ATLS

PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA® PARA MEDICOS YG RY UTR eM LOT del Colegio Americano de Cirujanos Ne atm atc SUH (eCI TABLA DE CONTENIDO PREFACIO| El Papel del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos Subcomité ATLS, Miembros Asociados y Enlaces CAME Notas Editoriales Autores Contribuyentes Reconocimientos GENERALIDADES DEL CURSO: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Méd: Figura 1, Distribucién Trimodal de Muerte Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, CAPITULO 1 Evatuacién y Tratamiento Iniciales Hoja de Flujo 1, Bsquema de Toma de Decisiones de Triage Tabla 1, Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar Estacion de Destreza I Evaluacién y Tratamiento Iniciales Tabla 2, Revision Secundaria CAPITULO 2 Manejo de la Via Aérea y Ia Ventilacion Tabla 1, Indicaciones para Via Aérea Definitiva Figura 1, Algoritmo de la Via Aérea Tabla 2, Niveles Aproximados de Paoz Versus Saturacion de > en Hemoglobina Estacin de Destreza Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion Figura 2, Relacién entre Pao2 (mm He) y Saturacién de Hemoglobina Estacion de Destreza III Cricotiroidotomia Figura 3, Cricotiroidotomia Quirargica CAPITULO 3 Choque Tabla 1, Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre Tabla 2, Respuesta Inicial ala Reanimacion con Liquids, Estacién de Destreza IV Evaluacion y Manejo del Choque . Figura 1, Venopuncién Femoral Figura 2, Puncidn Intradsea Tabla 3, Evaluacién Inicial y Manejo det Choque Tabla 4, Fracturas de Pelvis Tabla 5, Respondedor Transitorio Tabla 6, No Respondedor Estacion de Destreza V Diseccidn Venosa (Estacion Optativa) Figura 3, Diseceién Venosa Safena CAPITULO 4 Trauma Toracico Estacion de Destreza VI Identificacion Radiologica de Lesiones Toracicas Tabla 1, Sugerencias para las Radiogratias del TOrax Estacion de Destreza VI Manejo del Trauma Toracico CAP/TULO 5 Trauma Abdominal ....... 20600 eee Tabla 1, LPD us. FAST vs. TAC en Trauma Abdominal Cerrado, Tabla 2, Lesiones del Tronco y Cervicales por Dispositivos de Seguridad Algoritmo 1, Tratamiento de las Fracturas Pélvicas Estacion de Destreza VIII Lavado Peritoneal Diagnéstico 13-44 35-44 4B 45-72 30 a1 34 57-66 64 6772 n 73-106 79 83 91-102 94 7 99) 100 100 101 103-106 106 107-136 123-130 128 131-136 137-156 43 146, Programa Avanzaita de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosCAPITULO 6 Trauma Craneoencefiilico ...... 157182 Figura 1, Doctrina Monto-Kellie - Compensacién Intracraneal para Masas en Expansién 161 Figura 2, Curva de Presion y Volumen 162 Tabla 1, Clasificaciones del Trauma Craneoencefaiico 163 Tabla 2, Escala de Coma de Glasgow 164 Figura 3, TAC de Flematomas Intracraneales 165 Algoritmo 1, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Leve 166 Tabla 3, Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso : 167 Algoritmo 2, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Moderado 168 Tabla 4, Manejo Inicial cel Traumatismo Craneoencefalico Grave ..... 169 Tabla 5, Prioridades para fa Valoracidn Inicial y Triage del Paciente con Trauma Craneoencefalico Grave foe 170 Estacién de Destreza IX Evaluacién del Trauma Craneoencefélico y del Cuello 175-182 CAPITULO 7 Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal coe 183-210 Figura 1, Puntos Sensoriales Clave a 186 Tabla 1, Escala de Gradacion Miisculo-Sensorial vo 187 Tabla 2, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Cervical . 193 Tabla 3, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Toracolumbar . 195 Estacién de Destreza X Identificacin Radiologica de Lesiones de la Colurnal 97-200 Estacion de Destreza XI Lesiones de la Médula Espinal. Identificacién y Tratamiento 201-210 CAPITULO 8 Trauma Musculosquelético 211-236 Tabla 1, Deformidacies Comunes por Luxaciones a ces 215 Tabla 2, Evaluacion de Nervios Periféricos cle las Extremidades Superiores 21 Tabla 3, Evaluacion de Nervios Periféricos de las Extremidades Inferiores 222 Tabla 4, Lesiones Asociadas 205 Estacion de Destreza XII Evaluacion y Manejo det Trauma Musculosquelstico 227-236 CAPITULO $ Lesiones por Quemaduras y por Exposici6n al Frio . . 237-250 Figura 1, Regia de los Nueves : 240 Figura 2, Profundidad de las Quemaduras ce Dan CAPITULO 10 Extremos dle la Edad ce 251-284 A. Trauma Pediatrico 251-272 Tabla 1, Primeros Cinco Mecanismos de Lesiones y Mortalidiad Relacionada 252 Tabla 2, Mecanismos Comunes de Lesiones y Fatrones de Lesiones Asociadas Figura 1, Posicion Incorrecta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Figura 2, Posicién Correcta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Algoritmo 1, Intubacisn de Secuencia Rapida en el Paciente Pedidtrico Tabla 3, Respuestas Sistémicas a fa Pérdida de Sangre en el Paciente Peditrico Tabla 4, Funciones Vitales Algoritmo 2, Diagrama de Flujo de Reanimacién para el Paciente Pediatrico con Estados Hemodinamicos Normal y Alterado ..... Tabla 5, Calificacién Verbal Pe Tabla 6, Equipo Pediatrico B, Trauma en la Vejez ‘Tabla 1, Condiciones Comérbidas e Impacto en el Mangjo del Paciente Lesionado Figura 1, Efectos del Envejecimiento en los Sistemas Orgénicos CAPITULO 11 Trauma en la Mujer Tabla 1, Escrutinio de violencia de pareja iv American College of SurgeonsCAPITULO 12 Traslado para Cuidados Definitivos Tabla 1, Criterios de Traslado interhospitalario cuando las Necesidades del Paciente Exceden los Recursos Disponibles Tabla 2, Ejemplo de Forma de Traslado ... APENDICES Contenido 1 Escenarios de Triage 2 Provenci6n de Lesions .....06..cccecceeevesetecsee Tabla 1, Factores Fase de la Matriz de Haddon para la Prevencién de Impactos en Vehiculos Motorizados 3 Biomecanica de las Lesiones jgura 1, Cavitacién Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecion 295-304 27 ~ 300 = 305-394, 305 307-322 323.328 . 304 329.352 332 334 ‘ura 3, Impacto Posterior. Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para la Cabeza 336 Figura 4, Vehiculo Frenando - Conductor Sujeto por el Cinturon 338 Figura 5, Colisién: Pasajero no Sujeto 339 Figura 6, Colisién: Pasajero Sujeto por el Cintur6n 340 Figura 7, Uso Correcto e Incorrecto del Cinturon de Seguridad Pelvico .. 342 Figura 8, Triada de Lesiones en el Peaton Adulto 343 Figura 9, Resultados de la Cavitacion 346 Figura 10, Balistica, Voltereta y Desviacién 347 ‘Tabla 1, Energia Cinética a la Salida del Proyectil 348 4 Inmunizacion para la Provencion del Tétanos 353-258 Tabla 1, Clasificacién de las Heridas ....... + 354 Tabla 2, Resumen de la Profilaxis Teténica para el Paciente Lesionado 355 5 Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica 359-364 Tabla 1, Calificacion Revisada de Trauma ........0..00ccccecceeeseseeeeteeereeee 362 Tabla 2, Calificacion Pediatrica de Trauma 363 6 Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma 365.370 7 Trauma Ocular (Opcional) 371.376 8 Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional) .... 37-394 fnoice aLFABETICO 395 Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosGeneralidades del Curso: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Médicos I METAS DEL PROGRAMA: BI Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma aporta al médico 1un método seguro y confiable para el manejo inmediato del paciente lesionado y el conocimiento basico necesario para: 1. Evaluar el estado del paciente con precisién y rapidez. 2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, 3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente 4, Realizarlosarregiosnecesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo (qué, quién,cuin- doy como) Asegurar que el paciente reciba una atencién 6ptima en cada fase del tratamiento. I OBJETIVOS GENERALES DEL CURSO: El objetivo de este curso es orientar al médico participante en la evaluaci6n y tratamiento iniciales del paciente traumatizado. En general, el contenido y las destrezas presentadas han sido claboradas para ayudar al médico en su labor de proporcionar Ios Cuidados de urgencias del paciente traumatizado. El concepto de la “hora de oro” enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, y desde luego no se limita aun periodo’“fijo” de60 minutos. Es la ventana de oportunidades para que el médica tenga un impacto positive ena morbilidad y mortalidad quese asocian alas lesiones. Bf Curso ATLS proporciona la informacién y destrezas esenciales que el médice podra aplicar para el diagnéstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro Jk vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto bajo las condiciones dle extrema presion que se asocian con el cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y prisas que caracteriza a las salas de reanimacién. Al terminar el curso ATTLS, el médico debera estar capacitado para: A. Demostrar los conceptosy principios de fa revision primaria y secundaria en el paciente traumatizado, 8. Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado, 6. Iniciarel manejo primarioy secundatio necesarios durante la “hora de oro” paraelcuidadodeemergen- cias de las condiciones que ponen en peligro la vida. D. Enunescenarioclinico y quirtirgico simulado, demostzar lossiguientes conocimientos y destrezas.utili- zadas en la evaluacion y el tratmiento iniciales del paciente politraumatizado: 1. Revision primaria y secundaria de una victima con lesiones traumaticas miiltiples simuladas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 12. Establecer una via aérea permeable e iniciar la ventilacion, solo o con ayuda de otra persona, 3. Intubacion orotraqueal y nasotraqueal en maniquies adulto e infantil. 4, Monitoreo de la oximetria de pulso y del bidxido de carbono en el gas exhalado. 5. Cricotiroidotomia. 6. Evaluacion y manejo del paciente en estado dechoque, especialmente en el reconocimiento dela hemorragia que pone en peligro la vida. 7. Venodiseccion y acceso intradseo. 8. Descompresion pleural mediante la toracocentesis con aguja y la insercién de an tubo toracico. 8. Reconocimiento del tamponade cardiaco y realizacién de una pericardiocentesis. 10. identi 11, Lavado peritoneal y evaluacién del abdomen por ultrasonido y TAC. -acién radiolégica de lesiones toracicas. 12, Evaluaci6n y manejo del paciente con trauma de cabeza y cuello de acuerdo con la escala de coma de Glasgow. 13. Evaluaci6n del trauma de la cara y craneo mediante el examen clinico. 14, Proteccién de la médata espinal y evaluacién clinica y radiolégica de las lesiones de la columna, 15. Evaluacion y manejo del trauma musculosquelético, 16. Estimacion del tamafto y la profundidad de una lesion por quemadura y la reanimacién mediante American College of SurgeonsI, LANECESIDAD El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000 millones de délares anuales en los Estados Unidas de América. Estoscostosincluyen gastosmédicos, admi- nistracion de los seguros médicos, dafios a propiedades, pérdidas en incendiosy costos indirectos por accidentes de trabajo. A pesar de esto, ala investigacion enfocada a los problemas relacionados con el trauma seleasignan menosdecuatrocentavos por cadad6lar invertido por el gobierno en investigacién de problemas de salud pablica. A pesar decifras tanespectacu- Jares, el verdadero impacto para la sociedad puede ser medido s6lo si se considera que el trauma ataca a ‘sus miembros mas évenes y potencialmente productivos, Aunque cualquier muerte “accidental” es una tragedia, la mas tragica es cuando ésta afecta a una persona joven. Conel dinero utilizadoen|a investiga cidn de enfermedades contagiosas, como la poliomie- litisy la dfteria, practicamentese han eliminado estos padecimientos en los Estados Unidos. Sorprendente- mente, la enfermedad del trauma no ha captado la atencién publica en la misma forma. En 1990 ocurrieron mas de 3.2 millones de muertes y aproximadamente 312 millones de personas en todo elmundonecesitaronatencién médica debidoa lesiones por trama no intencionales. Se calcula que para el ao 2000 el niimero de muertes fue superior a 3.8 millones, y que para el ano 2020 el trauma sera la se- ‘gunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad. En forma concluyente, la Figura 1 muestra que el problema del trauma es un problema mundial de salud, (Ver Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, al final del capftulo.) El traumano discrimina de acuerdo a edad, raza, sexo 0 situacién ‘econémica, En los paises desarrollados es la principal causa de muerte en personas entre 1 y 4 aftos de ‘edad, y se prestume que en los paises en desarrollo, a medida que las enfermedades infecciosas son erradi- cadas, el trauma ocupa un lugar mas preponderante. Deacuerdo a los datos proporcionados por 39 paises, en 70% de ellos las colisiones por vehiculos motorizados son la principal causa de lesiones y muerte. En otros 10 pafses lascelisiones vehicularesson la segunda causa de lesionesy muerte y solamente en un pais, Finlandia, ocupan el tercer lugar. La principal causa de muerte, de acuerdo al mecanismo de la lesion, varia de pais a pais. Por ejemplo, en Nueva Zelandia la mortalidad por colision vehicular es muy etevada, siendo 2.5 veces mayor que en el Reino Unido o que enlas Bahamas. Las caidas, ahogamientos y quemaduras generalmente siguen a las colisiones vehicula res como principales mecanismos de lesi6n. En los Estados Unidos, Noruega, Israel y Francia las muertes debidas a lesiones por proyectil de arma de fuego son un problema especial. En los Estados Uni- dos la mortalidad debido al uso de armas de fuego iguala a la mortalidad causada por colisiones vehicu- lares en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aftos (13.7 contra 16.2 por 100 000 habitantes). Quizas el principal factor que contribuye a este problema es el acceso que la poblacién tiene a las armas de fuego en los Estados Unidos, en comparacién con otros paises. Lamortalidad debido al uso de armas de fuego en 25 de los 39 paises es tan baja que no se reporta. Estadisticas proporcionadas por los Estados Unidos y Portugal reflejan que, por cada paciente que fallece “debido a lesiones secundarias a trauma, tres quedan permanentemente incapacitados. En los Estados Uni- dos, en el afio de 1998, mas de19.4 millones de personas sufrieron lesiones incapacitantes, 1 cada 2segun- dos. En Portugal, en 1996, por cada muerte ocursida enunacolisin vehicular, 31 personas sufrieronalgu- na lesion incapacitante, En los Estados Unidos, cada aiio més de 60 millones de personas sufren algiin tipo de lesién por trauma, resultando en 36.8 millones de visitas a centros de ‘emergencias, lo que representa 40% de todas las visi tasa estos servicios. De éstas, 54% correspondieron a ninosentrelos 5y los 14afios de edad. Por cada muerte debida a trauma corresponden 19 hospitalizacio- nes, 233 visitasal departamento deemergencias y 450 visitas al consultorio médico para recibir atencién médica debida a lesiones por trauma. Estas cifras se- alan quela.atencidn del paciente lesionadoconsume tuna gran proporeisn del presupuesto dedicado al cuidado de la salud de cualquier nacién. El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos aun huésped (el paciente) y a un vector de transmi- sin (vehiculo de motor, arma de fuego, etc.). Gran- des avances se han logrado en la erradicacion de las enfermedades infecciosas, y en los paises desarrollados la prevencidn y el tratamiento de padecimientos comoel céncer o enfermedades cardiovasculares han extendido la expectativa de vida de su poblacién, En comparacién con otras enfermedades, una muy pe- quefia cantidad de esfuerzo y dinero se destina para combatir a esta enfermedad que afecta a los miembros mas productivos de la sociedad y el mas valioso recurso nacional, sus nifios. Mas atin, el impacto eco- némico es tremendo. Las pérdidas econémicas, que incluyen los gastos médiicos, costos administrativos, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 3dafios a propiedades y costos indirectos contribuyen con un costo superior a los 400 billones de délares so- IamenteenlosEstacos Unidos, loque equivalea 522 dolares por cada ciudadano. Desafortunadamente, el problema del trauma no ha captado la atencién del pblico ni de los que hacen las leyes en la forma en que Io han hecho otros problemas de salud. Desde que aparecié la primera edicion del Programa ATLSen 1980 han ocurrido cambios significativos en la atencion del paciente lesionado. La necesidad tel programa y un esfuerzo sostenido y agresivo en la prevencion de Iesiones es ahora més grande que nunca, J) HISTORIA A. La Concepeién y l Inicio en Nebraska Antes de 1980 no existia en los Estados Unidos de América un criterio uniforme para el tratamiento del enfermo traumatizado. Tal como sucede a menudo, en febrero de 1976 ocurrio una tragedia que dio como resultado un cambio radical en la manera de atender al paciente traumatizado en la “primera hora” des- pués de haber ocurrido el accidente, tanto en los Esta~ dos Unidos como posteriormente en el resto del mundo. Un cirujano ortopedista, piloteando su avioneta particular, se estrell6 en un sembradio de maiz en Nebraska, El cirujano sufrié lesiones graves; tres de sushijos sufrieron lesiones criticas, mientras un cuar- to las tuvo de menor importancia. Su esposa murié instantaneamente. Los cuidados iniciales recibidos por el padre y sus hijos fueron absolutamente inadecuados y estuvieron muy por debajo de las normas minimas hoy establecidas para el tratamiento de un traumatizado. Elcirujano, reconociendo lo inadecuado del tratamiento recibido, declare: “Si yo, con mis Jimitados recursos, hubiera podido proporcionarme- jores cuidados en el sitio del acciclente que o que mis hijosy yo recibimos enel hospital de cuidados prima- rigsal que fuimos conducidos, algo esta mal en el sistema aclual y, por lo tanto, éste debe ser cambiado.” Ungrupode cirujanos y médicos en el ejercicio priva- do de la medicina en Nebraska, quienes en conjunto con la Fundacién para la Educacisn Médica de Lin- coln, Nebraska (LEMF). 