el estrs a causa de la insuficiencia respiratoria, as como durante la intubacin
endotraqueal y la presencia del tubo endotraqueal pueden incrementar la demanda miocrdica de oxgeno. En pacientes
con reserva coronaria crtica puede precipitar una isquemia o infarto miocrdico.
Referencia:
1.
Pregunta #177
Cmo influye la ventilacin mecnica en la interpretacin de radiografas porttiles de trax?
Respuesta:
Debido a la dificultad para lograr una insuflacin pulmonar similar en cada uno de los estudios radiolgicos porttiles
en el paciente con ventilacin mecnica, es comn que ocurran cambios en los hallazgos. As, es placas tomadas durante
una insuflacin intermedia puede llegar a dejarse de detectar algunos infiltrados pulmonares solo visibles con insuflacin
completa.
Wesley et al demostraron que los cambios en el volumen pulmonar inducidos por la ventilacin mecnica eran
frecuentemente no controlados y alteran sustancialmente la interpretacin de enfermedad pulmonar de espacio alveolar.
Referencia:
1.
Wesley EE, Johnson M, Chiles C, et al Chest X-ray changes in air space disease are associated with parameters of
mechanical ventilation in ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:154350
Pregunta #178
Qu recomendaciones especiales deben seguirse al administrar aerosol de medicamento en
paciente con ventilacin mecnica?
Respuesta:
Hasta el momento, slo los broncodilatadores y la ribavirina (en nios con bronquiolitis por virus sincicial respiratorio)
estn ampliamente aprobados para su uso aerosolizado en pacientes intubados. El uso de antibiticos por esta va debe
restringirse a situaciones especiales. Adems, debe utilizarse el volumen ms grande que las especificaciones del dispositivo
nebulizador tolere. Esto permite que el frmaco alcance las vas areas inferiores.
Los estudios indican que en la mejor de las condiciones, solo un 9-12% del medicamento colocado en el nebulizador
llega a las vas respiratorias inferiores, por lo que resulta un desperdicio importante de la dosis.
Se ha observado que algunos medicamentos pueden daar partes crticas del circuito, especialmente con los sensores
del ventilador, por lo que antes de decidir administrar un medicamento por va respiratoria, se debe consultar las
especificaciones tcnicas del mismo.
Referencia:
1.
Manthous C. Administration of therapeutic aerosols to mechanically ventilated patients. Chest 1994; 106:500-76
Pregunta #179
Cules son las normas mnimas de seguridad para transportar un paciente con ventilacin
mecnica?
Respuesta:
Todo paciente en ventilacin mecnica que por alguna razn deba ser desplazado (p.ej., para estudios diagnsticos),
deber:
- Mantenerse en soporte ventilatorio manual (o en caso de disponer de uno, en un ventilador mecnico porttil).
- Recibir oxgeno suplementario a las concentraciones que sean necesarias.
- Mantener PEEP por medio de dispositivos especiales.
- Monitorizado electrocardiogrficamente y con pulso-oximetra.
- Tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma adecuadamente asegurado en su sitio.
- Acompaarse por un mdico y un asistente (enfermera o terapista respiratorio).
Referencia:
1.
Gluck E, Corgian L. Predicting eventual success or failure to wean in patients receiving long-term mechanical
ventilation. Chest 1996; 110:1018-1024
Pregunta #180
Qu hacer en caso de sospecha de fuga de aire?
Respuesta:
-
El manejo y valoracin apropiada de la fuga de aire son importantes. Para encontrar el sitio de la fuga, se debe revisar:
El baln del tubo endotraqueal o de traqueostoma: deben estar inflados. Si se requiere de una presin excesiva (>20
cmH2O) para un sello adecuado, se recomienda cambiar por un tubo ms grande. La herniacin del baln a travs de la
faringe puede producirse si el tubo est colocado muy proximalmente, que se comprueba mediante laringoscopa
directa.
El baln piloto: debe sostener la presin y de no lograrlo, se debe sospechar de vlvula incompetente y se resuelve
colocando una llave de tres vas. La fuga de aire puede ser demostrada sumergiendo el baln piloto dentro del agua
durante 10 segundos. La presencia de burbujas indica falla del sistema de sello.
El circuito del ventilador: se debe desconectar el paciente del ventilador y se busca sitios de fuga en las conexiones al
ciclar manualmente el ventilador. Mientras tanto, el paciente est siendo asistido con un resuscitador manual.
Las conexiones del circuito (termmetro, analizador de oxgeno y monitores de presin y flujo) son otras fuentes
potenciales de fuga.
Referencia:
1.
Pregunta #181
Qu es ventilacin pulmonar independiente?
Respuesta:
En algunos pacientes especiales, con patologa que afecta principalmente un solo pulmn, se requiere de ventilacin
mecnica independiente (VMI). Inicialmente fue introducida para facilitar el manejo anestsico de los pacientes sometidos a
ciruga de trax. Cuando existe patologa pulmonar asimtrica (unilateral), la ventilacin mecnica es difcil. Esto debido a
que el comportamiento fsico de cada pulmn es distinto. Por esto, se ha propuesto ventilar cada pulmn de manera
independiente. As, se pueden regular los parmetros de acuerdo a las distensibilidades tanto dinmicas como estticas de
cada pulmn.
Existen tanto condiciones anatmicas como fisiolgicas por las cuales se indican la VMI. Entre estas condiciones se
encuentran:
- Hemoptisis masiva de un solo pulmn: la separacin inmediata de un pulmn puede ser til para proteger el pulmn no
hemorrgico de una aspiracin de sangre.
- Proteinosis alveolar pulmonar: la separacin anatmica es necesaria cuando se requiere lavar todo un pulmn para
tratar la proteinosis alveolar. Este procedimiento consiste en lavado secuencial de cada pulmn con un total de 40-50 L
de solucin salina; mientras se mantiene la ventilacin del otro pulmn.
- Aspiracin interbronquial: el potencial diseminacin de un material purulento es otra indicacin para una separacin
anatmica pulmonar. Se utiliza principalmente durante una ciruga, en particular, la aspiracin de secreciones de
cavidades tuberculosas, reas bronquiectsicas del pulmn y abscesos pulmonares.
- Enfermedad pulmonar unilateral.
- Trasplante de un solo pulmn.
- Fstula broncopleural unilateral.
Las complicaciones ms frecuentes son:

Trauma larngeo y bronquial.
Obstruccin de uno o ms puertos del tubo, con la consiguiente atelectasia pulmonar.
Malposicin del tubo: puede deberse a torsin, desplazamiento, defectos de manufactura o variantes anatmicas
inusuales.
Referencia:
1.
2.
Ost D, Corbridge T. Independent lung ventilation. Clin Chest Med 1996; 17:591-601
Thomas AR, Bryce TL. Ventilation in the patient with unilateral lung disease. Crit Care Clin 1998; 14:743-74
Pregunta #182
Se ha demostrado eficacia en el uso de ventilacin con relacin I:E inversa?
Respuesta:
La relacin I:E convencional es de 1:2 a 1:4. Alargando el tiempo inspiratorio para lograr una relacin I:E de 1:1 o aun
excedindolo (ventilacin con relacin I:E inversa), puede obtenerse tanto en los modos ciclados por volumen o presin
controlada, por medio de:
- Reduccin en la velocidad del flujo inspiratorio.
- Pausa inspiratoria al final de la fase inspiratoria.
La prolongacin del perodo inspiratorio conduce a varios efectos fisiolgicos. En primer lugar, los alveolos se
mantienen inflados al mximo durante un tiempo ms prolongado. Tericamente esto permite ms tiempo de mezcla entre
el aire que se encuentra en los alveolos y las vas areas de conduccin, as como ms exposicin de la sangre capilar al gas
fresco. La presin media de las vas areas tambin se incrementa con esta tcnica. Todos estos efectos en principio
mejorara la relacin ventilacin/perfusin, con incremento de la PaO 2.
Aunque en principio debera ser til, esta modalidad ventilatoria ha demostrado ser ms bien contraproducente.
Adems, se acepta ahora que el principio de accin de este modo es la generacin del auto-PEEP. Por ende, con la
utilizacin del PEEP asociado a un modo convencional, se podra obtener resultados favorables sin recurrir a la forma de I:E
inversa. Otro factor a considerar es una vez que se haya excedido la relacin I:E normal, se requiere de sedacin profunda y
an parlisis para permitir una adecuada ventilacin, debido a que es particularmente incmodo para el paciente.
Referencia:
1.
2.
MacIntyre N. New modes of mechanical ventilation. Chest 1996; 17:411-21
DESTETE DE LA VENTILACIN MECNICA:

