Oftalmologa

El trauma ocular.
Es toda lesin originada por un agente mecnico sobre el ojo, que ocasiona dao
tisular de diverso grado de afectacin (leve, moderado, grave) con compromiso de
la funcin visual, temporal o permanente.
La clasificacin de trauma ocular se basa en las estructuras daadas durante el
evento: el trauma se califica como globo cerrado cuando la pared ocular no
presenta solucin de continuidad total; esta caracterstica no excluye la existencia
de lesiones tisulares internas, que van del grado ms leve al grave.
Los traumatismos oculares son una causa comn de deficiencia visual, su
incidencia todava es alta, a pesar del aumento en las normas de seguridad
implementadas en los ltimos aos. Se ha reportado que hasta la quinta parte de
los adultos ha presentado un traumatismo ocular en algn momento de su vida.
Los hombres tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las mujeres de tener
lesiones oculares, y las personas jvenes tienen mayor probabilidad que las de
mayor edad. La OMS, en su programa para la prevencin de accidentes, estima
que al ao ocurren 55 millones de lesiones oculares, 750 mil de las cuales
requieren de hospitalizacin y 200 mil son lesiones con globo ocular abierto. Se
estima que en el mundo 1.6 millones de personas estn ciegas como resultado de
lesiones oculares, y 19 millones ms tiene ceguera monocular o baja visin. Las
lesiones asociadas al trauma mayor implican un riesgo elevado de afeccin visual,
pero incluso las lesiones oculares de menor importancia pueden causar morbilidad
y prdida de tiempo laboral (Melo 2010). En los reporte de trauma ocular cerrado
predomina la contusin, algunos autores lo mencionan junto al cuerpo extrao
superficial (Cariello 2007).
En Estados Unidos se calcula que el 1% de las personas sufre una lesin ocular
anual y 1.7% de ellos presentan un dao visual permanente. Las lesiones oculares
y perioculares son comunes en trauma severo, especialmente cuando la cara y
cabeza estn involucrados. Se ha reportado que el 16% de los pacientes con
trauma mayor y el 55% con trauma facial presentan lesin culo-orbitarias, algunas
de ellas amenazan la visin. Un estudio retrospectivo realizado en el Hospital de
Traumatologa Victorio de la Fuente Narvez del IMSS en la ciudad de Mxico
report la frecuencia de dao al globo y sus anexos durante el trauma craneofacial
en primer lugar encontr lesiones al segmento anterior, seguida de lesiones a los
anexos, despus lesiones orbitarias junto con las neuro-oftalmolgicas, del sistema
oculomotor y las menos frecuentes las del segmento posterior. (Araoz 2005).
En todo paciente con antecedente de trauma ocular y orbitario reciente debe
realizarse interrogatorio y exploracin oftalmolgica completa bajo midriasis
farmacolgica para descartar lesin ocular asociada.
En el primer nivel de atencin solo debe realizarse radiografa simple para
descartar la presencia de cuerpo extrao en los tejidos.

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Durante la valoracin en segundo nivel y con apoyo en la exploracin por el
oftalmlogo se determinar la necesidad de realizar otros estudios de gabinete
ms especializados.
En nios pueden utilizarse ibuprofeno a dosis de 4 a 10 mg/kg o acetaminofen 7-15
mg/kg. Son eficaces para el control del dolor moderado a severo y seguros como
analgsicos y antipirticos.
En adultos se sugiere utilizar ibuprofeno a dosis de 400 mg cada 6 horas o
acetaminofen a dosis de 500 mg cada 6 horas.
En pacientes con contusin retiniana es posible administrar esteroides orales a
dosis de 1 mg/kg/da para reducir la formacin de cicatrices sobre todo cuando
esta involucrada el rea macular.
Para las contusiones perioculares se sugieren medidas generales como la
aplicacin de hielo en las primeras horas y reposo.
En los casos que presenten edema de Berln se recomienda realizar una
evaluacin de control a las 4 semanas del trauma.
Se recomienda realizar envo urgente de todos los pacientes peditricos con
contusin ocular y orbitaria para valoracin oftalmolgica completa y determinar el
diagnstico y tratamiento especifico.
Se recomienda al mdico de primer nivel enviar a valoracin oftalmolgica urgente
a pacientes adultos con trauma ocular y orbitario siempre que tengan antecedentes
de ciruga ocular en ese ojo.
Se recomienda al mdico de primer nivel realizar evaluacin de agudeza visual,
campos visuales confrontados, reflejos pupilares y movimientos oculares y de
acuerdo a resultados tomar decisin.
B i b l i o g r a f a . h t t p : / / w w w. c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
436_GPC__Contusixn_ocular_y_orbitaria/GRR_Contusixn_ocular_y_orbitaria.pdf