2! Equipo de Enfermeras de laUnidad Cardiaca Movil del Area de Lincoln, con la ayuda del Centro Médico de la Universidad de Ne- braska, el Comité de Trauma por Nebraska del Cole- gio Americano de Cirujanos y los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska, identificaron lanecesidad de establecer un mejorentrenamientoen cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatizado. Un programa educativocombinado enbaseapre- sentaciones de conferenciasasociadas a demostracio- nes y desarrollo de destrezas en maniobras vitales y experiencias practicasenel laboratorio constituyeron el primer prototipo del Curso ATLS para médicos. Un nuevo abordaje en la provision de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida apareci6 en 1978. El primer Curso Avanzado de Apo- yo Vital en Trauma fue llevado a cabo a principios de ese afio. Este prototipo de Curso ATLS fue llevado a cabo conjuntamente con los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska. Un aio des- Pués, reconociendo que el trauma es na enfermedad quirdrgica, el Comité de Tr2ama (COT) del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) adopt6 con granentu- siasmo el curso bajo la aprobaciGn del Colegio, ineor- pordndolo como un programa educativo, Este curso se bas6 en la premisa de que un cuidado apropiado y en tiempo adecuado podria significar una mejora notable en el pronéstico del lesionado. El propésito original del Programa ATLSera entrenara médicos que no atendian casos de trauma mayor ert su practica diaria. El pablico a quien originaimente estaba dirigido el curso noha cambiado.Sinembargo, el Método ATLS es actualmente aceptado por todos comola mejor forma deatendera un paciente trauma- tizadodentrode“la primera hora’ descleelaccidente, yasea que éste sea tratado en un hospital rural oenel mas moderno centro de trauma. B. La Distribucién Trimodal de Muerte en Trauma La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en uno de los siguientes tres periods de tiempo. Ea fa primera etapa, la muerte sobreviene en Jos primeros segundos minutos después delacvidente,y generalmente es causada por apnea debida a lesiones cere- brales graves, del tronco cerebral o de la médula espi- nalalta,a lesiones cardiacas, ruptura de aorta y de los grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de las lesiones. Unicamente la prevencion puede reducir en forma significativa el ntimero de muertes que ocurren en esta etapa La segunda etapa de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas después de producido el traumatismo. La muerte sobrevienecomoconsecuen- cia de un hematoma subdural o epidural, hemoneu- American College of Surgeonsa DTC RULE ol ce Mucrtes inmediatas Nimero de muertes Muertos tardias motérax, ruptura del bazo, laceracion hepatica, fracturas de la pelvis o lesiones miiltiples asociadas con hemorragia grave, La atencion de un traumatizado durante la “primera hora” de ocurrido el accidente debe caracterizarse por una evaluacion y reanima- cién rapidas, que son los principios fundamentales del Programa ATLS. Enla tercera etapa la muerte sobreviene varios dias 0 semanas después del traumatismo, y suele ser secundaria a sepsis 0 a falla orgénica miiltiple. La calidad de la atencién dada durante cada una de las etapas previas tiene influenciaen el prondsticofinaly enesta tiltima fase. Por esta raz6n, la primera persona que evalia y trata a un paciente traumatizado y cada una de las siguientes tienen en suis manos la posibiliciad de influir positivamente en el resultado final, Ml. EL CONCEPTO Elconcepto que inspird el Curso fue y es simple:eler foque en el estudio yl tratamiento del paciente traumatizado, que tradicionalmente se ensefiaban en las escuelas cle medicina, es el mismo que se utilizariaen un paciente con una enfermedad cuyo diagnéstico se desconoce, y que en sintesis se caracteriza por una historia clinica exhaustiva, incluyendo los antecedentes remotos, para luego seguir con un examen fisico que inicia por la cabeza y va descendiendo en forma progresivaa lo largo del cuerpo. Posteriormente esta- blece una serie de posibilidades diagnésticas y diag- nésticos diferenciaies, se apoya en métodos de estudio para, finalmente, excluir eidentificar una determinada enfermedad, Aunque este enfoque podria serade- cuado para un paciente con diabetes mellitus y aun para afecciones quiriirgicas agudas, no satisface las necesidades de un paciente traumatizado grave. El enfoque en si mismo requeria un cambio. Tres de los conceptos fundamentales del programa ATLS fueron inicialmente dificiles de aceptar. Fl mas importante de ellos era que habia que tratar primero lasituacién que ponia en peligro la vida. Elsiguiente era que, a pesar de no contar atin con un diagnéstico Programa Avarzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicosdefinitivo,ellono debiaimpedir aplicar un tratamien- to indicado. El concepto final era el de que la falta de disponibilidad inicial de una historia clinica detalla- da noera un requisito esencial para proveder alaeva- luacién de un paciente accidentado grave. La conse- cuencia de todo ello fue el desarrollo del abordaje “ABCDE” para Ia evaluacion y tratamiento del paciente traumatizado. Estos conceptos permiten que el personal médico con experiencia y destrezas especia- les pueda prestar una atencion simultanea conducida durante todo el proceso con un liderazgo quirtirgico, teniendo en cuenta la observacion de que la atencion del paciente lesionado es un trabajo de equipo El Curso ATLS ensefia que fas lesiones que ponen en peligro la vida matan en un periodo determinado de tiempo. Por ejemplo, la pérdida de una via aérea per meable mata més rpidamente que la incapacidad para ventilar, y 6sta a su vez mata més rapidamente que la pérdida del volumen sanguineo circulante. El siguiente problema que genera mayor letalidad es la existencia de una masa expansiva intracraneana, De abt que la nemotechia “ABCDE” defina en forma specifica y sitde el orden de las prioridades que deben seguirse en la evaluacion ¢ intervencién en todos Ios pacientes lesionados: A Via aérea con control de la columna cervical B Respiracién y ventilacion © Circulacién con control de hemorragia D Déficit neurol6gico E Exposicién (dlesvestir) y entorno (control de la temperatura) IV. GENERALIDADES DEL CURSO EI Curso ATLS enfatiza la importancia que tiene la evaluacién y tratamiento inicial del paciente traumatizado durante Ia primera hora, comenzando en el momento mismo en que ocurrié el accidente y conti- nuandodurantela evaluacién inicial, la reanimacion, lareevaluacién, la estabilizacion y, cuando el caso asi lo requiere, el trasladoa un centro de trauma. El Cur- so comprende: evaluacién escrita de conocimientos antes y después del Curso, conferencias, presentacio- nes de casos en forma interactiva, discusiones, adies- tramiento en maniobras destinadas a saivar la vida, experiencia préctica en el laboratoriode cirugia y una evaluacién final practica de eficiencia. Al finalizar el curso, el médico debera estar capacitado para aplicar losconocimientos y destrezas ensefiados por el Curso ATLS. El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma esté basado en principios y objetivos bien establecidos parael tratamiento del trauma. Esta, asu vez, dis do para proporcionar al médico un método aceptable y seguro para aplicar los conocimientos y adiestra- miento necesarios para: 1, Evaluar el estado del paciente con precision y rapidez. 2, Reanimaryestabilizaral pacientecon base en un esquema de prioridades. 3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los pro- bblemas del paciente. 4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo. 5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atencion optima, Estos apendices, diseftados para mejorarel conteniclo bésico, se incluyen como materiai suplementario. 1. Escenarios de Triage. 2. Prevencion de Lesiones. 3. Biomerénica de las Lesiones. 4, Inmunizacién para la Prevencion del Tétanos. Calificaciones de Trauma Revisada y Pedistrica Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma, Trauma Ocular (Opcional). 8. Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional} V. DESARROLLO Y EXPANSION DEL CURSO A. Los decenios de 1980 y 1990 EI Curso ATLS fue impartido por primera vez.a nivel nacional en los Estados Unidos dle América en el mes de enero de 1980, En 1981, Canada inicié su participa- cidn activa en el Programa ATLS. En 1986, diversos paises latinoamericanos constituyeron su respectivo Comité de Trauma, uniendo sus esfuerzos al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para implementar el Programa ATLS en sus respectivos 6 American College of Surgeonspaises. Bajo los auspicios del Comité Militar de Trau- man el Colegio Americano de Cirujanos, el programa ha sido desarrollado para médicos militares del Ejército de los Estados Unidos en otros paises. Desde su creacién,el programa ha crecido anualmen- fe tantoenel ntimero de cursoscomoenel de médicos participantes, Para 2000 el curso habia entrenado a 350 000 médicos en mas de 20 000 cursos impartidos alrededor del mundo. Actualmente, cada aftosonen- trenados un promedio de 24 000 médicos en aproximadamente 1 700 cursos. En afios recientes, el mayor crecimiento del programa ATLSha ocurrido eniaco- munidad internacional, representando esie grupo 43% de toda la actividad ATLS El texto del curso es revisado cada cuatro aftos, y a él se incorporan nuevos métodos de evaluacién y tratamiento que ya han sido consolidados como parte del armamentario de los médicos que tratan a pacientes traumatizados. Las evisionesal cursoincorporansu- gerenciasy opiniones de los miembros del Subcomité ATLS, miembros del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, miembros de la Familia ATLSinternacional, representantes del Colegio Ame- ricano de Médicos de Emergencia ante el Subcomité ATLS, asi como instructores, coordinadores, educa- dores y participantes del Curso ATLS. Los cambios que se realizan al programa reflejan métodos practicos verificadosy aceptados, y noseincluye tecnologia sofisticada ni métodos experimentales. Para mantener una situacién de vigencia dentro del Programa ATLS, el médico debe recertificarse cada cuatro aiios, uilizando para ello la edicion mas reciente del material ATLS. En forma paralcla y similar al Curso ATLS, se ha de- sarrolladoel Cursode ApoyoPrehospitalario Vitalen Trauma (PHTLS), patrocinado por la Asociacion Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). ElcursoPHTLSse ha desarrollado encoo- petacionconel Comitéde Trauma del Colegio Ameri cano de Cirujanos, y se basa en los conceptos conteni- dosenel Programa ATLS para médicos. Esta dirigido a técnicos en emergencias médicas, paramédicos y cenfermeras que atienden pacientes traumatizadosen la etapa prehospitalaria, Ademas del curso mencio- nado, se han desarrollade otros cursos basados en conceptos y filosofia semejantes. Por ejemplo, la So- ciedad de Enfermeras de ‘Trauma ofrece el Curso Avanzado de Trauma para Enfermeras (ATCN), que se realiza en colaboracion con el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. El ATCN y el ATLSson realizados en forma paralela con asistencia de las enfermeras a las conferencias del ATLS y posteriormente participando enestaciones de destreza diferentes de las estaciones del ATLS que son impartidas para médicos. Enel momento actual son evidentes los beneficios que representa que el personal que atiende pacientes traamatizados, tanto en la etapa prehospitalaria como intrahospitalaria, hable el mismo idio- B. Difusién Internacional Como un proyecto piloto, el Programa ATLS fue impartido por primera vez fuera de los Estados Unidos y Canada en 1986 en la Republica de Trinidad y To- bago. En 1987, el Consejo de Regentes del Colegio Americano de Cirujanos autoriz6 que el Programa ATLS se desarrollara en ottos paises. La solicitud pata la implementacidn de este programa solamente puede ser realizada por el Capitulo correspondiente del Colegio Americano de Cirujanos del pais solici- tanteo por intermedio de una sociedad quirtirgicare- conocida, dirigiéndola directamente al Jefe del Subco- mité ATLS encargado de la Divisién ATLSdel Colegio Americano de Cirujanos en Chicago, Ill, EUA. Er el momento de esta publicacién, son 41 los paisesen los que es impartido el Programa ATLS a sus médicos. Estos paises son: 1. Alemania (Sociedad Alemana de Cirugia del ‘Trauma y Fuerza de Tarea Para Cuidados de Emergencia) 2, Argentina (Capitalo del CAC y Comité de Trau- ma) 3. Australia (Colegio Real de Cirujanos de Austra- asia) 4, Bahrain (Reino de Arabia Saudita, Capitulo de CAC y Comité de Trauma) Bolivia (Sociedad de Cirujanos de Bolivia) 6. Brasil (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 7. Canada (Capitulos del CAC y Comités de Trau- ma) 8 Chile (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 9. Colombia (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) ymarca (Sociedad Danesa para la atencién del Trauma y Medicina de Emergencia) 11, Ecuador (Capitulo del CAC y Comité de Trau- ma) Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 72 13. 14 15. 16. 7, 18, 19. 20. 21. 24, 26. 2. 8 31. 32 33, 34, 35. Emiratos Arabes Unidos (Comité de Asesoria Quirangica) Espafia (Gociedad Espaitola de Cirugia) Estados Unidos de América (Capitulos del CAC y Comités de Trauma) Grecia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Holanda (Sociedad Holandesa de Trauma) Hong Kong (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) ‘Hungrfa (Sociedad Hiingara de Trauma) Indonesia (Sociedad Indonesa de Ciruta) Irlanda (Colegio Real de Cirujanos de Irlanda) Israel (Sociedad Israeli de Cirugia) Italia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Jamaica (Sociedad de Cirugia de Trinidad y To- bago) México (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Nueva Zelanda (Colegio Real de Cirujanos de Australasia) Panama (Capitulo del CACy Comité de Trauma) Paptia-NuevaGuinea (Colegio Real deCirujanos, de Australasia) Perti (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Portugal (Sociedad Portuguesa de Cirujanos) Qatar (Reino de Arabia Saudita, Capitulo del CACy Comité de Trauma) Reino de Arabia Saudita (Capitulodel CACy Co- mité de Trauma) Reino Unido (Colegio Real deCirujanos deingla- terra) Repaiblica de China-Taiwan (Asociacisn Quiriir- gica de la Reptiblica de China, Taiwan) Repiiblica de Singapur (Academia de Medicina, Capitulo de Cirujanos) Repaiblica de Africa del Sur (Sociedad Sudafrica- nna de Trauma) Suecia (Sociedad Sueca de Cirujanos) Suiza (Sociedad Suiza de Cirujanos) 38. Tailandia (Colegio Real de Cirujanos de Tailan- dia) 39. Trinidad y Tobago Sociedad de Cirugia de Trini- dad y Tobago) 40. Uruguay (Sociedad Uruguaya de Cirujanos) 41. Venezuela (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) VL. IMPACTO Existe evidencia documentada (Clase ly Clase Il) de que la atencién al paciente lesionado ha mejorado desde la implementacion del Programa ATLS. La en- sefianza del Programa ATLS a médicos de paises en desarrollo ha dado como resultado una disminucion en la mortalidad por trauma. En aquellas zonas en donde los médicos han sido entrenados bajo el Pro- grama ATLS se ha demostrado una disminucién en las defunciones por trauma per capita. Existe un re- porte en el que la sobrevida de pacientes traumatizados fue semejante, ya sea que fuesen atenidos por un Pequerio grupo de médicos dirigido por un médico con experiencia en el ATLS0 por un grupocon mayor ntimero de doctores laborando en una zona urbana, encontrandose ademas que hubo més sobrevivientes inesperados que defunciones. Existennumerosasevi- dencias de que el entrenamiento en el Programa ATLS mejora los conocimientos y las destrezas psico- motoras utilizadasenlarcanimacién, asicomolacon~ fianza y actuacién de los médicos que han sido gra- duados en el curso, La retencion de la organizacion y las destrezas ensefiadas a los participantes del curso es de cuando menos seis aftos. Quizas éste sea cl im- acto mas significativo de todos. VIL AGRADECIMIENTOS El Comité de Trauma del Colegio Americano de Ciru- janos y el Subcomité ATLS expresan su agradeci- mientoa las siguientes organizaciones por elesfuerz0 y tiempo que han dedicado al desarrollo evaluacién practica de los conceptos ATLS: Fundacién para la Educacién Médica de Lincoln, Servicios Médicos de Urgencia del Sudeste de Nebraska, Escuela de Medi- ina de la Universidad de Nebraska y el Comité de ‘Trauma de Nebraska del Colegio Americano de Ciru- janos. Agradecemos también a los médicos de Ne- braska que estimularon el desarrollo de este curso y a las enfermeras del Equipo Cardiolégico Mévil del rea de Lincoln, que contribuyeron con su tiempo e American College of Surgeonsideas al nacimiento y desarrollo del Curso ATLS. Tambiénextendemosnuestroagradecimientoa todas las organizaciones mencionadas con anterioridad, que han brindado su apoyo para el desarrollo y difu- sin del curso en todo el mundo, Esta edicién esta dedicada a las esposas(os), companeras(os), hijos y socios de todos los instructores y alumnos del ATLS. El tiempo que los ha alejado desus hogares y su practica y el esfuerzo brindado a este programa volunta- rio son componentes esenciales para la existencia y éxito del Programa ATLS. Vill. RESUMEN EI Curso ATLS ofrece un método facil de recordar para el abordaje de la evaluacin y tratamiento de las vvictimas del trauma, que puede ser aplicado porcual- quier médico independientemente de su especiali- dad, aun bajo las situaciones de estrés, ansiedad intensidad que acompafan al proceso de reanimacion, Ademas, este programa provee de un lenguaje comin para todos aquellos que atienden al paciente lesionado. El Curso ATLS ofrece un esquema s6lido para la evaluacién, tratamiento, educacién y control decalidad;ensuma,unsistema deatenciénal trauma «que tiene como caracteristica cl ser coherente, medi- ble y reproducible. Mediante un mejoramientoen losconocimientos y las destrezas de los médicos y otros trabajadores de la salud que han participado en el curso, el Programa ATLS ha tenido un impacto positivo en la atencién prestada al paciente traumatizado en todo el mundo. ElCurso ATLSestablece un abordaje sistematicoy organizado en la evaluacion y tratamiento de Ios pa Cientes, promueve estandares minimos deatencién y reconoceal trauma como un problema de salud mun: dial. A pesar de que la morbilidad y mortalidad han sido reducidas, persiste el problema de la erradica- ci6n del trauma, Fl Programa ATLS ha cambiado y continuara su cambio de acuerdo a los avances que ocurran enel campo de la medicina y loscambios que sucedan en las necesidades y expectativas de nuestra sociedad. I BIBLIOGRAFIA 1. Ali J, Adam R. Butler AK, et al: Trauma out- come improves following the Advanced Trau- ma Life Support program ina developingcoun- try. Journal of Trauma 1993; 34:890-899. 2 10, 1 12 1B. Ali J, Adam R, Josa D et al: Comparison of interns completing the old (1993) and new inter- active (1997) Advanced Trauma Life Support courses. Journal of Trauma 1999; 46:80-86, Alli J, Adam R, Stedman M et al: Advanced Trauma Life Support program increases emergency room application of trauma resuscitative Procedures in a developing country. Journal of ‘Trauma 1994; 36:391-394. AliJ, Adam R. Stedman M et al: Cognitive and attitudinal impactof the Advanced Trauma Life Support Course in a developing country. Jour- nal of Trauma 1994; 36:695-702. AliJ, Cohen R, AdamsRetal.: Attrition of cogni: tiveand trauma skills after the Advanced Trau- ma Life Support (ATLS) courses. Journal of Trauma 1996; 40:860-866. 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Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencion del paciente politraumatizado. B. Aplicarlos principios descritos en la revision primaria y secundaria en a atencion del paciente politraumatizado. ©. Aplicarlas pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacion inicial y deatencin definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado. D. Identificarla forma en que la historia médica del paciente y os detalles delaccidente contribuyenalla identi- ficacién de lesiones, E, Anticiparlos peligroslatentesrelacionados con|a evisi6n primaria y tratamiento del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. F. Realizar la evaluacién y el tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, efectuando las prioridadesen secuencia correcta y explicando las técnicas de manejo duranteel tratamiento inicial ylaestabili- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos Bam capiruLo 1 EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES. - 1. INTRODUCCION El tratamiento del paciente traumatizado grave re quierede unaevaluaciénrapidade laslesionesy esta~ blecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer unabordaje sistematico facil derevisary de aplicar. A este procedimiento se le denomina “eva- luacién inicial”, e incluye: 1. La preparacion 2. Eltriage 3. Revision primaria (ABCDE) 4, Reanimacion 5. Auxiliares para Ia revision primaria y reanima- 6. Revision secundaria (revision de cabeza a pies e historia) 7. Auxiliares para la revision secundaria 8. Reevaluacién y monitoreo continuos después de la reanimacion 9. Cuidados detinitivos La revision primaria y secundaria deben realizarse en forma cepetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables. Eneeste capitulo se presenta esta secuencia como una progresién longitudinal de las circunstancias. Bin la situaciénclinicareal, muchas deestassituacionesse producen en forma paralela o simultanea. La pro- _gresion lineal o longitudinal ofrece al médico la oportunidad de repasar mentalmente el desarrollo y pro- sgreso de la reanimacion en trauma ATLS® (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) intenta guiar la evaluaci6n y la reanima- cidn del sujeto lesionado. Se requiere de criterio para determinar qué procedimientos se deben utili- zat, yaqueno todos los individuos requieren serso- metidos a todos los procedimientos. UL. PREPARACION La preparacién para laatencion del paciente politrau- matizadoserealizaen dosescenarios clinicos diferentes, Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las acciones deben ser coordinadas con los médicos que se encuentran en el hospital que recibira al paciente, El segundo, durante la fase hospitalaria: se deben realizar preparativos para facilitar la reanimacion rapida del paciente traumatizado. A. Fase Prehospitalaria Una coordinacién adecuada con el grupo deatencién prehospitalaria puede hacer mas expedito el trata- mmiento del paciente en el sitio del accidente. El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal que el hospital sea notificado del traslado del paciente antes de que éste sea evacuado del sitio del accidente. Esto permite que en el hospital se hagan los ‘trémites necesarios para que los miembros del "equipo de trauma” estén preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan necesitarse estén presentesen el departamento de urgenciasen el momento en que el paciente arribe. Durante la fase prehospitalaria se debe hacer énfasis en el mantenimiento de la via aérea, control de hemorragias exter- nas y choque, inmovilizacién adecuada del paciente yenel traslado inmediato al sitio mas cercanoy apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma, Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atencién en el sitio del accidente. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquemade Toma de Decisiones de Triage.) El Comité de la Asociacién de Técnicos Paramédicos de Urgencia relacionado con el Progra ma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma a nivel Pre- hospitalario, en colaboracion con el Comite de Trau- ma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos, ha desarrollado un curso con formato similar al curso ATLS,enel que se presentan los tépicos de laatencién prehospitalaria para el paciente traumatizado. Tam- bién se debe enfatizar lanecesidad de obtener y repor- far la informacion necesaria para realizar un triage hospitalario, por ejempio, la hora en que ocurri6 la lesi6n, los sucesos relacionados con ésta y la historia del paciente. Los mecanismos de lesion pueden suge- rir tanto el grado de la lesién como lesiones especifi- cas que deberdn descartarse en el paciente. B. Fase Intrahospitalaria Es fundamental planificarcon anticipacién los reque- rimientos basicos antes de la llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe existir un area especifica para la atencién de los pacientes politraumatiza- dos. El equipo adecuado para manejo de la via aérea (por ejemplo, laringoscopios, tubos, ete.) debe estar organizado, probado y localizado de tal forma que estéaccesibleen forma inmediata. Cuandoel paciente u American College of Surgeonsllega, las soluciones intravenosas de cristaloides, por ejemplo, Ringer lactado, deben estar tibias, accesibles ylistas para la infusion. Debers tenerse isto el equipo ara monitorizaciénen forma inmediata.Se debe dis- poner de un sistema para recibir apoyo médico extra ens casos que asi lo requieran. Es indispensable ase- ‘gurarla presencia inmediata del personal de laboratorio y rayos X. Idealmente, deben existit convenios previos y vigentescon hospitales ycentros de trauma que puedan recibir al paciente (Referencia: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Rectir- sos para la Atencién Optima del Paciente Traumati zaclo). Un componente indispensable en el programa hospitalario de trauma es realizar periédicamente revisiones de la atencién a través de un proceso para mejorar la calidad. ‘Todoel personal queentraen contacto conel paciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa, siendo las masimpor- tantesla hepatitis y elsindromece inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los Centros para el Control y Pre- vencion de Enfermedades (CDC) y otras organizaciones sanitarias recomiendan enérgicamente el uso de precauciones universales establecidas (por ejemplo: uso de mascarillas, lentes, pechera y calzas imper- meables y guantes) cada vez que se tienecontactocon los liquidos corporales del paciente. El Comité de Trauma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que éstas son precauciones minimas que deben considerarse. Estas son también un requisito de la Administracién de Salud y Seguri- dad Laboral (OSHA) en los Estados Unidos. Il. TRIAGE Se denomina triage al método de seleccisn y clasifica- ion de pacientes basado en sus necesidades terapéu- ticas y los recursos disponibles para su atencién, El tratamiento se lleva a cabo enlas prioridades del ABC (A: Via aérea con control de la columna cervical, B Respiracion y C: Circulacién con control de hemorragias), como Se esbozara en este capitulo. Eltriage también debe seraplicado en el sitio del acci- denteen el momento de seleccionarel hospital al cual s¢ trasladara al accidentado. Es responsabilidad de! personal prehospitalario y su director médico queios Pacientes, segtin suslesiones, sean trasladadosal hospital adecuado. Es inadecuado que el personal prehospitalario lleve a un paciente politraumatizado gravea un hospital no especializadoen trauma, cuan- CAPITULO 1 i EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES dose tiene accesoa uncentro de trauma. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage ‘Adaptado con permisode}Comitéde Trauma del Co- Iegio Americano de Ciryjanos, Recursos para la Aten- cién Optima del Paciente Traumatizado.) La califica- cin prehospitalariaen traumaes itil para identificar a los pacientes gravemente lesionados que deben ser transportados a'un centro de trauma, (Ver Apéndice 1, Escenarios de Triage, y Apéndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica.) Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage: A, Miltiples Le: Cuando el ntimero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencién médica necesaria, seatiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones mialtiples. ynados El uso de protocolos de atencién prehospitalaria y la posibilidad de tener indicaciones médicas mediante comunicacion directa pueden facilitar y mejorar el tratamiento que se inicia en el sitio del accidente. Es esentcial realizar, en forma periédica, revisiones mul. tidisciplinarias evaluando el tratamiento administrado con el fin de asegurar/mejorar la calidad de la atencién, B. Accidentes Masivos o Desastres Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospi- talarios y humanos, debe tratarse primero a los pacientes que tienen mayor posibiiidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal. IV. REVISION PRIMARIA Los pacientes se evalian y las prioridades de tratamiento se establecen en funcién de las caracteristicas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el meca nismo dela lesion. Enel traumatizado grave, las prio- riades logicas de tratamiento debenestablecerse con base en una evaluacién completa del paciente, Las funciones vitales dl paciente sedeben evaluaren forma répida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir en una revision primaria répida, reanima. ciény restauracién de sus funciones vitales, una revision secundaria masdetallada y completa, para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo. Este Programa Avanzado de Apoye Vital en Trauma Pare Médicos 15MmcaPiTULON _. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES HOJA DE FLUJI i) Esquema de Toma de Decis + BCG290 PASOI Si, llevar a centro de trauma, alertar al equipo de trauma + Torax inestable Dos 0 mas fracturas proximales de huesos largos Amputacién proximal a muneca 0 tobillo Todo trauma penetrante a cabeza, cuello, torso y extremidades proximal a codo y rodilla Fractura de craneo expuesta y deprimida as Si, tievar a centro de trauma; alertar al equipo de trauma Medir los signos vitales y et ae + PA sistélica < 900 + ET revisado <11 i SS SanSSSET | OSSSSSSONSEESS OE Te OR Td + ET pediatrico <9 NO, evaluar la lesion ana: tomica _oner Pardlisis de extremidades Fracturas pélvicas Combinacién de trauma y quemaduras Quemaduras mayores NG, evaluar mecanismo de lesion y evidencia de impacto de alta energia yO PASO3 + Eyeccion desde el auto + Tiempo de rescate > 20 min + Muerte del pasajero en el mismo com- + Cajda de altura > 20 pies (6 m) partimento + Voleamiento” | + Peaton expelido o atropellado + Impacto automévil-peaton a velocidad + Colisién de automovil a alta velocidad > 5 mph (8 kph) + Velocidad inicial > 40 mph (64 kph) * Colision de motocicleta > 20 mph (32 | + Deformidad del automévil > 20 pulga- kph) ocon sepatacién del conductor y | das (50 cm) Ja motocicleta + Intrusi6n al compartimento del pasa * Pasajero sin dispositivo de seguridad jero > 12 pulgadas (30 cm) ¥ ¥ St, contactar control médico; consi No derar traslado a centro de trauma; eventual alerta al equipo de trauma | | i - 4 | pasoa + Edad <5 0 > 59 anos + Embarazo + Paciente inmunosuprimido 1 Si, contactar control médico; considerar traslado a tro de trauma; eventual alerta al equipo de trauma jEn caso de duda, Hevar a un centro de trauma! Cardiopatia; enfermedades respiratorias Diabético insulinodependiente, citrosis, obesidad mérbida, coagulopatia 4 NO, reevaluar con control médico 16 Ameriean College of SurgeonsCAPITULO 1 Mit proceso constituye el llamado ABCDE dela atencién del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue Ia siguiente secuencia: ‘A Mantenimiento de la via aérea y control de la columna cervical Respiraci6n y ventilacion, B © Circulacién con control de hemorragias D_Déficit neurotégico E Exposicidn/ Control ambiental: Desvestir com- pléamente al paciente, pero previniendo hipotermia Durante la revision primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y simulténeamente se inicia su tratamiento. Las prioridades en la evalua- cidn y los procedimientos de manejo se exponen en este capitulo en forma secuencial, por separado y or- denados segiin su importancia, con el propdsito de darle mayor claridad a la descripcién. Sin embargo, estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma simultanea, Las prioridades para la atencién del paciente pediatrico son basicamente las mismas que para el adulto, Si bien las cantidades de sangre, liquids y medica- ‘ments, el tamario del nino, el grado de pérdida de ca- Jory las caracteristicas de laslesiones pueden ser diferentes, la evaluacion y prioridades de tratamientoson iguales. Los problemasespecificos quecaracterizanal paciente pediatrico traumatizado se describen en el Capitulo 10, Edades Extremas: A. Trauma Pediatrico. Las prioridades para la atencién dela mujer embara- zada son similares a las de las no embarazadas, de- biéndose tener en cuenta los cambios anatémicos y siolégicos del embarazo que pueden modificar la respuesta de Ia paciente al trauma. El reconocer en forma temprana el embarazo, mediante la palpacion del abdomen para detectar un titero gravido, los examenes de laboratorio (HCG) y una evaluacién fetal temprana son importantes para la sobrevida materna ¥ fetal. Los problemas especificos de la paciente em- barazada se describen en el Capitulo 11, Trauma enla Mujer. Eltrauma es unacausa comin de muerte en losancia- nos. Al aumentar la expectativa de vida, los padecimientos cardiovasculares y el céncer sobrepasan la incidencia de trauma como las causas principales de muerte, Es interesante que, segtin el sistema de califi- cacién de gravedad de las lesiones (155), el riesgo de EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES muerte por cualquier tipo de lesion en los niveles bajos y moderados de gravedad es mayor en el hombre queen la majer ancianos. Las maniobras de reanima- cin en este grupo requieren atencién especial. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva fis logica del paciente anciano traumatizado, Lascardio- patias, neumopatias y enfermedades metabolicas cr6nicas pueden disminuir la capacidad del paciente para responder a la lesién en la misma forma en que los pacientes jovenes son capaces decompensar el es- {és fisiolégico que les causa la lesion. Lasenfermeda- des asociadlas, como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedades respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatias, hepatopatias y vasculopatia periférica son mas fr cuentes y afectan en forma negativa la evolucién des- pués de una lesiénen un paciente anciano. El usocré- nico de medicamentos puede alterar la respuesta fisiolgica normalala lesién, Una ventana terapéutica estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en forma insuticienteaesta poblacién de pacientes, porlo que se requiere de una monitorizacién invasiva tem- pranacomouncomplemento invaluable paraeltrata~ miento. A pesar deestos hechos, cuando el tratamien- toes adecuado la mayorfa de los pacientes ancianos traumatizados se recuperaran y regresarén al estado previo ala lesion. La reanimacion rapida y agresiva, Uunida al reconocimiento temprano de enfermedades preexistentes y uso de mediicamentos previos a la lesin, puede mejorar ia sobrevida de este grupo. (Ver capitulo 10, Exéremos de la Edad: B, Traumaenla Ve- jez.) A. Via Aérea con Control de la Columna Cervical En la evaluacién del traumatizado, lo primero a ser examinado es la via aérea superior, para determinar siesta permeable, Esta evaluacion rapida para detectar signos de obstruccién de la via aérea debe incluir la inspeccién, buscando cuerpos extrafios y fracturas faciales, mandibulareso dela traqueay /olaringeque pueden causar obstruccién de lr via aérea. Se deben realizar las maniobras para establecer una via aérea permeable protegiendo simultaneamentelacolumna cervical. La elevacion del ment6n y el levantamiento de la mandibula (hacia arriba y adelante) son las maniobras recomendadas para cumplir este objetivo. Siel pacientees capaz.dehablar, es muy probable que su via aérea no tenga compromiso inmediato; sin embargo, esprudente realizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la via aérea. En forma adicional, los pacientes con lesiGn craneoencefélica grave con Programa Ananzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos wvWH CAPITULO 1 alteracion enel estado de concienciao escala de coma de Glasgow de8 0 menor, generalmente requieren la colocacién de una via aérea definitiva. El hallazgo de respuestas motoras sin propésito sugiere fuertemen- telanecesidad de un manejo definitivo dela via aérea. El tratamiento de la via aérea pediatrica requiere del conocimiento de rasgos anat6micos tinicos, comoson la posicién y el tamano de la laringe en los nifios, asi como del equipo especial para ellos. (Ver Capitulo 10, Extremos de la Edad: A. Trauma Pedidtrico,) Mientras se evaltia y maneja la via aérea del paciente se debe tener gran precaucién para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer mantener la via aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotarla cabeza y el cuello del paciente. Los antecedentes del accidente pueden servir de base para sospechar una pérdida de la estabilidad de Ia columna cervical, El examen neurolégico aislado no excluye una lesién de la columra cervical. Se debe obtener y mantener una proteccién adecuada de la médula espinal con dispositivos de fijacién apropiados. Silos dispositivos de fijacion necesitan retirarse temporalmente, lacabeza yelcuellodeben ser mantenidos alineados y firmes, en forma manual, por un miembro del equipo de trauma. Los dispositivos de fijacion deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesion de columna cervical. La proteccién de la columna y médula espinal es un principio importante de tratamiento. Una vez que Jos problemas que amenazan la vida en forma inmediata o potencial se han resuelto, se deben obtener radiografias de columna cervical para confirmar 0 ex- cluirlesion. Reeuerde: Debe suponerlaexistenciade lesi6n de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico, especialmente i se presenta con alteracién del estado de conciencia 0.con traumatismo cerrado por arriba de la clavicula. (Ver Capitulo 7, ‘Trauma dela Columna Vertebral y Médu- la Espinal.) Se deben realizar en forma répida todos las esfuerzos por identificar el compromiso dela viaaérea y asegurar una via aérea definitiva. De igual importancia es el tener la capacidad de reconocer cualquier problema que pueda comprometer Ia via aérea en forma progresiva, La reevaluacién frecuente de la via aérea identificaré al paciente que esta perdiendo la capacidad de mantener una via aérea adecuada. Peligros latentes: |. A pesar de los esfuerzos, incluso del médico mas prudente y atento, hay circunstancias en que el trata- EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES miento de la via aérea es excepcionalmente dificil y ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente no se pueden prever fallas en el equipo, por ejemplo: que se funda el foco del laringoscopio, que el globo de Ta cénula tenga una fuga debido a que el procedimien- to fue muy complicado y se rompio con los dientes del paciente. 2. Otro peligro tragicoesel del pacientequeno puede serintubado después de habersele paralizado quirar- gicamente, o el paciente a quien no se le puede reali Zar una via aérea quirdrgica rapida por su obesidad, 3. Bl intento de intubacién endotraqueal en un pa- Ciente con una fractura de laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta de la via aérea superior puede precipitarla obstruccién total ola ruptura completa de la via aérea. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clinicos que sugieran Ia posibilidad de un problema en vias aéreas 0 cuando la urgencia de la situacion indica la necesidad inmediata de asegurar la via aérea o la ventilacién Aunque estos peligros no siempre se pueden preve~ nir, debe anticiparse la posibilidad de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto. B. Respiracién y Ventilacién La permeabilidad aislada de la via aérea no asegura una ventilacin satisfactoria. Para asegurar la maxi ma oxigenacién y eliminacién de anhidrido carbon co, es indispensable un intercambio gaseoso adecuado, La ventilacién necesita una funcién adecuada de los pulmones, la pared tordcica y el diafragma. Cada una deestas estructuras debe examinarse y evaluarse rapidamente. Para evaluar en forma aclecuada los movimientos del t6rax durante ia ventilacion, el t6rax del paciente debe estar expuesto. Primeramente se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusion puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccion y la palpacién pueden detectar lesiones de la pared toré- ica que comprometen la ventilacién. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacién son: el neumotorax a tensién, el térax inestable con contusién pulmonar, el hemotorax ma- sivoy elneumotorax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revision primaria, El neumotorax o hemotérax simple, las costillas fracturadas y la contusion pulmonar puedencomprometer la ventilacion enun grado menor, y generalmente se identifican en la revision secundaria, 18 American College of SurgeonsCAPITULO 1 Ill Peligros latentes: Puede ser diftcil diferenciar entre los problemas ventilatorios y un compromiso de la via 1. Un paciente puede estar profundamente disneico ypolipneico, dando la impresion de que su problema principal puede estar relacionado con una via aérea inadecuada.Siel problema de ventilaciénessecunda- rio a un neumotérax o neumotérax a tension, la intu- bacién con ventilacion vigorosa con ambti puede dar lugar a un mayor deterioro del paciente. 2. Cuandoen un pacienteinconsciente sonnecesarias laintubacién y la ventilacién,el procedimiento puede enmascarar 0 agravar un neumotérax, por lo que se debe reevaluarel t6rax del paciente, Después de lain- tubacion y el inicio de la ventilacién, se debe realizar uunaradiografia del toraxtan prontocomosea posible. ©. Circulacién con Control de Hemorragia 1. Volumen sanguineo y gasto cardiaco Lahemorragiaconstituyelacausa de muerte pre- venible mas importante secundaria a trauma. La hipotension después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Porlo tanto, esesencial realizar una revision répida y precisa del estado hemodinamico del paciente traumatizado. Los datos de observacién clinica que en segundos dan informacion clave son: el nivel del estado de conciencia, el color de la piel y el pulso. Estado de conciencia Al disminuir et volumen circulante, la perfu- siéncerebralsealteraen formacriticaeimpor- tante, dando lugara una alteraciGn en el nivel deconciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre. b. Color de la piel El color dela piel es de gran utilidad en laeva- Iuacion del paciente traumatizado ehipovol ico. Después de un traumatismo, un pac te con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez estard gravemente hipovolémico. Por el contrario, la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada de las extremidades son considerados datos evidentes de hipovolemia EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES ©, Pulso Los pulsos mas accesibles para la exploracion son los centrales (femoral y carotidleo); deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos peri- féricos llenos, lentos y con ritmo regular, ge~ neralmente indican una relativa normovolemia en un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes beta-bloqueadores. El pulso rapido y débil es signo temprano de hipovolemia, aunque también puede tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia. Un pulso irre- gular es, por lo general, una advertencia de disfuncién cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando ésta no se atribu- ye a factores locales, indica la necesidad de instituit medidas inmediatas de reanimacion para restablecer el volumen sanguineo perdi- doy un gasto cardiaco adecuado, y ast evitar Ja muerte. 