PARAMETROS PARA DESTETE
Pregunta #183
Qu parmetros sugieren que se puede terminar la ventilacin mecnica?
Respuesta:
Como regla general de la ventilacin mecnica, el proceso de destete debe iniciarse tan pronto como la condicin del
paciente haya mejorado, dado que as de esta manera se reduce en forma significativa la incidencia de complicaciones
asociadas. Considere la terminacin del soporte mecnico cuando:
- El paciente se encuentre lo suficientemente alerta y despierto.
- Hay estabilidad hemodinmica.
- El paciente alcanza los siguientes parmetros:
- Fuerza inspiratoria negativa > -25 cmH2O.
- Frecuencia respiratoria < 25/min.
- Capacidad vital >15 ml/kg.
- Volumen tidal >5 ml/kg.
- Cortocircuito (Qs/Qt) <20%, el cual se puede estimar por una PaO2/FiO2 >200.
- Volumen minuto <10 l/min.
- PaO2 >65 mmHg con FiO2 <0,4.
- PaCO2 <50 mmHg.
- Hay resolucin de la causa de fondo de la falla respiratoria aguda.
- Retiro de los bloqueadores neuromusculares y sedantes y que hayan desaparecido sus efectos.
Es importante recordar el hecho de que un paciente puede ser destetado de la ventilacin mecnica no significa que
tambin lo sea para la extubacin (algunos pacientes continan necesitando del tubo endotraqueal para proteccin de la va
area y aspirar secreciones).
Referencia:
1.
2.
Chao DC, Scheinhorn DJ. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin 1998; 14:799-818
Pregunta #184
Qu parmetros de intercambio gaseoso predicen un destete exitoso?
Respuesta:
-
Los parmetros ms frecuentemente usados para predecir si un destete ser exitoso o no son los siguientes:
PaO2 normal con FiO2 0,35.
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno <350 mmHg.
PaO2/FiO2 >200.
Yang et al, publicaron un trabajo sobre la sensibilidad y especificidad de algunos ndices para predecir el xito del
destete (Ver tabla 17).
Tabla 17. Indices predictivos para el xito del destete de la ventilacin mecnica
Indice
Valor de corte
Sensibilidad
Especificidad
Ventilacin minuto espontnea
0,78
0,18
15 l/min
Frecuencia respiratoria espontnea
0,92
0,36
38/min
Volumen tidal espontnea
0,97
0,54
325 ml
Fuerza inspiratoria mxima
1,00
0,11
-15 cmH2O
Distensibilidad dinmica
0,72
0,50
22 ml/cmH2O
Distensibilidad esttica
0,75
0,36
33 ml/cmH2O
PaO2/PAO2
0,81
0,29
0,35
Indice f/Vt (respiracin rpida superficial)
0,97
0,64
105
Referencia:
1.
2.
Tobin M. Predicting ventilator independence. Sem Respir Med 1993; 14:433-48

Pregunta #185
Qu valor tiene la relacin frecuencia respiratoria/volumen tidal (en litros) como predictor de
independencia del ventilador?
Respuesta:
En un estudio realizado por Tobin & Yang, se demostr que cuando esta relacin (frecuencia respiratoria/volumen tidal)
era >100, el 86% de estos pacientes fallaban en el programa de destete. Por el contrario, si es <100, el 90% lograban un
destete exitoso. Este ndice, tambin conocido como ndice de respiracin rpida-superficial, fueron propuestos por Tobin &
Yang, luego de observar el patrn respiratorio desarrollado por pacientes que fallan en el intento de destete. En tales
pacientes, un patrn de taquipnea asociada con volumen tidal bajo se desarrolla en pocos minutos luego de la
discontinuacin del ventilador. Puede medirse fcilmente con un espirmetro y no requiere de la cooperacin del paciente.
Referencia:
1.
Chatila W, Badie J, Guaglionone D, et al. Unassisted respiratory rate-tidal volume ratio accurately predicts weaning
outcome. Am J Med 1996; 101:61-7
Pregunta #186
Sirve la medicin de la presin espiratoria mxima como criterio de discontinuacin de la
ventilacin mecnica,?
Respuesta:
La medicin de la presin espiratoria mxima (PE max) se ha utilizado como uno de los criterios para valorar la
posibilidad de discontinuar la ventilacin mecnica. Tiene la caracterstica de que permite, indirectamente, la capacidad de
generar un mecanismo de tos eficiente una vez que se encuentre sin el ventilador. Esto es indispensable para conocer si hay
el paciente lograr un adecuado aclaramiento de secreciones de su va area. Un esfuerzo de tos efectivo requiere un
aumento de presin intratorcica que lleva a una compresin dinmica de la va area en sentido transversal. Este evento se
traduce en un aumento sbito del flujo denominado pico flujo transitorio. En pacientes con debilidad muscular, como en
casos de distrofia muscular, se pierde este pico flujo lo cual se asocia a una disminucin de la capacidad vital funcional y de
la PEmax.
La presin espiratoria mxima normal es de aproximadamente 150 cmH 2O. Este parmetro vara segn sexo. As, en el
hombre se considera normal 151 cmH2O y en la mujer 93 30 cmH2O.
Referencia:
1.
Szeinberg A, Tabachnik E, Rashed N, et al. Cough capacity in patients with muscular dystrophy. Chest 1988; 94:1232
5
Pregunta #187
Qu es el ndice CROP y para qu sirve?
Respuesta:
Como uno de los mltiples intentos de encontrar un ndice que unificara varios parmetros para valorar la
independencia de un paciente del ventilador se cre, el ndice CROP (acrnimo del ingls compliance, rate, oxygenation
and pressure). Este ndice permite valorar el intercambio gaseoso, la demanda impuesta al sistema respiratorio y la fuerza
de los msculos respiratorios. La frmula consiste en:
CROP = Cd x P(A-a)O2 x Pp
R
Donde:
Cd
P(A-a)O2
Pp
R
= distensibilidad dinmica.
= gradiente alveolo-arterial.
= presin pico en la va area.
= frecuencia espiratoria.
En un estudio realizado por Yang & Tobin, se encontr que un ndice CROP 13 ml/respiracin/min tuvo una
sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,57 para predecir el xito para destete del ventilador. A pesar de los beneficios
tericos de un ndice integrado, se demostr que su confiabilidad era superada por el f/Vt.
Referencia:
1.
2.
Yang K. Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting outcome of trials of weaning from mechanical
ventilation. N Engl J Med 1991; 329:144550
Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory support. Clin Chest Med 1996; 17:475-89
Pregunta #188
Existe algn sistema de puntaje para predecir objetivamente el xito o fracaso de la
discontinuacin de la ventilacin mecnica?
Respuesta:
Aunque existen mltiples intentos para ello, no existe un puntaje totalmente efectivo. Sin embargo, recientemente
Gluck y Corgian realizaron la evaluacin de un sistema de puntaje sencillo para tal fin. El sistema incluye como parmetros
la relacin frecuencia respiratoria/volumen tidal, relacin espacio muerto/volumen tidal, distensibilidad esttica, resistencia
y PaCO2. Se observ que un puntaje mayor de 3 puntos se asocia con falla del destete.
Referencia:
1.
Pregunta #189
Cundo se debe considerar detener el proceso de destete?
Respuesta:
-
Se procede a concluir cualquier intento de terminacin de la ventilacin mecnica si:

Evidencia de fatiga.
Aumento de la frecuencia respiratoria >25/min.
Deterioro hemodinmico incluyendo: hipotensin, taquicardia progresiva y/o arritmias ventriculares.
Deterioro de la consciencia.
Cuando el paciente ha fallado en repetidas ocasiones para destetarse del ventilador, se debe revisar sistemticamente
cada uno de los factores que intervienen en el proceso del destete:
- Reconocer y corregir las causas de la falla para destetar.
- Definir un programa de destete paciente-especfico.
- Factores psicolgicos: informar al paciente y obtener su cooperacin, movilizar el paciente (sentarlo en cama o en una
silla de ruedas), ofrecerle radio, televisin y lecturas.
- Adecuar el aporte nutricional.
- Corregir los trastornos electrolticos, cido-base y trastornos metablicos.
- Optimizar el tratamiento de la enfermedad coronaria y disfuncin ventricular izquierda.
- Reducir el trabajo respiratorio: aspirar secreciones, considerar uso de broncodilatadores y/o esteroides, considerar
traqueostoma, optimizar la sensibilidad del sistema de trigger del ventilador.
Referencia:
1.
DESTETE DE LA VENTILACIN MECNICA:

Pregunta #190
Cul es el mejor mtodo de destete?
Respuesta:
No es posible recomendar un mtodo de destete como el ptimo. Se debe individualizar cada caso y segn la
experiencia de cada uno. Los ms frecuentemente usados son:
- Tubo en T: estudios recientes proponen que la colocacin diaria una a varias veces al da en tubo en T supera a IMV o a
PS como mtodo de destete. Incluso, se recomienda que si el paciente tolera TET por dos horas, se proceda a la
extubacin. Sin embargo, la utilizacin del tubo en T requiere de vigilancia estricta del paciente. Adems, tericamente
el aumento del espacio muerto inducido por el circuito del tubo obliga a un aumento del trabajo respiratorio.
- SIMV: la reduccin gradual de las ventilaciones mandatorias en este mtodo sugiere ser un buen modo de destete.
Tambin ofrece la ventaja de mantener el paciente unido al ventilador y aprovecha todos sus mecanismos de alarma.
- Presin de soporte: la ventilacin con PS, con la disminucin gradual del nivel de presin es otra opcin de destete. Se
establece una presin necesaria para que el paciente alcance un volumen tidal de 75% el deseado o de por lo menos 5
ml/kg de peso. Se disminuye gradualmente con el paso del tiempo, y cuando se obtienen ventilaciones adecuadas con
una PS menor de 10 cmH2O, se procede extubar.
- Combinacin de SIMV + PS: en este modo, se disminuye gradualmente la frecuencia mandatoria y al alcanzar 4 o
menos por minuto, se contina el proceso con PS por debajo de 10 cmH 2O, se procede a la extubacin. Mala prctica es
combinar este mtodo con el tubo en T, lo que predispone a la fatiga y destete fallido.
Hay autores tan radicales, que afirman que no existe ningn mtodo de destete ideal y si el paciente est en condiciones
de ser destetado, es posible lograrlo con cualquier mtodo que se use.
Referencia:
1.
Esteban A, Frutos F, Tobin M, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N
Engl J Med 1995; 332:345-50
Pregunta #191
Qu otros factores, no directamente ventilatorios puede impedir el destete?
Respuesta:
La causa ms frecuente de fallo del destete es la escogencia del momento inapropiado. Para evitar esto, deben tratarse
de alcanzar los parmetros antes mencionados (Ver pregunta #183). Sin embargo, es adems conveniente seguir algunas
recomendaciones generales:
- Explique al paciente el procedimiento: esto motivar al paciente para independizarse del ventilador.
- Colquelo en posicin cmoda.
- Mantngalo vigilado y asegrese que el paciente note eso.
- Optimice la condicin metablica antes de cualquier intento de destete. La presencia de hipofosfatemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia y/o desnutricin imposibilita el destete exitoso. La correccin de estas alteraciones ha demostrado que
mejora la disfuncin ventilatoria.
Recuerde que algunos frmacos pueden contribuir a un destete dificultoso:

Bloqueo neuromuscular prolongado (relajantes musculares o aminoglucsidos).
Miopata (esteroides).
Referencia:
1.
Chatila W, et al. Cardiac ischemia during weaning from mechanical ventilation. Chest 1996; 109:1577-83
Pregunta #192
Por qu se produce isquemia miocrdica durante el destete?
Respuesta:
La isquemia miocrdica ocurre cuando la demanda de oxgeno excede al aporte a travs de las arterias coronarias.
Cuando el paciente va reasumiendo la respiracin espontnea luego de ser sometido a ventilacin mecnica, sufre una serie
de cambios en su sistema cardiopulmonar:
- Incremento del retorno venoso: que va a incrementar la precarga.
- Incremento de la postcarga al ventrculo izquierdo.
- Incremento del consumo corporal de oxgeno en cerca de un 15-25%.
- Ansiedad asociada a la respiracin a travs del tubo endotraqueal y el cambio al proceso de destete: que va a
incrementar los niveles de catecolaminas circulantes y consecuente aumento de la carga de trabajo para el corazn.
Estas consideraciones se debe tomar en cuenta especialmente cuando se trata de un paciente con enfermedad arterial
coronaria (Ver figura 45).
Figura 45. MECANISMO DE LA PATOGENESIS DE
LA ISQUEMIA MIOCRDICA DURANTE
EL DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA
DESTETE
VO2
Precarga
Postcarga
Contractilidad
Frecuencia cardaca
MVO2 > MQO2
Isquemia miocrdica
MVO2 = Consumo miocrdico de oxgeno
MQO2 = Aporte de oxgeno al miocardio
VO2 = Consumo corporal de oxgeno
Referencia:
1.
Pregunta #193
Qu tan frecuente es la isquemia durante el proceso de destete?
Respuesta:
Un estudio realizado por Chatila et al, mediante monitoreo del segmento ST durante el proceso de destete, encontr que
la incidencia de isquemia cardaca no es frecuente, an en los pacientes crticamente enfermos (6%); sin embargo, fue
mayor en pacientes con historia de enfermedad arterial coronaria (10%) y an mayor en aquellos pacientes cardipatas con
dificultad para destetar (22%).
Por lo tanto, el monitoreo del segmento ST puede ser una medida a considerar en pacientes con historia de enfermedad
coronaria y que han fallado en el destete.
Referencia:
1.
Pregunta #194
Qu relacin existe entre cardiopata y dificultad para terminar la ventilacin mecnica?
Respuesta:
Tomando en cuenta que en un paciente prximo a ser independizado del ventilador, el trabajo respiratorio aumenta. Es
sabido que el trabajo cardaco tambin aumenta. En caso de existir una pobre funcin ventricular, la nueva carga puede no
ser tolerada por el corazn, impidiendo la terminacin del soporte ventilatorio.
Un estudio reciente demostr esto con la siguiente evidencia: los pacientes portadores de EPOC, cuya discontinuacin
del soporte ventilatorio era difcil, fueron sometidos a estudios de monitoreo Holter demostrndose que una buena parte de
ellos sufran evidencia de isquemia miocrdica silenciosa.
Referencia:
1.
Lemaire F, Tebon J, Cinotti L, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning for mechanical
ventilation. Anesthesiology 1988; 69:171-9
Pregunta #195
Qu papel juegan los estimulantes respiratorios para favorecer la independencia del soporte
mecnico?
Respuesta:
En 1.984, Murciano et al estudiaron el efecto de la teofilina en la fuerza diafragmtica en pacientes con EPOC. Se
demostr un aumento del 16% en la presin transdiafragmtica con tan solo 7 das de tratamiento. Esto disminuira la
posibilidad de fatiga muscular respiratoria. La aplicacin y utilidad de esta medida para favorecer la independencia del
ventilador mecnico queda an por definir.
El doxapram, un estimulante del centro respiratorio, no ha demostrado su eficacia en el proceso de destete del
respirador.
Referencia:
1.
2.
Murciano D, Aubier M, Lecocguire Y, et al. Effect of theophylline on diafragmatic strength and fatigue in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1984; 311:349-53
Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory support. Clin Chest Med 1996; 17:475-89
Pregunta #196
Existe alguna relacin entre el estado nutricional y el xito de la discontinuacin del soporte
ventilatorio?
Respuesta:
Los pacientes con desnutricin tienen menor produccin de factor surfactante, alteracin en la funcin inmunolgica,
as como una pobre sntesis de tejido conectivo pulmonar. Como es de esperar, un paciente desnutrido y con una baja
reserva proteica, se encuentra en alto riesgo de falla al intento de suspenderse el soporte ventilatorio, adems de un riesgo
incrementado para desarrollar neumona nosocomial.
Se ha demostrado recientemente que el nivel de albmina puede ser un predictor de xito de discontinuacin del
ventilador. La hipoalbuminemia prevee fracaso. Sin embargo, en otro estudio sugiere que un ndice ms fidedigno es la
prealbmina.
El mecanismo por el cual se mejora la funcin de los msculos respiratorios con una adecuada nutricin no est claro,
pero se ha observado que dicha mejora se correlaciona con la ganancia de peso del paciente. Lewis et al, en un estudio de
pacientes con EPOC y desnutridos, no encontraron mejora de la funcin respiratoria entre pacientes que no tuvieron
ganancia de peso con soporte nutricional.
Referencia:
1.
Sapijaszko M, Brant R, Sandham D, et al. Nonrespiratory predictor of mechanical ventilation dependency in intensive
care unit patients. Crit Care Med 1996; 24:601-7
Pregunta #197
Puede la composicin de la dieta influir en el proceso de discontinuacin del soporte
ventilatorio?
Respuesta:
Se propone tericamente, que una dieta rica en carbohidratos, resulta en una produccin alta de CO2. Por lo tanto, en
pacientes con reserva ventilatoria limtrofe, podra precipitar una falla ventilatoria.
Para ello, se ha producido frmulas enterales especiales para este grupo de pacientes (p.ej., Pulmocare), que en
general, se caracterizan por tener una mayor proporcin de lpidos y menos carbohidratos que las frmulas estndar. (se
debe recordar que el cociente respiratorio, es decir, el nmero de molculas CO 2 producido dividido entre el nmero de
molculas de oxgeno consumido [VCO2/VO2], es de 1,0 para carbohidratos y 0,7 para los lpidos). Sin embargo, se estima
que es ms importante la carga calrica total que la composicin del esquema diettico lo que influye en la funcin
respiratoria.
El uso de dieta rica en lpidos puede tener efectos adversos sobre la oxigenacin. La hiperlipidemia produce hipoxemia
porque reduce la capacidad de difusin pulmonar o disrupcin de la integridad de la membrana alveolo-capilar. Estudios
ms recientes indican que los lpidos empeoran el intercambio gaseoso como resultado de una produccin incrementada de
eicosanoides inducida por las grasas. Los eicosanoides alteran el tono vasomotor pulmonar, con lo que se trastorna la
relacin ventilacin/perfusin.
La deficiencia de fosfato, potasio, calcio y magnesio es comn en pacientes con ventilacin mecnica, pudiendo
producir debilidad de los msculos respiratorios y la consiguiente falla para discontinuar del respirador.
Referencia:
1.
Benotti P, Bristian B. Metabolic and nutritional aspects of weaning and nutritional aspects of weaning from mechanical
ventilation. Crit Care Med 1989; 17:181-5
Pregunta #198
Qu diferencia existe entre la fatiga de msculo respiratorio de alta y baja frecuencia de
estimulacin?
Respuesta:
En fsica, el trabajo se define como el producto de la fuerza por la distancia. En forma anloga, en ventilacin
mecnica, el trabajo respiratorio equivale al producto de la presin por volumen. Cuando los msculos respiratorios no
pueden mantener un nivel de trabajo que permite llenar las necesidades del paciente, entonces surge la fatiga muscular.
Se han reconocido clsicamente, dos tipos de fatiga de msculo respiratorio segn la frecuencia de estimulacin
elctrica. La fatiga de baja frecuencia se da para estmulos entre 10-20 Hz y suele tener una recuperacin lenta. Por otra
parte, la fatiga de alta frecuencia se asocia a frecuencia de estimulacin de 50-100 Hz y tiene una recuperacin de minutos.
Desde el punto de vista clnico, la de baja frecuencia es la ms importante.
En estudios en animales, se ha encontrado que el reposo respiratorio asociado con la ventilacin mecnica controlada
reduce marcadamente la fuerza de los msculos respiratorios. El catabolismo muscular y la debilidad pueden ser reducidos
por medio de un soporte nutricional temprano e inicio del desacostumbramiento paulatino tan pronto como la condicin del
paciente lo permita. Los bloqueadores neuromusculares usados para facilitar la ventilacin mecnica debe discontinuarse lo
ms pronto posible, ya que se asocia con debilidad muscular prolongada, la cual puede ser de dos formas; una debida a
acumulacin del frmaco y sus metabolitos activos y una forma idioptica, que se asocia con mionecrosis, atrofia muscular