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III. LESIONES ESPECFICAS
A. Prpados
Las lesiones palpebrales frecuentemente dan lugar a una marcad equimosis, lo
que dificulta la exploracin del globo ocular. Sin embargo, siempre debe
descartarse una lesin ms seria de las estructuras subyacentes. La observacin
por debajo del prpado debe realizarse de tal forma que permita descartar una
lesin.
del globo ocular, utilizando incluso retractores palpebrales si es necesario. La
ptosis puede ser secundaria a edema, lesin del elevador del prpado o a una
lesin del nervio motor ocular comn.
Las laceraciones horizontales de los prpados superior e inferior, superficiales y
que no involucren lesin del msculo elevador del prpado, pueden se suturadas
por el mdico examinador usando suturas fina de 6-0 ( seda o nylon).
Siempre debe examinarse el ojo por debajo del prpado para descartar una lesin
del globo ocular.
Las lesiones palpebrales que deben ser tratadas por un oftalmlogo incluye: (1)
heridas que involucren el canto interno y que pudiesen haber daado los
canalculos mediales; (2) lesiones del saco lagrimal o del conducto lacrimonasal,
las cuales, si no son reparadas adecuadamente, pueden provocar obstruccin; (3)
laceraciones horizontales profundas del prpado superior que involucran el
msculo elevador, las cuales, en caso de no ser correctamente suturadas, dan
lugar ptosis palpebral; (4) laceraciones del margen palpebral de cierre difcil, que
pueden dejar como secuelas muescas, entropin o ectropin. Estas lesiones
pueden cubrirse con un apsito salino, considerando primero una consulta
oftalmolgica de emergencia.
Los cuerpos extraos en los prpados provocan desgarros profusos, dolor y
sensacin de cuerpo extrao, que aumentan con los movimientos palpebrales. La
conjuntiva debe ser inyectada y los prpados superiores e inferiores evertidos para
examinar su superficie interna. Pueden aplicarse para la realizacin del examen
inicial y para la remocin del cuerpo extrao.
Los cuerpos extraos penetrantes incrustados no deben manipularse: deben ser
removidos solamente en la sala de operaciones por un oftalmlogo o especialista
apropiado. Si el paciente requiere traslado para tratamiento de esta u otras
lesiones, se aplicar un apsito alrededor del cuerpo extrao para estabilizarlo.

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B. Crnea
Las abrasiones corneales dan por resultado dolor, sensacin de cuerpo extrao,
fotofobia, disminucinde la agudeza visual y quemosis. El epitelio lesionado se tie
con fluorescena.
Los cuerpos extraos corneales ocasionalmente pueden ser removidos mediante
irrigacin. Sin embrago, se el cuerpo extrao est impactado, el paciente debe ser
referido a un especialista. Las lesiones corneales causadas por cuerpos extraos
deben ser tratadas mediante la aplecacin de gotas o de unguentos a base de
antibiticos, para prevenir lceras. Recientes estudios clnicos han demostrado que
no hay una ventaja al tapar el ojo para brindarle alivio al paciente o para conceder
tiempo para que la abrasin cicatrice. El paciente debe recibir instrucciones de
aplicarse las gotas o el unguentos, y se deber hacer un seguimiento evaluativo
pasadas 24 o 48 horas.
C. Cmara Anterior
Se denomina hifema a la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo, la cual
puede ser difcil de detectar si solamente existe una pequea cantidad de ella, y en
casos extremos se llena completamente. En la mayora de los casos, el hifema
puede ser visto con una lmpara de bolsillo. El hifema usualmente indica trauma
intraocular grave.
Siete por ciento de pacientes con hifema desarrollan glaucoma. Tambin pueden
ocurrir opacidades corneales. Hay que recordar que el hifema puede ser el
resultado de una lesin ocular subyacente grave. A un en el caso de un pequeo
sangrado, frecuentemente ocurre un nuevo sangrado espontneo dentro de los
primeros cinco das, lo cual puede condicionar un hifema total, por lo que el
paciente debe ser referido al especialista. Ambos ojos deben ser ocluidos, el
paciente usualmente hospitalizado, colocado en reposo, y reevaluado
frecuentemente. En presencia de hifema, la subsiguiente aparicin de dolor
generalmente indica un nuevo sangrado y/o glaucoma agudo.
D. Iris
Una herida por contusin en el iris puede causar midriasis traumtica o miosis;
puede haber desgarro en el iris desde el cuerpo ciliar, ocasionando irregularidad en
la pupila e hifema.
E. Cristalino
Las contusiones en el cristalino pueden ocasionar en un futuro opacidades o
formacin de cataratas. El trauma contuso puede producir el rompimiento de las
fibras zonulares que rodean el cristalino y fijarlo al cuerpo ciliar. Esto resulta en una
subluxacin del cristalino, posiblemente hacia la cmara anterior, causando una