2. Hemorragia La hemorragia externa debe ser identificada y controladz durante la revision primaria, La r4pida pérdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presi6n directa sobre la herida. Las férulas neumaticas también pueden ayudar acontrolar lahemorragia, debiendo éstas ser transparentes, lo que permite observar el sangrado, No deben utilizarse torniquetes (excepto en. circunstancias inusuales, como la amputacién traumatca de una extremidad), ya que lesionan lostejidosy causan isquemia distal. Eluso de pin zas hemostaticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas, como nerviosy venas. Los sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculla son: dentro de cavidad torécica abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el ¢s- pacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, ocomo resultado deuna herida penetran- teen el torso, Peligros latentes: El traumatismo no respeta a ningtin tipo de pacientes. Los ancianos, los nifios, los atletas y otros con problemas médicos crénicos no respon dena la pérdida de volumen en forma similar y ni si- quiera en forma “normal” 1, Los pacientes ancianossanos tienen una capacidad limitada para aumentarsu frecuencia cardiaca en respuesta a la pérdida sanguinea; de esta manera, se Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 19WH CAPITULO 1 _ EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES pierde uno de los signos tempranos de disminucién de volumen. Ja taqaicardia. Enlos pacientesancianos, fa presion sanguinea tiene poca correlacién con el gasto cardiaco. 2. Enel otro extremo, los nifios tienen una reserva fi- siolégica increfble y frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia, incluso despues de una disminucién importante de volumen. Cuando sufren algiin deterioro, lo hacen en forma precipitada y ca- tastréfica 3. Blatleta bien entrenado tiene mecanismnos com- ppensatorios similares, normalmente esta relativa- mente bradicardico y con Ja pérdida sanguinea no muestra el nivel acostumbrado de taquicardia. 4, También es frecuente que la historia “ AMPLIA", descrita mas adelante en este capitulo, no se pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no esté al tanto de los medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus enfermedades crénicas. Loadecuado es anticipar la posibilidad de problemas yserescépticoscon respectoal aparente estado hemo- dinamicamente “normal” del paciente. D. Déficit Neurolégico (Evalvacién Neurolégica) Al final de la revision primaria se realiza una rapida evaluacion neurologica. Esta evaluacién pretendees tablecer el nivel de conciencia, asi como el tamafio y reacciGn delas pupilas del paciente, signosdelaterali zacién y nivel de lesion medular La evaluacion neurolégica mediante la Escala de Coma de Glasgow es unmétodosimple y rapido para determinarelnivel deconciencia, y tienecarécterpro- néstico (particularmente la mejor respuesta motora) Si no se realiza durante la evaluacién primaria, de- berd realizarse como parte de una exploracién neurol6- gica mas completa y cuantitativa durante la evaluacién secundaria. (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefali- co, y Apéndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Pediatrica,) El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucisn de la oxigenacion y/o la perfusién cerebral, o ser causa directa de un trau- ‘matismocerebral, Lasalteraciones deconcienciaindi- can la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenacion, ventilacién y perfusion. Hipoglicemia, alcohol, narcéticos y/u otras drogas también pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin embargo, cuando éstas se descartan como causa del problema, siempre debe considerarse que una alteracion en la conciencia se debe a una lesién traumatica del sistema nervioso central, hasta no demostrar Jo contrario. Peligros latentes: A pesar de poner la atencién adecuada en todas los detalles del manejo de un paciente con trauma cerrado de créneo, puede haber un dete- ioro neuralégico, frecuentemente en forma rapida. El intervalo de lucidez que frecuentemente se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo dela situacion en que el paciente “hablar y morir”. (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefélico,) La deteccién oportuna y temprana de cambios me: diante una reevaluacion frecuente puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar ala revi sion primaria y confirmar que el paciente tenga una via aérea segura, ventilacién y oxigenacion adecuadas y una adecuada perfusion cerebral. La consulta con el neurocirujano debe ser en forma precoz para que guie los esfuerzos adicionales de tratamiento, £. Exposicién/Control Ambiental Para facilitarel examen y una evaluacién completa,el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Después dequesele quita la ropa y se ha evaluado, es importantecubrirlo con cobertores tibios ocon dispositivosextemos para calefaccisn, para evitar que presente hipotermia en la sala de urgencias. Lasalade examen debemantenerse a una temperatura templada, debiendo calentar las soluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo més importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que prove la ateacién médica Peligros latentes: Los pacientes traumatizados pueden llegar hipotérmicos al servicio de urgencias, y al ‘gunos de aqueélios que requieren transfusiones masi- vas y reanimacién con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal. El problema puede disminuirse mediante el control temprano de la hemorragia, Esto puede requerir de una intervencién qquirirgica o que se aplique algiin dispositivo externo para disminuir el volumen pélvico en cierto tipo de fracturas pélvicas. Losesfuerzos por recalentar al paciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan importantes como cualquier otro componente de Ia revisi6n primaria o de la fase de reanimacién. 20 American College of SurgeonsV. REANIMACION Para maximizaria sobrevidadel pacienteesesencial realizar una reanimacion agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida. A. Via Aérea Ante el riesgo potencial de compromiso de via aérea, ésta se debe asegurar y proteger en todos los pacien: tes. En muchos casos sera suficiente realizar las maniobras de traccién del mentén o de clevar la mandibula. Enel pacienteconsciente, la permeabilidad dela viaaérea puede establecerse en forma inicial y mantenerse mediante una cénula nasofaringea. Si el paciente esta inconsciente y no tiene reflejos iniciales nau- se0s0s, una cinula orofaringea puede ser de ayuda temporal. Sinembargo,antecualquier dudasobrela capacidad del paciente de mantener a integridad de su viaaérea, se debe establecer una viaaérea definitiva. B._ RespiraciéniVentiaciéniOxigenacién La intubacién endotraqueal, ya sea por via nasal u oral, es la forma definitiva de controlarla via aérea en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas mecénicas, problemas ventilatorios o queseen- cuentran inconscientes. Este procedimiento se debe realizar protegiendo en forma continua la columna cervical. Enaquellos casos en que la intubaciénendo- traqueal esta contraindicada 0 no puede realizarse, debe establecerse la via aérea quirurgica. (Ver Capi- tulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion,) Un neumot6rax a tension compromete la ventilaciény la circulacién en forma dramatica y aguda, ysisesospe- cha se debe realizar una descompresién tordcica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario. Si no esta intubado, lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio para obtener una éptima oxigenacion. El uso det oximetro de pulso es muy valioso para asegurar ana saturacién adecuada de hemoglobina. (Ver Capitulo2, Manejo de Ia Via Aérea y la Ventilacién.j ©. Circulacién Control de 1a hemorragia mediante presiOn directa o intervencion quirargica. Se debe establecer un minimo de dos vias intravenosas (IV) concatéteres de gran calibre. La velocidad de administracién de Iiquidos es directamente propor- CAPITULO 1 i EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES cional al diametro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud, y no depende del tamaiio de la vena en la que el catéter se localiza, Se profiere instalar las vias venosas periféricas en las extremida: dessuperiores. Otras lineas periféricas, venodiseccio- nes y lineas venosas centrales se deben utilizar segtin se necesiten, de acuerdo con la destreza del médico iratante. (Ver Estacion de Destreza IV, Evaluacién y Manejo del Choque, y Estacion de Destreza V, Disec- ciGn Venosa, en el Capitulo 3, Choque.) AL momento de instalar fos catéteres endovenosos se debe extraer sangre para determinar la clasificacién sanguinea, realizar prucbas cruzadas, estudios he- ‘matologicos y quimicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad fértil. La reanimaci6n agresiva y continua con reposicién de volumen noes un sustituto deun control manual 1 operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de inmediato una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas, Se recomienda que la solucién cristaloi- de inicial sea la solucién de Ringer lactado, que debe administrarse rapidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administracién de 23 litros de solucién para tener una respuesta apropiada en el paciente adulto. Todas las soluciones intravenosas Se deben calentar, ya sea mediante alma- cenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 °C 098.6 a 104 °F) 0 mediante dispositivos para su calenta- miento. Elestado de choque asociado a traama es, la mayoria de las veces, de origen hipovolémico. Siel paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo espectfico se giin sea necesario. Si no se puede conseguir sangre tipo especifico, un sustituto puede ser sangre tipo O Rh negativo. Cuando la pérdida sanguinea consti- fuye una amenaza para la vida, la sangre no cruzada de tipo especifico es preferible a la sangre de tipo O, a menos que seestén tratando varios pacientes simultaneamente y no se pueda identificar su grupo. El choque hipovolémico no debe tratarse con vasopresores, corticosteroides 0 bicarbonato de sodio 0 con infusion continua de cristaloides/ sangre. Sila pérdi- da sanguinea continiia, ésta se debe controlar me- dianteuna intervencionquirirgica. El proceso de reanimacion quirargica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia, ademas de mantener y res tablecer el volumen circulatorio. La hipotermia puede estar presente a la llegada del pacienteo puede desarrollarseenel departamentode uurgencias en un paciente desnudo por la administra- Programa Avanzado de Apoyo Vilal en Trauma Para Médicos amocap; __ EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES ccién rapida de liquidos a temperatura ambiente 0 de sangre refrigerada. La hipotermia es una complica- Lesion laringea |» Inspeccion visual |» Deformidad la- [+ Radiografia co- * Lesion de colum- |+ Palpacion ringea Jumna cervical na cervical + Auscultacion | + Enfisema subcu- |* Angiografia/exa- + Lesién vascular taneo men duplex * Lesion esofagica + Hematoma + Fsofagoscopia + Déficit neurols- + Soplo + Laringoscopia ico + Penetraciona platisma * Dolor columna cervical Torax = Lesion de pared [+ Inspeccion visual [» Equimosis, de- [+ Radiografia de tordcica * Palpacion formidad omo- | torax + Enfisema subeu- |» Auscultacién vimientos para- J+ TAC taneo dojicos + Angiografia + Neumotorax/he- * Dolor ocrepita- |» Broncoscopia motorax cidn dela pared J+ Tubo de toracos- + Lesién bronquial toracica tomia + Contusién pul- + Disminucion de + Pericardiocente- monar ruidos respirato- | sis + Ruptura de aorta rios + Ultrasonografia tordcica * Ritmos cardiacos | transesofagica apagados + Crepitacién mediastinal *+ Dolor severo de espalda Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos Bim CAPITULO 1-ESTACION DE DESTREZA | EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES Evaluacién y Tratamiento Iniciales Tabla 2. Revisién Secundaria (continuacién| ‘Abdomen/flanco|* Lesion de pared] Inspeccion visual ]* Dolor dela pared |» Lavado perito- abdominal + Palpacién abdominal neal diagnést + Lesidn intraperi- |» Auscultacion |» Invitacion perito- | co/ultrasonogra- toneal + Determinar el neal fia + Lesion retroperi- | trayecto de pene- | + Lesion visceral |* TAC de abdo- toneal fracion * Lesion de orga- | men nosretroperi- + Laparotomia toneales + Radiografia gi. contrastada + Angiografia Pelvis + Lesiones genitou- |* Palpar sinfisis {+ Lesion genitouri |» Radiografia de rinarias pubianas buscan-| naria (hematuria) | pelvis + Fractura(s) de doensancha- + Fracturadepel- J+ Radiografia con- pelvis miento vis trastada de tracto + Palpar pelvis J+ Lesion rectal, va- | _genitourinario 6sea buscando | ginal, perineal J+ Uretrogratia dolor + Cistogratia + Determinar in- + Pielografia de eli: mediatamente minacion estabilidad pélvi- + TAC contrastado + Inspecci6n perineal + Examen rectal/ vaginal Médula espinal _|+ Lesioncraneana |* Respuesta moto- |» Bfectodemasa |» Radiografias + Lesion medular | ra craneal unilateral | simples de co- + Lesionde ner-|+ Respuesta al do- |+ Cardioplejia lumna vios periféricos | lor + Paraplejia + Radiografias + Lesion de raices | simples de co- nerviosas lumna Columna vertebral |* Lesion de colum- |* Respuesta verbal [+ Fractura os. luxa- [+ Radiografia sim- na al dolor, signos | cin ple + Inestabilidad de | de lateralizacion + TAC de columna columna * Palpar buscando + Lesiéndener- | dolor vios + Deformidad Extremidades + Lesion de tefidos |+ Inspeccion visual |» Edema, equimo- [> Radiografias es- blandos * Palpacion sis, palidez pecificas + Deformidades + Alineacion ina- + Examenes Dop- seas decuada pler + Anormalidad ar- + Dolor, sensibili- |+ Presiones com- ticular dad, crépito partimentales + Déficit neuro- + Ausencia/dismi- |* Angiografia vascular nucién de pulsos + Compartimentos musculares a ten- + Déficit neurolé- gico 4 American College of SurgeonsSo — CAPITULO sr Manejo de l# Via Aérea y la VentiJacion @ OBJETIVOS: Allterminar este capitulo, el alumno seré capaz de identificar la obstruccién de la via aérea o amenaza de ella, explicando las técnicas para establecer y mantener una via aérea permeable y confirmar que la vertilacion sea adecuada. Especificamente, el doctor sera capaz de: AA. Identificar las situaciones clinicas en las cuales es posible que ocurra un compromiso de la via aérea B. Reconocer los signos y sintomas de la obstruccién aguda de la via aérea. C. Describirlas téenicas para establecery mantener una via aérea permeable y confirmar una ventilacién y oxi- ‘genacidn adecuadas, inclayendo oximetria de pulso y monitoreo de CO calorimétrico, D. Definirel érmino“ viaaérea definitiva’, y delinearlos pasos necesarios para mantenerla oxigenaciénantes, durante y después de establecer una via aérea definitiva. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 45my CAPITULO 2 MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION |. INTRODUCCION La inadecaada perfusion con sangre oxigenada det cerebro y otras estructuras vitales és la causa més r4 pida que matara al lesionado. La prevencion de la hipoxemia require una via aérea permeable protegida y una adecuada ventilacién, todo lo cual debe tener prioridad sobre cualquier otra situacién. La via aérea debe estar asegurada, el oxigeno ser correctamente suministrado y el apoyo ventilatorio adecuadamente proporcionado. A todos los pacientes traumatizados les debe ser administrado oxigeno suplementario. Muertes tempranas prevenibles por problemas de la via aérea resultan a menudo de: 1. Incapacidad para reconocer la necesidad de tuna via aérea. 2. Inhabilidad para establecer una via aérea. 3. Fallo de reconocer una via aérea incorrecta~ mente ubicada 4. Desplazamiento de una via aérea previamen- te colocada 5. Incapacidad de reconocer la necesidad de ventilar al pacienée. 6. Aspiracion de contenido gastrico, Recuerde: La via aérea y la ventilaci6n son las pri- eras prioridades. 4H. VIA AEREA A. Reconocimiento del Problema Elcompromiso dela via aérea puede sersabitoy com- pleto, insidioso y parcial, y progresivo y/o recurren- te, Aunque frecuentemente se relaciona con el dolor y/olaansiedad, la taquipnea puce ser un signo sutil, pero temprano, de compromiso de la via aérea y ventilatorio. Por lo tanto, son importantes las evaluacio- nesy reevaluaciones de la permeabilidad dela via aé- rea y de una ventilacion adecuada. Particularmente, el paciente con alteraciones del estado de conciencia se encuentra en riesgo importante de tener problemas con su via aérea, y con frecuencia requiere dea colo- cacién de una via aérea definitiva. El pacienteinconsciente con traumatismo de créneo, el paciente con trastorno de la conciencia por el alcohol y/o por otras drogas y el paciente con lesiones torécicas pueden tener problemasconsuesfuerzo ventilatorio, En estos pacientes, la intubacién endotraqueal tiene por obje- to: (1) proporcionar una via aérea, (2) suministrar oxigeno suplementario, (3) apoyo ventilatorio, y (4) pre~ venir la aspiracion, Mantener la oxigenacién y evitar la hipercapnia son pasos criticos en el manejo del paciente traumatizado, especialmente si ha suftido traumatismo craneano, El doctor debe anticipar el vémito en todo pacientele sionado y estar preparado. La presencia de contenido ‘gastricoen a orofaringe confirma el riesgo inminente deaspiraci6n emia proxima inspiracion. Estan indica- das la succi6a inmediata y la rotacién del paciente en bloque a fa posicién lateral. 1, Traumatismo maxilofacial El trauma facial demanda un manejo agresivo de laviaaérea. Ejemplo del mecanismo que produce esta lesidn es el paciente que conduce o viaja como pasajero sin cinturén de seguridad y es im- ppactado contra el tablero y el parabrisas, El traumatismo de la porcién media de la eara puede producir fracturas-luxaciones que comprometen Ianasofaringe y la orofaringe. Las fracturas facia~ les pueden asociarse a hemorragia, aumento de Tas secreciones y caida de dientes, causando problemas adicionales para mantener permeable la via aérea. Las fracturas de la mandibula, especialmente las bilaterales, pueden causar pérdida de su soporte normal. Laobstruccién dela via aérea se presenta cuando elpacienteesti en posicién supina. Los pacientes que se niegan a acostarse pueden ser indicacion de una dificultad en mantener su via aérea o.en el manejo de las secreciones. 2. Traumatismo de cuetto Las lesiones penetrantes del cuello pueden causar lesion vascular con hemorragia importante Fsto puede resultar en desplazamiento y obs- truceién de la via aérea. Una urgente via aérea quirtirgica puede ser necesaria si el desplaza- :iento y la obstruccion hacen imposible la intu- baciénendotraqueal. La hemorragia porla lesion, vascular puede ser masiva y requerir el control quirGrgico. E1 traumatismo penetrante o romo del cuello puede causar ruptura de la traquea 0 dela laringe, resultanco en obstruccién de la via aérea o en hemorragia grave dentro del arbol traqueobronquial. Una via aérea definitiva es re- querida urgentemente. Las lesiones del cuello pueden causar obstruccién parcial dela via aérea por rotura de la laringe y tréquea o por compre- 46 American College of SurgeonsCAPITULO 2 Ml MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION sion de la via aérea por la hemorragia en los tejidos blandos del cuello. Inicialmente, un paciente coneste tipo de grave lesion dela via aérea puede ser capaz de mantener una via aérea permeable y a ventilacion. Sin embargo, sise sospechacom- promiso de la via aérea, debe ser establecida una via aérea definitiva. Para evitar empeorar una lesion ya existente en la via aérea, el tubo endotraqueal debe ser insertadocon precaucién, Cuando el paciente pierde la permeabilidad de su via aé- rea, ello pude ocurrirrepentinamente, y entonces esta indicado establecer una via aérea quirdrgica temprana. 