A Consulta Pediatrica Renato Minoru Yamamoto Vera Lucia Vilar de Aratijo Bezerra = Introdugao ‘A consulta pedistricaé a base do exercicio da pedia- trla, ramo da medicina que estuda e procura proteger 0 individuo, para que este possa ter condigdes plenas de crescer, desenvolver-se de acordo com 0 seu poiencial biol6gico, do nascimento até o final da adolescéncia, ¢ tormar-se um aduito socialmente adaptado e feliz!2. Na consulta. pedidtrica, ocorre o enconiro entre os pais, principals protetores de sou filho, no qual deposttam suas esperangas e principais objtivos de vida eo pedia- ‘ra, que colocaa sua incomparavel vocagao a servico da Drotegio da satde e da vida das crancase adolescents. Neste capitulo, serio abordados os elementos funda- ‘mentais da consulta da crianga, cua fara etaria € com- preendida entre © nascimento e os 9 anos de Kade. A consulta do adolescenteserd apresentaca no capitulo es- pecialmente destinado & adolesc®ncia. Em relacdo 20 desenvolvimento de habllidades, é na consulta, procedimento realizado nos consultérics € ambulatérios, que © pediatra desenvolve habilidades ‘que se somam a0 conhecimento méiico, potencializan- o-o ¢ transformando @ agdo meramente técaica no cxercicio pleno da medicina de criangasc adolescentes. Entre as virtudes aprimoradas na consulta pedistrica, cencontra-se a de educar ~ o pediatra, como educador, ‘mostra que caminhos os pais podem trilhar com os seus filhos para que os habitos relativos 2 alimentagio, 20 sono, 20 lazer ¢ ao brincar sejam sempre revisios para proieger a sate de toda a familia. Nesso processo educativo, o pediatra, simultaneamente, ensina e apren- de, pois ha varias maneiras de cuidar, de educar,e, por- tanta, de viver. © respetio crengas. aos costumes é fundamental no ‘atencimento pedtrica, © pectatra também aprimora-se, Leda Amar de Aquino nna consulta pedidtrica, como protetor da saide e da vida a crlanga. Para Isso, n40 somente realiza dlagndstices & Indica tatamentos paraas doengas que surgem na vida da Fama, mas também identifica rscos a saude da crianca, seJam cles blologicos, ambientals ou social, e d todo 0 apoio para que principal clemento protetor da saide da ctlanga, a sua mae, possa er condighes de climinar ou su- perar'a influéncla dos riscos abservados® = Elementos da Consulta Pediatrica No inicio da primeira consulta, o pediatra apresen- ta.se e estabeleceo primeira contato com a crianca 0110 adolescent ea sua familia. Colaca-se 4 disposicao para resolver cividas sobre os culdados a serem tomados e Dara realizar orientagoesrelativas aps habitos de vida e de sade da familia estabelecendo um dtalogo coma calanga e com seus familiares. Pergunta o nome eaid2- de dos pals e irmaos ea conuiga de sade de cada mem- bro da familia. Mentitica a ocupagao dos pais, a escole- ride ea rendafarna.Asepui,dentifca as demands traridas pela familia, dizendes “Sintam-se & vontade para dizer como cu posso sjudar Yoets quanto a saide de seu fll” ou *Vocés sentem outras dificuldades no culdado do seu filho?”. Jina apresentagio, uma das preocupapbes fundamentais do pediatra ¢ permitir que haja espago Dara ouvir nto 6 0s responséveis, mas também a pro- priaceianga,estimuiando a sua participasio, ainda que rio tenha dominio da linguagem. Mesmo quando pre- domina a satisiaglo do paciente quanto ao atendimento prestado pelo meica, aia das sgestOosfrequentemen- le realizadas pelos clientes de servicos ambulatariais € que 0 peiatra dé espago para que o pactente e famia~ res passam esclarecer melhor as davidas a respeito da sua stuagao de sace®?.Anamnese Depots de trabathar as demandas familiares na pr- ‘meira consulta, por constitulr-se na base da. atencao ite- agra A sti da crtanga, sao coletadas informagbes sobre ahistoria de sade ede vida da ciangae da fem, Tam- bbém sto analisados os habitos de vida, com énfase nos culdados prestados & crlanga, fundamentals pare geran tir que cla esteja bem amparada em todas as suas neces- sidades, permitindo um desenvolvimenio socioafetivo seguro, uma Yez que o amor ¢ essencial para & vida do ser hhumano, tanto quanto ¢ égua¢ 0 a1”. Sdoreelizades per- ‘guntas para conhecer as pessoas que participam da ali ‘entagio da crianga, ralizam os banhos ¢ as trocas de fraldas e de roupas, colocam-na para dormir, brincam com dae levam-na para passear. A anamnese (em que aspectos de saiide sto abordados simultaneamente aos hibitos de vida, aos cuidados frequentes e continuos ¢ is relagoes familiares), a soguir descrita detalhadamento, aja a fortalecera propria relacto médico-paciente, pois 2 crianga e sua familia s20 valorizadas na Sua totalidade, Isso 6 fundamental porque a sail ¢inseparavel dos con- textos emoctonal, familiar, cultural, econdmico e social Interrogatorio sobre os diferentes aparelhos Determine stntomas e sinals, geralse por aparelbos, que estzjam, no momento da consulta, acometendo & ‘tianga ou o adolescent © Geral: febte, cefaleia, choro, iritabilidade, emagrect- mento ou ganho de peso e edema. «= Pele eanexos: existéncia de lesdes, descrevendo 0 tipo ealocalizagio. Alteragdes observadas nos cabelos ou wanhas. = Cabega: © olhes: secrogao, hiperemia ou lacrimejamento, AL teragdo da aculdade visual; «= nariz:coriza, obstrugo nasal ou epistaxes = ouvidos: otalgl, otorrela ou alteracao de aculdade auditiva; «= boca: presenga de lesdes, descrevendo tipo ¢alo- callzagio, ou de hemorragia = Pescaco: aparecimento de massas palpavets, gnglios ou dor 1 Torax: perguntar se ha dor ou deformidades. = Aparelho caniovasculzr: alteragoes do ritmo cardia o (laquicardia, bradicardia ou arritmia), dispneta em ‘epouso ou aos esforgos,clanose ou edemas, 1 Aparelho respiratorio: losse, dor de garganta, expec- loracao. = Aparelbo digestorio: vomito, dor abdominal, diarrela, ‘obstipagzo ou eliminagio de vermes. © Apaelbo geniturinario: disiria, hematdria, piicia, polacidria, enurese ou eliiminagao de calcul. «= Sistema nervoso: tremores, desmaios ou convulsbes. = Aparelho locomotor: verilicar se hi alteragio no ‘comprimento ou na forma dos membros, se ha dife renga na movimentacio dos membros. 