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cmara superficial. En caso de subluxacin posterior, la cmara anterior se
profundiza. Los pacientes con estas lesiones deben ser enviados a un oftalmlogo.
F. Humor Vtreo
Un trauma contuso tambin puede producir hemorragia. Esto se presenta
ocasionalmente despus del dao a un vaso sanguneo y hemorragia dentro del
humor vtreo, lo cual resulta en una repentina y profunda prdida de la vista. El
examn fundoscpico puede ser imposible y pierde el reflejo rojo que se ve con luz
del oftalmoscopio. Los pacientes con esta lesin deben ser puestos en reposo con
el ojo cubierto con un parche y enviados al oftalmlogo.
G. Retina
Un trauma contuso tambin puede producir hemorragia en la retina. El paciente
puede o no tener disminucin de la agudeza visual, dependiendo de si la mcula
est involucrada. La hemorragia superficial de la retina aparece de color rojo
cereza; las lesiones ms profundas se observan de color gris.
El edema de la retina y el desprendimiento pueden ocurrir con un trauma ceflico.
Se observa una decoloracin blanca nebulosa. Cuando hay desprendimiento de la
retina aparece una especie de "cortina". Si la mcula tambin se lesiona, se afecta
la agudeza visual. Un desgarro de la retina ocurre por lo general junto con un
trauma en un ojo que ya mostraba patologa vitreorretinal.
El desprendimiento de la retina a menudo ocurre como una secuela posterior a
trauma contuso. El paciente describe el padecimiento como destellos luminosos y
como una cortina que afecta la visin perifrica.
La ruptura de la coroides aparece inicialmente como un rea beige en el polo
posterior. Despes se aprecia una cicatriz entre amarilla y blanca. En el caso de
que afecte la mcula, la visin se daa seria y permanentemente.
H. Globo Ocular
Todo paciente con ruptura del globo ocular tiene notoriamente daada la visin. El
ojo est blando debido a la disminucin de la presin intraocular, y la cmara
anterior puede estar achatada o poco profunda. Si la ruptura es anterior, el
contenido del ojo puede ser expulsado.
El objetivo del manejo inicial de una ruptura ocular es proteger el ojo de cualquier
dao adicional. Deber colocarse con todo cuidado un posito estril, evitando
cualquier presin que pudiese causar la salida del contenido ocular. El paciente
debe ser instruido en apretar el ojo ocluido. Si no hay contraindicacin debidon a
la presencia de lesiones asociadas, el paciente puede ser sedado mientras se
realiza su translado o tratamiento definitivo por el especialista. No deben
removerse cuerpos extraos, tejidos o cogulos antes de colocar el vendaje. No
deben emplearse anestsicos tpicos; si no hay otra lesin que lo contraindique,
estos medicamentos pueden administrarse por va oral o perenteral.

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Debe sospecharse la presencia de un cuerpo extrao intraocular cuando el
paciente sienta un dolor sbito y agudo asociado a una disminucin de la agudeza
visual. Deber inspeccionarse en forma muy cuidadosa la superficie del globo
ocular en bsqueda de laceraciones pequeas o posibles sitios de entrada, los
cuales pueden ser difciles de encontrar.
En la cmara anterior, los cuerpos extraos muy pequeos pueden estar ocultos
por un sangrado o por las criptas del iris. Una pequea perforacin puede ser no
observada a simple vista, pero es posible detectarla dirigiendo la luz de una
lmpara y observando el reflejo rojo del fondo a travs del defecto, siempre y
cuando no estn opacos el cristalino y el vtreo.
I. Lesiones Qumicas
Las lesiones oculares producida por agentes qumicos rerquieren de una
intervencin inmediata para poder preservar la visin. El contacto con cidos
produce una precipitacin de las protenas tisulares, formando una barrera natural
contra la penetracin excesiva del agente qumico. Sin embargo, los lcalis se
combinan con los lpidos de la membrana celular, destruyndola y dando lugar a
una rpida penetyracin del agente custico y una destruccin tisular extensa. Las
lesiones corneales causadas por agentes qumicos se caracterizan por una
disrupcin de los mucopolisacridos estromales que da lugar a una opacificacin.
El tratamiento de estas lesiones consiste en efectuar de inmediato una irrigacin
abundante y continua. No deben hacerse intentos por neutralizar el agente
qumico. En forma improvisada, pueden utilizarse soluciones intravenosas
(solucin salina o Ringer lactato) y un equipo de venoclisis para efectuar una
irrigacin continua. Si el blefaroespasmo es muy intenso, los prpados deben ser
abiertos manualmente para realizar la irrigacin. Si no hay lesiones asociadas que
lo contraindiquen, pueden utilizarse analgsicos y sedantes.
Las lesiones trmicas afectan generalmente slo a los prpados, y es muy raro
que involucren la crnea. Sin embargo, puden ocurrir quemaduras del globo ocular;
en estas circunstacias se debe colocar un apsito estril y referir al paciente al
oftalmlogo. Debe prevenirse la exposicin corneal, o de lo contrario puede ocurrir
una perforacin y perderse el ojo.
J. Fracturas
el trauma cerrado de la rbita causa una rpida compresin de los tejidos y
aumento de presin dentro de la rbita. El punto ms dbil es el piso orbitario, el
cual, al fracturarse, permite que el contenido de la rbita se hernie dentro del antro
maxilar; de ah el trmino de fractura de blow out.