3. Traumatismo laringeo ‘Aunque la fractura de la laringe es una lesion rara, se puede presentar con obstrucci6n aguda de la via aérea. La siguiente triada puede indicar su presencia: a. Ronquera b. Enfisema subcuténeo ©. Tractura palpable Si la via aérea del paciente esta totalmente obstruida o el paciente esté en insuficiencia respiratoria grave, sejustifica un intento de intubacién, {La intubacién guiada por un endoscopio flexible puede ser de ayuda, pero solamente sies posible realizarla rapidamente. Sila intubacién fracasa, esta indicada la traqueotomta deemergencia, se~ guida por una reparacion quirargica. Sin embar- g0, la traqueotomia realizada en condiciones de emergencia es dificil de hacer, puede estar asociada a hemorragia profusa y,a la vez, consumir mucho tiempo. La ericotiroidotomia quirirgica, aunnosiendo la preferida en esta situacién, puede representar Jasalvacién de la vida del paciente. Eltrauma penetrante dela laringe o dela traquea esevidente y requiere de atencién inmediata. La seccion completa dela tréquea ola oclusién de la via aérea con tejidos blandos 0 con sangre puede comprometer a la via aérea en forma aguda, re- quiriendo inmediata correcci6n. Estas lesiones a menudo estan asociadas con lesiones del essfa- laarteria cardtida ola vena yuguler, asi como también de la destruccién extensa de tejicios que rodeanel érea traumatizada por efectode la onda de chogue. Una respiracion ruidosa puede estar indicando la obstruccién parcial de la via aérea, la cual puede convertirse sabitamente en completa. La ausencia de respiracién sugiere que la obstruccion total ya esta presente, Cuando el nivel de conciencia esta deprimido, la deteccién de unasigni- ficante obstruccién de la via aérea puede ser mas Un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser la tinica seftal para sospechar obstruccién de la via grea o lesi6n traqueobronquial. Sise sospecha fractura de laringe, basandose en elmecanismode la lesion y los hallazgosclinicos, que pueden ser sutiles, la tomografia computari- zada (TAC) pude ayudar a identificar esta lesion. Durante la evaluacién inicial de la via aérea, el “paciente conversador” provee de cierta seguridad (al menos porel momento) de que la via aé- rea est permeable y no comprometida. Por tan- to, la medida inicial mas importante es hablarle al paciente y estimular su respuesta verbal. Una respuesta verbal positiva y apropiada indica que Ja via aérea esta permeable, la ventilacién intacta y la perfusion cerebral es adecuada. La incapacidad para contestar o una respuesta inapropiada sugieren que el nivel de conciencia esté alterado © que la via aérea y/o la ventilacién estan com- prometidas. Signos Objetivos-Obstruccién de la Via aérea 1. Observe si el paciente se encuentra agitado 0 estuporoso. La agitacién sugiere hipoxia y el es- tupor sugiere hipercapnia, La cianosis indica hipoxemia debida a una inadecuada oxigenacion, y debe buscarse mediante inspeccién de los le ‘hos ungueales y de la piel alrededor de la boca. Esté pendiente de retracciones y el uso de los miisculos accesorios de la ventilacion que, cuando estan presentes, son evidencia adicional de compromiso de la via aérea, 2, Escuche por si hay sonidos anormales. La respiracion ruidosa es una respiracion obstruida. Los ronquidos, el gorgoreo y el estridor pueden estar asociados a la obstruccién parcial de la laringe o faringe. La ronquera (disfonia) implica obstruccién funcional de la laringe. El paciente agresivo o beligerante puede estar hipoxico y no debe catalogarse como intoxicado. 3. Sienta la localizacion de la traquea y determi nerépidamente si es que se encuentra en la linea media. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 7mm CAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION I. VENTILACION A. Reconocimiento del Problema Asegurar una via aérea permeable es un importante primer paso en proveer oxigenoal paciente, peros6lo es un primer paso. Una via aérea permeable nobene- ficiaré al paciente a menos que esté ventilando adecuadamente. La ventilacién puede estar comprometida por una via aérea obstruida, pero también por alteraciones de la mecénica ventilatoria o por depre- si6n del sistema nervioso central (SNC). Sila respira- cin no mejora al permeabilizar la via aérea, deben buscarse otras etiologias. Traumatismos directos de torax, especialmente con fracturas costales, causan dolor con la respiracion y Hlevana una ventilacién rapida superficial e hipoxemia, Pacientes mayores y aquéllos con disfuncion pulmonar previa estan con un riesgo significativo de presentar insuificiencia ventilatoria. Lesiones intracraneanas pueden causar pa- trones respiratoriosanormales yconello afectariaeti- cacia de la ventilacion. Lesiones dela médula cervical pueden resultar en respiracién diafragmiatica e interferir con sucapacidad de aleanzar acubrirsus necesidades de oxigeno. La seccién medular cervical com- pletacon preservacion de losnervios frénicos (C-3,4), resulta en una respiracion abdominal y pardlisis de los miisculos intercosiales; en esta circunstancia, puede requerirse de ventilacién mecénica asistida. B. Signos Objetivos-Ventilacién Inadecuada 1. Observe si existe asimetria en fos movimientos de inspiracion y espiracién del trax y una adecuada amplitud de su expansion. La asimetria suagiere la presencia de trax inestable y, en. caso de que la respiracién sea laboriosa, ello debe interpretarse comotma amenaza inminente para la oxigenacién del paciente. 2. Ausculte laentrada deaire en ambos lados del torax. La disminuci6n o la ausencia del murmu- Movesicular debe alertar al examinadoracercade la posibilidad de lesin toracica (ver Capitulo 4, Trauma Toracico). Tengaenmenteque la presencia de una frecuencia respiratoria rapida o taquipnea puede estar indicando la necesidad de ‘oxigeno en el paciente. 3. Utilice un oximetro de pulso, Este instrumen- to proporciona informacién acerca de la satura- ion de oxigeno y de la perfusisn periférica; sin embargo, no asegura que la ventilacion sea adecuada. IV. MANEJO Lavaloracién dela permeabilidad en la via aérea y de una ventilaciénadecuada debe ser realizadaen forma rapida y segura. La oximetria de pulso es esencial. Si seidentifica ose sospecha un problema, deinmediato deben tomarse medidas para mejorar la oxigenacion y reducirel riesgo de alteraciones ventilatorias poste- riores. Esto incluye las técnicas de mantenimiento de laviaaérea, viaaérea definitiva (incluye viaaéreaqui- rrargica) y métodos para proporcionar ventilacion su- plementaria. Debido a que todos estos procedimientos requieren alguna movilizacién del cuelio, la protec- cidn de la columna cervical debe ser hecha en todos los pacientes, especialmente si el paciente tiene una lesién cervirat conocida inestable o si esta incomple- tamente evaluuado y seconsideraen riesgode tener dicha lesion. La médiula espinal debe protegerseen tan- to no se haya excluido la posibilidad de una lesion espinal, tanto por datosclinicoscomo por losestudios radiologicos apropiados. Bn el caso de los pacientes que usan casco y que requieren el manejo de la via aérea, la cabeza y el cuelio deben ser mantenidos en posicién neutral en tanto se realizalamaniobra de retirarlee!casco, procedimien- to que debe ser realizado por dos personas. Una de ellas mantiene a inmovilizacion manual desde abajo, en tanto que la otra expande lateralmenteelcascoy lo retira por arriba. La inmovilizacién neutral se vuelve aestablecer porarribay seaseguranlacabeza y elcue- tloen tanto quese maneja la via aérea. En los pacientes con esién de columna cervical conocida, cortarelcas- cocon una sierra para yesos minimiza el movimiento de dicha region, El oxigeno suplementario debe ser proporcionado antes ¢ inmediatamente después de que las medidas dle manejo de la via aéres han sido realizadas. Unacé- nula rigida de aspiracion es esencial, y siempre debe estaraccesible. Los pacientes con traumatismos facia- {es pueden tener fractura della lamina cribiforme, y el uso de cénulas blandas para aspiracion (como una sonda nasogastrica) insertadas por la nariz. puede complicarse con el pasaje del tubo a ta cavidad cra- neana a través de la fractura. ‘A. Técnicas de Mantenimiento de la Via Aérea Siel paciente tiene depresion del estado de conciencia, Jalengua puede desplazarse posteriormente y obstrui American College of StergeonsCAPITULO 2 Ill MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION la hipofaringe. Esta forma de obstruccién se puede co- rregirfacilmente con la maniobra de elevacion del men ton o de traccion de la mandibula (jaw-thrust). La via aérea puede ser mantenidacon una cénula orofaringea (cAnula de Mayo) 0 nasofaringea. Las maniobras em- pleacias para establecer una via aérea pueden producir © agravar una lesi6n de la columna cervical. Por tanto, Ia inmovilizacién de la columna cervical en posi neutra es esencial durante estos procedimientos. 1. Elevacién del mentén Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandibula, lacualse tracciona suavemente hacia arriba afin de desplazarel ment6n hacia delante. El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detras de los in- Gisivos inferiores, y simultaneamente el menton ser suavemente levantado. La maniobra de elevacion del ment6n no debe hiperextender el cue Ilo, Esta maniobra es aitil en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin dafio medular en una con daft. 2. Levantamiento mandibular iaw-thrust) El levantamiento mandibular es realizado tomando los angulos mmandibulares con una mano en cada lado y empujando la mandibula hacia arriba y adelante. Cuando se usa este método de ventilaciéncon una méscara facial se obtieneuna buena oclusi6n y una ventilacién adecuada. a Lacanulaoral(cénulade Mayo)esinsertada dentro de la boca y detris de la lengua. La técnica preferida es colovar un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar posteriormente la via aé- rea, La cénula no debe empujar Ia lengua hacia atrés, pues bloquear‘a més que permeabilizaria laviaaérea. Este dispositive nodebeser usadoen elpaciente consciente porque puede provocar reflejo nauseoso, vomito y aspiracion a aérea orofaringea Una téenica alternativa es insertar la cénula in- vertida; de esa manera, su cavidad mira hacia arriba hasta que encuentra el paladar blando. En ese momento, con la canula gireda 180°, Ta conca- vidad se dirige caudalmente y el dispositivo se coloca suavemente en su lugar sobrea lengua. Este método no debe usarse en los nifos, debidoa que Ia rotaciGn pude lesionar la boca y la faringe. 4, Cénula nasofaringea La cémula nasofaringea se inserta en uno de los otificios y se la pasa suavemente a la orofaringe posterior. La canula nasofaringea es preferida a Ja orofaringea en los pacientes despiertos, por- queesmejor toleraday es menos probable quein- duzca vomito, Debe estar bien lubricada e inser- farse en la narina no obstruida, Si durante la introduccién de la cénula se encuentra obstruc- ci6n, pare y trate por el otto orificio nasal. Si la punta de la cénula nasofaringea es visible en la orofaringe posterior, puede proveer un pasajese- guro para la sonda nasogastricaen pacientes con fracturas facials. 5. Dispositivo esofagico multifenestrado El dispositivo esofagico multifenestrado para via aérea es usado por algunos miembros el personal prehospitalario para obtener una via aérea cuando no es factible una via aérea definitiva Uno de los tubos comunica con el eséfago y el otro con la tréquea. Bl personal que usa estes tubos esta entrenado para observar cual esté oclu- yendoel es6fago y cual proveeraairea la traquea. Lavia deacceso esofagicaesocluida por unbalén y laotra via de acceso ventila, El detector de CO> ‘mejora la certeza con este aparato. El dispositivo esofagico multifenestrado puede ser removido y/o1una via aérea definitiva colocada por el doctor después de una apropiada evaluation de las necesidades del paciente, 6, Mascara laringea de via aérea (LMA) La LMA (laryngeal mask airway) no es una via aé- rea definitiva. La ubicacién correcta de este dispositivo es dificil sin un entrenamiento apropiado. Su papel en la reanimacién del paciente traumatizado atin no esta definido. Cuando un paciente tiene un LMA colocadoal llegar ala sala de emergencia, si es necesario el doctor debe de- Cidir, después de la evaluacién, su retiro 0 el re- emplazo por una via aérea definitiva B. Via Aérea Definitiva Una via aérea definitiva requiere un tubo presente en la tréquea con el baldn inflado y el tubo conectado a alguna forma de ventilacién asistida con oxigeno enriquecido; la via aérea debe ser asegurada con tela adhesiva. La via aérea definitiva puede ser de tres ti- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 49we CAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION Tabla 1. indicaciones para Via Aérea Definitiva NECESIDAD DE PROTEGER LA VIA AEREA [Perdida de conocimiento NECESIDAD DE VENTILACION “Apnea * Pardlisis neuromuscular + Perdida de conciencia Fracturas maxilofaciales graves Riesgo de aspiraci + Hemorragia + Vemito Esfuerzo respiratorio inadecuado | * Taquipnea * Hipoxia * Hipercarbia + Cianosis ‘Traumatismo de craneo cerrado se vero con necesidad de hiperventila- ion Riesgo de obstruccion + Hematoma de cuello + Lesion traqueal o laringea + Estridor pos: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal o via aérea quirdrgica (cricotiroidotomiao traqueotomia). Lade- cisién de proveer una via aérea definitiva esta basada enhallazgos clinico,eincluye: (1) presencia deapnea; (2)incapacidad de mantener una viaaérea permeable por otros medios; (3) necesidad de proteger la via a6 tea inferior de aspiracion de sangre 0 vémitos; (4) compromiso inminente o potencial de la via aérea. Por ejemplo: lesién por inhalacion, fracturas faciales, hematoma retrofaringeo o padecer convulsiones; (5) presencia de traumatismo de craneo cerrado que re- quiera ventilacién asistida (Glasgow de menos de 8); yy (6) incapacidad de mantener una oxigenacién adecuada con mascara de oxigeno suplementario. (Ver Tabla 1.) Laurgencia della situacién y las circunstancias deter- minan la necesidad de intervenir sobre la via aérea, indicandoelcaminoa seguir yel métodoa utilizar. La ventilacion asistida continuada es ayudada por las dacién, analgésicos orelajantes musculares,deacuerdo ala indicacion Eluso dela oximetria de pulso puede sor itilendeter- minar la necesidad de una via aérea definitiva, su urgencia y, por inferencia, la efectividad de la ubica- cidn dela viaaérea. La intubacién orotraqueal olana- sotraqueal son los métodosmas comiinmente usados. Elpeligeo dena lesion simulténea delacolumnacer- vical es la preocupacién mas importante en un paciente que pueda requerir una via aérea. La Figura 1, Algoritmo de Via Aérea, provee un esquema que per mite tomar la decisién en cuanto a la ruta apropiada para el manejo de la via aérea, C. Via Ae Es importante establecer la presencia o ausencia de fractura de la columna cervical. Sin embargo, Ia ob- tencién de una radiogratia de la columna cervical no debeimpediroretardarelestablecer una via aérea definitiva cuando esta claramente indicada. El paciente que tiene una puntuacién de Glasgow de $ 0 menos requiere una pronta intubacién. Si no hay una inmediata necesidad de intubacién, debe ser oblenida la radiogratia cervical. Sin embargo, una radiografia cervical lateral normal no excluye una lesion. Definitiva-Intubacién Endotraqueal Nota: FI factor mas importante para proceder con una intubacién orotraqueal o nasotraqueal es la experiencia del médico. Ambas técnicasson seguras y efectivas cuando son realizadas correctamente. La oclusi6n esofagica por la presién del cricoides es aitil en prevenir aspiracién y prove una mejor visualiza- cin de la via aérea. Sila decision dela intubacién orotraqueal esté indicada, debe ser usada la téeniar de dos personas con mantenimiento de [a columna cervical inmovilizada Sil paciente esta apneico, la intubacién orotraqueal es la indicada 50 American College of SurgeonsCAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA ¥ LA VENTILACION a Algoritme de la Via Aérea Necesidad inmediata para una via aérea definitiva Sospecha de lesién cervical (————— _ Oxigenar y ventilar Apneico Intubacidn orotraqueal con inmovilizacion manual alineada de Ja columna cervical Intubacion nasotraqueal uw orotraqueal con inmovilizacion de {a columna cervical* Lesién maxilofacial severa Incapaidad para intubar Incapacidad para intubar Incapacidad para intubar Apoyo farmacologico Incapacidad para intubar Via aérea quirargica | *Proceder de acuerdo al juicio clinico y nivel de experiencia y habiticad. Siguiendo la inserci6n del tubo orotraqueal, el manguito debe ser inflado e instituida la ventilacién asistida, La ubicacién correcta del tubo es sugerida, pero no confirmada, escuchando murmullo vesicularbila- teralmente y no detectando borborigmo ena auscultacion del epigastrio. La presencia deborborigmosen el epigastrio con la inspiracién sugiere intubacién esofigica y obliga a reposicionar el tubo endotraqueal. Un detector de bidxido de carbono (monitoreo colorimétrico de CO) esta indicado para ayudar a confirmar la correcta ubicacién del tubo endotra- queai. La presencia de CO en el aire exhalado es una indicacién de que la via aérea ha sido correctamente intubada, pero no asegura una correcta posicién del tubo endotraqueal. Si no se detecta COz, se ha intubado el eséfago. La posicién correcta del tubo es mejor confirmada por una radiografia de torax, luego de haber exctuido la posibilidad de una intubacién esofagica. Los indicadores colorimétricos de CO» no son de utilidad para la monitorizacién fisiologica 0 eva- luaci6n de una ventilacién adecuada. Una vez que se ha corroborade Ia correcta posicién del tubo, éste debe ser asegurado en su lugar. Siel paciente es des- plazado, la colocacién del tubo debe ser nuevamente reevaluada mediante la auscultacién de ambos cam- pos pulmonares, certificando la simetria del murmu- Ilo respiratorio y teasegurandose de la presencia de bidxido de carbono en el aire exhalado. La intubacién nasotraqueal es una técnica itil cuando la urgencia de una via aérea proscribe una radiografia de columna cervical. La intubacion nasotraqueal a ciegas require respiraci6n esponténea. Esta contraindicada en el paciente apneico. Cuanto mas Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 51ww CAPITULO 2 MANEJO DE LA V/A AEREA Y LA VENTILACION profunda sea la respiracién del paciente, es mas facil seguirel flujo de aire hacia la laringe. Las fracturas faciales, del seno frontal, dea base del craneo y las de placa cribiforme son consideradas contraindicacio- nes relativas para intubacién nasotraqueal. Estas lesiones deben sospecharse ante la evidencia de fractura nasal, ojos de mapache, signo de Battle y salida de liquido cefalorraquideo (rinorrea uw otorrea), Al igual que con a intubacién orotraqueal, deben tomarse todas las precauciones relativas a la inmovilizacion de la columna cervical Los pacientes que arriben al hospital con un tubo endotraqueal deben ser sometidos al control de la correcta posicion del tubo. Esto es importante, ya queel tubo puede haber sido colocado en el es6fago o el bronquio principal o haberse movido durante el traslado del paciente desde el escenario o desde otro hospital La radiografia del torax, monitoreo de COp y el exa~ men fisico son esenciales para asegurarse de la po: cién del tubo. La presencia de bidxido de carbono en claire exhalado confirma que el tubo se encuentra en la via aérea, En los pacientes con una lesién de la columna cervical,attritis cervical severa,cuello corto musculoso, lesiones maxilofaciales o mandibulares, la intubacién puede ser técnicamente dificil. Fl uso del broncofi- broscopio flexible puede facilitar estas intubaciones dificiles, El uso de anestésicos, sedantes y farmacos bloqueadores neuromusculares para la intubacién endotraqueal del paciente traumatizado es riesgoso. En cier- tos casos se justifica el uso de estos farmacos por la necesidad deintubar al paciente. El doctor que usaes- tos medicamentos debe entender su farmacologia, tener las destrezas necesarias de intubacién endotrs queal y, desernecesario, sercapaz derealizar una v aérea quirirgica. En muchos casos, cuando una via area es necesitada de urgencia durante el primer examen, no es necesario el uso de férmacos paralizan- tes 0 sedantes. ‘Acontinuaci6n se describe la técnica para una intuba- ion en secuencia rapida: 1. Estar preparado para realizar una via aérea quirdrgica en caso de que se pierda el control de Ta via aérea. 2. Oxigenar al paciente con O2 a 100%. 3. Presién sobre el cartilago cricoides. 4, Administrar un sedante (p. ¢, etomidato, 03 mg/kg 0 30 mg, 0 midazolam 2.a 5 mg endove- 1050). 5, Administear succinilcolina,1 a2mg/kgendo- venosos (ddosis usual, 100 mg). 6. Después de la relajacion del paciente, intubarlo por via orotraqueal. 