2442 | reatavo ve PeDiATRIA mSECAO 23. PEOIATRIA ANBULATORAL Antecedentes familiares Este segmento da anamnese tem oabjetiv de ivest- gar doencas que alnjam ou tenlam alingido pals, in20s,, los, primos e avds da criana, Deven ser analisadas as, «doencas mais prevalentes na populagzo brasileira, particu- Jarmente as de carder heredirc: diabetes, hipertensdo, epllepsia, tuberculose nile alérglca, asm, dermatlteald- pica, cancer e coronariopatias. Investigar doengas regionas. Antecedentes pessoais Apacie referento aos antecodentos peseoulscorres- ponde'a um relato da fami repel da historia de ‘ids e side da crane a pari de sua concope2 com Tne nos antecedentos morbid almentatos, =" Gustagdo uso de medicamentos, numero de consul tasrealizadas durante pré-nata doengas. Nascimento: tipo de patto, novo do Pato, peso © omprimento a0 nascer, + Yeriodo neonatal (0.828 das tempo de permanén- cla na unidade de culdados neonaals,doengas + Mobis: dade de apaectmento das docngas, dura Gane tratamens reehidos, alee, creas ° N= temagpes = Aliment periodo de amamentagaoexclusvaz0 se taern, lao do proceso de desmums, mkivo Go Ico do denmame, épocs de Inroduga de limertos complementares ao selo mater gc suco pol pa de frutas, papa salgada), como fol a aceitagao dos ali- mento pelacranga seoueInokericl alenta. Desenvolvimento neuropsicomotor ‘Nesta sos, a familia dscrevo, em ondom cronolgica, 8 Spoca de sparecimento de hablidades motoras, tanto @ solriidade grosseira quanto a fina, em como a auisica0 de inguagem gest ¢falada, 0 desenvolvimento do con- troleesfcterlano e o desenvolvimento socioatetivo da crianga (seu relacionamento com os membros da fai, cam Guts families, amigos eno ambiente escola) Amtecedentes vacinats {As informagoes contidas na carteira de vacinas da crlanga devem ser transcrltas: quats Vacinas Ja foram apll- cadas, 0 ndmero de doses de cada una ea idade em que foram aplicadas. Para cala vactna, deve-se pei quea mae descreva possveis eventos alversos, locals ou sisiémcos. Histérla de formagao da famifla/ ‘relaclonamentos familiares importante perguntarhé quanto tempo os pls sto casaéas, Se morar juntos ou se rianga mora somentecom algum deles,verlicar so 2 gstagto fo planeada, informar sobre como fol a acetagio’ da crlanga, que signiicadesoflho ter em suas vidas quai S0 4 a8 expectatvas no ctldado de sds hos. Para aprofundar 0 entendimenta do vincalo maha e pat 41 mae e an pal como descreveriam 0 eu Se os Pals forem separados, deve-se perguntar de quem ¢ a guarda, com que frequéncla 0 pal (ou a mae) ‘sia ho como €a partiipasao deste na vida ena edu cagao da clang ou adolescent Em qualquer compesao fala, ¢necessiio pergunkar de que forma os pals par ticpamn da vida de seus los, dos euidades, do baaho, «quem os coloca para dormis, quem ajuda na alimentaxao nas tacefis excoares,vrifieando, asim, como els am param os seus fhos nas diferentes aividades dries. 8 ‘também, vercar em qua lugares a fala resid. importante conhecer os outros familiares que partic parm mals frequentemente da vida da ering. Habitagéo E papel do pestiata conhecer evalorizar a infiaéncla doambientefisicosobreasatdedecriancase adolescents, pols ¢ parte integrante da puericultura. Consequente mente. desrica da cast em que acrianga es familia residem perme dentifiareventuals riscos&saidea que 4 crianca possa estar submetila. © ambentefsico sera, 420 Mnal de cada consulta, tema obrigatéro das orienta es disculldas coma fama, 1. Caracterstices do balsro em que mora a familia: pre senga de areas de lazer (parques, pragas), coméicio, escolas, 2. Caracteristicas da rua: trinsito de veiculos automoto- 13, calgamento, arborizagao. 3. Caracteristicas da casa: «= Fatores de risco para todas as doengas infectopara sitérias ‘olagto pessoa-cdmodo igual ou maior que 3. «= Patores de risco para doencas respiratéris: ventilate inadoquada baixa temperatura da casa influenciada pela in- solacio e pelo tipo de teto: ~ummidades ~ poeia domestica, mais presente se houver tape- 1s, cortinas on carpetes, ~ plantas: ~ animais domésticos __bichos de pelicta utores de rsco para doenga dlarrelcae parasitoses, intestinalis: © ausencia de Sigua tratadas ~ auséneia de filtro ow geladeiras -_esgoto no canalizado. «= Patores de risco para doencas dermatolégicas. ~ presenga de insetosi ~ animais domésticos. Aconsuira pcourace 2443 Hébitos atuals 1. Alimentares: Quem ajuda a crianca a comer, » Quais utensilios (pratos) e talheres (calheres, gar- {3) si utilizados. = Descrigio do dia allmentar (horarios, po e quan- LUdade de alimentos consumidos). «= Pregénicla semanal do consumo de alimentos: de ‘origem animal (carnes, ovos leltee derivados) e de corigem vegetal leguminosas:(ljao, ervia, lent- dha e grao de bico; cereais: arroz, pao, macartao, snlho, aveia e cevada; horlaligas: egetais follios0s, frutas e legumes). 2. Intestinas: frequincia e caracteristicas das fezes. 3. Urindrios:frequéncia ¢ caracteristicas da urina, 4. Sono: ® Periodos de sono: noturno, matutino e vespertino. = Despertares noturnos, = im que quarto ¢ em gue cama a erlanga dorme. = Quer coloca a crianga para dormir, = Seh problemas relacionados 0 sono ou 4 hora de dormir 5. Banho corporat nimero de veres, horatio, produtos utilizads no banho, duracio, 6. Higiene bucal: = Limpera da boca (para crlangas que ainda nao apresentaram erupca0 dentaria) «= Bscovagao dentirlz: frequéncia, técnica e uso de creme dental. 