SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI

Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi

Website
: www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Suku/ Bangsa
f. Alamat
g.
h.
i.
j.
k.

Pekerjaan
Nomor Register
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

Biodata Penanggungjawab
a. Nama
: .
b. Umur
: .
c. Jenis Kelamin
: .
d. Agama
: .
e. Pekerjaan
: .
f. Pendidikan
:

g. Status Perkawinan
: .
h. Suku Bangsa
: .
i. Alamat
: .
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan saat MRS

b.

Keluhan saat Pengkajian

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

....
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

5. Riwayat Kesehatan keluarga

6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus

b. Motorik Kasar

c. Bahasa / Komunikasi

d. Adaptasi Sosial

7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis

b. Aspek Sosial

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

8. Pola Kebiasaan Sehari hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

b.

Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit

b). Saat Sakit

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit

b). Saat Sakit

c.

Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

d.

e.

Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit

b.

c.

Tanda tanda Vital

Tensi
:
RR
:
BB
:
LL
:

Nadi
Suhu
TB
LK

:
:
:
:

Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut

2). Hidung

3). Telinga

4). Mata

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

6). Leher dan Tenggorokan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi

(2). Palpasi
.

(3). Perkusi
.

(4). Auskultasi
.

8). Payudara
(a). Inspeksi
.

(b). Palpasi
.

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
.

(b). Auskultasi
.

(c). Palpasi
.

(d). Perkusi
.

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

.

..

..

11). Genetalia dan Anus

.

..

..

12). Pemeriksaan Neurologi

.

..

..
10. Pemeriksaan Penunjang
.

..
.

..
.
.
11. Penatalaksanaan
.

..
.

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

...

..
.

13. Genogram

Banyuwangi, , .. 20.
Mahasiswa

ANALISA DATA
Nama Pasien
No. Register
NO

:
:

KELOMPOK DATA

MASALAH

ETILOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
MUNCUL

:
:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
:
No. Register
:
TGL NO
TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL

JAM

:
:
NO
DX

TINDAKAN KEPERAWATAN

TT

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register
NO
DX

TANGGAL

:
:
TANGGAL

TANGGAL