1. Inflar el globo del tubo y confirmar su ubie: cién (auscultarel torax del paciente y determinar la presencia de CO; en el aire exhalado). 8. Liberar la presién cricoidea. 9. Ventilar al paciente. El etomidato no tiene un efecto significativo sobre la presi6n intracraneal ola sanguinea. Este farmaco provee adecuada sedacién, lo que es ventajoso en estos pacientes. El etomidato y otros sedantes deben ser usados con mucho cuidado para no perder la via aé- rea cuando el paciente es sedado, Entonces debe ser administrada la succinilcolina, que es un farmaco de corta duracién, Tiene un rapido inicio de accién, produciendo pardlisis en menos de un minuto, y dura 5 minutos o menos. La complicacién mas peligrosa del uso de sedantes y relajanteses la incapacidad deesta- blecer una via aérea, Si la intubacion endotraqueal no tiene éxito, el paciente debe ser ventilado con un aparato de mascara-valvula-bolsa hasta que se resuelva la paralisis. Esta es la raz6n por la que no deben ser utilizados férmacos relajantes de larga duracién. La succinilcolina no debe ser utilizada en pacientes con insuficiencia renal o pardlisis cronicas 0 enfermedad crénica neuromuscular, por el riesgo de hipercale- Los agentes inductores tales como tiopental y sedan- {es son peligrosos cuando son usades en el paciente traumatizado con hipovolemia, Pequenas dosis de diacepam o midazolam son apropiadas para reducir la ansiedad en el paciente paralizado. Debe siempre tenerse disponible el flumazenil,a fin de poder rever- tirlos efectos sedantes de las benzodiacepinas admi- nistradas. Entre instituciones varian los esquemas de précticas, proferencias de tarmacos y procedimientos especificos para el manejo de la via aérea, El individuo que utilice estas técnicas debe estar capacitado en su uso, tener el conocimiento inherente a los errores poten- cialesasociados conta intubacién en secuenciarapida y ser capaz. de manejar las complicaciones potencia- kes. 52 American College of SurgeonsCAPITULO 2 Ml MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION D. Via Aérea Definitiva Via Aérea Quirirgica La incapacidad de intubar la tréquea es una indica- cin clara para establecer una via aérea quirirgica. Cuando el edema de la glotis, ractura de la laringe o hemorragia orofaringea severa obstruyen a viaaérea yno puede colocarse un tubo oratraqueala través de las cuerdas, debe efectuarse una via aérea quirirgica La cricotiroidotomia quirtrgica es preferible ala traqueotomia para la mayoria de los pacientes que requieren una vie aérea quirtirgica dle emergencia. La cricotiroidotomia quirdrgica es mas facil de realizar, es asociada a menos sangrado y requiiere menos tiempo para realizarla que una traqueotomia, 1. Insuflaciéndo la via aéreaa presin (ver Estacion de Destreza Ill, Cricotiroidotomia) La colocacién de una aguja a través de la membrana cricotiroidea o dentro de la traquea es una técnica util en situaciones de emergencia, que provee oxigeno por un periodo corto hasta que pueda ser colocada una via aérea definitiva. La insuflacion de la via aérea a presién puede proporcionar oxigeno suplementario temporalmente, do tal manera que la intubaciénsea una urgencia y no una emergencia. Para la técnica de insuflacion se usa un catéter grueso, nuimero 12 a 14 (16a 18 en nifios), a través de la membrana cricotiroidea dentro de la traquea, por debajo del nivel de obstrucci6n. Fl catéter se coloca a una fuente de oxfgeno de pared, a15 L/minuto (40a 50 Ib pulg2), ya sea con un conector en Y o bien con.n tubo de oxigeno, abriendo un orificio la ral eneel tubo entre la fuente de oxigeno y el caté- ter traqueal. La insuflacion intermitente se realiza obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo abierto del tubo en Y oel orifi- Cio lateral del tubo por 4 segundos. Usando esta técnica puede ser oxigenado adecuadamente so- Jamente por 30 a 45 minutos, pero solamente en pacientescon funcién pulmonarnarmal y queno tienen una lesién tordcica severa, Durante los 4 segundos que el oxigeno noes enviadoa presion se produce alguna exhalacidn, Debido a esta inadecuada exhalacion, se acumula lentamente COy,loquelimitael uso deesta técnica en pacientes con traumatismo de craneo, La técnica de insutflacién debe ser atilizada con precaucioncuandosesospecha obstrucciéncom- pleta del area glotica por un cuerpo extrafio. No obstante que la presisn elevada puede expeler el ‘materia! impactado hacia la hipotaringe, de donde se puede extraer con facilidad, puede ocurrir barotrauma significativo, incluyendo ruptura pulmonar con neumotérax hipertensivo. Cuan- do existe obstruccién glotica, deben utilizarse flujos bajos (5 a 7 L/minuto) 2, Cricotiroidotomia quirdrgica (ver Estacion de Destreza III, Cricotiroidotomia) La cricotiroidotomia quirirgica se realiza efectuando una incisién en piel que se extiendle a tra- vés de la membrana cricotiroidea, Puede seri sertada una pinza hemostatica curva para dilatar la apertura, o puede ser colorado un tubo endo traqueal fino o un tubo de traqueotomia (de prefe~ rencia de 5 a7 min de didmetro externo). Cuando se utiliza un tubo endotraqueal, debe reaplicarse elcollarcervical. Se debe estar atentoa la posibili dad de que el tubo endotraqueal sea mal posicio- nadoy avance fécilmente dentro del bronquio. Se debe tener especial cuidado con los nifios, para evitar lesion al cartilago cricoides, que esel unico soporte circunferencial de la traquea superior. Por lo tanto, la cricotiroidotomia no es recomen dada ennifios menores de 12afios. (Ver Capitulo 10, Extremos de edad, Trauma Peditrico,} Enaftos recientes, la traqueotomia percuténea ha sido reportada como un métodoalternativoala traqueoto- a abierta, Este no es un método seguro en situaciones de urgencia de trauma, debido a que el cuello del paciente debe hiperextenderse para ubicar la cabeza ent ia posicion adecuada para realizar con seguridad el procedimiento. La traqueotomia percuténea requiere el uso de una guia de alambre grueso y de un dilatador afilado o de una guia de alambre y multi ples dilatadores. Esto pude ser peligroso y/o consumir mucho tiempo, dependiendo del tipo de equipo que se utilice. E. Esquema de Decisién de Via Aérea Bl esquema de decision de via aérea (Figura 1, Algo- ritmo de la Via Aérea) es aplicable solamente al pa ciente que se encuentra en insuficiencia respiratoria aguda (0 en apnea) y necesita una via aérea inmediata, y en quien existe la sospecha de una lesion de columna cervical por el mecanismo de lesin 0 examen fisico. La primera prioridad es asegurarse una oxigenacién continua con mantenimiento de la inmovilizacion delacolumna cervical. Estoes obtenido ini cialmente por posicion (p. ¢},, levantar el mentén 0 levantamiento mandibular) y técnicas preliminares Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicosmm CAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION de via aérea (p. ¢,, via aérea nasofaringea u orofarin- ea), ya discutidas. Enel paciente que atin muestra algiin esfuerzo venti- Iatorio, un tubo nasotraqueal puede ser colocado si el doctor es habil con esa técnica. De otra manera, un tubo endotraqueal debe sercolocado mientras unase- gunda persona inmoviliza el cuello. Si no puede ser Colocado untubo orotraqueal onasotraqueal yelesta- do respiratorio del paciente peligra, debe ser hecha una cricotiroidotomia Enel paciente apneico, la inmovilizacién alineada del cuello debe ser mantenida por una persona y Ia intu- bacién orotraqueal debera ser hecha por otra. Si un trauma maxilofacial severo proscribe la intubacion nasotraqueal y no puede ser hecha la intubacion orotraqueal por cualquier motivo, esta indicada la cric tiroidotomia, Laoxigenaciény la ventilacién deben ser mantenidas antes, durante inmediatamente después dela finali- zacion delainsercion dela viaaérea definitiva, Deben ser evitados periods prolongados de ventilacion y oxigenaci6n ausentes o inadecuados. F. Oxigenacién La mejormanera deadministrar aire inspirado oxigenado esa través de una mascarilla facial con reservorio de oxigeno perfectamente bien ajustada a la cara del pacientecon un flujode11 L/ minuto. Otros méto- dos (p. ¢,,catéter nasal, cénula nasal, mascara no re- circulante)pueden mejorarlaconcentracion de oxigeno inspirado, Los cambios en la oxigenacién ocurren répidamente y son imposibles de detectar clinicamente; la oxime- iia de pulso debe ser usada cuando se anticipan difi- cultadesen la intubaci6n ola ventilacién. Estoincluye su uso en el transporte de pacientes criticos lesiona: dos. La oximetria de pulso es un método no invasivo para efectuar continuamente medidas de la satura- Tabla 2. Niveles Aproximados de Pao cion de oxigeno (O» sat) de sangre arterial. No mide Ja presisn parcial de oxfgeno (Pao2) y, dependiendo de la posicién de la curva de disociacion de la oxihe- moglobina, la Pao, puede variar ampliamente (ver ‘Tabla 2, Niveles Aproximados de Pao versus Niveles de saturacién de Hemoglobina). Sin embargo, una saturacién de 95% 0 mas medida por el oximetro de pulso es una fuerte evidencia de una adecuada oxige- naci6n periférica arterial (Pao, > 70 mm Hg 0 9:3 Kpa). La oximetria de pulso requiere de una perfu- sin periférica intacta y no pude distinguir la oxihe- moglobina de la carboxihemoglobina ola metahemo- ¢globina, lo cual limita su utilidad en el paciente con vasoconstriccién severa y en el paciente con envene- namiento por monéxido de carbono. La anemia profunda (hemoglobina <5 g/dL) e hipotermia (< 30°C 186 °F) disminuyen la credibilidad de la técnica. Sin embargo, en la mayoria de los pacientes traumatizados, la oximetria de pulsonoessolamente deutilidad, sino que la monitorizacién continua de la saturacién de oxigeno proporciona una evaluacién inmediata de las intervenciones terapéuticas. (Ver Estacion de des- ‘reza II, Manejo de la Via Aérea y de la Ventilacion: VIL Monitorizaciéncon oximetria de Pulso, al final de este Capitulo.) G. Ventilacion Una ventilacién efectiva puede conseguirse por medio de técnicas con dispositivos de bolsa-valvula- cara. Las técnicas de ventilacién con una sola persona son menos efectivas que las que utilizan técnicas de dos personas, en las cuales ambas manos pueden uusarse para obtener un buen sellado. Siempre que sea posible, la ventilacién bolsa-valvula-mascara debe ser efectuada por dos personas. Laintubaci6n del paciente hipoventiladoapneico puede no ser exitosa inicialmente y requerir de multiples intentos. El paciente debe ser ventilado periédica- mente durante los prolongados esfuerzos para intu- Versus Saturacién de 07 en Hemoglobina NIVELES DE SATURACION DE 02 NIVELES DE Pao EN HEMOGLOBINA 90 mm Hg, 100% 60 mm Hg, 90% 30 mm Hg, 60% 27 mm Hg, 50% 54 American College of SurgeonsCAPITULO 2 Il MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION barlo, El doctor debe practicar tomando una respira cin profunda durante el primer intento de intubarlo. ‘Cuando el doctor debe respirar, el intento de intuba- ion debe ser suspendido y el paciente ventilado. Una vez realizada la intubacién de la tréquea se debe continuar la asistencia ventilatoria usando téenicas de respiracién a presiin positiva. Se puede usar un respirador volumétrico o de presion, dependiendode las posibilidades de equipo. El doctor debe estaraler- taa las complicaciones secundarias a cambios de presion intratordcicos, que pueden convertir un simple neumotorax en un neumotorax a tensi6n, 0 crear un neumotérax secundario a barotrauma. H. Peligros Latentes 1. Laincapacidad para intubar al pacienteen forma rapida o paraefectuar una via aérea quirargica da como resultado hipoxia y deterioro del paciente. Recuerde que Ja reaiizacién de una cricotiroidotomia por aguja con insuflacion a resin puede proporcionar el tiempo necesario ara establecer una via aérea definitiva, 2. Los pacientes con trauma pueden vomitar y aspirar. Siempre debe estar disponible un equipo de succién que funcione adecuadamente y el doctor debe asegurar una via aérea segura y permeable en todos los pacientes con trauma, 3. La distension gastrica puede presentarse cuando se ventila al paciente con un sistema de bolsa-valvula-mascara, pudiendo producirse vémitos y broncoaspiracién. Puede caasar tam- bien distension el est6magocontrala vena cava, resultando en hipotension y bradicardia, 4, Pueden ocurrir allas del equipoen el momen- fo mas inoportuno y no siempre pueden antici- arse, p. ej, quemarse el foco del laringoscopio, estar agotadas las baterias, pérdidas en el man- _guito del tubo endotraqueal o un mal funcionamiento del oximetro de pulso. V. RESUMEN A. Laobstruccion de la via aérea, presente oinminen- te, debe ser sospechada en fodos los pacientes traumatizados. B, Lacolumna cervical debe ser protegida e in movili- zada en todas las maniobras del manejo de la via aérea. ©. Los signos clinicos que sugieren un compromiso dela via aérea deben ser manejadosa través de asegurar una via aétea permeable y de administrar una ventilacion adecuada rica en oxigeno. D. Debesercotocada una via aérea definitivasiexiste cualquier duda por parte del doctor acerca de la inte- Bridad de la via aérea E, Laviaaérea definitiva debecolocarsecuantoantes, después de que el paciente haya sido ventilado con aire enriquecido con oxigeno, y deben ser evitados petiodos prolongadios de apnea. F. Elmanejo dela via aérea requiere evaluacién y re- evaluacién de que no se obstruya, de la posicion del tubo y de la eficacia ventilatoria G. Laseleecion delas vias orotraqueal onasotraqueat! para Ja intubacion se basa en laexperiencia y las habilidades det medico. H. La via aérea quirtrgica esta indicada si es necesaria una via aérea y la intubacién no tiene éxito, I REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA et al: Experimental cervical spine injury model: evaluation of airway management and splint- ing techniques. Annals of Emergency Me cine 1984; 13(8):584-587 2. 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Guildner CV: Resuscitation-opening the airway. 4 comparative study of techniques for Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 58.10, 11, CAPITULO 2 MANEJO DE LA V/A AEREA Y LA VENTILACION opening, an airway obstructed by the tongue. Journal of American College of Emergency Physicians 1976; 5:588-590. Iserson KY: Blind nasotracheal intubation, An- nals of Emergency Medicine 1981; 10:468. Jorden RC, Moore EE, Marx JA etal.: A comparison of PTV and endotracheal ventilation in an acute trauma model, Journal of Trauma 1985; 25(10): 978-983. Kress TD et al.: Cricothyroidotomy. Annals of, Emergency Medicine 1982; 11:197, Levinson MM, Scuderi PE, Gibson RL et al Emergency percutaneous and_transtracheal ventilation. Journal of American College of Emergency Physicians 1979; 8(10):396-400, 12, 13. 14. Majernick TG, Bienick R, Houston JBet al: Cer- vical spine movement during orotracheal in. tubation. Annals of Emergency Medicine 1986; 15(4): 417-420. 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Utilizando tanto la ruta nasal como la oral, intubar la traquea de un maniqui de adultos (dentro de los lineamientos especificados), proveer una adecuada ventilacién y utilizar el dispositivo de monitorizacién colorimeétrica cle CO2 para ayudar a determinar la correcta posicién del tubo endotraqueal 3. Intubar la traquea de un maniqui de intubacién infantil con un tubo endotraqueal dentro de los lineamientos especificados y suministrar ventilacion adecuada 4. Mencionar las indicaciones de manejo de la vie aérea en situaciones de trauma mientras se esté efectuando la intubaci6n nasotraqueal y orotraqueal. 5, Utilizar ef oximetro de pulso: a. Discutir el propésito del monitoreo con el oximetro. b. Demostrar el uso apropiado del mismo &. Discutir las indicaciones de su uso y sus limites de precision dentro de su funcién, asf camo razones para mal funcionamiento e imprecisién. 4. Interpretaradecuadamente las lecturas del monitor de oximetria del pulso y mencionar su significa- do en el euidado del paciente Wt PROCEDIMIENTOS: En la Estacion de Destreza II se seftalan ocho procedimientos para el manejo agudo de la via aérea: 1. Inserci6n de canula orofaringea 2. Inserci6n de canula nasofaringea 3. Ventilacién sin intubacién 4, Intubacion orotraqueat 5. Intubacion nasotraqueal 6, Intubacién endotraqueal en niftos Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 87Wm CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION 7. Oximetria de pulso 8. Deteccion de bi6xido de carbon Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il Ill Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién + MANEJO DELA ViA AEREA Y LA VENTILACION PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion Nota: Se requiere de precauciones universales siempre que se esté manejando a un paciente traumatizado. Nota:Seincorporan escenarios para la practica deestas destrezas. Los escenarios que se presentan son incluidos al final del capitulo, (Ver Estacion de Destreza IX, Evaluacién del Trauma Craneoencefalico y del Cuello.) {. INSERCIGN DE LA CANULA OROFARINGEA A. Este procedimientoes para la ventilacién temporal del paciente inconsciente en la fase de preparacién para intubarlo. B. Seleccione la cAnula del tamafio apropiado. El tamafo correcto de la cénula se mide desde el Angulo de la boca hasta el canal auditivo externo, ©. Abralaboca del pacientecon la maniobra de levantar el ment6n ola de dedos cruzados (técnica de la “tijera”), D. _Inserte un abatelenguas (fongue blade) por arriba de la lengua del paciente, lo suficientemente atrs como para deprimir la lengua adecuadamente; tenga cuidado de no producir reflejo nauseoso. E._Insertelacénula orofaringea posteriormente, deslizandolasuavemente sobre la curvaturadelalenguahas- ta que el tope de la canula descanse sobre los labios del paciente. La cénula no debe empujar la lengua hacia atrés, pues bloquearia la via aérea. F. Retire el abatelenguas. G._Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa-valvula-mascarilla. |. INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA Este procedimiento es usado cuando el paciente puede tener nauseas con una cénula orofaringea. Evaltie las narinas y fosas nasales por cualquier obstruccién aparente (p. ¢j,, pOlipos, fracturas, hemorragia) A B. ©. Seleccione la cénula de tamano apropiado. D._Lubrique fa cdnula con lubricante hidrosoluble o agua. E. _Inserte la punta de la cénula en la narina y dirfjala posteriormente y hacia la oreja. FE Inserte suavemente la cénula nasofaringea a través de la narina en la hipofaringe con un movimiento de rotacién suave, hasta que el reborde se apoye en la narina. 6. Ventile al paciente con un dispositive de bolsa-valvula-mascarilla, Ill, VENTILACION CON BOLSA-VALVULA-MASCARILLA. TECNICA DE DOS PERSONAS A. Seleccione el tamafto apropiado de la mascarilla para ajustarla a la cara, B. Conecte el tubo de oxigeno al dispositivo bolsa-valvula, y ajuste el flujo de oxigeno a 12 L/min. ©. Asegurese la permeabilidad de la via aérea del paciente por alguna de las técnicas ya descritas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 59I CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION Manejo de la Via Aérea y la Vertilacién La primera persona aplica la mascarilla en la cara del paciente, asegurandose de que no haya pérdidas, La segunda persona ventila al paciente, comprimiendo la bolsa con ambas manos. Se aprecia si la ventilaci6n es adecuada observando los movimientos del t5rax. El paciente debe ser ventilado de esta manera cada cinco segundos. IV. INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO A. Asegarese de que seesté realizando una adecuada ventilaciény oxigenacion, y de que elequipo desuccién esté disponible inmediatamente, por sil paciente vomita B. Infle el bal6n del tubo endotraqueal para asegurarse de que no haya pérdidas, luego desinflelo. ©. Conecte la hoja del laringoscopio al mango y verifique que el foco encienda. D._Tenga unayudante inmovilizando manualmente la cabeza y el cuello. El cuello del paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la maniobra E,_Sostenga el laringoscopio con fa mano izquierda. F. _Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda. 6. Visualice Ia epiglotis y luego las cuerdas vocals. H. _Insertesuavemente el tubo endotraqueal dentro de la tréquea, sin aplicar presién sobre los dientes otejidos bucales. IL Infleet balén con aire suficiente para evitar pérdida de aire. No infle el balén mas de Io necesario. Verifique la ubicacién del tubo endotraqueal, ventilando con el dispositive bolsa-valvula-tubo. Observe la expansién tordcica con la ventilacién. Ausculte el t6rax y el abdomen con un estetoscopio para evaluar la posicién del tubo. zerrwe Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicacién del tubo debe ser reevaluada, N._Silaintubacién endotraqueal no se llevaa cabo en poces segundos, o enel tiempo que uno puede contener Ja respiracién antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilaral paciente con el dispositive bolsa valvula-mascarilla y tratar de nuevo. 