7. Later: © Quals brinquedos a erlanga mals ullliza. «= De quais brincadeirasa crianga mais gosta. = Se assist televisto e quantas horas por dia. = Com quem a crlanga brinca = Com que frequéncia a crianga passeia. = Quais sdo 0s scus passcies preferidos, Brame fisico Antes de iniciar 0 exame fisico, o pediatra deve conversar com amie e com a crianga. O pediatra dove esclarecer, no apenas A mie, mas, principalmente, 3 crianga, por ocasiao da primeira consulta, todos os ppassos que comparzo o exame fisico, pols a crianca tem 0 direito de saber 0 que realmente ira acontecer nesse exame. Com amor e paciéncia, 0 pedtatra deve eeniencler que nem sempre a habitual sequéncta cranito- caudal do exame fisico pode ou até mesmo deve ser realizada, Procedimentos como 0 exame da orofuringe ea oloscopia podem ser realizados apenas no final do cexame fisico, pols geralmente assustam a crlanga e pre judican a avaliagao culdadosa dos de:nais 6rgios ¢ sis temas, Algumas vezes é necessécio realizar 0 exame fi- sico com acrianca no colo da mie, pols a separacio do colo materno traz inseguranca a crianga, prejudicandos instrumentos a serem utlizados no exame fisico, como € 0 caso do estetoscopio, da espatula, da fta met: ca e do olosépio, podem, com palavras simples, poxém esclarecedoras, ser apresentados & crianga, pois 0 seu medo diante dels refere-se, muitas vezes, a0 desconheci ‘mento desses objetos pertencentes ao arsenal pedlstrico, oder pogar os instrumentos em sua mao, antes de ser to cada eexplorada por eles, 6, paraacrlangs, ama forma de conhecer de perto a sua forma, cor, densidade e, assim, compreender eacettar as proprielades dosces instramen- tos, no seu mundo infant, nesse caso, auxiiando o peta tra. examinar o seu corpo. A mae deve ser incentivada a parucipar do exame fisico ao lado da crlanga, para que, Juntos, sintam-se mals seyuros durante o exame. Uma es pula, que auailia 0 pediatra no exame da orofaringe, pode ser transformada em um brinquedo, por exempio, ao ser nela desenhado um reldglo. Geral 1 Varldveis numéricas: peso, estatura, indice de massa corporea, temperatura axtar, perimetro cealico, to racieo (até 0s 3 anos de idade) ¢ abdominal, frequen las cardiaca e respiratoriae pressao arterial. = Classlficagao segundo estado geral e nutricional, co oragao de mucosas, estado de hidratacie, presenga ‘ou auséncia de clanose, itericia, anemia ¢ atividade fisiea, Especial = Pele e anexos, = Tecido celular subculaneo, = Macosas. 1. Cabega: olhos: estado das pupils, conjuntiva. Se hou ‘er secregdo ocular, descrever as suas caracteristcas. 2. Neurolégico: fontancla anterior (até 1 ano ¢ 3 meses de idade}: didmetros ¢ tensto, reatividade a estima. Jos, motricidade espontinea ¢ estimulada, reflexos netrol6gicos. 3. Torax inspepao eststica: verificar se ha deformidades.. 4, Cardiovascular: «© Tetus cardiaco: local zagao e intensidade = Ausculia cardfaca: determinar se as bulhas t&m aus Culta normale se hid sopr0s ou estalicos. « Palpacao de pulsos radial, femorals e Ubiais 5. Respiratério: Inspegdo dinmica: expansibilidade pulmonar, frémito téraco-vocal, percussio, ausculta da vor ou do chore, murmario vesicular, ruidos ad venticios. 6. Abdome: © Inspo;2o, ausculta dos ruidos hidroaérees, palpa- (plo superficial, palpacto profunda « Figado e hago: percussao e palpacao. «= Lojas renats: livres ou ocupadas. 2444 | tatao0 DE PEDIATR mSECHO. 25. PEDIATRIA AMBULATORIAL 7. Rego gentle perineak 2g loca, gentlia mascullna ou feminina “Para o sexo mascalino: manobra de rlrgio do prepacioepalpario testicle. «= Bar o sexo femtnino nspero da vulva 8, Memos: ceformitades,simetra, manabra de ta gem para luxagio congtatia de qual (primelros fess dovida), preg gens. Diagnasticos 1. Creseimento. =Do pont de vista do crescimento, classiiicar a crianga de acordo com os critétios deserites pela ‘Organizacao Mundial da Sade e cujos grficos em ‘escores 7 ¢ suas interpretagbes sao apresentados na Cadornets de Sade da Crianga editada e distribui da pelo Ministério da Sodde. = As medidas verificadas sto, © perimetro cefilico (PC) por idade; peso por idade; ~ Comprimento ow altura por idades © - nice de massa corporal por idade (IMC), = Os valores adequades para a idade estao localizados centre valores S +2 escores 2 ~2 escores. Valores > +2 escores z para o PC indica aumento acima do es- peraco para a idade. Para o peso e comprimento ou altura valores malores que + 2 escores 7 mostram. peso ou comprimento c altura elevado para a idade e ‘valores que -3.¢ < que -2escores z mostram peso ‘ecomprimento ou altura baixos para a idade. Valo. res menores que - 3 escores 7traduzem peso & com- Drimento ow altura muito batxos para a idade 2, Nutrigao. ‘0 IMC dhssifica as criangas com relacao ao estado nnulticional em adequadlas quando os valores esta Slee - 2 escores 7; magteza, valores <-2e 2-3 ‘escores %5 magreta acentuada < -3 escores 2; risco de sobrepeso = +2.¢> +1 escore % sobrepeso = +3 le + 2escores ze obesidade > 43 escores 2 «= Para corroborar com a classificagio dada pelo IMC, podem-se usar os grificos de peso por comprimen. fo 01 altura que quase sempre mantém resultados semelhantes ao IMC®. 3. Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado ou Inadequado. Determiner se 0 atraso € motor, de lin ‘guage ou soctoafetivo. 4, Allupentar: adequada ou inadequada, Anotar as alie- raghes observadas. 5. Vacinagio: completa ou incomplete. Anotar quais io, as préximas vacinas a serem aplicadas na crianga. 66. Ambiente fisico: adcquado ou inadequado. Avaliar a presenca de fatores de risco para as principais deen. as da falxa etiria podiatrica, que sto influenciadas pelo ambiente fisico, como & 0 caso das doengas res piratbrias e infectoparasitarias.17. Ambiente emecional adequado ou inadequado. Consi- derara proteca0 conterida pela familia, por outro lado, assituagoes de conto que possam se consittutrem ris- co para o desenvolvimento socioafetivo da crlanga. 8s trés primetros diagnésticos — crescimento, nu: trigao e desenvolvimento neuropsicomotor - definem a situagio geral de saiide da crlanga, no momento da ‘consulta. Criangas com alterarao em qualquer um di ses diagndsticos precisam de intervencao inediala para recuperar a satide. O dlagnéstico alimentar, mes- ‘mo quando adequado, faz 0 pediatra pensar nas modi fcagdes que serdo realizadas de acordo com a idade da Cianga, inclaindo tipos de alimentos, consisténcla, forma de preparo, em que horirios e como serao for- nnecldas 2s refeigdes a crianga. Os dlagndsticos relativos: ‘a0 ambiente fisico e ao ambiente emocional definem se a habitagao, os habitos de vida, os cuidados prestados, Accrlanga c 4 estrutara familiar apresentam riscos a se rem observados ou se a familia precisar’ de orlenta- {Goes especificas polo pediatra, para evilar que a sade dacrlanga vena a ser atingtda Oriontagées 8 familia Ao final de cada consulta, 0 pediatra deve realizar todas as orlentagoes necessarias para promover culda- dos adequados & sadide da crianga. As orientagdes de- vei ser verbais, para que a mae possa compreendé-las e aceiti-las. Conludo, todas as orientagbes devem tam: bbém ser fornecidas por escrito para a mie, pois, para pparticipar realmente da vida diéria da erianca, 0 pedia- tra precisa, alsm do entendimento de suas ortentagoes, ‘que elas possamn ser lembradas em casa pela mae e colo ccadasa favor da satide do filho* (© profissional deve comesar essa parte da consulta podlitrica lembrando, novamente, que se encontra& dis pposig2o para apoiar a familia em todos os axpecios de vida e saide de seu lho. Eniretanto, antes de realizar cada orientagio, deve tomar o culdado de valorizar todas as alitudes posilivas que a mae deseavolveu para cuidar de seu filha. Nesse momento de consulta, portanto, é fundamental que o tempo cestinado para ouvir a fumilia s¢ja, pelo menos, da mesma magnitucle que 0 dedicado a falar. Caso haja alguma atituce da mae ou responsavel ‘que, aparentemente, sea inadequada, por contrariar nor- mas de puericultura ou por ser wa pratica lelga sem, ‘comprovacao cientifica, pediatra deve perguntar o mo- tivo da mae para ter talcrenga. A patti da resposta obti da, deve se orientar a melior conduta a ser tomada. Em toda consulta, as orientagdes devem incluir cu dados relacionados & promogao de habltes alimentares adequados, uma vez que a satide do individuo na tdade adulla comega a ser definida a paris daalimentagao rece- bida durante a infincia. Os culdados de higlene corporal incluem nao apenas a recomendago do banho dro, ‘mas também a provenciio da cirie dentiriae da fluorase, ‘com a orientagio da escovacao dos dentes apos cada re- aconsucra veourmca I 2aas felgd0 ¢ do uso de creme dental sem fidor nos primeiros anos de vida. A orientacio de higiene perineal e genital € ‘instrumento de prevengao de dermative amontacal, balz~ nopostite ou vulyovagiil. A erientac2o do bani de sol, por pelo menos 30 minutos por semana, antes das 10 ho: as ¢ ap6s as 16 bores, como medida preventiva do raqui {ismo carencial, deve ser acompanhada da recomendayo «do uso de protetor solar, a partir dos 6 meses de vida, para Drotegao contra queimadiras solares e para preveng2o de neoplasies culdneas. Devem ser orlentadas atividades direclonadas para desenvolver a motricidade ¢ a linguagem, bem como protoger o deserwolvimento socioafetivo da crianga, in Cluindo o lazer eo relacionamento com outras criancas, Dever ser realizadas orientagaes quanto & protecio an- U-infeccios, sendo importante alertar quanto & Wade para a eplicacdo das prdximas vacinas Nas criangas ¢ nes adolescentes brasileiros, as causas externas encontram-se, geralmente, entre as principals ccausas de morbidade. Porianto, a familia deve estar aton- ta para prevenir acidentes, de acordo com os riscas obser vvados Segundo a ldade do filha Se a crlanga ver alguma doenca, familia deve ser Inforinada a respeito da evelu- {glo esperada, dos cuidados com a alimentacio durante a faso aguda da doenca, de quals os sinals de aerta para que volte & procarar servigo médico em cariter de urgéncia e sinais que indicam a methora e provavel cura do proces 0, Esses culdaudos sap fundamentals, pos neles residem as principals quelxas dos familiares quanto ao atendlinen- to médico realizado em ambulat6rios. Racoituario médico 'Na primetra recomendagao, é necessirio entatizar, no inicio de qualquer discussio a respeito do receituério. ‘meédico: a letra precisa ser bem legivel, para ndo expor a crrlanga.ao risco de nao receber a medicacto prescrita ou a0 isco de inloxicagio, pois poder’ receber medica ‘mentos, doses ou apresentagdes nao prescritas pelo me «ica. Dever ser sempre evitados simbolos ou abreviatu- ras, como € 0 caso de VO, que deve ser substituido pela frase “via oral” ou, pare possibilitar uma compreensio {imodiata, pela frase "por boca" ‘A sogunda recomenclacio é pensar se a crianga real- ‘mente precisa receber medicamentos, mesmo que apre- sente uma doenca a ser tratada no momento. A escolha dos medicamentos apropriados depende, inictalment dos diagnésticos realizados, A seguir, as condutas medi- ‘camentosas devem ser baseadas na indicagho dos princt pais livres-texto de pediatria, em documentos cientificos do pais e do mundo e em artigas médicos de revistas in- dexadas, isto ¢, literatura médica baseada na verdade leatifa, na verdade da pediatria ~ sempre proteger a Crlanga eo adolescente -, mesmo que a verdade seja a de fornecer multas orientagdes A familia e nenhurna ou $0. ‘mente a essencial medicasao para a vida a ser protegida. ‘Acscolha de medicamentos no deve ser fella a par- lr de anancios ow propagandas velculados em revistasou cartazes, pois, geralmente, as contraindicagies, os cfetosadyersos eas interagoes medicamentosas no $20, colgcailasao lado dos efeitos benéficos dos medicamen- to3!5!6 uso abusivo de medicamentes € particular mente preocupante no caso das doengas respiratrias, pois mesicamentos no recomendados e com risco de toxicidade ou de efettos colaterats (anti-inflamatoris, descongestionantes slstmicos,antitussigenos) ou med camentos desnecessirios (expectorantes ow mucolit 0s) $30 muito utilizados no Brasil” Sea crianga precisar utilizar algum meticamento, com finalidade profiatce ou terapeutica a famfita deve ses iniclalmente, questionada seo seu filho ji apreseniou lergia medicamentosa e se tem dificuldades (relaciona das apresentacio, ao sabor ou a algum outro motivo em. {ngerir meciicamentes). A segura familia deve ser infor- mada a respeito das propriedades dos medicamentos es- colhidos para serem presctilos: apresentagao, cos, sabor, dosagem didria,intervalos entre as doses, duragao do ‘ratamento e possivels efeltos colaterais. Apés informara familia, é importante perguntar se ha alguma dtvida quanto utilizagao dos medicamentos prescritos. ‘A familia deve ser alertada também para prablemes associados ao uso de medicamentos, Um deles é auto ‘modicag2o, que, no caso da pediatria,corresponde a me- dicagao oferecida a crianea sem receltuario médica. sso expde a clang ao risco de efeitos colateras,intoxicagao aguda e, no caso de antibiéticos, a risco de desenvoivi- mento de resisténcia bacterlana!®, Deve-se enfatizar a necessidade de conservar os medicamentos em local ‘ao acessivel 4s crlancas, = Consulta de Seguimento Antes de iniciar uma consulta de seguimento, 0 pro- Assional deve retomar todas as informagbes da primeira consulta, no apenas aquelas relativas aos diagnésticos realizados e tratamentos instituidos, mas, também, 2 informagoes que descrover a familia, as culdadlos pres- taudos a crianga e os habitos de vida. A partir desse pro- cesso de organtzayao mental das Informagoes, em que 0 peril familiar, os diagndsticos ¢ as orientagdes |é reali. zadas para essa familia sto relembrados, 0 seguimento propriamente dito pode ser iniciado. ‘A consulta de segulmento pode ser iniciada com perguntas relativas 4 sltuagao atual de sadide da crlan- a, pois a primeira ansiedade da mie é a de ser ouvida quanto a eventuals sinais e sintomas observados desde a consulta anterlormente realizada, A seguir 0 provis- slonal deve se colocar disposicao para resolver outras duvidas surgidas quanto aos culdades prestados & crlanga, inclusive quanto aos habitos de vida, mordial, portanto, ja no inicio da consulta de segut ‘mento, que 0 profissional ouga todas as informagies trazidas pela mae e a partir delas conduza a consulta, Mesto que nao haja davidas, os cuidades prestados & crianga, relativos & sua alimentacao, a0 brincar, aos ba: nhos, 4s trocas, ao dormir eo lazer devem ser abords- 2446 | tmata00 oe pEDIATRIA.m1DPa870° —acopaasbnpen —Sobegese Vora 20 tet uot < 22% 300 Neca Moyes <30F Nogezaacentods Mage acennods cre de maser De de ota O sentido do tragado da curva de crescimento da rtanga, ascendente, horizontal ou descendent, tam- bém deve ser observado. O tracado ascendente nacurva de peso pode representar recuperacdo nutricional, mas também de ris de excesso de peso. Deve-se ficaraler- ta em caso de tracado horizontal ou descendente. Exis tem algumas exce0es a essa regra, como 0 caso de be bes grandes los de pals balxos, queentre 9€ 18 meses e idade desaceleram Seu crescimento para assumirem a estatura compativel com a altura familiar. Meninos com puberdade tardia também desaceleram 0 crescimento fem relagio a seus pares nos anos pré-puberais. Desace- Ieragdo de velocidade de crescimento, em todos 0s ou {ros casos, deve ser encarada como anormal. ‘Una crianga também deve ser avallada para cresct- mento deficiente quando tem tamanho aquém do seu padi familiar. Para essa comparacao,utiliza-e 0 alvo genético, calculado segundo a férmila: 7 1-5 Garmsnins) Fst dh eset pal 13 2 WS Gorm) Em criangas com déficit de estatura, no nosso pais, a etiologia mais encontrada a ambiental, ou seja, toda a coorte de causas relacionadas a condicdes socioecond- Iicas precarias, como diete deficiente ¢ infecedes repe- tidas. A anamnese € muito importante para esse diag- néstico, Afastada essa etiologia, vem, em ordem de frequéncia, « baixa estatura constitucional, a familia, a restrigao do crescimento Intrauterino e, em éitimo lu- fat, a doengas crOnicas, inclutndo as endocrinopatias, = Desenvolvimento ‘A vigilincia do desenvolvimento é parte fundamental de toda consulta pediatrica, compreendenco todas as att- ‘vidades relacionadas @ promogio do desenvolvimento normal da crianga e & deteccio de desvios nesse proces- s07, Dessa maneira, 0s profissionais enwolvidos no atendi- ‘mento de criangas devem estar familiarizados como pro- ceso de desenvolvimento normal ¢ com os possivels fatores de cisco que possam intervir no mesmo. Tembém deve conhecer as possibilidades de intervengao para Iinimizar os efetts deletérios dessesfatorese, principal- ‘mente, para promover o desenvolvimento da crianca’. Conceito Existe grande difculdade em se defini deseavolvt- mento, Embora este conceito possa Variar de acordo com 0 interesse do investigador por um ot outro aspecto desse processo, a sua definig2o encontra-se vincwlada & manelra como ele acredita que 0 desenvolvimento ocorra. Esse fato encontra-se intimamente relacionado ao proprio processo hist6rico da clénca e, em éltima andlise, 20 concelto de homem vinculaclo a cata uma das teortas?. Assim, a per- uta “O cueé desenvolvimento?” encontra-se particular- ‘mente vinculada & pergunta “O que é Homem?”. Hisioricamenie, o desenvolvimento foi concebido ora como um processo imutével ¢ nao influencisvel determi nado pelas condigSes biol6gicas relacionadas i maturagio €Ahereditariedade do incividuo, ora como resultado ape- nas das influéncias externas do sea meio. ssasteorias, or elo de seus concettos universalizavels ¢ de sua visdo de tempo linear, cristalizado em etapas sucessivas, embasam 2 concepcio de crianga como um ser universal, imaluro, que se desonvoive por etapas, fragmentado em uma série infinta de dreas ou setores de desenvolvimento. Os pa- dives de ormalidade, portanto, sao baseados nos com- portamentos e nas habilidades esperados para cada uma dessas etapas, sem levar em conta as caractersticas do contexto histiricoe social de cada criang®,| saxrapo oe proitmn m SecAo 29 PEDUTRIN AMBULATORINL No entanto, longe de ser um processo predetermi- nado biologicamente, em que as habilidades aparece- iam espontaneamente em cada etapa de vida do indivi- duo, quer como consequéncia do seu processo de ‘matiragdo, quer como resultado da aquisigdo passiva de presses do melo ambiente, o desenvolvimento € 0 re- sultado da interagao dindmica e ativa entre 0 individuo € 0 seu contexto hisidrico (Individual e coletivo), cultu- rale social. A predominéncia do aspecto biol6gico-ma- turacional esta presenie apenas nos primeiros anos de ‘vida da crlanga, principalmente nas aquisigdes moto- ras, mas mesmo estas dependem fundementalmente das relagdes estabelecidas entre a crianga ¢ 05 outros se- tes humanos de seu grupo social. A constatacao desse falo possibilita a superacdo da dicotomia das diversas concepcoes de desenvolvimento. A biologia, ao longo da historia da espécie (flogénese) © do individuo da espécie humana (ontoginese), define as Obra uno ‘Sequecbjtosultaasand alana Fageso om eaa (ite sens quendc ocho) oa acateqies nanan 245° pena st rr no Sequecom oo 30 120" sin ‘sera comapon ssa aces ‘aaa umbinedc wand cloedcnse mo Possibilidades e as estruturas do processo, ow seja, 05 homens sio seres bipedes, com habilidade para usar as ios ¢ andar a partir de aproximadamente um ano e meio de idade. A estrutura que privilogia esse proceso 0 cérebro humano. © fato de o homem ter cultura am- plia as possibilidades de sua espécie, cula natureza ¢ his- torica e social. Assim, nao existe a fragmentagzo entre o aspecto biol6gico e o social, pois nessa espécle um nao acontece independentemente do outro” Diante do exposto, o desenvolvimento pode ser de‘i- rido como 0 processo de construgio da identidade hu- mane que resulta da interagao entre as influéncias biol6- gicas (préprias da espécie € do individuo), @ histria de do desenvolvimento até 05 2 anos de idade (Tabea 2.2), pols, a partir dessa idade, fase necessério um conheci- mento mais profundo do contexto cultural da crianga. Fata ecu. “Teta akan bina rox otjeus fad acance peg um otto qur came lenge daca ec oa obaene se rectum plo cbt ego dosages) oto pa osom, abaca Inka umsintrago fea camara ato cae orm de srs waar gests pido dc) “Tass cjtos de una para outa apolar dao abu ‘Sona emapeio {stanton tm ptaenca por pesos Saucon)ACONPANHAMENTO Oo cxEscIMENTO EDEsENvoLMMENTo 2453 Avaliagao pediatra encontra-se frequentemente diante da ne- cessidade de diferenciar se uma determinada crianga apre- senta seu desenvolvimento normal ou alterado. Essas s- tuagoes desvendam outro dilema relactonado ao desenvolvimento humano, o1 seja, a caracterstica unt versal e individual desse processo. Se, por um lado, 0ca- rater universal do desenvolvimento humano esté no fato dea cultura fazer parte da sua natureza, por outro, 0 fato de o homem ser considerado umm agente ativo nesse pro- cesso e de o desenvolvimento estar diretamente relacio- nado interacao com outros individuos de seu grupo so- cial e com 0 meio em que vive, dentro de am determinaclo momento historic, permitea singularidade de cada individuo da mesma espécie. ( desenvolvimento 6 comumente dividido, segundo alguns dominios de fungdes, em: sensorial; motor (geral- mente subdividico no estudo das habilidades motoras fgrosseira, referentes & utlizago dos grandes mésculos do corpo, ¢ n0 estudo das habilidades motorasfinas, rela cionalas 20 uso dos pequenos misculos das maos); da linguagem social; adaptativo; emocional; e cogntivo. Es ses dominios de fungdes sdo interdependentes, cada um influenciando e sendo influenciad pelos outros, e cons- tituem-se em recortes, de modo que os objetos de estudo so as fungdes,¢ nao 6 sujeito que as define. Nao hé, por- {anio, fendmenos isolados e imobilizados dentro do pro- cesso de desenvolvimento; tudo esta em movimento €to- as.as fungoes estao inkimamente relacionadas. Oixo integrador desses dominios 6a subjetividade, fungdo de dimensto psiquica. Subjetividade que deve ser vista para além de suas estruturas fixas e desvinculadas de seu Momento historico, como produto e produtora ddesse momento ¢, portanto, marcada pelo passado. Isso porque é estabelecida pelas instancias individuais ¢cole- tivas do sujeto no sou tempo, mas esté aberta ao futuro, JA que € inconstante, mutivel e plural. & por meio da construgao da subjetividade que cada fungao se particu- lariza, possibilitando a singularidade de cada um dos se- res humanos. 2 esse processo que permite 20 homem instalar-se como ser da cultura e da linguagem. Um ser do espago ¢ do tempo, um ser desejante!2 Jerusalinsky", lomando como base 0 desenvolvi- mento motor, exemplific: “A organizagao do tonus, muscular ndo depende somente de sinergias ¢ auloma- tismos nearofisiol6gicos, mas sim do tipo de tratamen- to que 0 outro na posigao materna outorgue aos estimu. los internos que assediam a crianga[...” ‘Accrianga, ao nasce, ¢ extremamente frill, sua sobre- vivencia depende dos cuidados dos sujeitos mais expe- lentes de seu grupo social, que etuam também como me- diadores da sua relag20 com 0 mundo, Fsses individuos stribuem significados is expresses da crianga ¢ a inserem ‘no mando simbélico de sua cultura, Segundo Safra”: ser humano, a fim de que posta acontecer, emergir como si mesmo, precisa iniciar seu processo de consttui- Hoa partirde uma posicdo, de um lugar. Bsse lugar ndo um lugar fisico, €um lugar na subjetividade de um ou- tro [.. Para o acontecer humano, a crianca precisa ser recebida e encontrada por uma outra subjetvidade h- ‘mana, que the dé esse lugar, que the proporcione o inicio dde si mesma. essa maneira, um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento da crianga é a reciprocidade es- fabelecida na relac30 com sua mae ou substituta. E fun- damental, portanto, a observagio do vinculo estabeloci do entre @ crianga e sua mae ou culdadora, o que pode ser feito durante toda a consulta, quando se observa a maneira como a crianga é carregada, a forma como a mde faz alusio A crianga, a forma como a despe e 0 “dis- Jogo” estabelecido entre as duas. Diante da necessidade de avaliagio do desenvolvi- mento, é frequente a indagagao de alguns marces, geral- mente relacionados as aquisigbes motoras, o que ¢ insult clente para a percepcao do processo de desenvolvimento dacrianga. Além disso, em cases de suspeita de atraso, & frequente o examinador citar as hobilidades que a crianga ao faz, sem exprimir 0 que ela realmente faz, nao fone cendo dados conclustvos sobre 0 sew prozesso de desen- volvimento" ‘A avaliagao do desenvolvimento deve ser am pro- cesso individualizado, dindmico e compartilhado com cada crianga ¢ sua familia. £ fundamental, portanto, 0 conhecimento do contexto farniliar e social em que a crianga encontra-se inserida: dados sobre 0 momento vivido pela familia quando a crianca foi geradas sea ges- tacio foi ou nao planejads; quais as fantasias da mie e de outros familiares sobre a crianga durante a gestagao;, quem € 0 responsdvel pelos seus Culdadlos; como € sua rotina de vida; e quais foram as mudancas ocorridas nas, relacdes familiares aposo seu nascimento, ‘Além disso, é importante a obtengio dos dados rela- cionados a possiveis fatores de risco para distdrbios do desenvolvimento, como a presenca de balxo peso de nas- cimento, prematuridade, intercorréncias neonatats, Uso de drogas ou alcool e infecydes durante a gestacdo. Tam- bém devem ser obiidos dados da hist6ria pregressa ou atual de moléstias importantes eos dados relacionados 