y neuropata motora.
Referencia:
1.
Pregunta #199
Tiene alguna explicacin el que los pacientes spticos sean ms difciles de independizar del
ventilador mecnico?
Respuesta:
Aunque existen mltiples posibles razones para que este fenmeno ocurra, hay una evidencia especfica que puede
explicarlo. Estudios con msculos respiratorios de animales de experimentacin spticos han demostrado una disminucin
en su fuerza de contraccin de un 34% y una disminucin en la resistencia de 27% con respecto al grupo control. Es muy
probable que esto se encuentre relacionado a los numerosos mediadores inflamatorios involucrados en la respuesta
inflamatoria sistmica y sepsis.
Otro hallazgo indirecto que podra explicar el fenmeno fue descubierto por Neviere et al. Estos investigadores
demostraron alteraciones microcirculatorias en msculos esquelticos de pacientes con sepsis severa. Es probable que estas
anomalas contribuyan a la disfuncin muscular en este grupo y eventualmente comprometan la mecnica ventilatoria.
En los pacientes spticos, el consumo de oxgeno est marcadamente incrementado. Por ende, la produccin de CO 2 se
incrementa proporcionalmente, por lo que impone una carga de trabajo respiratorio adicional para eliminar el CO 2.
Referencia:
3.
4.
Boczkowsk J, Dureil B, Brange C, et al. Effects of sepsis on diafragmatic function in rats. Am Rev Resp Dis 1988;
138:2605
Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, et al. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients
with severe sepsis. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153:1915
CONCLUSIN
Pregunta #200
Cul es el mejor mtodo para aprender ventilacin mecnica?
Respuesta:
Los principios de la ventilacin mecnica estn bien estandarizados, pero los ventiladores actuales pueden ser muy
diferentes entre s. Cada UCI dispone de un ventilador estndar utilizado para la mayora de pacientes y dispone de otros
ventiladores con finalidades especiales o para satisfacer preferencias personales.
Una de las mejores maneras de aprender ventilacin mecnica, es conectarse al ventilador, usando un oclusor nasal y
una boquilla y despus ensayar los diferentes modos del ventilador hasta haber comprendido por completo cmo puede
ajustarse este ventilador determinado y cmo lo percibe el paciente. La mejor boquilla es un tubo endotraqueal con un baln
inflado y mantenido en el interior de la boca. Esto proporciona la sensacin que percibe el paciente cuando depende de esta
larga y estrecha va area artificial para respirar. Se recomienda un protocolo de autoaprendizaje sobre el uso del ventilador
mecnico (Ver tabla 18).
Tabla 18. Rutina de las autoinstrucciones para el entrenamiento en el ventilador mecnico
- Ajustar FiO2, volumen tidal, PEEP y presin inspiratoria mxima.
- Ajustar modo: volumen controlado.
- Ajustar lmites para las alarmas: volumen tidal, frecuencia, PEEP y presin inspiratoria mxima.
- Conectar un pulmn de prueba (bolsa de reservorio) y ventilar.
- Deteminar el volumen tidal, frecuencia, volumen minuto, PEEP, presin inspiratoria mxima y distensibilidades.
- Limitar la bolsa para simular una mala distensibilidad. Reajustar el ventilador y repetir las determinaciones.
- Ajustar los controles primarios para ventilar a una frecuencia igual a 16 respiraciones/minuto.
- Con una boquilla y una pinza nasal insertadas, ventilar. Relajarse hasta encontrarse en ventilacin controlada. Despus,
ajustar el volumen tidal (5-20 ml/kg) y el PEEP (0-10 cmH2O) para obtener la sensacin y observar las
determinaciones. Probar el modo suspiro.
- Con los ajustes basales, contener la inspiracin, toser e intentar hiperventilar. Qu se siente?. Funcionan los monitores
y las alarmas?.
- Con los ajustes basales, cambiar a modo asistido-controlado. En este modo, ajustar la tasa y el patrn de flujo
inspiratorio. Qu relacin I:E se percibe como la ms agradable?.
- Reajustar el modo a IMV, despus a CPAP. Qu cantidad de trabajo se precisa para iniciar la respiracin?.
La frmula mgica para aprender ventilacin mecnica es la siguiente:
- Una buena base terica de la fisiologa y fisiopatologa respiratoria, agregndole:
- Una buena dosis de lectura y finalmente:
- Alto grado de observacin enfrente del paciente y el ventilador.
Un manejo inadecuado del ventilador puede empeorar ms que mejorar la insuficiencia respiratoria.
Referencia:
-