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Clnicamente el paciente se presenta con dolor, edema y equimosis de los
prpados y tejidos periorbitarios. Puede ocurrir hemorragia subconjuntival. La
asimetra facial y el posible enoftalmos pueden ser evidentes o enmascarados por
edema. Puede ser aparente la limitacin en la movilidad ocular y diplopa
secundarias a edema o atrapamiento de los msculos extraoculares. La palpacin
del reborde orbitario inferior desmuestra frecuentemente una deformidad en
escaln. Cuando la fractura se prolonga hacia el etmoides o hacia el seno maxilar,
puede aparecer enfisema subcutneo y/o subconjuntival. La asociacin de estas
fracturas con hipoestesia en la zona de la mejilla significa lesin del nervio
infraorbitario.
Los estudios radiolgicos en proyeccin de Waters y de Cadwell son de gran
utilidad para evaluar fracturas de la rbita. Se debe examinar el piso orbitario y
buscar densidad de tejidos blandos dentro del seno maxilar, o la presencia de
niveles de aire o lquido (sangre). La tomografa computarizada es de gran ayuda,
y puede ser considerada obligatoria.
En general, el tratamiento de estas fracturas no se considera de urgencia, y puede
resalizarse hasta dos semana despus; mediante una espera vigilada y
permitiendo que el edema disminuya, se ha logrado evitar cirugas innecesarias.
Las indicaciones para reparar una fractura tipo blow out es la diplopa persistente
en un campo de visin fija, enoftalmos mayor de 2 mm y si la fractura involucran
ms del 50% del piso de la rbita, as como la presencia de maloclusin y el
desplazamiento seo en las fracturas zigomticas complejas.
K. Hematoma Retrobulbar
El hematoma retrobulbar requiere de tratamiento inmediato por un oftalmlogo. El
resultante incremento de la presin en el interior de la rbita compromete el flujo
sanguneo a la retina y el nervio ptico, condicionando ceguera si no es tratado
adecuadamente.
L. Embolia Grasa
Los pacientes que sufren de fracturas de los huesos largos tienen alto riesgo de
desarrollar embolias grasas. Es importante recordar que este padecimiento puede
ser causa de cambios sbitos en la visin de un paciente que ha sufrido de lesines
mltiples.

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La hemorragia vtrea.
Se define como una hemorragia en la cavidad vtrea normal o por ruptura de
nuevos vasos de la retina, estas se producen cuando la sangre atraviesa la
membrana interna o la hialoides posterior y penetra en la cavidad vtrea,
generalmente causada por el desprendimiento del vtreo y conduce a prdida de la
visin por opacidad vtrea. La hemorragia vtrea puede ser intravitrea (es decir, en
las sustancias del vtreo) o retrovitrea (subhialoidea) cuando se produce en el
espacio entre el vtreo y la superficie de la retina.
FACTORES DE RIESGO
Enfermedades vasculares de retina
Padecimientos hematolgicos, inmunolgicos, inflamatorios, infecciosos
Antecedentes quirrgicos oftalmolgicos
Uso de medicamentos
Trauma ocular
CUADRO CLNICO
El dato clnico ms importante es una baja visual unilateral, sbita y no dolorosa.
El paciente puede referir que estuvo precedido por fotopsias y miodesopsias
El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral
INTERROGATORIO
Antecedentes sistmicos como:
DM
HAS
Neoplasias
Enfermedad hematolgica
Enfermedad inmunolgicas
Enfermedad reumatolgicas
Enfermedad infecciosos
Uso de medicamentos
Antecedentes oftalmolgicos:
Retinopata diabtica
Fotocoagulacin.
Antecedentes quirrgicos
EXPLORACIN OFTALMOLGICA
Agudeza visual
Exploracin de anexos
Motilidad y reflejos oculares
Gonioscopia
Segmento anterior
Tensin intraocular