3s, aquisigdes de todas as habilidades dacrianga, assim como © que a cranga faz. no momento da avallacdo. E funda- ‘mental, anda, a indagagao sobre a opiniao a mae em re- Jago ao processo de desenvolvimento de sua crianca. ‘A avaliagio do desenvolvimento inicia-se no mo- mento em que a familia entra no consultério ¢ prolonga -se durante toda a anamnese ¢ o exame fisico da crianga, serido muitas ye7es necesséria a avaliacao da crianga em. outras consultas, antes do diagnostico definitivo, A entra- da, observa-se quem traz a crianga, amaneira como é car- regada, sua postura, interesse plas coisas do ambiente & interagao com as outras pessoas do local. Durante a anamnese, além de observar © vinculo entre a mae e a crianga, 0 examinador pode avaliar al- guns dados do desenvolvimento da crianga, como 0 controle das musculaturas do pescoco, tronco e mem- bros inferiores. Ao se oferecer um bringuedo ou até1 1 seatabo oF peo w secKo 25 PEDITRA AMBULATORAL ‘mesmo o abalxador de linguas A criange, pode-se obser- var sua forma de preensio, sua coordenagao mao-boca € as inimeras experimentacoes que faz a0 morder, bater ¢ Jogar 0 objeto oferecid, ‘A avallagao do sistema sensorial, principalmente da auaticao e da vsao, deve ser feita desde as primeiras con- sultas. Durante a anamnese indage-se a0 familiares se a criange 6 01 ni capaz de enxergar e escutar, se 8 a8 susta com ruidos diferentes, se é capaz de reconhecer ¢ se acalmar com a voz materna, se prefere 0 1osto mater- no, se focaliza objetos e os segue com o olhar. Desde as primeiras horas de vida, o recém-nascido é capaz de fo Calizar un objeto colocado a poucos centimetios de seu campo visual, tendo nitida preferéncia pelo rosto hama- no, Por volta dos 3 meses de idade, a crianga apresenta ‘melhor fxagio do olhat, e quc Ihe permite seguir obje tos por 180° No exame dos olhos,o examinador deve estar aten- to.ao tamanho das pupilase pesquisaro reflexo fotomo- tor bilateralmente.Incidindo-se um foco de luz sobre a pupila, normalmente odserva-se a ciminuigao do sew iimeiro, Utlizando-se o oftalmoscépio, fiz-se a pes- 4uisa do reflexo vermelho bilateralmente. Focalizando- sea pupil, observa-se um reflexo avermelhado A pre senga de reflexo branco parcial ou total supoe opacidade nos melos oculares, indicando a necessidade da realiza- «20 de exame oftalmol6gico complet. ‘A audipao acontece a partir do qulnto mes de gesta- «20. Assim, ao nascimento, a crianca jest familiariza- dz com os ruidas provenientes do organismo materno ¢ com as vozes de seus familiares. avallacio objetiva da audicao pode ser felta com estimulos sonoros de varlas frequéncia Quanto 8 interacao soctal do bebé, o olhare o sorri- so sto formas de comunicagao. Entre a quarta e a sexta semana de vida, aparece o sorrso como resposta ao ros- to humano. Antes dessa dade, a partir da segunda se- mana de vid 0 sorriso jé podeser desencadeado por al {guns estimulos, principalmente pela face humana. No segundo semestre de vida a crianga ja nao res- pone mais com sorriso a qualquer adalto. Fla passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, frente 20 adul to, acrianga pode ter um amplo espectro de comporta mentos, desde abatxar 0s olhos ou esconder o resto, até chorar e gritar inconsolavelmente, passando por uma gama deatitudes que expressam o redo do estranhoe a recusa em entrar em contato com dl. ‘Ao nascimento, o padrao motor da crianga € muito maturo, A presenca do reflexo t6nico cervical assimé- trico (RTCA) confere Ihe uma postura assimétrica com predominio do tOnus flexor dos membros ¢ intensa h- potania da musculstura paravertebral. Apesar de fami- arizado com a infinidade de movimentos da vida in tauterina, seus movimentos sto, geralmente, reflexos Controlados por partes primitivas do cérebro. Alguns dessesreflexns, como os de succao, preensio palmar, plantar eo da marcha, serio substtuidos por aividades Yoluntirias; ouros, como o de Moro e o reflexo t6nico- -cervical assimetrico, simplesmente desaparecerdo nos préximos meses. Nos primeiros meses de vida, a presen- fa, a intensidade e a simetria desses reflexos podem ser Uisadas para avaliar @ integridade do sistema nervoso central e para dotectar anormalidades periféricas, como alteragdes musculoesqueléticas congénitas ou lesdes de plexos nervosos. Por outro lado, @ persisténcia ia maio- ria desses reflexos no segundo semestre de vida também Indica anormalidades do desenvolvimento. Durante os primeiros meses, ind uma diminuigao progressiva do tOnus flexor, com predominio do padrao extensor. Essa extensio acontece na directo céfalo-cau- dai, sendo o quadril e os membros inferiores os kltimos a adquirt-la. A partir do segundo semestre, nao ocorre mals predominio do padrao flexor oa extensor, e @ crian- ¢a, por meio da alternincia entre lexao e extensao, con- Segue, inicialmente, rolar e, posteriormente, com a total Ulssociagao entre os movimentos da cintura escapular ¢ pélvica, mudar da posicao deitada para a sentada. (0 desenvolvimento moter di-se, portanto, no senti- do cranio-caudal e proximo-distal, por melo de aquisi- 08S mais simples alé mats complexas, A primeira mus- Culatura a ser controlada ¢ a ocular. Depois, ha 0 controle progressive da musculatura contra a influéneka dda gravidade (reagdes de retificagio € de equilibrio), ocorrendo inicialmente, a sustentacao da cabeca e, pos- teriormente, do tronco. Finalmente, durante o quarto trimestre, a criange adquire « posigio ortostatica. O controle progressivo da musculatura dos bragos permi- teo apoio nosantebracos eas primeiras tentativas de en- tatinhar. No entanto, entre 15 e20% das criancasandam sem ter engatinhade, sem que isso indique algum tipo de anormalidade. Percebe-se, portanto, que as aquisic¥es motoras nao acontecem aos saltes, mas sto conquistadas depois de multas tentativas e errose sto motivadas pela necessida~ dde de exploracao e interacto com © melo sociocultural da crianca. Assim, na avaliacao do conjunto das hebill- dates motoras, nio se deve somente indagar as idades em que as mesmas aconteceram. f preclsoavaliar a qua- lidade desses movimentos, sendo, da mesma forma, fundamental a abservacao da crianga nao apenasem