0, Laubicacién del tubo debe ser verificada cuidadosamente, La radiogratia de torax es posicién del tubo, pero no pude excluir la intubacién esofagica. Util para evaluar la P. Conecte un dispositivo de medicién colorimétrica de CO2 entre el adaptador del tubo y el dispositive de ventilacién. El uso del dispositivo coiorimétrico constituye un medio confiable para confirmar la posicion del tubo endotraqueal en la via aérea Q. Coloqueeloximetrodepulso en uno delos dedos del paciente (debe existir una perfusién periféricaconser- vada) para medir y monitorizar los niveles de saturacién de oxigeno y proporcionar una evaluacion inmediata de las intervenciones terapéuticas. V. INTUBACION NASOTRAQUEAL EN EL ADULTO Recuerde: La intubaciOnnasotraqueal aciegas esta contraindicada enel paciente apneico y siempre queexistan fractaras en el tercio medio de la cara o la sospecha de fractura de la base de eréneo, A. Si se sospecha fractura de la columna cervical, deje el collar cervical puesto para que ayude a mantener la inmovilizacion del cuello. 60 American Collexe of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I! I Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION B. Aseguirese de que se esté practicando una adecuada ventilacién y oxigenacién. €. Infle el baton del tubo endotraqueal para asegurarse de que no tiene fugas, luego desinilelo, D. Sielpacienteesta consciente, aplique un acrosol anestésicoy vasoconstrictoren el pasaje nasal para aneste- siar y vasocontraer la mucosa. Si el paciente esta inconsciente, es suficiente rociar el pasaje nasal s6lo con vaso- constrictor E. Que un ayudante mantenga inmovilizacién manual de la cabeza y el cuello, F.Lubrique el tubo nasotraqueal con una jalea anestésica e inserte el tubo por la narina. G. Guleel tubo despacio, pero firmemente, através del pa evitar el cornete inferior, que es grande), y luego hacia atras jjenasal, dirigiéndolo hacia arriba dela nariz (para abajo hacia la nasofaringe. HA medida queel tubo pasa de la nariza la nasofaringe, se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por Ia faringe. 1. Unavez.queel tubo haentradoenla faringe, escucheel flujo deaire que sale del tubo endotraqueal. Avance el tubo hasta que el sonido del aire sea maximo, lo cual sugiere la ubicacién de la punta del tubo a la entrada de la traquea, Mientras se esta escuchando el movimiento del aire, determine el momento de la inhalacion, y avance el tubo répidamente. Sila insercién no es exitosa, repita el procedimiento aplicando una presion ligera sobre el cartilago tiroides. Recuerde ventilar en forma intermitente y oxigenar al paciente. Infle el balon con aire suficiente para lograr un adecuado sello. Evite sobreinflarlo. Verifique la posicién del tubo endotraqueal, ventilando con la bolsa-vélvula-tubo conectada al tubo, ‘Observe la expansién pulmonar con la ventilacién. Ausculte el t6rax y el abdomen con un estetoscopio para asegurarse de la posicién del tubo. ePerrwe Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicaci6n del tubo debe reevaluarse. 0. Silaintubacién endotraqueal no es conseguida en 30 segundos, o enel mismo tiempo que se requiere para contener la respiracicn y exhalar, suspenda los intentos, ventile al paciente con un dispositivo bolsa-valvula- mascarilla y trate de nuevo. P._ Laubicacién del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografia de torax es de ayuda para determinar la posicion del tubo, pero no descarta la intubacién esofagica. Q Conecte un dispositivo de medicion colorimétrica de CO entre el adaptador del tubo y el dispositive de ventilacién. El uso del dispositivo colorimétrico constituye un medio confiable para confirmar fa posicién del tubo endotraqueal en la traquea. R. Coloque el oximetro de pulso en uno de los dedos def paciente (debe estar conservada la perfusion perifé- rica) para medir y monitorizar los niveles de saturacién de oxigeno. La oximetria de pulso es itil para vigilar continuamente loszivelesde saturacién deoxigeno y proporciona una evaluacién inmediata delasintervencio- nes terapéuticas. Complicaciones de la Intubacién Orotraqueal y Nasotraqueal 1. Intubacin esofigica que lleva a a hipoxia y muerte 2. Intubacién del bronquio principal derecho, resultando en ventitacin del pulmén derecho solamente, colapso del pul- ‘én izquierdo Incapacidad de intubar, Uevando a hipoxia y a la muerte Inducirel vémito, Hevando a la aspiracién, hipoxia y muerte Trauma de la via aérea, resultando en hemorragia y aspiracién potencial Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 6wy CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I! MANEJO DELA VIA AEREAY LAVENTILACION = Manejo de la Vie Aérea y la Ventitacién 6. Astillada 0 affojamiento de los dientes (provocado por presién de ta hoja del laringoscopio contra los dientes) 7. Ruptura del balén del tubo endotraquea, resultandoen pérdida de are durante la ventilaci6n y lanecesidad de reintu bacion 8. Conversién de una lesiin de columna cervical sin déficit neuroldgico a una cuerda cervical 9. Lesién con déficit neuroldgico VI. INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL NINO A. Asegurarse una adecuada ventilacién y oxigenacitn, B._ Seleccionar el tubo de tamano adecuado sin manguito, que debe ser del mismo tamafio que la narina del nifio 0 del quinto dedo. Conectar el mango y la hoja del laringoscopio; verifique que el foco encienda. ‘Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Inserte la hoja del laringoscopio en la comisura derechs de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda. Observe la epiglotis, luego las cuerdas vocales. Inserte el tubo endotraqueal, pasando a no mas de 2 em de las cuerdas vocales. Verifique la ubicacién del tabo por bolsa-valvula-tubo. 1. Verifique la ubicacion del tubo endotraqueal, observando ¢l inflado delos pulmonesy auscultando el torax. y el abdomen con el estetoscopio. J. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, debe reevaluarse su posicion. K._ Silaintubacién endotraqueal no es realizada en 30 segundos, o en el mismo tiempo que Ud. puede mantenerse sin respirar antes de exhalar, suspenda los intentos, ventile al paciente con un dispositive bolsa-valvula- mascarilla y trate de nuevo. L. Laubicacién det tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografia detorax pudeayudar a verificar la posici6n del tubo, pero no puede excluir la intubacién esofagica, M. Conecte un dispositive colorimétrico de deteccion de CO» entre el adaptador del tubo y el dispositivo de ventilacién. El uso de este aparato provee un método confiable de confirmar la posicion del tubo endotraqueal enla traquea, N. Conecte un oximetro de pulsoa uno detos dedos del paciente (debe tener perfusién periférica intacta) para mediry monitorizar losniveles de saturacién de oxigeno del paciente. La oximetria de pulsoes itil para monitorizar continuamente losnivelesde saturacién de oxigeno, y provee unmétodo inmediato para evaluar intervenciones terapéuticas. Vil. M@NITORIZACION CON OXIMETRIA DE PULSO El oximetrode pulso tiene como objetivo medir la saturacion de oxigeno y frecuencia del pulsoen la cizculacion periférica, Este dispositivo es un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacion de oxigeno en cada pulso de sangre arterial que fluye a través de un sensor, ¥ al mismo tiempo calcula la frecuencia cardiaca. Eloximetro de pulso trabaja mediante un haz de luz de baja intensidad que va de un diodo emisor de luz (DEL) aun fotodiodo que capta orecibela luz. Dos delgado haces de luz, uno rojo¥ei otro infrarrojo, son transmitidos a través de la sangre y los tejidos corporales, una porcién de los cuales es absorbida por la sangre y por el tejido corporal. El fotodiodo mide la porcion de la luz. que pasa a través de la sangre y el tejido corporal. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina oxigenada difiere de la absorbida por la hemoglobina no oxige- 62 American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I il Manejo de la Via Aérea y fa Ventilacién MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION nada, Elmicroprocesador evalia esas diferencias en el pulso arterial y reporta los valores como una saturacién calculada de oxihemogiobina (%Sa02).Las mediciones son confiables y se correlacionan bien cuando se compa- ran con un oximetro que mide directamente la saturacion de hemoglobina (Sa0) La precision del oximetro de pulso no es confiable cuando hay pobre perfusion periférica. Esto puede ser debido a vasoconstriccién, hipotension, un manguito de presién sanguinea inflado por arriba del sensor, hipotermia Yotras causas de pobre flujosanguineo. La anemia grave puede influenciar la lectura. Niveles significativamen iealtos de carboxihemoglobina o metahemoglobina pueden causaranormalidades, y tinturas circulantes (p.¢j., verde indocianina y azul de metileno) pueden interferir con la medici6n. El movimiento excesivo de! paciente, otros dispositivos eléctricos 0 luz ambiental intensa pueden causar mal funcionamiento en el dispositivo. Fl uso de un oximetro de pulso requiere conocimiento del dispositivo en particular que esta siendo utilizado, ‘Varios sensores son apropiados para diferentes pacientes. La punta del dedo y el lébulo de la oreja son sitios comunesen donde pueden aplicarse los sensores; sin embargo, ambas areas pueden sufrir vasoconstriccién. No deben usarse la punta del dedo dela mano (o la punta del dedo del pie) de una extremidad lesionada o debajo del manguito del tensiometro. Al analizar los resultados del oximetro de pulso, evalic las lecturas iniciales. Existe correlacion entre la frecuencia del pulso y el monitor electrocardiogréfico? ¢Es aprapiada la saturacion de oxigeno? Si el oximetro de pulso est dando lecturas bajas 0 inadecuadas, busque ana causa fisiologica, no una causa mecdnica, Larelacién entre la presion parcial de oxigeno en sangre arterial (Pa02)y la %Sa02 se muestra en la figura. La forma sigmoidea de esta curva indica que la relacion entre la %Sa02 y la Pa02 no es lineal. Esto es particularmente importante en el rango medio deesta curva, donde pequefios cambios en la Pao produciran grandes cambios en saturacién. Rectierde: Is oximetria de pulso mide saturacion y no presién parcial de oxigeno (Ver tabla 2, Niveles Aproximados ce Pao, Versus Saturacion de Op en Hemoglobina en el Capitulo 2, Manejo de Ia Via Aérea y la Ventilacién), Las mediciones normales de gases sanguineos reportan tanto presion de oxigeno arterial (Pao) como satura~ cion calculada de hemoglobina (*%Sa02). Cuando la saturaci6n de oxigeno se calcula a partir de la Pao de los gases sanguineos, el valor calculado puede diferir del valor de oxigeno medido con el oximetro de pulso. Esta diferencia ocurre debido a queel valorde saturacion de oxigeno, que escalculadoa partir dela Panpdelos gases sanguineos, no necesariamente ha sido ajustado para los efectos de variables que desvian la correlacion entre Pao y saturaci6n, Estas variables incluyen temperatura, pH, PaCo» (presion parcial de biéxido de carbono), 2,3-dpg (difosfogliceratos) y la concentracién de hemoglobina fetal Vill. DETECTORES DE CO, AL FINAL DE LA ESPIRACION ‘Cuando un paciente es intubado, es esencial verificar la posici6n del tubo endotraqueal. i se detecta bi6xido de carbono en el aire exhalado, el tubo esta en la via aérea. Los detectores coforimétricos de CO» al final de la espiracién deben estar facilmente disponibles en cl departamento de emergencias. Ellos pueden detectar rapidamente la presencia de CO; en el aire exhalado. Los detectores colorimétricos usan una tira tratada quimicamente que goneralmente refleja el nivel del CO>. A. niveles muy bajos de COz, por ejemplo el aire atmostérico, el indicador se torna purpura. A niveles mas altos cle COp, por ejemplo 2a 5%, el indicador se torna amarillo. El colorcaféclaro indica detecci6n deniveles deCO> que son generalmente més bajos que los encontrados en el aire traqueal Es importante hacer notar que pacientescon distension gastrica en raras ocasiones pueden tener niveles elevados de CO» en el es6fago. Estos nivetes elevados disminuyen rapidamente después de varias respiraciones, y el resultado de esta prueba colorimétrica no debe ser usado hasta después de por lo menos seis respiraciones, Siel dispositivocolorimétrico atin muestra unrango intermedio, deben darse adicionalmente seis respiraciones més. Sicl paciente sufre un parocardiaco y no tiene gastocardiaco, no hay intercambio de CO> hacia los pulmones, Dehecho, enasistolia cardiaca, ésta puedeser una manera dedeterminar sila reanimaciéncardiopulmonar fue adecuada El dispositivo colorimétrico no es usado para detectar niveles altos de COp. De igual manera, el examen fisico yuna radiografia de trax son ain requeridos para determinar que el tubo endotraqueal esta adecuadamente posicionado en la via aérea. En un departamento de emergencias ruidoso, o cuando el paciente es transportado varias veces, este dispositivo es extremadamente confiable para diferenciar entre intubacidn traqueal eintuba- ci6n esofagica. Programa Avanzado de Apayo Vital en Trauma Para Médicos 6i CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA II MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION 02 Saturavin de hhemoglobina ‘Maneja dela Via Aérea y la Ventilacién yy Relacién entre Pav, (mm Hg) y Saturacién de Hemoglobina Desvaién al ieietde tof 4 Temperatura 1 Pasty 4230” uw Desvacin ala derecha 4H 4 Temperatura 1 Paco, 4 23dq sa—- pt 2 10 50 0 0 10 | Pao, (mmHg/kPa) IX. ESCENARIOS DE DESTREZAS A. Escenario#t Un paciente de 22 aitos sin cinturén de seguridad es pasajero de un auto que choca de frente contra una pared decontencion. Tieneun fuerte alientoaalcohol. Enel momento delacolision, golpeacontra el parabrisasyy suére tuna lesion en el cuero cabelludo. En el sitio de la lesidn esta alerta y con un GCS de 11. Su tension arterial es 120/70 mm He, la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto y la frecuencia respiratoria de 20 por minuto, Se Iecoloca uncollarsemirrigido y es inmovilizadoen una tabla larga. Esta recibiendo un flujo deoxigenoaltocon mascarilla. Al momento de llegar a la sala de emergencias comienza a vomitar B. Escenario #2 El paciente descrito en el primer escenario no responde ahora y es intubado por via endotraqueal. Esta siendo ventiladocon oxigenoa 100%. Partede suevaluaciénincluye una TAC decerebro, Después de que es trasladado a radiologia para realizar TAC, su Sa0p es de 82% C. Escenario #3 Un nino de 3 anos sin fijacion de seguridad, pasajero en el asiento delantero de un auto, ¢s lesionado cuando el vehiculo choca contra una pared de piedra, El nifio esta inconsciente en el lugar de la colision. En el departa- 64 American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION mento de emergencias presenta contusiones en lafrente, cara y pared toracica. Hay sangrealrededor dela boca La tensién arterial es 105/70 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 120 por minuto y sus respiraciones son rapidas ¥ superticiales. El GCS es de 8. D. Escenario #4 Un hombre de 35 aos sufre un traumatismo de trax cerrado durante una colisién de un auto. A su llegada al departamento de emergencias esti alerta y tiene evidencias de contusion en la pared toracica derecha. Tiene dolorlocalizado ycrepitacion de fracturasSobre variascostillasenel lado derecho. SuGCSes de14, Estainmovi- lizadocon uncollar cervical semirrigido y una'abla larga. 5e leadministra oxigeno con flujoaltocon mascarilla, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Pera Médicos 6ESTACION DE DESTREZA (1i S2samesaameanes ESTACION DE DESTREZA Cricotirotdotomia @ OBJETIVOS: Lagjecucién de esta estacion permitira al estudiante practicar y demostrar las técnicas de la cricotiroidotomia ‘con agua y la cricotiroidotomia quirirgica en un animal vivo anestesiado, en un cadaver humano fresco 0 en. un maniqui corporal humano. Especificamente, el alumno sera capaz de: 1. Identificar los limites y estructuras superficiales que se notan cuando se realiza una cricotiroidotomia con aguja 0 quirdrgica 2. Discutir las indicaciones y complicaciones de la cricotiroidotomia con aguja o quirargica 3. Realizar una cricotiroidotomia con aguja 0 quirdrgica en un animal vivo anestesiado, en un cadaver fresco o en un maniqui corporal humano, como se detalla en esta estacion de destreza. @ PROCEDIMIENTOS: 1. Cricotiroidotomia con aguja 2. Cricotiroidotomia quirirgica Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos oCAPITULO 2-ESTACIGN DE DESTREZA III Ml Cricatiroidatomia MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Cricotiroidotomia Nota: Son requeridas precauciones universales en el manejo de todo paciente traumatizado. I. CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA A. Ensamble y prepare una tuberia de oxigeno cortando un orificio hacia una de las puntas de la misma, Co- necte la otra punta de_la tuberia a una fuente de oxfgeno capaz de suministrar 50 libras por pulgada cuadrada de presién o més en la punta, asegurandose de que el ffujo de oxigeno pase a través del tubo, B. Coloque al paciente en posicion supina, C. Ensamble un cateter sobre aguja #12 0 #14 de 8.5 cm y una jeringa de 6 a 12 mL. D. Prepare el campo quiriirgico utilizando gasas antisépticas. E._ Palpelamembranacricotiroidea entre los cartilagos tiroides y cricoides. Estabilicela traquea entreel pulgar y el indice de uns mano para evitar desplazamiento lateral de la tréquea durante el procedimiento. F._Directamente sobre la membrana cricotiroidea, punce la piel con una aguja #120 #14 conectada a una jeriaga. Una pequena incisién con una hoja de bisturi #11 facilita el pasaje de la aguja por la piel. 6. Dirija {a aguja caudalmente con un angulo de 45° mientras aplica presién negativa a la jeringa, H,_ Inserte cuidadosamente la aguja a través de la mitad inferior de la membrana cricotiroidea, aspirando la jeringa a medida que avanza la aguja 1. Laaspiracion de aire significa la entrada en la luz traqueal. J. Desconecte lajeringa yremueva.elestilete mientras avanzacuidadosamenteelcatéter hacia abajo, teniendo cuidado de no perforar la pared posterior de la traquea K. Conecte el tubo de oxigeno a la boca del catéter, y asegure éste al cuello del paciente. L._ Sepuede realizar una ventilacién intermitente ocluyendo el orificio del tubo con el pulgar por un segundo yliberandolo porcuatro segundos. Después de retirar el pulgar del orificio del tubo ocurre una exhalacion pasi- va, Nota: Una adecuada Pao puede ser mantenida solamente por 30 a 45 minutos, y la acumulacién de CO, puede ocurrir mas répidamente M. Contintie observando el inflado de los pulmones y ausculte el t6rax verificando una ventilaciénadecuada. Complicaciones de la Cricotiroidotamia con Aguja 1. Inadecuada ventilacién Neoando a hipoxia y a le muerte Aspiracign (sangre) Laceracién esofigica Hematoma erforacién ae la pared posterior de la triquea Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 69Il CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION " Gricotiroidotonia 6. Enfisema subcutineo y mediastinal 7. Perforacién tiroidea I. CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA (Vea Figura 3, Cricotiroidotomta Quirargica) ‘A. Ponga al paciente en posicién supina con et cuello en posicién neutra. Para orientarse, palpe la muesca del cartflago tiroides, el espacio cricotiroideo y la horquilla supraesternal. Prepare el equipo necesario. B. Prepare quiriigicamente el area, y use anestesia local si el paciente esta consciente. ©, Estabilice el cartilago tiroides con la mano izquierda y mantenga la estabilizacién hasta que la traquea sea intubada, D. Haga una incisién transversa sobre la membrana cricotiroidea, y corte cuidadosamentea través de lamem- brana, transversalmente. E, _ Inserte el mango del bisturt dentro de la incision, r6telo 90° para abrir la via aérea (en vez del mango del bisturi, pueden usarse un separador de tréquea o una pinza hemostatica). F. _Inserte un tudo endotraqueal con manguito de diametro suficienteo tubo de traqueotomfa (usualmente #5 0 #6) dentro de la incision de la membrana