NO RM

:
JENIS KELAMIN :
Laki laki
NAMA
:
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT
:

Perempuan

POSKO UPN VETERAN JAKARTA

Datang ke IRD
Tanggal
:
Jam
:
Rujukan:
Ya
RS
Tidak
Alergi :

Pusk

Dr

Transportasi ke Rumah Sakit

Kendaraan pribadi
Ambulance
Lainnya
Bidan

Askes
Bagian :
Bedah
Bedah anak
Bedah saraf
Bedah ortopedi
Obstetri dan
ginekologi
Penyakit dalam
Geriatri
Jantung
Vital Sign:T
mmHg
N:
Trauma, Penyebab:
Kec. Lalu lintas
Kec. Kerja
Huru-Hara
Kec. Rumah tangga
Kekerasan (abuse)
Kec. Lainnya

Keterangan
Perawat
IRJ-RSD

IRNA

Penanggung jawab biaya:

Maskin
Jamsostek
Asuransi lain

Dr.Umum
Paru
THT
Mata
Saraf
Kulit dan Kelamin
Penyakit Jiwa
Anestesi
x/mnt R:
x/menit S:
Non Trauma,
Penyebab:
Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

Circulatio
n
Pallor
Mottling
Cyanosis
Capilary
Refill

Lain-lain

Umum

Bedah Mulut
Kedokteran Forensik
Kesehatan Anak
Urologi
Gigi dan mulut
Rehabilitasi medik

Nyeri

Skala nyeri:
KONDISI

Darurat

Darurat

PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor

Airway & CBreathing
Spine
Normal
Whezzing
Bersih
Ronchi
Slem
Retraction
sumbatan
Nasal
Partial
Sumbatan
Flaring
Abnormal
Total
Position
Lain-lain
Kasus Polisi

RSDS

Tidak gawat
Mening
Tidak darurat

Reflek cahaya: ............/...........

Disability
Eksposure:
Prehospital
GCS:
Perdaraha
RJP
Intubasi
Eye
n
O2
Fraktur
Moveme
Ecollar
Parase
nt
Balut/Bi
Plegi
Reflek
Obat
Paraperesi
Motorik
Verbal
s
Bukan Kasus Polisi

ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Bentuk Pikir :
Realistik
Non Realistik

Isi Pikir:
Waham
Halusinasi
Symtom
Lain.......................
..

Dilakukan
Roman Muka:
Banyak Mimik
Sedikit mimik
Apropiate
In Apropiate

Tidak dilakukan
Afek /Mood:
Disforite
Efori
Symtom
Lain.......................................
.........

Progresi Pikir:
Banyak Bicara
Sedikit bicara
Symtom
Lain.....................
.............

TERAPI :

RENCANA TINDAKAN

DIKERJAKAN JAM
Dokter Triage

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Dilakukan

Bentuk Pikir :
Realistik
Non Realistik

Tidak dilakukan
Roman Muka:
Banyak Mimik
Sedikit mimik
Apropiate
In Apropiate

Isi Pikir:
Waham
Halusinasi
Symtom
Lain.......................
..

Progresi Pikir:
Banyak Bicara
Sedikit bicara
Symtom
Lain..........................
........

TERAPI :

RENCANA TINDAKAN

DIKERJAKAN JAM

Afek /Mood:
Disforite
Efori
Symtom
Lain................................................

Dokter Triage

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
NO RM
JENIS KELAMIN
NAMA

:
:

Laki laki

Perempuan

:
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT
:

POSKO UPN VETERAN JAKARTA

Tanggal :
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Bersihan jalan nafas tidak efektif
(00031)
Pola nafas tidak efektif (00032)
Kerusakan pertukaran gas (00030)
Resiko inefektif perfusi jaringan
cerebral (00201)
Nyeri akut (00132)
Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial (00049)
Penurunan curah jantung (00029)
.............................................................
..................
.............................................................
..................
TINDAKAN KEPERAWATAN
/KOLABORASI
.............................................................
..............
.............................................................
..............
.............................................................
..............
.............................................................
..............
.............................................................
..............
.............................................................
..............
.............................................................

Jam :
RENCANA INTERVENSI:
Manajemen Air Way
Air Way Suctioning
Manajemen asam basa
Promosi peningkatan perfusi jaringan cereb
Manajemen nyeri
Manajemen syok
Monitoring tanda-tanda vital dan kesadara
Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan
.....................................................................
.....................................................................

Cardiopulmonal
Pulse Oximetri
(SpO2)
Intubasi
RJP
Cardioversion/ DC
Syok
Pacemaker
Eksternal
Pemasangan CVP
Trauma / Bedah
Cervical Coolar
Immobilisasi tulang
belakang

THT /Mata
Irigasi Mata
Irigas Telinga
Ambil Corpal di teli
Ambil Corpal di hidu

Tindakan Obsgyn
Membantu partu
Periksa Gyn
Dopler, CTG, USG
Pasang Tampon
Lain-lain........

..............
Gips
TINDAKAN PENUNJANG
Immobilisasi bahu
Immobilisasi kaki
Cek
Perawatan luka
Lab.......................................................
Persiapan /jahit
.......
luka
Rongen.................................................
Balutan
.............
Perawatan luka
CT
bakar
Scan.....................................................
Selang dada/WSD
.........
.............................................................
.............
TINDAKAN LAIN
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP
Rekam EKG/Monitor EKG
Nebulizer
Pasang Infus
Injeksi/Syiringe Pump
Tranfusi Darah
NGT : ukuran...............
Bilas Lambung : Oral
Kondom/dower kateter
Restrain/ Pengaman
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT
Perawat Jaga
..................................................................................................
(...............................)
......................
Tada tangan & Nama lengkap
..................................................................................................
.....................
..................................................................................................
.....................

Rujukan :

TINDAKAN Tgl. Keluar IRD :

LANJUTAN
JAM :
Dipulangka
n, Kontrol
Poliklinik
Pulang
Paksa /
menolak
Tindakan
Pindah RS
Atas
Permintaan
:
Dirujuk
Ke:
Masuk RS,
di:
Melarikan
Diri
Meninggal
Rujukan :

Kondisi keluar IRD

Membaik
Tetap
Memburuk
Kritis
Meninggal
DOKTER

(.............................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap

TINDAKAN
LANJUTAN

Tgl. Keluar IRD :

JAM :

Dipulangkan,
Kontrol
Poliklinik
Pulang Paksa /
menolak
Tindakan
Pindah RS Atas
Permintaan:
Dirujuk Ke:
Masuk RS, di:
Melarikan Diri
Meninggal

Kondisi keluar IRD

Membaik
Tetap
Memburuk
Kritis
Meninggal
DOKTER

(...................................
..........)
Tanda Tangan &Nama
Lengkap