de- ciibito dorsal, mas também em prono, quando puxade para sentar, sentada e em pé. ‘A aquisigio do movimento de ping foi fundamen- tal para que o ser humano pudesse utilizar ferramentas. ‘Ao nascimento, a crianga mantém-se com as mies fe chadas.a maior parte do tempo. A estimulac2o da regiao palmar, ocorte 0 reflexo de preensio. Por volta do ter: ceiro més, em decorréncia da diminuicio do t6nus fle- Xof, as maos ficam abertas por um perfodlo maior de lempo, e as criangas conseguem agarrar os objetos, em- bora ainda sejam incapazes de solté-Ios. Entre 0 quinto 0 sexto més, a crianga consegue apreender um objeto ‘voluntariamente iniciande © movimento de pinga, que sera inicialmente cubital, em seguida radial e depots, en- treo nono e o décimo més, a pinga completa, realizada com a porgio distal do polegare dos demais dedos. Durante os primeiros meses de vida, o bebé expres- sa-se por meio de sua mimica facial, variagoes de tonusACOMPANHAMENTO OO cREscIMENTO E DesENvoLviMeNTo | 2455 ¢, principalmonte, polo chore. Enire o segundo e 0 ter- ceiro més, a crianga inicia a emissio de arrulhos ¢, por volta dos6 meses de dade, de balbucto ou sons bilabtas, cujas repeticdes sto realizadas pelo simples prazer. En- tre 9 12 meses, emite balbucios com padroes de ento- rnagao semelhantes & linguagem de seu meio cultural. A primeira palayra correspordle ao encontro silabico reco- ‘nhecido pelo adulto como uma primeira palavra. Coin- cidentemente, na mataria das linguas, “mamae" comeca com m ou n ¢ “papal” comeca com p,b, d out ‘A linguagem gestual também eperece no segundo semestre de vida € ¢ fruto da significagao dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, ¢ comum a crianca apontar e obedecer comandes verbais como bater pal- ‘mas, acenar ¢ jogar bejinhos, Por volta dos 12 meses de dade, surgem as primetras palavras denominadas pala- vras-frase. Aos 18 meses, crianga inicia frases simples e hha grande aumento de seu repertério de palavras. Nessa fase, comega o didlogo com troca de turnos, ou soja, fala ¢ aguarda a resposta do outro para nova interferéncia. Finalizando, € preciso, mais uma ved, ressaltar que compreender a importincia do desenvolvimento signi- fica fentar entender o proprio papel que a crianga assi- me na sociedade. Ao longo da Histéria, 0 conceito de crianga esta intimamente relacionado ao papel que eta ocupa dentro da sociedade. Nao existe, portanto, uma crianga nica, universal, descontextualizada do seu mo- mento histérico e de seu papel social, sendo diferentes 0 papéls desempenhados pelas criangas, assim como sao diferentes os valores aribuidos a infancia e as rela- G8es que se estabelecem entre criancas ¢ adulto. Seo sentimento de infincia nao é universal e natu- ral, como pensar as criangas? £ impossivel pensé-las Iiguais. De comum, trazem o traco da especie: sto criances humanas. Todavia, desde as primelras horas, so sujeitos. Sujeitos-criancas humanas. No seu fazer, 1na sua pesquisa, na sua agio, a crianga desnaturaliza 0 estabelecldo, dé novos significados ao mundo, relem- bra 20s adultos significados esquecidos. Com seu par- ceiro, adulto,ou crianca, ela constr6i cultura, faze refi, a Historia. £ sujeito do seu tempo. Se dependentes, 6 porgue sio humanas, ¢ humanos sdo dependentes de Felagoes com os outros”. Afirmar, portanto, que a crianca é um sujeito de direitos significa assegurar-the nao apenas o direito as suas particularidades de crianga, mas o direito & sua participagao no coletivo e a vivéncia das diferengas e dda sua singularidade, como um sujeito-crianca, inseri- do numa trajetoria individual, social e cultural de seu ‘momento histérico™51 © crescimento adequado é um bom indicador de saiide da crlanga, em razao de sua estreita dependéncia de fatores ambientais, tis como alimentacao, ocorréncia de doencas, culdados gerais e de higiene, condicoes de hhabitagao, acesvo ao servigo de saide, reiledindo assim as coniigoes de vida da crianga,no passado.e no presente. O desenvolvimento pode ser definido como o processo de construc da identidade humana que resulta da intera- ‘0 entre as influincias biolégicas (préprias da espécic ¢ do individuo), a historia de vide do individuo e 0 seu Contexto cultural e social. A promorao do crescimento ¢ do desenvolvimento éeixo inlegrador de outrasinterven: oes estratégicas na sadde da crianga, como: promogao do aleitamento materno, orientagio quanto & introdusao dos alimentos complementares, prevencao das doencas imunopreveniveis, prevencao e tratamento das infeccoes respiratdrias agudas, prevengio e tratamento da diarrela| ce provengao de acidentes ma infincia, entre outras. A par ur do acompanhamento do crescimento e desenvolvi- ‘mento, desencadetam-se processos de estimularo, hab Titacao e reabilitagao para a crianga. = Referencias Bibliograficas 1. Maron etal: Pia, Ol: to Ps Sarva 2002 2 Whaler Reet ary aiony coun sd theo aba Sip Pedra orb 3. WHO Word ath Orutaton. Dipoiel my hip Moin cildgowrs. Atala sm 07508 4. Goer Canerk Dnase Cont and Prevail me “Stsvmewalegegocart Acc sm 700 sr io AZ heer VIVA. Domo dems poet In Saramoto Rt Campo antral is de ‘Sindimorte em cons cambultrie pdr. Bee tein: cn re heat 2tb6f.1 20 6 Bri Minin do Ste Mewes so toma de ig ‘imation SISYAMe Bain, 208 2. Tnmde i feepr Svat ast dct dn ‘chvmeate fe Fedo 06 amon, Vle Me, ctes tse {Capeome ace Pae hte en 300 p14 Moor) Sale ec emia capes do {ine dejo: Grp 200 9. hrc by lun Soa fina, cobcineste con {erporucae ie Kreme LsteM pala fine © procul Cant: apa, 9.22, 118. snag scl tn mento dearest dos sept sptons P arti Fo 1, Oliveira. Vygosky~aprenduado edesenvoivincat: um po- ‘ena costo, S80 Pal: Serplons 1983, 12. Safe G Corpo e imagen: em bese ds presnsa, In: Compaato MCM, Mostoro US! organuaderes. A crunga ae contemporanekade «pcan mene ¢ mada: dllogor Inerdiciplinar,¥ 2-Sio Paul Casa etka. 2001p 17-23 15, _Jruialnsky NA. Desenvolvimento epscandi. In: Jerasiasky ‘organi Fsicinalis edeservolvimentoinianit aeafogue Uransdsciplinar. aed. Porto Algr: Ares ¢ Oxon, 199, p23 74 1M. Sucupir ACSL Werner J Heseque K_Deseavelvimeata Ie Sucup FeAUSL cal coordenadons, elie em comuliro, taed. 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