ANAMNESIS COMPLETA

Datos de filiacin y origen de la anamnesis; fiabilidad.

Incluyen la edad, el sexo, el estado civil y la profesin.

Motivo de la consulta.
El relato debe incluir el inicio del problema, el contexto en que apareci, sus manifestaciones y los
posibles tratamientos.

Enfermedad actual.
Este apartado de la anamnesis es un relato completo, claro y cronolgico de los problemas que
motivan la solicitud de atencin del paciente. El relato debe incluir el inicio del problema, el
contexto en que apareci, sus manifestaciones y los posibles tratamientos.

Antecedentes personales.
Se incluyen las enfermedades peditricas, como el sarampin, la rubola, la parotiditis, la tos
ferina, la varicela, la fiebre reumtica, la escarlatina y la poliomielitis. Tambin debe anotarse
cualquier enfermedad crnica de la infancia.

Antecedentes familiares.
Resumen o haga un esquema con la edad y la salud, o la edad y la causa de la muerte, de cada
familiar inmediato, incluyendo padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos.

Antecedentes sociales.
Recogen la personalidad y los intereses del paciente, las fuentes de apoyo, el estilo de
afrontamiento, sus fortalezas y sus temores.

Revisin por sistemas.

Examen fsico:
Estado general del paciente,
Piel y mucosas hmedas,
de coloracin normal.
Buen aspecto nutricional.

Cabeza y cuello:
No signos de irritacin menngea.
Libre de adenopatas centrales y perifricas.
No soplos carotdeos.
Ojos:
No inyeccin conjutival,
No quemosis,
Tyndall negativo.

Tincin con fluorescena:

Visualizo lceras corneales.
No eritema ni edema palpebral.
Senos paranasales:
Puntos dolorosos faciales negativos
No dolor inducido por la gravedad.
Odio: Otoscopia
Conducto auditivo externo sin eritema ni congestin.
Membranas timpnicas brillantes.
Cavidad oral:
Mucosa de aspecto normal,
libre de hipertrofia tonsilar,
No eritema de pilares farngeos.
Presencia de secrecin mucosa transparente.

Trax:
No aparente trabajo respiratorio,
No tiraje supreclavicular ni intercostal,
No asimetra durante movimientos respiratorios.
Auscultacin cardiaca:
Ruidos cardiacos regulares,
no ausculto soplos, no roces.
Auscultacin pulmonar:
Murmullo vesicular conservado
en todos los campos.
No ruidos aadidos.
No roces, no sibilantes, no roncus,
ni ruidos de transmisin.

Abdomen:
No globuloso, no gran timpanismo,
Ruidos hidroareos presentes, no aumentados.
Blando y depresible, no doloroso
a la palpacin profunda, ni otros signos
de irritacin peritoneal.
No masas palpables, no organomegalias.
Puntos dolorosos abdominales:
Murphy negativo,
McBurney negativo,
Rovsing negativo,
Blumberg negativo.
Signo del psoas negativo.

Extremidades:
Simtricas, pulsos presentes, sincrnicos,

sin presencia de edema ni signos de insuficiencia

vascular perifrica.
Maniobra de Lasegue negativa.
Maniobra de Bragard negativa.
Raquis:
No actitud ni rotacin escolitica,
no dolor en apfisis transversas,
no dolor en musculatura paravertebral,
sin dolor al realizar movimientos de flexoextensin,
ni durante rotacin de ejes horizontal, vertical.
Hombro:
No deformidad, no aumento de volumen ni eritema.
Articulacin acromioclavicular no dolorosa a la digitopresin.
No impotencia funcional al realizar rotacin interna.
No dolor ni impotencia funcional al realizar arco aduciente.
No dolor ni impotencia funcional al realizar rotacin externa activa ni pasiva.
Maniobra de pinzamiento negativa.
Rodilla:
No aumento de volumen,
no eritema, no derrame articular.
No dolor al palpar grasa de Hoffa.
Articulacin estable, maniobra de cajn negativa.
Maniobras meniscales negativas.
No dolor al valgo ni al varo.
No dolor a la palpacin
de ligamentos colaterales.
Tobillo:
No aumento de volumen,
no eritema, estabilidad articular.
No dolor en ligamentos peroneoastragalinos.
No dolor a la palpacin de puntos de Ottawa.

Exploracin neurolgica bsica:

Pupilas isocricas, normorreactivas,
Buena conjugacin de la mirada, no diplopia referida.
Simetra facial, sin alteraciones sensitivas faciales.
Romberg negativo, buena coordinacin para la marcha y de movimientos. No nistagmo.
Lengua con movimientos laterales normales.
Fuerza muscular conservada,
sin otras alteraciones de la sensibilidad,
ni otros signos de focalidad neurolgica.

Exploracin anorectal:
Ano de aspecto normal, sin eritema ni edema,
No restos hemticos alrededor.
No protrusiones. Presencia de colgajo cutneo

correspondiente a probable hemorroide externa anterior.

No fisuras anales.
Palpo glndula prosttica, con surco interlobar preservado,
no aumentado de tamao, de consistencia gomosa.
Al retirar dedil, manchado de restos fecales,
sin restos hemticos ni melnicos.