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Fondo de ojo bajo dilatacin pupilar
El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral
DIAGNSTICO
Clnico: Considerando la informacin obtenida durante la historia clnica y
observando directamente la sangre en cavidad vtrea.
Ultrasonografa: Se recomienda realizarlo en casos de hemorragia densa para
conocer el estado de la interfase vtreo-retina y valorar indicacin de vitrectomia
Considerar radiografa simple y TAC en caso de sospecha de cuerpo extrao
intraocular
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
No est indicado.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El manejo de eleccin depende de varios factores como edad del paciente,
duracin de la enfermedad, agudeza visual, presin intraocular, cantidad del
sangrado, estado de la retina, presencia o ausencia de neovasos en iris,
tratamiento de lser, estado del cristalino y presencia o ausencia de
desprendimiento de vtreo posterior
Tradicionalmente es conservador. Indicar reposo, con la cabeza elevada durante
los primeros das y esperar a que aclare el sangrado para permitir una mejor
visualizacin de la retina.
Realizar ultrasonido de control cada 4 semanas hasta que se aclare o bien, hasta
que se decida envi a tercer nivel.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Objetivo: eliminar la opacidad del vtreo y retirar la cara posterior de la hialoides
( que funciona como apoyo estructural para la proliferacin fibrovascular y su
eliminacin evita la re-proliferacin) Indicaciones de vitrectoma temprana.
Pacientes con diabetes tipo 1
Pacientes con proliferacin fibrovascular grave con o sin desprendimiento de retina
que amenaza la mcula
RDP grave con neovasos dentro y fuera del nervio ptico que no responden a una
fotocoagulacin agresiva y amplia
Diabticos tipo 2 con desprendimiento traccional de la retina que amenazan la
mcula Indicaciones de vitrectomia basadas en el DRVS
Hemorragia vtrea, en particular si permanece ms de 3 meses sin evidencia de
reabsorcin en los diabticos tipo 2.
Hemorragias repetidas en perodos cortos de tiempo si se sospecha de retinopata
proliferativa severa
Falta de respuesta al tratamiento extenso de foto coagulacin
En diabticos tipo 2 con hemorragia vtrea que es demasiado severa para permitir
fotocoagulacin y RDP avanzada en un intento de salvar visin.

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TRATAMIENTO DE LSER
La fotocoagulacin panretiniana con lser se debe llevar a cabo para ayudar a
prevenir la re-sangrado, reproliferacin y rubeosis.

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CELULITIS PERIORBITARIA (PRESEPTAL)
Es la inflamacin, edema y eritema de partes blandas perioculares incluyendo los
prpados homolaterales. Es preseptal, pero puede evolucionar involucrando la
rbita, aparato lacrimal y senos paranasales. Puede cursar con o sin
manifestaciones sistmicas, en los lactantes puede haber bacteriemia y mal estado
general.
CELULITIS ORBITARIA (POSTSEPTAL)
Se caracteriza por un cuadro sistmico, con compromiso del estado general con
fiebre y decaimiento, suele haber bacteriemia. A nivel orbitario se observan
quemosis (ojo rojo), disminucin de los movimientos oculares, proptosis y prdida
de la visin, como consecuencia del edema del espacio retroorbitario (postseptal).
Suelen asociarse sinusitis o absesos parasinusales, que se visualizan con la TAC
de rbita.
El germen causante depende de la patognesis de la infeccin. En celulitis
periorbitaria secundaria a traumatismos, los grmenes ms frecuentes son
Staphylococo aureus y Estreptococo pyogenes.
La celulitis secundaria a bacteriemia es frecuentemente producida por el
Estreptococo pneumoniae, sobre todo en nios entre 3 y 36 meses de edad. El
Haemophilus I. dej de ser el germen causal ms frecuente desde la aplicacin de
la vacuna conjugada .
En la celulitis orbitaria que, como dijimos, es secundaria a un cuadro de sinusitis
aguda o crnica, el germen causal es el mismo que el de dicha entidad e inclusive
puede ser polimicrobiana.
La patognesis de la celulitis orbitaria y periorbitaria es diferente.
La celulitis periorbitaria es tambin llamada preseptal debido a que la infeccin
esta localizada por delante del septum orbitario (tabique fibroso que se extiende
desde el periostio del crneo hasta el prpado). El septum orbitario cumple efecto
de barrera contra procesos infecciosos desde el tejido preseptal hacia la rbita.
La celulitis periorbitara no progresa a celulitis orbitaria.
El tejido periorbital se puede infectar a travs de dos formas:
Traumatismos: que a pesar de ser ms frecuente en la primera infancia, se
pueden producir a cualquier edad. En este grupo se incluye las lesiones
producidas por picadura de insectos.
Como foco secundario a partir de una bacteriemia, sobre todo en nios pequeos
(3- 36 meses) que estn expuestos a mayor riesgo de contraer bacteriemia a
neumococo.

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La celulitis orbitaria es post-septal con compromiso de la rbita en s.
Generalmente se produce como complicacin de una sinusitis con extensin de la
infeccin hacia la rbita. La rbita esta rodeada por:
piso del seno frontal
pared interna del seno etmoidal
techo del seno maxilar.
El seno etmoidal es la fuente ms comn de infeccin orbitaria debido a que ste
se separa de la rbita solamente por una lmina papircea. En la adolescencia, el
seno frontal tambin puede ser una fuente de celulitis orbitaria.
Debido a que la sinusitis es un prequisito para la celulitis orbitaria, este proceso se
da ms en nios mayores.
En un estudio retrospectivo con 178 pacientes en Dallas (Israele V et al. Pediatric
Infect Dis J 1987) la edad media fue de 21 meses para la celulitis periorbitaria y 12
aos para la orbitaria.
La celulitis periorbitaria se manifiesta con eritema, induracin, edema y/o calor del
tejido periorbital.
En aquellas lesiones secundarias a trauma o picadura de insecto es posible
observar la lesin primaria en la piel. Estos pacientes en general no presentan
signos de enfermedad sistmica tales como fiebre y leucocitosis.
En el caso de la celulitis orbitaria, a los signos antes mencionados se agregan
proptosis, quemosis (edema de la conjuntiva bulbar), oftalmopleja y disminucin
de la agudeza visual.
A veces, debido a la imposibilidad del operador de examinar el ojo, se debe
solicitar una TAC de rbita con contraste. Los hallazgos compatibles con celulitis
orbitaria son: proptosis, inflamacin de los msculos oculares, absceso
subperistico y sinusitis ipsilateral o bilateral.
El compromiso sinusal es necesario para hacer el diagnstico de celulitis orbitaria
pero no as de celulitis periorbitaria.
La sinusitis no complicada puede producir edema periorbitario, diferencindose de
la celulitis por la falta de induracin e hipersensibilidad de los tejidos blandos.
La celulitis periorbitaria postraumtica no complicada generalmente se trata con
antibiticos va oral que cubren germenes Gram (+) como por ejemplo cefalexina,
dicloxacilina o clindamicina.
En nios pequeos sin signos aparentes de lesin traumtica y con signos de
enfermedad sistmica el neumococo puede estar presente. Debido a que estos
pacientes pueden estar en riesgo de meningitis y que los pacientes menores de
15-18 meses no manifiestan signos o sntomas asociados a compromiso
menngeo, es que se recomienda realizar puncin lumbar a este grupo de nios.
Se observ casos de lquido cefalorraqudeo aparentemente normal con cultivos
positivos, por lo que los expertos recomiendan en nios pequeos con celulitis
periorbital sin trauma y acompaados de compromiso sistmico, la internacin y el
uso de antibiticos endovenosos.

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A pesar de que el uso de vancomicina y ceftriaxona se justifica mientras se espera
el resultado del LCR y el antibiograma, en caso de LCR normal se puede utilizar
ceftriaxona solamente. En la celulitis periorbitaria neumocccica sin meningitis
(inclusive con bacteriemia) la respuesta al tratamiento es rpida: una vez que se
ven mejoras se completa un curso de antibiticos de 10 das en forma oral.
Para el manejo de pacientes con celulitis orbitaria, se requiere un equipo
interdisciplinario formado por pediatra, infectlogo, otorrinolaringlogo y
oftalmlogo.
Como terapia inicial es razonable el uso de ampicilina e inhibidor de
betalactamasa. A pesar de que en el pasado se utilizaba el drenaje quirrgico en
pacientes con complicaciones serias de la sinusitis, actualmente estos pacientes
son tratados nicamente con terapia antibitica.
Los pacientes con un absceso importante con oftalmopleja y/o compromiso visual
deben ser sometidos a drenaje quirrgico del absceso y del contenido del seno.
Otros pacientes pueden recibir tratamiento antibitico endovenoso, mientras se
realiza un monitoreo minucioso.
Si no hay mejora clnica en 24-36 horas se puede repetir la TAC o considerar la
intervencin quirrgica. Dependiendo de la evolucin clnica se puede administrar
ATB endovenoso durante una semana para luego continuar por va oral hasta
completar un esquema antibitico de tres semanas.
Bibliografa: Givner LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis
J2002;21(12):11571158.

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RETINOPATA DIABTICA.
Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona
con diabetes microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas
algodonosas, alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, neovasos y
tejido fibroso. Que aparecen como complicacin crnica de la diabetes mellitus.
La retinopata diabtica es una microangiopata que aparece como complicacin
crnica de la diabetes mellitus, aunque es una complicacin crnica suele estar
presente al momento del diagnstico que frecuentemente es tardo. Casi todos los
pacientes con diabetes tipo 1 tendrn evidencia de retinopata a los 20 aos de
evolucin y ms del 21% presentan retinopata al momento del diagnstico. (ADA
2001).
Es la primera causa de ceguera prevenible en la poblacin econmicamente
activa.
Actualmente la OMS calcula que en el mundo hay ms de 180 millones de
personas con diabetes, y es probable que esta cifra aumente a ms del doble en el
2030(OMS 2008). En el mundo Mxico ocupa el dcimo lugar, en relacin con el
nmero total de pacientes diabticos y se estima que aproximadamente hay entre
6.5 y 10 millones de personas que padecen esta enfermedad entre los 20 y 69
aos (Ensaut 2006). Se estima que la retinopata diabtica es la causa del 5% de
los casos de ceguera en el mundo.
(Marshall 2006). La enfermedad tiene un alto costo social y consumen del 4.5% al
6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Fernndez 2006). Y ms de
80% del costo corresponde a las consecuencias de las complicaciones:
incapacidad temporal, invalidez y la muerte.
El alcoholismo es considerado factor de riesgo para el desarrollo y progresin de la
retinopata diabtica. Se recomienda interrumpir el habito tabquico para reducir el
desarrollo de otras complicaciones, especialmente las cardiovasculares.
FACTORES DE RIESGO
Los pacientes con las siguientes caractersticas deben ser considerados con alto
riesgo de desarrollar retinopata diabtica:
1. Mal control metablico
2. Antigedad de la diabetes (>de 5 aos)
3. Embarazo
4. Dislipidemia (LDL >100mg/dl)
5. Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg)
6. Obesidad (IMC 30 kg/m2)
7. Enfermedad renal (Depuracin creatinina < 60 ml/min.; albuminuria)
8. Pubertad