cricotiroidea, dirigiendo el tubo distalmente dentro de la traquea. G._ Infle el manguito y ventile al paciente. H. Observe el inflado de los pulmones y ausculte el torax para verificar una adecuade ventilacion. |. Fije el tubo endotraqueal o el tubo de traqueotomia al paciente para prevenir desplazamiento. J. Precaucién: No corte o extirpe el cartilago cricoides. Complicaciones de la Cricatiroidotomta Quirtirgica Aspiracién (sangre) Creacin de un falso pasaje hacia los tejidos Estenosis o edema subgléticn Estenosis laringea ‘Hemorragia o formacin de un hematoma Laceracién del es6fago Laceracién de la tréquen Enfisema mediastinal 1. Pariilisis de las cwerdas vocales, ronquera 70 American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA III i Cricotiroidotomia MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION aT Ye) Pe Te Coe Ls} Muesca del cartilago ricvides © F membrana | cantage ecg eetioioa Contato —_ Deg sec B £5 tries - ) : Sw Programs Avanzad de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos aOBJETIVO! Alcompletar este tema, el participante sera capaz.de identificar y aplicar los principios del tratamiento relacionados con el diagndstico inicial y el tratamiento del estado de choque en el paciente traumatizado. Especifica- mente, e] participante estara capacitado para: A. Definir el estado de choque y aplicar esta definicién a la practica clinica B._ Reconacerel sindrome clinico del estado de choque y correlacionar los signos clinicos agudos del paciente con ef grado de déficit de volumen G. Reconocerlaimportancia de la identificacién temprana del estado de choque y controlar la fuente de la hemorragia en el paciente traumatizado, D._Identificarlassimilitudesy diferenciasen la presentacién clinica de los pacientes conlas variadasetiologias del estado de choque Programa Avanzada de Apoyo Vital en Trauma Para Médticos 73wm CAPITULO a CHOQUE LINTRODUCCION El paso inicial en el manejo del estado de chaque del paciente traumatizado esreconocersu presencia, Nin- iin estudio de laboratorio comprueba los diagnésti- cosde estado dechoque. El diagnéstico inicial se basa en la apreciacién clinica de la presencia de inadecuada perfusion del tejido y oxigenacion. La definicion de estado de choque es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusion de los Organos, y la oxigenacién del tejido también se convierteen una herramienta quirtirgica para el diag- néstico y tratamiento. EI segundo paso en el manejo inicial del estado de choque es identificar la probable causa delestado de choque. Este proceso, para el paciente traumatizado, serelaciona directamente con el mecanismo de lesién, La mayoria de los pacientes en estado de choque son hipovolémicos, pero pueden padecer choque de tipo cardiogénico, neurogenico e incluso en ocasiones el choque séptico. Adicionalmente, el neumotérax a tensidn puede reducir el retorno venosoy producirel estado de choque. Este diagndstice debe ser considerado en pacientes que tengan lesiones sobre el dia fragma, El choque neurogénico resulta de la lesion extensa al sistema nervioso central (SNC) oal cordén espinal. Para los propésitos practicos, el estado de choque no es resultado de las lesiones aisladas del cerebro. Los pacientes con lesion del cordén espinal pueden presentar inicialmente choque con vasodilatacién e hipovolemia relativa. El choque séptico es raro, pero debe ser considerado en pacientes cuya llegada a la sala de emergencias ha tardado muchas horas. Las responsabilidades del médico tratante comien- zan.con reconocer la presencia del estado de choque. El tratamiento debe comenzarse simulténeamente conlaidentificacion de una causa probable del estado de choque. La respuesta al tratamiento inicial,juntoa Jos hallazgos durante las revisiones primaria y secundaria, normalmente proporciona informaciGn suficiente para determinar la causa del estado de choque. La hemorragia es la causa mas comin del estado de choque en el paciente traumatizado. A. Fisiologia Cardiaca Basica El gasto cardiaco se define como el volumen de sangre que es bombeado por el coraz6n por minuto, y esta determinado por el producto de la frecuencia car- diacay el volumensist6lico. Este iltimoeslacantidad de sangre bombeada en cada contraccisn cardiaca, y clasicamente esta determinado por (1) la precarga, 2) la contractilidad del miocardio y (3) la poscarga. Precarga se refiere al volumen del retorno venoso al corazon, yes determinada porlacapacitancia venosa, elestado de la volemia y la diferencia entre la presion media del sistema venoso y Ia presidn de la auricula derecha. Esta presi6n diferencial determina el flujo ‘venoso. El sistema venoso puede ser considerado un reservorio o sistema de la capacitancia en que el volumen de la sangre puede ser dividido en dos componentes. Un componente no contribuye a la presion media venosa sistémica y representa el volumen de sangre que permaneceria en este circuito de la capacitancia sila presién en el sistema fuera cero Elsegundo componente, mas importante, representa ¢elvolumen venoso que contribuyea la presion media venosa sistémica, Se estima que casi 70% del volumen total de sangre esté localizado en el circuito venoso. La relacién entre el volumen venoso y Ia presién venosa describe la elasticidad o compliance del sistema. Recuerde, es este gradiente de presion el que mantiene el flujo venoso y, por consiguiente, el volumen deretorno venasoal corazén. La perdida de sangre depleta este segundo componente de volumen ‘venoso,reduce el gradiente de presiény, comoconse- cuencia, reduce el retorno venoso. El volumen de sangre venosa que retorna al coraz6n determina la longitud de las fibras miocardicas luego del llenado del ventricuto al final de la diastole. Se relaciona la longitud dela fibra del mésculo con as propiedades contractiles del miisculo del miocardio, segtin la ley de Starling, La contractilidad mioeardica sla bomba que hace funcionar el sistema. La poscar- gaes la resistencia vascular sistémica (perifética), 0, dicho en forma mas simple, la resistencia con la cual se encuentra la sangre en st flujo hacia adelante. B. Fisiopatologia de la Pérdida de Sangre Las respuestas circulatorias precoces a la pérdida de sangreson compensatorias;p.¢. la vasoconstriccion progresivacutanea y la circulacién visceral y muscu- lar con el objeto de conservar el flujo de sangre a los rifiones, corazén y cerebro. En asociacién con la lesion, la pérdida aguda del volumen circulantelleva a un aumento en la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardiaco. En la mayor parte de los casos, la taquicardia es la sefial circulatoria medi- ble més precoz del estado de choque. La liberacion de 4 American College of SurgeonsCAPITULO 3 Ml catecolaminas endégenas aumenta la resistencia vascu- Jar periférica, Esto aumenta la presion arterial de la diastole y reduce la presién del pulso, pero hace poco para aumentar la perfusion de los érganos. Durante el estado de choque se liberan a la circulacién otras hormonas con propiedades vasoactivas, incluso la histamina, la bradiquinina, las beta-endorfinas y una cascada de prostanoidesy otras citocininas. Estas sus- tancias tienen efectos profundos en la microcircula- cién y la permeabilidad vascular. En el choque hemorragico precoz, los mecanismos compensatorios conservan el retomo venoso hasta cierto punto mediante la reducci6n en el sistema ve~ noso del volumen de sangre que no contribuye a la presion media venosa sistémica, Este mecanismo compensatorio es limitado. El método mas eficaz pata restaurar un gastocardiaco adecuado y la perfu- sign del final de los 6rganos es restaurarel retorno venoso a la normalidad por la restitucién de volumen, A nivel celular, la inadecuada perfusion y oxigena- cin privaa las células de sustratos esenciales para el metabolismo aerébico normal y la produccién de energia. Iniciaimente, la compensacién ocurte cam- biando a un metabolismo anaerobio que produce la formacién de acido lactico y el desarrollo de acidosis metabdlica. Si el estado de choque se prolonga y el aporte de sustrato para generar trifosfato de adenosi- na (ATP) es inadecuado, la membrana celular pierde lacapacidad de mantener su integridad y se pierde el gradiente eléctrico normal, Laprimeraevidencia ultraestructural de hipoxia tisu- laresel edema del reticulo endoplasmético, Prontosi- gue el dafio de las mitocondrias, Los Jisosomas se rompen, liberando enzimas que digieren otros ele- mentosestructurales ntracefulares. Elsodioy elagua entran en la célula y producen edema celular. Se al- tera lambiéx ei contenido de calcio intracelular. Si el proceso no se invierte, el dafio celular es progresivo, sumadoal edemacelular,yse producela muertecelu- lar. Este proceso aumenta el impacto de la pérdida de sangre e hipoperfusi6n, Laadministraciéndesolucioneselectroliticasisot6ni- as en cantidad suficiente ayuda a combatir este pro- eso. El manejo se enfoca a revertir este fenomeno, proporcionando la oxigenacion adecuada, ventila- ciény una reposicionde Iiquidosapropiada. Laeani- macién puede acompafiarse por un marcado aumen: toenel edema intersticial, causado porla”Ia lesionde reperfusion” a la membraza capilar intersticial. Como resultado, pueden cequerirse para a reanimacién vo- CHOQUE amenes mas grandes de liquidos que lo que inicialmente se anticip6. E! tratamiento inicial del estado de choque esta dirigido fundamentalmente a restablecer la perfusién organica y celular con sangre adecuadamente oxigenada. El control de la hemorragia y la restauracion de unyolumencirculanteadecuado son las metas de tra tamiento del estado de choque del hemorragico. Con la posible excepeién dol trauma de torso penetrante sin lesién de cabeza, debe mantenerse en euvolemia Se contraindican vasopresores en el tratamiento del choque hemorragico porque empeoran la perfusion tisular. Es necesario supervisar frecuente los indices de perfusién del paciente para evaluar la respuesta a la terapia y descubrir el deterioro en la condicién del Paciente lo més pronto posible Lamayoria de los pacientes traumatizados que estan en choque hipovolémico requieren una intervencién quiriirgica precoz para revertir el estado de choque. Por consiguiente, la presencia de estado de choque enun traumatizado demanda la participaciéninme- diata de un cirujano. IL EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE A. Reconocimiento del Estado de Choque El choque circulatorio grave, evidenciado por el de- rrumbamiento hemodinamico por la perfusién inadecuada de la piel, riftones y el sistema nervioso central, es facil de reconocer. Sin embargo, después de que han sido aseguradas la via aérea y la ventilacion adecuada, laevaluacién cuidadosa del estadocircula- torio del paciente es importante para identificar ma nifestaciones precoces de choque que incluyen taqui: cardia y vasoconstriceién cutanea. La sola confianza enla presi6n arterial sist6lica como un indicador del estado de choque retarda su reconocimiento. Los mecanismos compensatorios pueden evitar una cafda mensurable en la presién sist6lica hasta a 30% del volumen de sangre perdido por el paciente. Debe dirigirse la atencién especifica para evaluar frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulaci6n superficial y presion del pulso (la diferen cia entre presion sistolica y presidn diastélica), La taquicardia y la vasoconstricci6n cutineas son las res~ uestas fisiologicas usuales y precoces ala pérdida de volumen en la mayoria de los adultos. De acuerdo conello, cualquier paciente herido que esta frioy ta- quicardico esta en estado de choque hasta demos- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médioos 5wm CAPITULO 3 CHOQUE trarse lo contrario, De ver en cuando, una frecuencia cardiaca normal, 0 incluso bradicardia, pueden aso- iarse con la reduccion aguda del volumen de sangre. En estas situaciones deben monitorizarse otros indices de perfusion, El ritmo normal del coraz6n varia con la edad. La taquicardia esta presente cuando la frecuencia del cora- z6n es mayor que 160 en un infante, 140 en un niiode edad preescolar, 120 en la edad desde la escolar a la pubertad y 100 en un adulto. El paciente mayor no puede manifestar taquicardia debido a la respuesta cardiaca limitada al estimulo de catecolaminas 0 el uso coexistente de medicaciones como agentes beta~ bloqueadores. La capacidad para aumentar el ritmo del corazén puede limitarse por la presencia de un marcapaso. Una presi6n de pulso disminuida hace pensar en pérdida de sangre significativa y la participacion de ‘mecanismos compensatorios. El uso del hematdcrito o la concentracion de hemoglobina es irreal para estimar ta pérdida aguda de sangre, y no es adecuada para diagnosticar el estado dle choque. La pérdida masiva de sangre puede pro- ducirs6lo una disminucion minimaenelhematocrito © la conicentraci6n de hemoglobina. Asi, un hemat6- crito muy bajo obtenido poco después de la lesion hace pensar enla pérdida masiva desangreo unaane- mia preexistente, mientras que un hematécrito normal no excluye la pérdida significativa de sangre. B. Diferenciacién Clinica de la Etiologia del Estado de Choque El estado de choque en un paciente traumatizado puede ser clasificado como hemorragico 0 no hemorragico.Un pacientecon|esionesenel diafragma puede demostrar evidencia de perfusion organica inadecuada con una respuesta cardiaca pobre debido a una contusién miocardica, tamponade cardiacoo un neu- motérax a tensién que produce un retorno venoso inadecuado (precarga). Un indice alto de sospecha y Ia observacién cuidadosa cela respuesta del paciente altratamiento inicial deben permitirleal médicoreco- nocer y manejar todas los formas de choque. La determinacién inicial de la etiologia del estado de choque depende de una historia clinica apropiada y tun examen fisico cuidadoso. Las pruebas adicionales seleccionadas, el ECG, la presién venosa central (PVC), datos de un catéter de la arteria pulmonar, radiogratias de torax o pélvicas y ultrasonido, pueden proporcionar la evidencia confirmatoria de la etiologia del estado de choque, pero no deben retardar la reposici6n agresiva de volumen, 1. Choque hemorrégico La hemorragia es la causa més comuin de estado dechoque después de una lesion, y virtualmente todos los pacientes con lesiones miiltiples tienen un signo de hipovolemia. Adicionalmente, la mayor parte de los estados de choque no hemo- rragicos responden parcial o brevementea la re- posicién de volumen. Por consiguiente, si las se~ ales dechoque estan presentes,eltratamientose instituye normalmente como si el paciente estu- viera hipovolémico. Sin embargo, cuando inicia el tratamiento, es importante identificar un pe- questo ntimero de pacientes cuyo estado de choque tiene otra etiologia (p. ej, algunos pacientes pueden tener una condicién secundaria, comoel tamponade cardiaco, neumotorax a tension, traumatismo raquimedular olesién cardiaca trau- ‘matica que complican su choque hipovolémico/ hemorragico). Las especificaciones del. tratamiento del choque hemorragico se detallaran mas a fondo en la siguiente seccion de este capi tulo. El enfoque primario es identificar y detener répidamente la hemorragia en el paciente que se encuentra en choque hemorragico. 2. Choque no hemorrégico 4. Choque cardiogénica Puede producirse una disfuncién miocardica debidoa una contusién miocardica, tamponade cardiaco, embolia aérea o, raramente, un infarto del miocardio asociado a la lesion del paciente, El traumatismo cardiaco debe sospecharse cuando el mecanismo de la lesion al torax es la desaceleracién répida. Todos los pacientes con trauimatismo tordcico necesitan monitoreo ECG constante para detectar arrit- mias. Laenzima CPK ensangre yel is6topoes- pecifico raramente tienen algiin valor diag- nésticoen el departamentodeemergencias. El ecocardiograma puede ser itil en el diagnés- tico de tamponade cardiaco 0 en caso de ruptura valvular, pero a menudo no es practico 0 no esté inmediatamente disponible en el departamento de emergencias. “FAST” (por las siglas en inglés cle Focused Assessment Sono- graphy in Trauma, Enfoque dela Evaluacionde laSonografia enel Trauma) eneldepartamen- to de emergencias puede identificar liquido 76 American College of Surgeonsenel pericardioy la probabilidad de tamponade cardiaco que pueden identificarse como la causa del estado dechoque. La lesiéncardiaca traumatica puede sor una indicacién para PVC precoz para monitorizar la reanimacién con Iiquidos en esta situacion, El tamponade cardiaco es comiinmente identi- ficado enel trauma torécico abierto, pero pue- deocurrircomo resultado de lesiones traumaticas al torax. La taquicardia, ruidos cardiacos apagados y venas yugulares ingurgitadas y dilatadas, sumada a la hipotension resistente a la terapia con liquidos, hace pensar en el tamponade cardiaco. La ausencia de estos signos cldsicos no exciuye la presencia de esta condicién. Fl neumotérax a tensién puede imitarel tamponade cardiaco, pero se diferencia de esta condicién por el hallazgo de sonidos de respiracién ausentes y una notable hiperresonancia ala percusion sobre el hemi- t6rax afectado. La colocacién apropiada de una aguja en el espacio pleural en el caso del neumot6raxa tensién, oenel saco pericardico para el tamponade, resuelven temporalmente ‘estas dos condiciones que ponen en riesgo Ta vida del paciente, b. Neumotérax a tensién EI neumot6rax a tension es una verdadera emergencia quirirgica que requiere de un diagndstico inmediato y tratamiento. El neu- motéraxa tension se desarrolla cuandoel aire entra al espacio pleural y un mecanismo de vélvula previenen su escape. La presién au- _menta produciendo un colapso total del pul- mn, desviando el mediastino hacia el lado contrario, conel deterioro subsecuente dol retorno venoso y disminucién del gasto cardiaco. Lapresencia de distrés respiratorio agudo, enfisema subcuténeo, sonidos de respiracién ausentes, hiperresonancia a la_percusién y desviacién de la traquea hacen el diagnéstico y requieren de inmediata descompresion to- récica, sin esperar confirmacién de la radio- sgrafia para el diagnéstico. €. Choque neurogénico Las lesiones intracraneales aisladas no causan estado de choque. La presencia dechoque ent un paciente con una lesién de créneo hace necesaria la busqueda de otra causa de cho- CAPITULO 3 Ill CHOQUE que. El traumatismo raquimedular puede producir hipotension debido a la pérdida del tono simpatico. Recuerde, la pérdida del tono simpatico produce los efectos fisiologicos de hipovolemia, y la hipovolemia aumenta los efectos fisiologicos de la denervacién simpa- tica, El cuadro clasico de choque neurogénico es la hipotensién sin taquicardia 0 vasocons- triccién cuténea. En el choqueneurogénico no se ve una presién disminuida del pulso. Pa- cientes que tienen una lesién espinal a menudo tienen un trauma toracico coexistente, Por consiguiente, los pacientes con estado de choque neurogénico conocido 0 sospechado deben ser tratados inicialmente como hipovolé- micos. Fl fracaso para restaurar la perfusién ogénica con la reanimacién de liquidos hace pensar que continta la hemorragia o estén en estado de choque neurogénico, EI monitoreo de la PVC puede ser atil en el manejo de este ‘complejo problema. (Ver Capitulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal.) 4. Choque séptico Flestadode choque debidoa una infeccién inmediatamente después della lesiénes pococo- iin, Sin embargo, sila llegada del paciente a Ja sala de emergencias demora varias horas, puede presentarse este problema, Fl cheque séptico puede ocurriren pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin delacavidad peritoneal por loscontenidos in- testinales. Pacientes sépticos que estan hipo- tensos y afebrilesson clinicamente dificiles de distinguir de aquetios en choque hipovolémi- co, ya que ambos grupos pueden manifestar taquicardia,vasoconstriccion periférica, débi- to urinario disminuido, presion sistolica disminuida y presi6n del pulso disminuida, Los pacientes con choque séptico precoz pueden tenerunvolumencirculantenormal,taquicardia moderada, la piel rosada y calurosa, pre- si6n sistolica cercana a la normal y una presin del pulso ancha. Ill. ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Lahemorragia es la causa mas comin de choque en el paciente traumatizado. La respuesta del paciente traumatizado a la pérdida de sangre es el hecho mas complejo por los cambios de liquidos entre los com- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 7

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