ANEXO N 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

SEOR PRESIDENTE DE LA COMISIN DE CONCURSO PBLICO DE MERITOS

Yo,

, con DNI N
con el debido respeto me

, estado civil
presento y expongo:

Que, deseando participar en el Concurso Pblico de Seleccin N 006-2008/GRP-GRDE

para ocupar el cargo de confianza de DIRECTOR REGIONAL DE ENERGA Y MINAS,
solicito se me admita como participante, dejando constancia que tengo conocimiento de
los Lineamientos especficos del Concurso a las cuales me someto para intervenir en
este proceso.
Para tal efecto, declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos mnimos del cargo
para el cual postulo:

Piura,

octubre de

Firma:
Nombre:
D.N.I. N :

2008.

ANEXO N 02

DECLARACIN JURADA DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de Antecedentes Penales

y Judiciales, que formulo
yo
con DNI N
, estado Civil
y con domicilio
en
.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar con un aspa el recuadro que

corresponde) Tener Antecedentes Penales y Judiciales: (

No tener Antecedentes Penales y Judiciales (

Piura,

Firma:
Nombre:
D.N.I. N :

octubre de 2008.

ANEXO N 03

DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de Parentesco, que formulo yo,

con
, Estado Civil

DNI

y con domicilio en
,

En aplicacin de la Ley N 26771 y su Reglamento el D.S. N 021-2000-PCM.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar con un aspa el recuadro que corresponde)
(

) Tener relacin de parentesco, vnculo matrimonial o unin de hecho con

funcionario, trabajador o asesor del Gobierno Regional Piura que sealo a
continuacin: (indicar nombres y apellidos, grado de parentesco, cargo o
posicin que ocupa)
.
)

No

tener relacin de parentesco, vnculo

trabajador o asesor del Gobierno Regional

matrimonial

Piura,

octubre de

Firma:
Nombre:
DNI N

con

funcionario,

2008

ANEXO N 04

DECLARACIN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES

Conste por el presente documento, de Declaracin Jurada de Incompatibilidades, que
formulo:
Yo,

, con D.N.I. N
, Estado Civil

y con domicilio

en

en aplicacin de la Ley N 27588 Y su

Reglamento D.S. N 019-2002/PCM.
(

No me encuentro incurso dentro de los impedimentos previstos en la

27588 "Ley de Prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y
Servidores pblicos, as como de las personas que prestan servicios al
Estado, bajo cualquier modalidad".

Piura,

octubre de

Firma
Nombre:
DNI N:

2008

ANEXO N 05

DECLARACIN JURADA DE NO TENER SANCIN ADMINISTRATIVA

DISCIPLINARIA
Conste por el presente documento, de Declaracin Jurada de No tener Sancin
Administrativa Disciplinaria, que formulo:
Yo,

, con D.N.I. N
, Estado Civil

y con domicilio

en

en aplicacin del D.L. 276 y su Reglamento

D.S. N 005-90-PCM.
(

No me encuentro incurso dentro de los impedimentos previstos en el D.L.

276 Ley de Bases de la Carrera Administrativa y de Remuneraciones del
Sector Pblico y su Reglamento aprobado mediante D.S. 005-90-PCM.

Piura,

octubre de

Firma
Nombre:
DNI N

2008.

ANEXO N 06

DECLARACIN JURADA DE CONTAR CON DISPONIBILIDAD INMEDIATA

Conste por el presente documento, de Declaracin Jurada de Contar con Disponibilidad
Inmediata, que formulo:
Yo,

, con D.N.I. N
, Estado Civil

y con domicilio

en

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Contar con Disponibilidad Inmediata para asumir el cargo en funcin.

Piura,

octubre

Firma
Nombre:
DNI N

de

2008.

Anexo N 07

FORMATO DE CURRICULUM VITAE

N de Expediente (no llenar)
N de Folios

Resumen Ejecutivo

(no ms de 3 lneas)

l. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres

D.N.
I

Prov.

Direccin Domiciliaria

Lugar y Fecha de
Nacimiento
Estado
Civil

Dp
to.