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Los mecanismos fisiopatolgicos que se invocan en la retinopata no proliferativa
comprenden prdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular
retiniana, y alteraciones del flujo sanguneo retiniano, todos los cuales pueden
provocar isquemia retiniana.
La neovascularizacin en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la
retinopata proliferativa diabtica. Estos vasos neoformados pueden aparecer en el
nervio ptico, la mcula, o ambos, y se rompen con facilidad, provocando
hemorragia vtrea, fibrosis y, en ltimo trmino, desprendimiento de retina. No
todos los individuos con retinopata no proliferativa avanzan a la forma proliferativa,
pero cuanto ms grave es aqulla mayor es la probabilidad de que esto ltimo
ocurra en el plazo de cinco aos.
DETECCIN CLNICA
Realizar exploracin del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar por un oftalmlogo.
Diabticos tipo 1:

A partir de los 12 aos de edad.

A partir del 5 ao de diagnstico y cada ao.

Cuando el diagnstico de diabetes tipo 1 sea posterior a la pubertad, debe

comenzar tres aos despus del diagnstico.
Diabticos tipo 2:

Examen del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar, al momento del diagnstico,
realizado por un oftalmlogo y debe repetirse anualmente.
Diabticas tipo 1 o tipo 2 embarazadas o que planeen embarazarse:

Seguimiento cada 3 meses en casos con retinopata leve o sin ella.

Seguimiento mensual en retinopata ms severa.

Control estricto de glucosa y de tensin arterial.

Las mujeres con diabetes gestacional no necesitan vigilancia oftlmica a

menos que persista la diabetes.
Los mtodos ms recomendados son la fotografa de retina que actualmente
puede realizarse sin necesidad de midriasis, seguida por oftalmoscopia indirecta y
por biomicroscopia con lmpara de hendidura que requieren de midriasis pupilar,
todos estos mtodos tienen una sensibilidad similar en la deteccin de retinopata
diabtica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Usualmente el paciente acude con baja visual importante y en etapas avanzadas.
La observacin del fondo de ojo permite establecer la presencia de lesiones y
clasificar el estadio de la enfermedad.
EXPLORACION OFTALMOLOGICA
Se requiere realizar evaluacin del fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa en
busca de lesiones. Las cuales determinan la etapa de la enfermedad segn la
clasificacin.

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CLASIFICACION DE ACUERO A LAS LESIONES RETINOPATA DIABTICA
LEVE
Pacientes con microaneurismas.
RETINOPATA DIABTICA MODERADA
Ms que microaneurismas, pero menos severa que la retinopata diabtica no
proliferativa.
RETINOPATA DIABTICA NO PROLIFERATIVA SEVERA
Cualquiera de los siguientes (4-2-1 regla) y sin:

Hemorragias intraretinal severa y microaneurismas en cada uno de los

cuatro cuadrantes.

Arrosariamiento venoso en dos o ms cuadrantes.

Anormalidades microvasculares intrarretinianas en uno o ms cuadrantes.

RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA

Hemorragia en vtreo.

Proliferacin neovascular.

Hemorragia subhialoidea.
Desarrollado por la AAO en 2001
CLASIFICACIN DE INTENSIDAD DEL EDEMA MACULAR
Presencia de edema macular diabtico:
Hallazgos observables mediante oftalmoscopia con dilatacin pupilar.
Mnimo: Algo de engrosamiento de retina o exudados duros en el polo posterior
pero distante de la macula.
Moderado: Engrosamiento de retina o exudados duros que se acercan a la macula.
Severo: Engrosamiento de retina o exudados duros que involucra el centro de la
macula.
Desarrollado por la AAO en 2001.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Angiografa con fluorescena

No es una prueba de rutina, en el paciente diabtico.

No es necesaria para diagnosticar retinopata diabtica o edema macular

clnicamente significativo.
Ecografa
Es una prueba muy til para los diabticos con medios opacos. Esta prueba debe
ser considerada cuando los medios no permiten la observacin mediante
oftalmoscopio indirecto
Tomografa de coherencia ptica.