Bartlett RH. Fisiopatologa en Medicina Intensiva. Editorial Little, Brown and Company. 1997; p.104
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200 Preguntas y Respuestas Sobre Ventilación Mecánica

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200 Preguntas y Respuestas Sobre Ventilación Mecánica

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200 PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Por qu es prioritario el conocimiento adecuado del manejo de la va area?

Qu reflejos despierta la intubacin endotraqueal y cmo pueden evitarse

Cmo se decide qu va de intubacin escoger?

Cmo se puede predecir que una intubacin endotraqueal va a ser difcil?

VIA AREA DIFCIL

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA

Cmo se controla la respiracin espontnea?

Qu leyes gobiernan el comportamiento de los gases?

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA VENTILACION MECANICA

Tiene la ventilacin mecnica alguna repercusin fisiolgica?

ASPECTOS TECNICOS DEL VENTILADOR

Qu son modos de ventilacin y cuntos tipos existen?

PARAMETROS DE VENTILACION MECNICA

MONITOREO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECNICA

METODOS ESPECIALES DE VENTILACION MECNICA

Existe la ventilacin con fluidos?

Qu son los HME?

COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECNICA

Cul es el efecto de la intubacin bronquial inadvertida?

RELACIONADAS CON EL VENTILADOR

Es el oxgeno potencialmente txico?

Por qu es ms frecuente la sinusitis en pacientes con ventilacin mecnica?

MANEJO MDICO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECNICA

Qu se define como falla ventilatoria?

AJUSTE DE PARAMETROS Y VIGILANCIA

MEJORANDO LA TOLERANCIA DEL PACIENTE A LA VENTILACION MECNICA

Por qu lucha el paciente con el ventilador?

MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS

Cmo debe proceder en caso de sospecha de obstruccin del tubo endotraqueal?

Qu es dao alveolar difuso?

DESTETE DE LA VENTILACIN MECNICA

Cul es el mejor mtodo de destete?

La historia de la intubacin endotraqueal es muy interesante: (Ver tabla 1)

Tabla 1. Cronologa de la intubacin

Figura 1. PARTES PRINCIPALES DE UN TUBO ENDOTRAQUEAL

Vlvula para insuflar

Los tubos para situaciones especiales incluyen.

Las marcas que posee un tubo endotraqueal indican:

Figura 2. TUBOS ENDOTRAQUEALES DE DOBLE LUMEN

Strange Ch. Double-lumen endotracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12:497-506

Figura 3. MEDICION DE LA PRESION DEL BALON DEL TUBO

En un paciente con tubo endotraqueal, se recomienda monitorizar la presin del baln:

Figura 4. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

El cuidado de la va area artificial se resumen en tres pasos:

La primera se alcanza mediante la aspiracin adecuada de secreciones y la identificacin de obstrucciones parciales y

Valoracin del tubo

Condensacin del tubo

Las complicaciones de una intubacin esofgica incluyen:

La intubacin esofgica debe sospecharse inmediatamente por:

Evita los niveles sistmicos de

Puede desencadenar reflejos cardiovasculares durante la

Control de la presin arterial y

Potencial depresin respiratoria; no tiene ventaja sobre la

Control de la presin arterial y

Existen dos formas no quirrgicas de asegurar la va area:

Existen indicaciones especficas para la traqueostoma:

< 7-10 das

A los 7 das, estime

Tomado de: Heffner J. Clin Chest Med 1991;12:611-25

Figura 6. TECNICA DE LA TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA

Se ha descrito que la complicacin intraoperatoria es de 8% y postoperatoria de 10%. Otros problemas se relacionaron a

Sospecha de dificultad o contraindicacin local o fallida

Anestsico tpico de va area o vasoconstrictor nasal (intubacin nasal)