Eda
d

Sex
o

Telfono

Celular

em@i

II. FORMACIN PROFESIONAL

Estudios Universitarios
Anexos N
Modalidad
de
Titulacin
(Marque
con X)
Especialida
d Centro
de
Estudi

Anexos
N

T
e
si
s
(

F.
Inicio

N
Colegiatura
(indispensa
Anexo N
(+)

Curso
de
Titulaci
n
(

Otro
s
(
)

F.
Termino

Clasificaci
n de
Especialida
d (Marque
con X)
Especialid
adCentro
de
Estudi
Tema

Clasifica
cin de
la
Temtica
(Marque
con X)
Tem
a
Centro

En
Ges
tin
Pbl
ica

En

ENERGA Y MINAS
(

de
Estudi

F.
Ini
cio

En
Gestin
Pblica
I
ENERGA Y
MINAS ( )

F.lnici
o

Estudios de Postgrado: Cursos

de Especializacin y/o
Diplomados
Anexos
N

En
especialida
des afines.
(
)

Clasifica
cin de
la
especiali
dad
(Marque
Especialid
adCentro

Doctora
do
En
Gestin
Pblica I
ENERG
AY
MINAS

En
especialida
des afines.
(
)

de
Estudi

F. trmino

En
especialida
des no
afines
(
)

F. Termino

Anexos N
En
te
ma
s
afi

Maestr
a

F.lnicio

F. Termino

En
especia
lida des
no
afines (
)

Conocimiento de Computacin, Programas Informticos

Programa/paquete
Centro de Estudios
Bsico
Informtico/Idiom

Medi
o

Avanza
do

Anex
o

III.- EXPERIENCIA LABORAL

A)

En la Profesin (no menor de 5 aos a partir de la obtencin del Ttulo Profesional)

Instituci
n

B)

Fech
a
Ingres

Fec
ha
Ce

Cargo que desempeo

Anexo
N
(+)

En cargos Directivos de entidades u organismos pblicos o privados (no menor de 3 aos) B.1)
En entidades u organismos pblicos vinculados al sector
Fec
ha
lngr

Fe
ch
a

B.2) En entidades u organismos privados vinculados al sector

Fec
Instituci
ha
n
lngr

Fe
ch
a

Instituci
n

Cargo que desempeo

Cargo que desempeo

Anexo
N
(+)

Anexo

B.3) En entidades u organismos pblico no vinculados al sector

Instituci
n

Fec
ha
Ingr

B.4) En entidades u organismos privados no vinculados al

Fec
Instituci
ha
n
Ingr

Fe
ch
a

sector
Fe
ch
a

Cargo que desempeo

Cargo que desempeo

Anexo
N
(+)

Anexo

c) En direccin, elaboracin, coordinacin, ejecucin de proyectos relacionados con el sector, as como en

labores de planeamiento, ordenamiento territorial, gestin ambiental y gestin de riesgos (no menor de 3
aos).

Instituci
n

IV.-

Fech
a
lngres

Fech
a
Ces

Cargo que desempeo

Anexo

CAPACITACIONES E INVESTIGACIONES
Participacin en Capacitaciones como asistente

Capacitacin Adicional/Seminario y/o Varios (Tres ltimos aos)

Organizador / Centro
de Estudios

Fechas
Curso y/o Tema

Inici
o

Termin
o

N
Ho
ras

Anexo
N
(+)

Participacin en Capacitaciones como ponente

Capacitacin Adicional/Seminario v/o Varios ( Tres ltimos aos)
Fechas
N
Anexo
Organizador / Centro
Curso y/o Tema
de Estudios
Hor
N
Inic
Termi
as
(+)

Participacin en estudios de Investigacin y Publicaciones relacionadas con el cargo

Estudios de investigacin v Publicaciones (cinco ltimos aos)
Entidad / Editorial

Tt
ulo

Fech
as

Editor
a

N
Pg
ina
s

Anexo
N
(+)

VI.

ANEXOS (+)
(Los anexos deben ser enumerados y separados por hoja independiente).

Nota: Todo lo contenido en el presente formato debe estar sustentado en los

Anexos correspondientes para ser considerado en la puntuacin. Los
Anexos deben estar debidamente numerados en forma correlativa con
este formato.

Piura,

octubre

Firma
Nombre:
DNI N

de

2008.