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La puede ser til en el edema macular, para cuantificar el grosor, para seguimiento
de la resolucin y para identificar puntos de traccin vtreo-macular en pacientes
seleccionados que no responde al lser y se est considerando la vitrectoma con
remocin de la hialoides.
Retinopata diabtica proliferativa: en esta etapa se han identificados 4 factores de
riesgo de perdida visual severa sin tratamiento:
1. Neovasos
2. Neovasos en la papila o dentro de 1 rea papilar
3. Severidad o extensin de los neovasos
NVP - a la foto estndar 10 (> de 0,25-0,33 reas papilares)
NVE - a media rea papilar (NVE 0,5 AD)
4. Presencia de hemorragias prerretinales o vtreas ( o ambas)
Retinopata diabtica proliferativa sin caractersticas de alto riesgo: es la RDP con
dos o menos de los factores de riesgo. Se incluyen ojos con:
1. RDP Leve:
NVE <1/2 AP en 1 a 4 cuadrantes sin o con hemorragias prerretinales /
vtreas pequeas (<0,5 AP).
Hemorragias vtreas pequeas (<0,5 AP) sin neovascularizacin visible
Proliferacin fibrosa sola (sin otras complicaciones)
2. RDP Moderada:
NVE -0,5 AP sin hemorragia prerretinal/hemorragia vtrea
NVP < 0.25-0,33 AP sin hemorragia prerretinal/hemorragia vtrea.
Retinopata diabtica proliferativa con caractersticas de alto riesgo: se caracteriza
por
Hemorragia vtrea o subhialoidea ?? 0,5 rea papilar (pueden ocultar
neovasos)
NVE ?? 0,5 rea papilar con hemorragia vtrea o subhialoidea
NVD < 0,25-0,33 rea papilar (<10 A) con hemorragia vtrea o subhialoidea
NVD ?? 0,25-0,33 del rea papilar
NVD < 0,25-0,33 rea papilar con hemorragia vtrea o subhialoidea
En la actualidad no existen agentes farmacolgicos recomendables para el
tratamiento de la retinopata diabtica.
La terapia adyuvante con anti-VEGF intravtrea esta siendo utilizada ampliamente.
Existen estudios con resultados a 8 meses que reportan regresin de los
neovasos, solucin de la hemorragia vtrea y reduccin del edema macular. La
Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico reporta buenos resultados y
Recomienda el uso de una combinacin de terapia para el tratamiento de RDNP y
RDP.
El tratamiento ms eficaz de la retinopata diabtica es la prevencin. El control
glucmico intensivo retrasar en gran medida o frenar el avance de la retinopata
tanto en sujetos con DM de tipo1 como de tipo 2.

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Paradjicamente, durante los primeros seis a 12 meses de mejora del control
glucmico, la retinopata diabtica establecida puede empeorar de manera
transitoria. Por fortuna, esta progresin es temporal, y a largo plazo el buen control
de la glucemia se asocia a menos retinopata. Los individuos con retinopata
conocida deben ser considerados para fotocoagulacin profilctica cuando inician
el tratamiento intensivo. Una vez que existe retinopata avanzada, la mejora del
control glucmico tiene menos beneficios, aunque una atencin oftalmolgica
adecuada puede evitar la mayor parte de las cegueras.
La fotocoagulacin con lser tiene mucho xito en preservar la visin. La
retinopata proliferativa suele tratarse mediante fotocoagulacin panretiniana con
lser, mientras que el edema macular se trata con fotocoagulacin focal con lser.
Aunque no se ha demostrado de manera concluyente que el ejercicio empeore la
retinopata diabtica proliferativa, la mayora de los oftalmlogos aconsejan que los
individuos con oftalmopata diabtica avanzada limiten las actividades fsicas que
conllevan maniobras de Valsalva repetidas. El tratamiento con cido acetilsaliclico
(650 mg/da) no parece influir en la evolucin natural de la retinopata diabtica,
pero estn en marcha estudios con otros antiplaquetarios.
INDICACIONES DE PANFOTOCOAGULACIN
1. Etapa de la enfermedad

Retinopata diabtica y riesgo de prdida de visin.

Retinopata diabtica no proliferativa severa.

Retinopata diabtica proliferativa.

2. Datos clnicos

Rubeosis iridis

Formacin de neovasos

Neovasos extrapapilares

Neovasos en el disco ptico

Neovasos asociados o no con DR fraccional

CRITERIOS DE REFERENCIA

Desprendimiento de retina

Hemorragia vtrea en diabtico tipo 1 envo ordinario al momento del

diagnstico

Hemorragia vtrea de 3 meses de evolucin sin mejora en diabtico tipo 2

Edema macular con componente fraccional

Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
171_GPC_RETINOPATIA_DIABETICA/Imss_171RR.pdf

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