LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
2. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu
lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering
disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit
: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang
: Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
3) Otak
: Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,
berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok
3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran

b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa

detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa
jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda
hernia):

kacau mental koma

gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi

pupil isokhor anisokhor

b) Hematoma subdural

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,

biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.

Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan

epidural

Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan

berbulan-bulan

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

perluasan massa lesi

peningkatan TIK

sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

disfasia

c) Perdarahan Subarachnoid
Nyeri kepala hebat
Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari
24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
4. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita
seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi
pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit
kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak
maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu:

a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,

b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala
diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak,
pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan
coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada
orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada
coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena
sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan.
Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi
ketika pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan
menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya
bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena
pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak
terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak
bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi
penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak
bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke
belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan
menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang
mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan,
sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat
terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.

5. PATHWAY
Terlampir
6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien
yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72
jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk

membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan

trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia
(tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau
epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar
O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respirasi..
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway
1)
2)
3)

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk

mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis

Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut

b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis
pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
cahaya
3) Monitoring tanda tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output

Khusus
a. Konservatif : Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
b. Operatif : Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial : yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a.
b.
c.
d.
e.

Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral

Mencegah/meminimalkan komplikasi
Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
Meningkatkan koping individu dan keluarga
Memberikan informasi

Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara
berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi,
disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan

Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera

Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
f.

disfagia)
Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas.
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan

sebagian lapang pandang, fotofobia.

g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
(orientasi,

kewaspadaan,

perhatian,

konsentrasi,

pemecahan

masalah,

pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam
tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan,
kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
i.

gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas

berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)

Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt raccoon eye, tanda battle disekitar
j.

telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
l.

telinga/hidung (CSS).
Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara

umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau
vena terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan1.
(spesifik serebral)2.
b.d aliran arteri dan
atau vena terputus.

Tujuan dan kriteria

hasil
NOC:
Status sirkulasi
Perfusi
jaringan
serebral

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama .x 24 jam,
klien mampu mencapai :
1.
Status
sirkulasi
dengan indikator:

Tekanan darah sistolik

dan
diastolik
dalam rentang yang
diharapkan

Tidak ada ortostatik

hipotensi

Tidak ada tanda tanda PTIK

2.
Perfusi
jaringan
serebral,
dengan
indicator :

Klien mampu berkomunikasi dengan je-las

dan
sesuai
kemampuan

Klien menunjukkan
perhatian,
konsentrasi, dan orientasi

Klien mampu memproses informasi

Klien mampu membuat keputusan dengan benar

Tingkat kesadaran

Intervensi
Monitor Tekanan Intra Kranial
1. Catat perubahan respon klien
terhadap stimulus / rangsangan
2. Monitor TIK klien dan respon
neurologis terhadap aktivitas
3. Monitor intake dan output
4. Pasang restrain, jika perlu
5. Monitor suhu dan angka leukosit
6. Kaji adanya kaku kuduk
7. Kelola pemberian antibiotik
8. Berikan posisi dengan kepala
elevasi 30-40O dengan leher dalam
posisi netral
9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
10. Beri
jarak
antar
tindakan
keperawatan untuk meminimalkan
peningkatan TIK
11. Kelola
obat
obat
untuk
mempertahankan TIK dalam batas
spesifik
Monitoring Neurologis (2620)
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
dan muntah
5. Monitor respon klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen (3320)
1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor
aliran
oksigen,
kanul

klien membaik

Nyeri
akut
b.d
dengan agen injuri1.
fisik.
2.
3.

oksigen, dan humidifier

5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur

NOC:
Manajemen nyeri (1400)
Nyeri terkontrol
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri
onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
Tingkat kenyamanan
beratnya nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan
Setelah
dilakukan secara verbal dan non verbal.
asuhan keperawatan3. Pastikan klien menerima perawatan
selama . x 24 jam, analgetik dg tepat.
klien dapat :
4. Gunakan strategi komunikasi yang
1. Mengontrol nyeri, de- efektif
untuk
mengetahui
respon
ngan indikator:
penerimaan klien terhadap nyeri.
Mengenal faktor-5.
Evaluasi keefektifan penggunaan
faktor penyebab
kontrol nyeri
Mengenal onset6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual
nyeri
maupun potensial.
Tindakan pertolong-7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
an non farmakologi
8.
Kurangi faktor-faktor yang dapat
Menggunakan anal- menambah ungkapan nyeri.
getik
9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
Melaporkan gejala- sebelum
atau
sesudah
nyeri
gejala nyeri kepada tim berlangsung.
kesehatan.
10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Nyeri terkontrol
untuk memilih tindakan selain obat
untuk meringankan nyeri.
2. Menunjukkan tingkat11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
nyeri,
dengan untuk meringankan nyeri.
indikator:
Melaporkan nyeri
Manajemen pengobatan (2380)
Frekuensi nyeri
1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien
Lamanya episode dan cara mengelola sesuai dengan
nyeri
anjuran/ dosis.
Ekspresi nyeri; wa-2.
Monitor
efek
teraupetik
dari
jah
pengobatan.
Perubahan3. Monitor tanda, gejala dan efek samping
respirasi rate
obat.
Perubahan tekanan4. Monitor interaksi obat.

darah
5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
Kehilangan nafsu mengatasi efek samping pengobatan.
makan
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.
3. Tingkat kenyamanan,
dengan indicator :
Pengelolaan analgetik (2210)
Klien melaporkan1. Periksa perintah medis tentang obat,
kebutuhan tidur dan dosis & frekuensi obat analgetik.
istirahat tercukupi
2. Periksa riwayat alergi klien.
3.
Pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
5.
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis
&
cara
pemberian
yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik
dan efek yang tidak diinginkan
Defisit self careNOC:
b.d
NIC: Membantu perawatan diri klien
de-ngan kelelahan,
Perawatan diri :
Mandi dan toiletting
nyeri.
(mandi,
Makan
Aktifitas:
Toiletting, berpakaian)
1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat
Setelah diberi motivasi yang mudah dikenali dan mudah
perawatan
selama dijangkau klien
.x24
jam,
ps2. Libatkan klien dan dampingi
mengerti
cara3. Berikan bantuan selama klien masih
memenuhi ADL secara mampu mengerjakan sendiri
bertahap
sesuai NIC: ADL Berpakaian
kemam-puan, dengan Aktifitas:
kriteria :
1. Informasikan pada klien dalam memilih

Mengerti
secara
seder-hana
cara2.
mandi,
makan,
toileting,
dan3.
berpakaian serta mau4.
mencoba
se-cara5.
aman tanpa cemas

Klien
mau
berpartisipasi dengan
senang hati tanpa1.
keluhan
dalam
memenuhi ADL
2.
3.

pakaian selama perawatan

Sediakan pakaian di tempat yang
mudah dijangkau
Bantu berpakaian yang sesuai
Jaga privcy klien
Berikan pakaian pribadi yg digemari
dan sesuai

NIC: ADL Makan

Anjurkan duduk dan berdoa bersama
teman
Dampingi saat makan
Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan

1.

PATHWAY

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius
Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih
Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah
Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC
Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta:
EGC
Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarths Textbook of Medical Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC
Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI